Zakażenia szpitalne/zakładowe

Transkrypt

1 /zakładowe Różne definicje: - zakażenie, które powstaje i rozwija się w trakcie pobytu chorego w szpitalu (lub po jego opuszczeniu), rozpoznane klinicznie i potwierdzone laboratoryjnie jest zakażeniem szpitalnym niezależnie od tego czy czynnika chorobotwórczy jest pochodzenia endogennego (autogennego) czy egzogennego - każde zakażenie, które nie występowało w formie jawnej, bądź w okresie inkubacji w czasie przyjęcia chorego do szpitala/innej placówki - zakażenie szpitalne (ustawa o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z dnia 5 grudnia 2008, Dz. U. Nr 234, poz. 1570) - zakażenie, które wystąpiło w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w przypadku, gdy choroba: a/ nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wylęgania albo b/ wystąpiła po udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania, krzyżowe, zakładowe - związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych oraz innych czynności, w trakcie których dochodzi do naruszenia czynności tkanek ludzkich Przenoszenie (transmisja) czynnika zakaźnego w obrębie palcówki zdrowotnej/innej: szpital, przychodnia, gabinety - różne, dom starców, koszary, akademik.. Kontakt: pacjent-pacjent; pacjent personel; pacjent personel pacjent, środowisko; personel pacjent; skażone przedmioty - pacjent Drogi przenoszenia: kontakt bezpośredni: krew, wydaliny: ślina, kał, mocz, tkanki; skażone narzędzia, aparatura, krany, zlewy, klamki; droga kropelkowa, powietrzna; ssaki, stawonogi.. Drogi wnikania: inhalacyjna, pokarmowa, krwionośna, przez łożysko, przez uszkodzone tkanki, skórę.. były, są i będą nie można wyeliminować można zapobiegać i ograniczać mogą być endogenne (własna flora lub kolonizacja florą szpitalną) lub egzogenne zwiększają koszty leczenia i cierpienia chorego szpitale płacą odszkodowania za zakażenia własne, ale pacjent może trafić do szpitala już z zakażeniem!! inny oddział, inny szpital, przychodnia, dom opieki, gabinet kosmetyczny... w różnym okresie: okres wylęgania kliniczne objawy zakażenia kolonizacja szczepem szpitalnym nosicielstwo np. Salmonella, HBV Źródła zakażenia w praktyce ambulatoryjnej Osoba z zakażeniem objawowym: drogi oddechowe, pokarmowe, zmiany skórne.. Osoba w okresie wylęgania zakażenia: drobnoustroje namnażają się, brak objawów największa zakaźność (wirusowe) Nosiciel S.aureus, S.pneumoniae, C.diphteriae, S.pyogenes, N.meningitidis, Salmonella, Shigella, H.influenzae, HBV, HCV, HIV, szczepy szpitalne.. - w okresie rekonwalescencji, po przechorowaniu - bezobjawowy Należy przyjąć zasadę: Każdy pacjent powinien być traktowany jako rezerwuar patogenów uniwersalne procedury postępowania dotyczą wszystkich pracowników Czynniki etiologiczne bakterie - należące do flory fizjologicznej, szczepy szpitalne oporne na antybiotyki MRSA, VRE, ESBL(+), Pseudomonas, Acinetobacter, prątki gruźlicy.. wirusy - przenoszone drogą krwi: HBV, HDV, HCV, HIV, CMV, jelitowe: Rotavirus, Norwalk, oddechowe: Influenza, RSV, inne: Herpes, świnki, różyczki, odry... grzyby - Candida (C. albicans, C. parapsilosis, C. cruzei, C. glabrata, C. tropicalis), Aspergillus, Rhizopus, Mucor, Pneumocystis jiroveci pasożyty - Toxoplasma gondii, Cryptosporidium, Giardia lamblia, wszy, pchły, roztocza (świerzb) problem - szczepy szpitalne (drobnoustroje alarmowe) * łatwość przenoszenia się w środowisku - oddział, szpital, szpitale

2 * kolonizacja personelu i chorych * ciężki, często śmiertelny przebieg zakażenia: pacjenci z obniżoną odpornością, leczeni lekami immunosupresyjnymi, po interwencjach chirurgicznych (sztuczne zastawki, endoprotezy, cewniki..), noworodki.. * wielooporność na stosowane antybiotyki i chemioterapeutyki!!! przenoszenie genów oporności Czynniki ryzyka - środowiskowe liczba łóżek mniej łóżek, mniej zakażeń rodzaj i architektura oddziałów IOM, oddziały zabiegowe więcej zakażeń inwazyjne procedury diagnostyczne i lecznicze cewnikowanie, endoskopia, dializa, transplantacja... codzienna dezynfekcja, sterylizacja, kontrola jałowości kuchnia, pralnia, gospodarka odpadami reżim sanitarny na sali operacyjnej, system wentylacji niestaranność personelu polityka antybiotykowa oporność szczepów Czynniki zależne od chorego wiek wcześniactwo, niemowlęta, osoby starsze choroby współistniejące - cukrzyca, miażdżyca, niewydolność krążenia, oddychania.. choroby upośledzające odporność nowotwory, dializa, transplantacja... uraz wielonarządowy liczba i długość wcześniejszych pobytów w szpitalu kolonizacja, zakażenie przebyte zabiegi inwazyjne nosicielstwo np.. MRSA Czynniki związane z diagnostyką/leczeniem zabiegi operacyjne czysty, brudny, czas pobytu w oddziale przed zabiegiem, przygotowanie zespołu do zabiegu, traumatyzacja (krwiaki, drenaż), czas trwania zabiegu.. sztuczna wentylacja czas trwania cewniki obwodowe, pęcherzowe, pępkowe, wkłucia centralne.. protezy naczyniowe, stawowe.. endoskopia, koronarografia.. liczba procedur u chorego Czynniki ryzyka zakażenia u chorych operowanych - różne na różnych oddziałach zabiegowych oddział chirurgiczny - mały szpital, duży szpital neurochirurgia, kardiochirurgia, torakochirurgia, ortopedia, ch. naczyniowa, transplantacyjna, ginekologiczna, stomatologiczna dorośli, dzieci pojedyncze przypadki szpitalne ognisko epidemiczne - wystąpienie co najmniej dwóch przypadków zakażeń, powiązanych łańcuchem epidemiologicznym, wywołanych tym samym drobnoustrojem - nagły wzrost zakażeń w porównaniu ze średnią okresu poprzedzającego - pojawienie się drobnoustroju alarmowego wraz z objawami klinicznymi Postaci kliniczne zakażeń Zakażenie układu moczowego - ZUM Zakażenie miejsca operowanego - ZMO: powierzchowne, głębokie, narządu lub jamy ciała Zakażenie układu oddechowego Zakażenie krwi: pierwotne, wtórne Inne Zakażenia u chorych operowanych - różne postaci kliniczne: zakażenie miejsca operowanego zapalenie dróg moczowych

3 zapalenie płuc sepsa inne każda postać może wystąpić jako ognisko epidemiczne ten sam drobnoustrój może dać różne postaci kliniczne zakażeń Zapobieganie zakażeniom dotyczy innych chorych, personelu, odwiedzających ale i danego pacjenta zakażenie szczepami własnego/nowego szpitala ustalenie skali problemu kolonizacja, zakażenie, okres wylęgania znajomość biologii drobnoustroju/ów, dróg przenoszenia, wrażliwości gospodarza wprowadzenie odpowiednich środków zapobiegawczych świadomość problemu i odpowiedzialność - u chorego, personelu, innych chorych, odwiedzających i z o l a c j a c h o r e g o Kontrola zakażeń w praktyce ambulatoryjnej Zasada każdy pacjent zakażony Każdy pracownik podejmujący pracę szkolenie teoretyczne i praktyczne - wg napisanych procedur, odpowiednich do specyfiki danej praktyki Szkolenia w trakcie zatrudnienia aktualizacja zasad i norm Rutynowe środki ostrożności izolacja chorych w chwili przyjęcia, zgłoszenie do ZKSZ, odrębne pomieszczenie z sanitariatem, ew. na końcu oddziału blisko toalety, ograniczenie poruszania się, odwiedzin, transportu odrębny personel odzież ochronna: rękawiczki, maski, fartuchy, bezpieczne obchodzenie się z ostrymi przedmiotami, dezynfekcja rozpryśniętej krwi, sprzętu, pranie, sprzątanie, usuwanie odpadów, mycie rąk!!! personel ten sam - pacjentem izolowanym zajmować się na końcu odwiedziny ograniczone, po instrukcji pielęgniarki edukacja rodziny co do zagrożenia końcowe mycie i dezynfekcja sali, sprzętu Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych z dnia 5 grudnia Dz.U. Nr 234 poz Rozdz. 3 - Zakażenia związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych oraz innych czynności, w trakcie wykonywania których dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek ludzkich Kierownik jednostki - obowiązek wdrożenia i funkcjonowania systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń zespół i komitet kontroli zakażeń szpitalnych - ocena ryzyka zakażeń związanych z wyk. świadczeń, warunki izolacji - rejestracja zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych (11 marca 2005, Dz. U. Nr 54, poz. 484) - obowiązkowe zgłaszanie zakażeń szpitalnych PIS - bieżące raporty-aktualnie brak przepisów wykonawczych odnośnie rodzaju zakażeń szpitalnych podlegających obowiązkowi zgłaszania i rejestracji, dotychczas obowiązkowe było zgłaszanie ognisk epidemicznych - ognisko epidemiczne zgłosić w ciągu 24 godzin - możliwość badań mikrobiologicznych w ciągu całej doby - weryfikacja badań - jednostki referencyjne, płatność z budżetu MZ Ognisko epidemiczne rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 11 marca 2005 r. w sprawie rejestrów zakażeń zakładowych oraz raportów o występowaniu tych zakażeń (Dz. U. Nr 54, poz. 484) Zał. Nr 1 - drobnoustroje alarmowe Zał. Nr 2 - wzór raportu półrocznego o zakażeniach zakładowych i drobnoustrojach alarmowych Zał. nr 3 - wzór raportu rocznego o zakażeniach zakładowych i drobnoustrojach alarmowych Zał. nr 4 - wzór raportu wstępnego o podejrzeniu ogniska epidemicznego w zakładzie opieki zdrowotnej Zał. nr 5 - wzór raportu końcowego z czynności podejmowanych w celu wygaszenia ogniska epidemicznego w zakładzie opieki zdrowotnej Załącznik nr 1 - DROBNOUSTROJE ALARMOWE 1 : 1) gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) oporny na metycylinę (MRSA) lub glikopeptydy (VISA lub VRSA); 2) paciorkowiec ropotwórczy (Streptococcus pyogenes);

4 3) enterokoki (Enterococcus spp.) oporne na glikopeptydy (VRE); 4) pałeczki Gram-ujemne (Enterobacteriaceae) wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL) lub oporne na karbapenemy; 5) pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oporna na karbapenemy lub inne dwie grupy leków; 6) pałeczki niefermentujące z gatunku Acinetobacter spp. oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków; 7) laseczka beztlenowa z gatunku Clostridium difficile; 8) pałeczki z gatunków Salmonella spp., Shigella spp. oraz Campylobacter jejuni; 9) maczugowiec błonicy (Corynebacterium diphteriae) - szczepy toksynotwórcze; 10) pałeczka krztuśca (Bordetella pertussis); 11) dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (Neisseria meningitidis); 12) dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) oporna na cefalosporyny III generacji lub penicylinę; 13) pałeczka z gatunku Legionella pneumophila; 14) prątki chorobotwórcze (Mycobacterium spp.)2); 15) wirusy: a) ospy wietrznej (Varicella-zoster virus), b) odry (Morbillivirus), c) grypy (influenzavirus), d) rota (rotavirus), e) syncytialny (respiratory syncytial virus), f) zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus)2) g) zapalenia wątroby typu C (hepatitis C virus)2) h) nabytego niedoboru odporności u ludzi (HIV)2); 16) inne biologiczne czynniki chorobotwórcze wskazane przez kierownika zakładu opieki zdrowotnej, zespół kontroli zakażeń zakładowych lub ośrodki referencyjne w kraju lub za granicą, w zależności od bieżącej sytuacji epidemiologicznej. Objaśnienia: 1) Drobnoustroje podlegające rejestracji są izolowane z zakażeń objawowych lub inwazyjnych. Przypadki bezobjawowej kolonizacji nie podlegają rejestracji. Wykrycie drobnoustroju może być uzyskane w wyniku przeprowadzonego badania mikrobiologicznego lub pośrednio, np. wiarygodnymi testami serologicznymi lub metodami histopatologicznymi. 2) Drobnoustroje podlegające rejestracji są izolowane z zakażeń ostrych lub badań pierwszorazowych. Metody biologii molekularnej poszukiwanie - analiza charakterystycznych unikatowych sekwencji DNA lub RNA * podstawowa zasada - komplementarność czyli łączenie się nukleotydów należących do obu nici kwasu nukleinowego z odpowiednimi starterami (primerami) fingerprinting PCR (polimerazowa reakcja łańcuchowa) możliwość amplifikacji ( namnożenia ) fragmentów DNA RT-PCR odwrotna transkrypcja PCR hybrydyzacja in situ z odpowiednią sondą genetyczną LCR - ligazowa reakcja łańcuchowa Zastosowanie metod biologii molekularnej w diagnostyce mikrobiologicznej identyfikacja bakterii, wirusów, grzybów, pierwotniaków w materiale klinicznym in situ lub po izolacji Mycobacterium,, M. pneumoniae, C. trachomatis,c. pneumoniae N.gonorrhoeae, B.burgdorferi,L.pneumophila, C.difficile, Ehrlichia, Candida, HBV, HCV, CMV, HSV... identyfikacja genów oporności na antybiotyki meca, kata, rpob.. genów kodujących czynniki wirulencji toksyny S.pyogenes, C.difficile, E.coli, B.anthracis, H.pylori.. taksonomia drobnoustrojów, analiza ewolucyjna i filogenetyczna typowanie genetyczne dla celów epidemiologii szpitalnej ustalenie pokrewieństwa w obrębie gatunku, określenie źródła zakażenia, dróg transmisji... Metody typowania szczepów do celów epidemiologicznych fenotypowe - biotyp, serotyp, profil wrażliwości na antybiotyki, bakteriofagi, bakteriocyny, analiza typu wzrostu, LPS, kwasów tłuszczowych, białek genotypowe * rypotypowanie loci rrna * DNA plazmidowe (ruchome) nie nadaje się do badań długoterminowych * DNA chromosomalne wiarygodność badań zależy od wyboru metody: typowalność - otrzymywanie wyników dla każdego izolatu powtarzalność - wielokrotne uzyskiwanie identycznych rezultatów tej samej próby, dyskryminacja - rozróżnianie szczepów epidemiologicznie niespokrewnionych

5 Brak standaryzacji uniemożliwia powtarzalność wyników, powoduje błędną ich interpretację i ogranicza szersze zastosowanie metody w diagnostyce!!! ale wybór metody to także możliwości laboratorium, cena, czas wykonania... Metody genotypowe w badaniach epidemiologicznych szereg odmian RFLP polimorfizm długości fragmentów restrykcyjnych (duża liczba fragmentów DNA różniących się kilkoma parami zasad, utrudniona interpretacja profili) * locus specific RFLP urec gen, katg gen * PFGE elektroforeza w zmiennym polu elektrycznym (fragmenty DNA dużo większe, łatwiejsza interpretacja, duża powtarzalność, specjalna aparatura, 2-3 dni) na bazie PCR-RFLP * Rep-PCR (strater o znanej homologii), łatwa * RAPD (random amplified polymorphic DNA - przypadkowa amplifikacja) stratery o dł. ok.. 20 nukleotydów, rozdział w żelu poliakrylamidowym, łatwa * AP-PCR (arbitrary primimg startery o nieznanej homologii) nukleotydów, żel agarozowy, trudna * DAF (DNA amplification fingerprinting amplifikacja polimorficznych odcinków DNA) 5-8 nukleotydów, skomplikowany profil * CFLP (cleavase fragment lenght polymorphism) - trudna * AFLP (amplified fragment lenght polymorphism amplifikacja wybranych podjednostek DNA), odmiana ADSRRSfingerprinting - łatwa * DNA sekwencjonowanie aparatura, wysoki poziom, drogie, wirusy * MLST ustalenie genotypu w zakresie wysoce konserwatywnych fragmentów DNA, porównanie z wzorami klonów w światowych bazach danych Izolacja chromosomalne DNA Analiza chromosomalnego DNA enzym restrykcyjny - SmaI (gronkowce) Wzór trawienia Polimorfizm długości fragmentów restrykcyjnych (RLFP restriction fragment lenght polymorphism) RLFP PFGE elektroforeza pulsacyjna -interpretacja wyników wg systemu Tenovera Rola pracowni mikrobiologicznej w kontroli zakażeń szpitalnych Podstawowe zadania * ustalenie czynnika / czynników etiologicznych zakażeń * określenie wrażliwości na antybiotyki - stwarza warunki racjonalnej antybiotykoterapii * typowanie genetyczne epidemiologia zakażeń większość zakażeń szpitalnych ma charakter klonalny - pochodzi od jednej komórki bakteryjnej - wzory restrykcyjne identyczne lub prawie identyczne wykazanie różnic pomiędzy izolatami tego samego gatunku pozwala zidentyfikować powstawanie różnych klonów lub grup klonalnych istnienie szczepów identycznych, blisko spokrewnionych i potencjalnie spokrewnionych wskazuje na selekcję opornych mutantów na oddziale i horyzontalne szerzenie się opornych szczepów wśród hospitalizowanych pacjentów.