Zakażenia krzyżowe, zakładowe, szpitalne Przenoszenie (transmisja) czynnika zakaźnego w obrębie palcówki zdrowotnej/innej: szpital, przychodnia, gabinet, dom starców, koszary.. Kontakt: pacjent-pacjent; pacjent personel; pacjent personel pacjent, środowisko; personel pacjent; skażone przedmioty - pacjent Drogi przenoszenia: kontakt bezpośredni: krew, wydaliny: ślina, kał, mocz, tkanki; skażone narzędzia, aparatura, krany, zlewy, klamki; droga kropelkowa, powietrzna; ssaki, stawonogi Drogi wnikania: inhalacyjna, pokarmowa, krwionośna, przez łożysko, przez uszkodzone tkanki, skórę Źródła zakażenia w praktyce stomatologicznej Osoba z zakażeniem objawowym: drogi oddechowe, zmiany skórne Osoba w okresie wylęgania zakażenia: drobnoustroje namnażają się, brak objawów największa zakaźność (wirusowe) Nosiciel S.aureus, S.pneumoniae, C.diphteriae, S.pyogenes, N.meningitidis, Salmonella, Shigella, H.influenzae, HBV, HCV, HIV, szczepy szpitalne.. - w okresie rekonwalescencji, po przechorowaniu - bezobjawowy Każdy pacjent powinien być traktowany jako rezerwuar patogenów uniwersalne zasady postępowania dotyczą wszystkich pracowników Zakażenia szpitalne/zakładowe Definicja poprzednia: zakażenie, które powstaje i rozwija się w trakcie pobytu chorego w szpitalu (lub po jego opuszczeniu), rozpoznane klinicznie i potwierdzone laboratoryjnie jest zakażeniem szpitalnym niezależnie od tego czy czynnika chorobotwórczy jest pochodzenia endogennego (autogennego) czy egzogennego Definicja aktualna Każde zakażenie, które nie występowało w formie jawnej, bądź w okresie inkubacji w czasie przyjęcia chorego do szpitala/innej placówki Zakażenia były, są i będą nie można wyeliminować można zapobiegać i ograniczać mogą być endogenne (własna flora lub kolonizacja florą szpitalną) lub egzogenne zwiększają koszty leczenia i cierpienia chorego szpitale płacą odszkodowania za zakażenia własne pacjent może trafić do szpitala już z zakażeniem!! inny oddział, inny szpital, przychodnia, dom opieki... w różnym okresie okres wylęgania kliniczne objawy zakażenia kolonizacja szczepem szpitalnym nosicielstwo np. Salmonella, HBV Czynniki etiologiczne bakterie - należące do flory fizjologicznej, szczepy szpitalne oporne na antybiotyki MRSA, VRE, ESBL(+), Pseudomonas, Acinetobacter, prątki gruźlicy.. wirusy - przenoszone drogą krwi: HBV, HDV, HCV, HIV, CMV, jelitowe: Rotavirus, Norwalk, oddechowe: Influenza, RSV, inne: Herpes, świnki, różyczki, odry... grzyby Candida (C. albicans, C.parapsilosis, C.cruzei, C.glabrata, C.tropicalis), Aspergillus,, Rhizopus, Mucor... pasożyty Pneumocystis carini, Toxoplasma gondii, Cryptosporidium, Giardia lamblia, wszy, pchły, roztocza (świerzb) Drobnoustroje w praktyce stomatologicznej Wirusy: - droga inhalacyjna:, CMV, odry, świnki, różyczki, grypy, rinowirusy, adenowirusy - droga inokulacyjna: HSV, HBV, HCV, HDV, HIV Bakterie: - droga inhalacyjna: M. tuberculosis, S.pyogenes. - droga inokulacyjna: T.pallidum, N.gonorrhoeae
Zakażenia szpitalne szczepy szpitalne * łatwość przenoszenia się w środowisku - oddział, szpital, szpitale * kolonizacja personelu i chorych * ciężki, często śmiertelny przebieg zakażenia pacjenci z obniżoną odpornością, leczeni lekami immunosupresyjnymi, po interwencjach chirurgicznych (sztuczne zastawki, endoprotezy, cewniki..), noworodki * wielooporność na stosowane antybiotyki i chemioterapeutyki!!! przenoszenie genów oporności wydłużony pobyt pacjenta w szpitalu wysokie koszty leczenia odszkodowania!!! - który szpital powinien płacić Postaci kliniczne zakażeń Zakażenie miejsca operowanego: powierzchowne, głębokie, narządu lub jamy ciała Zakażenie układu moczowego Zakażenie układu oddechowego Zakażenie krwi: pierwotne, wtórne System kontroli zakażeń szpitalnych organizacja struktur - Zespół ds. Kontroli Zakażeń (lekarz mikrobiolog/epidemiolog, pielęgniarka epidemiologiczna, lekarze z oddziałów, mikrobiolog, farmaceuta/farmakolog) profilaktyka - sterylizacja, dezynfekcja, higiena szpitalna, - instrukcje, procedury postępowania rozpoznawanie zakażeń mikrobiologia - monitorowanie drobnoustrojów, oporności polityka antybiotykowa - antybiotyki w profilaktyce i leczeniu, zużycie a oporność - antybiotyki w lecznictwie otwartym, w regionie edukacja rekomendacje, standardy, zjazdy własna strategia postępowania własne procedury - świadomość, zaangażowanie czynnik ludzki!! Czynniki ryzyka zakażenia szpitalnego różne na różnych oddziałach ważne - przy przejęciu chorego z innej placówki celem oceny już istniejącego zakażenia/zagrożenia - przy ocenie zagrożenia dla pacjenta we własnym szpitalu Częstość występowania zakażeń w szpitalu jest wypadkową oddziaływania różnych czynników: środowiskowe zależne od chorego związane z diagnostyką/leczeniem Czynniki środowiskowe liczba łóżek mniej łóżek, mniej zakażeń rodzaj i architektura oddziałów IOM, oddziały zabiegowe więcej zakażeń inwazyjne procedury diagnostyczne i lecznicze cewnikowanie, endoskopia, dializa, transplantacja... codzienna dezynfekcja, sterylizacja, kontrola jałowości kuchnia, pralnia, gospodarka odpadami reżim sanitarny na sali operacyjnej, system wentylacji polityka antybiotykowa oporność szczepów Czynniki zależne od chorego wiek wcześniactwo, niemowlęta, osoby starsze choroby współistniejące - cukrzyca, miażdżyca, niewydolność krążenia, oddychania.. choroby upośledzające odporność nowotwory, dializa, transplantacja... uraz wielonarządowy liczba i długość wcześniejszych pobytów w szpitalu kolonizacja, zakażenie przebyte zabiegi inwazyjne
Czynniki związane z diagnostyką/leczeniem zabiegi operacyjne czysty, brudny, czas pobytu w oddziale przed zabiegiem, przygotowanie zespołu do zabiegu, traumatyzacja (krwiaki, drenaż), czas trwania zabiegu.. sztuczna wentylacja czas trwania cewniki obwodowe, pęcherzowe, pępkowe, wkłucia centralne.. protezy naczyniowe, stawowe.. endoskopia, koronarografia.. liczba procedur u chorego Zapobieganie dotyczy innych chorych, personelu, odwiedzających ale i danego pacjenta zakażenie szczepami własnego/nowego szpitala ustalenie skali problemu kolonizacja, zakażenie, okres wylęgania znajomość biologii drobnoustroju/ów, dróg przenoszenia, wrażliwości gospodarza wprowadzenie odpowiednich środków zapobiegawczych świadomość problemu i odpowiedzialność - u chorego, personelu, innych chorych, odwiedzających i z o l a c j a c h o r e g o Kontrola zakażeń w praktyce stomatologicznej Zasada każdy pacjent zakażony Każdy pracownik podejmujący pracę szkolenie teoretyczne i praktyczne - wg napisanych procedur, odpowiednich do specyfiki danej praktyki Szkolenia w trakcie zatrudnienia aktualizacja zasad i norm Aspekty kontroli w praktyce stomatologicznej Ocena zakaźności pacjenta Środki ochrony personelu higiena osobista (nie dotykać niczego, co nie jest potrzebne: oczy, nos, usta, włosy; skaleczenia, włosy związane, mycie rąk!!) odzież ochronna, izolacja kontaktowa (rękawiczki, okulary, maski..), program szczepień Mycie, sterylizacja, przechowywanie narzędzi Sprzęt jednorazowego użytku Dezynfekcja Zachowanie zasad aseptyki w pracy Usuwanie odpadów: zakaźne, komunalne Szkolenie personelu Zasady izolacji chorego izolacja jako środek ostrożności działa tylko wtedy, gdy przestrzega się jej zasad stale i prawidłowo dotyczy personelu, chorego/chorych, odwiedzających dwa poziomy ostrożności: I. rutynowe środki związane z kontrolą zakażeń przewidziane niezależnie od choroby lub podejrzenia II. dodatkowe, w zależności od dróg przenoszenia różne kategorie, modyfikowane w zależności od potrzeby Rutynowe środki ostrożności izolacja chorych w chwili przyjęcia, zgłoszenie do ZKSZ, odrębne pomieszczenie z sanitariatem, ew. na końcu oddziału blisko toalety, ograniczenie poruszania się, odwiedzin, transportu odrębny personel odzież ochronna: rękawiczki, maski, fartuchy, bezpieczne obchodzenie się z ostrymi przedmiotami, dezynfekcja rozpryśniętej krwi, sprzętu, pranie, sprzątanie, usuwanie odpadów, mycie rąk!!! personel ten sam - pacjentem izolowanym zajmować się na końcu odwiedziny ograniczone, po instrukcji pielęgniarki edukacja rodziny co do zagrożenia końcowe mycie i dezynfekcja sali, sprzętu Rodzaje izolacji izolacja źródła zakażenia pacjent stanowi źródło zakażenia dla innych chorych i personelu izolacja ochronna chorzy z ciężkim upośledzeniem odporności, wrażliwi na zakażenie ze strony personelu, otoczenia przeszczepy, neutropenia, chemioterapia, sala powinna mieć wentylację z dodatnim ciśnieniem izolacja ścisła zapobiega rozprzestrzenianiu się chorób przenoszonych drogą oddechową, kontaktową, pokarmową, bardzo niebezpiecznych i zakaźnych: gorączki krwotoczne, dżuma, błonica gardła, cholera... przewóz specjalną karetką z zachowaniem szczególnych środków ostrożności ograniczenie personelu, odwiedzających ścisła lista jednorazowa odzież ochronna, rękawiczki, higiena rąk!!!... odpowiednio oznakowane odpady, materiał do laboratorium...
Izolacja przy zakażeniach drogą kontaktową przez kontakt bezpośredni z pacjentem, otoczeniem, wydalinami, wydzielinami - MRSA, VRE, HLAR, wielooporne pałeczki Gram(-), gonokokowe zapalenie spojówek noworodków, rozsiana opryszczka, zakażenia paciorkowcowe, gronkowcowe oddzielna sala z toaletą, minimum sprzętów personel opiekujący się chorym bez chorób skóry, skaleczeń odwiedzający powinni zgłosić się do pielęgniarki rękawiczki jednorazowe, niejałowe przy kontakcie z wydalinami, opatrunkiem, fartuchy bez rękawów, chirurgiczne tylko przy dużym zabrudzeniu, maski nie są konieczne, sprzęt jednorazowy higiena rąk mycie płynem antyseptycznym, przed i po kontakcie odpady szpitalne transport ograniczony do minimum Izolacja przy zakażeniach drogą pokarmową zakażenia fekalno-oralne: drobnoustroje wywołujące zapalenia żołądka i jelit: Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, HAV, HEV, Rotavirus... jednoosobowa sala z umywalką i toaletą nakaz mycia rąk mydłem pod bieżącą wodą po wyjściu z toalety odpowiedni zapas mydła, ręczników papierowych i papieru toaletowego!!! basen, kaczka, inny sprzęt do osobistego użytku, potem odpowiednia dezynfekcja końcowa rodzice dzieci staranne mycie i wysuszenie rąk po zmianie pieluszki u dziecka cały personel może się zajmować chorym rękawiczki przy kontakcie z kałem, zabrudzonymi przedmiotami, maski nie, ręce!!! odpady szpitalne rozpryski kału mycie i dezynfekcja jednorazową ściereczką Izolacja przy zakażeniach drogą oddechową przenoszą się przez jądra skraplania: małe <5 um śr. gruźlica, odra, ospa wietrzna, VZV, duże > 5 um zak.pneumokokowe, paciorkowcowe, meningokokowe, krztusiec kropelki powstają w czasie mówienia, kaszlu, kichania, podczas zabiegów: odsysanie, intubacja, bronchoskopia izolatka -zamknięte drzwi, mało sprzętu rękawiczki, fartuchy - niekonieczne, maski - tak ograniczenie poruszania się i odwiedzin, transport chorego w masce mycie rąk płyn dezynfekcyjny pranie, odpady, sprzęt procedury szpitalne Izolacja przy zakażeniach drogą krwiopochodną zakażenia drogą krwi i płynami ustrojowymi: HBV, HCV, HIV.. izolacja nie jest konieczna tylko w przypadku krwawienia, biegunki, otwartej rany, założonego drenu, chory nieprzytomny, upośledzony umysłowo.. skaleczenia, otarcia wodoszczelny opatrunek opieka przez osoby z nieuszkodzoną skórą rękawiczki, maski, fartuchy, kalosze gdy jest ekspozycja na krew i płyny ustrojowe higiena rąk mycie z płynem antyseptycznym, osuszone papierowym ręcznikiem, po zdjęciu odzieży ochronnej, przed kontaktem z następnym chorym dezynfekcja sprzętu, odpady, pranie, rozpryśnięcie krwi (chlor), materiał do badania laboratoryjnego, zwłoki zalecenia z grupy wysokiego ryzyka, oznakowanie Monitorowanie chorych z innej placówki wnikliwa ocena kliniczno-epidemiologiczna ustalenie czynników ryzyka zakażenia - długość pobytu, oddział, stosowane procedury wystarczy, aby doszło tylko do kolonizacji w ciągu kilku dni do 80% flory szpitalnej - kolonizacja szczepami opornymi ocena nosicielstwa przed przyjęciem lub pobranie materiału w izbie przyjęć - czynniki ryzyka ze strony pacjenta - już istniejące wdrożenie środków zapobiegawczych - odpowiedni typ izolacji chorego, - dezynfekcja izby przyjęć, karetki, sprzętu.. - przestrzeganie zasad postępowania Monitorowanie chorych z innej placówki znajomość stanu epidemiologicznego innych oddziałów, szpitali, innych placówek, regionu dobra współpraca z Zespołami Kontroli Zakażeń Szpitalnych edukacja rekomendacje, standardy, zjazdy własna strategia postępowania w zakażeniach procedury dostosowane do warunków r e a l n e!!!
czynnik ludzki świadomość, zaangażowanie, odpowiedzialność wśród osób odpowiedzialnych za kontrolę zakażeń (dyrektor, lekarze, pielęgniarki, mikrobiolodzy..) Czynniki ryzyka - kardiochirurgia czas i pobyt na oddziale kardiologicznym/innym szpitalu przed zabiegiem możliwość zakażenia HCV nosicielstwo szczepów patogennych własnych - S.aureus, E. coli, Klebsiella, Enterobacter... szpitalnych MRSA, ESBL(+), VRE, HLAR stan kliniczny, schorzenia dodatkowe - zęby Zapobieganie: wymaz z nosa i gardła konsultacja stomatologiczna przyjęcie na oddział kardiochirurgii dzień przed zabiegiem Czynniki ryzyka - kardiochirurgia rodzaj zabiegu zabiegi czyste, > 2 godz., wysokie ryzyko 15% ***CABG - wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych w krążeniu pozaustrojowym, przez mostek, pacjent 65-70 lat, 2.5-3.5 godz. **OPCAB - pomosty na bijącym sercu, pacjent, czas j.w. *MIDCAB pomosty przez żebra, pacjent czas j.w. *** zastawki wymiana, plastyka, krążenie pozaustrojowe, mostek, różny wiek, 2-2.5godz traumatyzacja w czasie zabiegu!!! - kaniulacja dużych naczyń, tęt. promieniowa., wenflon dożylny, cewnik Foley,a, intubacja - cewnik doopłucnowy (MIDCAB) lub zewnątrz oponowy (OPCAB) leki p/bólowe - kontrapulsacja wewnątrzaortalna prze tętnicę udową przy niskim rzucie serca blokery H2 lub pompy protonowej - ph kolonizacja heparynizacja Zapobieganie zakażeniom na kardiochirurgii likwidacja nosicielstwa S.aureus mupirocyna, 0,1% chlorheksydyna+0,5% neomycyna kąpiel przed zabiegiem, higiena jamy ustnej eliminacja pałeczek Gram(-)!!! profilaktyka okołooperacyjna 1-2 doby cefazolina, cefamandol, cefuroksym, amoksycylina/kw.klawulanowy, kloksacylina + gentamycyna nie cefalosporyny III generacji, wankomycyna- incydentalnie, selekcja opornych MRSA i VRE jeżeli na oddziale MRSA zabiegi eradykacyjne stała ocena miejsc wkłucia, rany posiewy, celowane leczenie powikłania nie zawsze są związane z zakażeniem uogólniona odpowiedź zapalna SIRS, wielonarządowa niewydolność MODS znajomość stanu epidemiologicznego oddziału/szpitala/innych szpitali!!! Patogeny alarmowe MRSA, MRCNS, MRSE - metycylino-oporne gronkowce MLS B oporność na makrolidy, linkozamidy, streptograminy VRE oporne na wankomycynę enterokoki HLAR wysoka oporność na aminoglikozydy PRSP oporne na penicylinę pneumokoki ESBL, IBL, MBL - pałeczki Gram-ujemne wielooporne pałeczki Gram-ujemne oporne grzyby Metody biologii molekularnej poszukiwanie - analiza charakterystycznych unikatowych sekwencji DNA lub RNA * podstawowa zasada - komplementarność czyli łączenie się nukleotydów należących do obu nici kwasu nukleinowego z odpowiednimi starterami (primerami) fingerprinting PCR (polimerazowa reakcja łańcuchowa) możliwość amplifikacji ( namnożenia ) fragmentów DNA RT-PCR odwrotna transkrypcja PCR hybrydyzacja in situ z odpowiednią sondą genetyczną LCR - ligazowa reakcja łańcuchowa
Zastosowanie metod biologii molekularnej w diagnostyce mikrobiologicznej identyfikacja bakterii, wirusów, grzybów, pierwotniaków w materiale klinicznym in situ lub po izolacji Mycobacterium,, M. pneumoniae, C. trachomatis,c. pneumoniae N.gonorrhoeae, B.burgdorferi,L.pneumophila, C.difficile, Ehrlichia, Candida, HBV, HCV, CMV, HSV... identyfikacja genów oporności na antybiotyki meca, kata, rpob.. genów kodujących czynniki wirulencji toksyny S.pyogenes, C.difficile, E.coli, B.anthracis, H.pylori.. taksonomia drobnoustrojów, analiza ewolucyjna i filogenetyczna typowanie genetyczne dla celów epidemiologii szpitalnej ustalenie pokrewieństwa w obrębie gatunku, określenie źródła zakażenia, dróg transmisji... Metody typowania szczepów do celów epidemiologicznych fenotypowe - biotyp, serotyp, profil wrażliwości na antybiotyki, bakteriofagi, bakteriocyny, analiza typu wzrostu, LPS, kwasów tłuszczowych, białek genotypowe * rypotypowanie loci rrna * DNA plazmidowe (ruchome) nie nadaje się do badań długoterminowych * DNA chromosomalne wiarygodność badań zależy od wyboru metody: typowalność - otrzymywanie wyników dla każdego izolatu powtarzalność - wielokrotne uzyskiwanie identycznych rezultatów tej samej próby, dyskryminacja - rozróżnianie szczepów epidemiologicznie niespokrewnionych Brak standaryzacji uniemożliwia powtarzalność wyników, powoduje błędną ich interpretację i ogranicza szersze zastosowanie metody w diagnostyce!!! ale wybór metody to także możliwości laboratorium, cena, czas wykonania... Metody genotypowe w badaniach epidemiologicznych RFLP polimorfizm długości fragmentów restrykcyjnych (duża liczba fragmentów DNA różniących się kilkoma parami zasad, utrudniona interpretacja profili) * locus specific RFLP urec gen, katg gen * PFGE elektroforeza w zmiennym polu elektrycznym (fragmenty DNA dużo większe, łatwiejsza interpretacja, duża powtarzalność, specjalna aparatura, 2-3 dni) na bazie PCR-RFLP * Rep-PCR (strater o znanej homologii), łatwa * RAPD (random amplified polymorphic DNA - przypadkowa amplifikacja) stratery o dł. ok.. 20 nukleotydów, rozdział w żelu poliakrylamidowym, łatwa * AP-PCR (arbitrary primimg startery o nieznanej homologii) 10-12 nukleotydów, żel agarozowy, trudna * DAF (DNA amplification fingerprinting amplifikacja polimorficznych odcinków DNA) 5-8 nukleotydów, skomplikowany profil * CFLP (cleavase fragment lenght polymorphism) - trudna * AFLP (amplified fragment lrnght polymorphism amplifikacja wybranych podjednostek DNA), odmiana ADSRRS-fingerprinting - łatwa * DNA sekwencjonowanie aparatura, wysoki poziom, drogie, wirusy Izolacja chromosomalne DNA Analiza chromosomalnego DNA enzym restrykcyjny - SmaI (gronkowce) Wzór trawienia Polimorfizm długości fragmentów restrykcyjnych (RLFP restriction fragment lenght polymorphism) RLFP PFGE elektroforeza pulsacyjna Rola pracowni mikrobiologicznej w kontroli zakażeń szpitalnych Podstawowe zadania * ustalenie czynnika / czynników etiologicznych zakażeń * określenie wrażliwości na antybiotyki - stwarza warunki
racjonalnej antybiotykoterapii * typowanie genetyczne epidemiologia zakażeń większość zakażeń szpitalnych ma charakter klonalny - pochodzi od jednej komórki bakteryjnej - wzory restrykcyjne identyczne lub prawie identyczne wykazanie różnic pomiędzy izolatami tego samego gatunku pozwala zidentyfikować powstawanie różnych klonów lub grup klonalnych. istnienie szczepów identycznych, blisko spokrewnionych i potencjalnie spokrewnionych wskazuje na selekcję opornych mutantów na oddziale i horyzontalne szerzenie się opornych szczepów wśród hospitalizowanych pacjentów.