Zakup i sukcesywna dostawa produktów farmaceutycznych

FORMULARZ OFERTY z dnia 04.04.2016 Sygnatura przetargu: ZP 3311/26/2016 Przedmiot: Zakup i sukcesywna dostawa produktów farmaceutycznych Nazwa Oferenta: ulica: nr domu: nr lokalu: kod: miejscowość: Powiat: Województwo: NIP: Bank: REGON: nr konta: Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego o przedmiocie określonym powyżej oferujemy realizację zamówienia zgodnie z zasadami określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Cena brutto: 0 słownie: stawka VAT: kwota VAT: Termin wykonania/ termin wykonania zamówienia jedostkowego: Termin wazności: System ProPublico Strona 1 z 17

FORMULARZ OFERTY z dnia 04.04.2016 Warunki płatności: 1 Ja(my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że: 2 3 Zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia i uzyskaliśmy wszelkie informacje niezbędne do prawidłowego przygotowania i złożenia oferty. 4 Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 5 6 Oferowany termin płatności wynosi... Dni licząc od dnia dostarczenia faktury do siedziby Zamawiającego [kryterium punktowane]. Oświadczamy, iż przewidujemy powierzenie podwykonawcom realizacji zamówienia w części..., Oświadczamy, iż nie przewidujemy powierzenia podwykonawcom realizacji części zamówienia*. obowiązującej dyrektywie Rady UE w sprawie wyrobów medycznych. 7 Gwarantujemy wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ i jej modyfikacji. 8 Akceptuję(my) bez zastrzeżeń wzór umowy stanowiący załącznik nr 4 do SIWZ. 9 Wykonawca informuje, że wybór oferty będzie prowadzić/ nie będzie prowadzić* do powstania u Zamawiającego obowiązku 10 podatkowego Udzielamy... (w przypadku terminu gdy wybór ważności oferty na spowoduje oferowany powstanie przedmiot u zamówienia Zamawiającego obowiązek podatkowy,wykonawca ma obowiązek 11 Oferowany przez nas termin dostawy zamówienia jednostkowego wynosi... [kryterium oceny oferty punktowane] Oferowany przez nas termin wykonania zamówienia publicznego wynosi.... miesięcy od dnia podpisania umowy. 12 Oferowany termin płatności:... dni licząc od dnia dostarczenia prawidłowo wystawionej faktury do siedziby Zamawiającego. 13 Zobowiązujemy się zawrzeć umowę w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego. 14 Wszystkie złożone przez nas dokumenty są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 15 16 Nie uczestniczę(my) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej udzielenia niniejszego zamówienia publicznego. 17 Oferta została złożona na stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr do nr. 18 Załącznikami do niniejszej oferty są: 1) 2) 3) 4) System ProPublico Strona 2 z 17

FORMULARZ OFERTY z dnia 04.04.2016 * niepotrzebne skreślić Wszelką korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem należy kierować do: Imię i nazwisko : Adres: Telefon: Fax: poczta e-mail: podpis System ProPublico Strona 3 z 17

Sygnatura przetargu: ZP 3311/26/2016 Przedmiot: Zakup i sukcesywna dostawa produktów farmaceutycznych Pozycje Nr ID Postać Dawka Opakowanie zawierające: Kod EAN/GETIN Jednostka Ilość Cena netto Wartość netto Wartość brutto 1 35603 płyn 70ml 70 ml op. 200 0 0 2 35565 op. 2000 0 0 3 35599 maść 0,02 g/g 15 g op. 30 0 0 4 35598 op. 15 0 0 5 35597 0,25 g 5 czop. op. 50 0 0 6 35596 Opis przedmiotu zamówienia Oferowany produkt/producent/dawk a/postać VAT (%) [podać np. 5,8,23 w liczbach dziesiętnych bez znaku % Mleko Bebilon Nenatal Premium lub rownow Ciprofloxacinum inf. 400mg/20 0ml 1 poj.a 200ml Mupirocinum Heparinum natricum wl.doż. 25 000 j.m./5ml 10 fiol.a 5ml Phenylbutazonum czop.dood byt. Spiritus 70 st skażony hibitanem0,5% płyn dezynf. 0,5 % a 1000 ml 1000ml op. 3 0 0

7 35595 Ethanolum 70% a 1000 ml płyn 1000 ml (but.) op. 2 0 0 8 35594 Rec. Glucosum subst. g 1000g op. 4 0 0 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 35593 35592 35591 35590 35589 35588 35587 35586 35585 35584 0,03 g/1g Acidum boricum płyn a 200 g 200 g op. 50 0 0 gęsta Rec. Ammonii bituminosulfonas ciecz 1g 100g op. 3 0 0 Captoprilum tabl. 0,0125 g 30 tabl.s op. 30 0 0 10 amp.a Dopamini hydrochloridum infuzji 0,2 g/5ml 5ml op. 30 0 0 0,04 10 amp.a Lidocainum wstrz. g/2ml 2ml op. 30 0 0 0,240g/80 1 but.a Gentamicinum infuzji ml 80ml op. 100 0 0 Tiapridum tabletki 0,1 g 20 tabl. op. 100 0 0 tabl.powl. o predl.uwal 0,333g+0, Natrii valproas, Ac.valproicum n. 145g 30 tabl. op. 60 0 0 10 amp.a Zuclopenthixolum wstrz. 0,2 g/1ml 1ml op. 10 0 0 pr.i 1 fiol. rozp.do (+1ampstrz. sp. 2 mg (100 Eptacog alfa wstrz. Kj.m.) +zest.) op. 2 0 0

19 20 21 22 23 35583 35582 35581 35580 35579 zaw.do inh.z 20 poj.a Budesonidum nebul. 1mg/2ml 2ml op. 60 0 0 Metronidazolum tabl. 0,25 g 20 tabl. op. 100 0 0 Metoclopramidum tabl. 0,01 g 50 tabl. op. 50 0 0 0,0125g+ Benserazidum, Levodopum kaps. 0,05g 100 kaps. op. 10 0 0 Lithium carbonate tabl. 0,25 g 60 tabl. op. 50 0 0 24 35578 Magnesii hydroaspartas, Kalii hydroasp. 0,017g+0, tabletki 054g 75 tabl. op. 25 0 0 25 26 27 28 29 30 31 35577 35576 35575 35574 35573 35572 35571 tabl.powl. Clomipramini hydrochloridum o p.uwaln. 0,075 g 20 tabl. op. 10 0 0 Thiamazolum tabl.powl. 5 mg 50 tabl. op. 10 0 0 tabletki powlekan Risperidonum e 1 mg 20 tabl. op. 90 0 0 96% a ETHANOLUM płyn 800 g 800g op. 5 0 0 10 amp.a Antazolini mesilas wstrz. 0,1 g/2ml 2ml op. 60 0 0 0,01 10 amp.a Morphini sulfas wstrz. g/1ml 1ml op. 15 0 0 roztw.do 10 amp.a Galantamini hydrobromidum wstrz. 5 mg/1ml 1ml op. 30 0 0

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 35570 35569 35568 35567 35566 35564 35563 35562 35561 35560 35559 35558 50 tabl. Nicergolinum tabl.powl. 0,01 g (blister) op. 20 0 0 Escitalopramum tabl.powl. 0,01 g 28 tabl. op. 50 0 0 0,02 10 amp.a Morphini sulfas wstrz. g/1ml 1ml op. 200 0 0 0,025g+0, Benserazidum, Levodopum HBS kaps. 1g 100 kaps. op. 30 0 0 wstrz.pod 80 10 amp.- Enoxaparinum natricum sk. mg/0,8ml strz. 0,8ml op. 50 0 0 proszek do 1 inj.doż.i fiol.s.subs Vancomycinum r.doustn. 1 g. op. 500 0 0 tabletki powlekan Vitaminum B compositum e - 50 tabl. op. 60 0 0 emul.do wstrz./wle 1 fiol.a Propofolum w.doż. 1g/50ml 50ml op. 20 0 0 kaps.o prz.uwal.t Venlafaxinum warde 0,075 g 28 kaps. op. 60 0 0 tabl.drażo 50 draż. Flupentixolum w. 0,5 mg (pojem.) op. 30 0 0 Amitriptylinum tabl.powl. 0,025 g 60 tabl. op. 10 0 0 roztwór do wstrzyknię 0,1 g Fe 5 fiol.a Iron (III) isomaltoside 1000 ć i infuz 3+/ml 5ml op. 20 0 0

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 35557 35556 35555 35554 35553 35552 35551 35550 35549 35548 aer.do 0,01 nosa,płyn( mg/daw.a Desmopressinum roztwór) 5ml 5 ml op. 2 0 0 pr.do 5 p.roztw.do 0,025 fiol.s.subs Hydrocortisonum wstrz. g/fiol.+ 5 amp op. 50 0 0 5 amp.a Dinoprostum wstrz. 5 mg/1ml 1ml op. 1 0 0 czopki doodbytni Ibuprofenum cze 0,125 g 10 czop. op. 15 0 0 proszek do przygotow Meropenemum ania roztw 0,5 g 10 fiol. op. 20 0 0 proszek do przygotow Meropenemum ania roztw 1 g 10 fiol. op. 85 0 0 Acidum ascorbicum tabl.powl. 0,1 g 50 tabl. op. 70 0 0 Acidum ursodeoxycholicum kapsułki 0,15 g 50 kaps. op. 3 0 0 Lactobacillus rhamnosus GG kaps.żel. 0,29 g 20 kaps. op. 40 0 0 krop.do 5 mg/1ml Proxymetacaini hydrochloridum oczu a 15ml 15 ml (fl.) op. 10 0 0

54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 35547 35546 35545 35544 35543 35542 35541 35540 35539 35538 35537 pr. +rozp.do p.roztw.do 4 fiol. Natrii valproas wstrz. 0,4 g/4ml +rozp. op. 4 0 0 Zuclopenthixolum tabl.powl. 0,025 g 100 tabl. op. 3 0 0 pr.do inj.doż./do Cefazolinum m. 1 g 1 fiol. op. 6000 0 0 Phenobarbitalum tabl. 0,015 g 10 tabl. op. 5 0 0 kapsułki Dabigatranum etexilatum twarde 0,15 g 180 kaps. op. 3 0 0 kaps.twar 180 kaps. Dabigatranum etexilatum de 0,11 g (3x60x1) op. 1 0 0 Hydrocortisonum tabl. 0,02 g 20 tabl. op. 12 0 0 tabletki powlekan Rifaximinum e 0,2 g 28 tabl. 1 op. 20 0 0 fiol.s.subs. pr. +rozp.do p.roztw.do 0,05 +amp.roz Alteplasum infuzji g/50ml p. op. 10 0 0 1 fiol.s.subs. pr. +rozp.do p.roztw.do 0,02 +amp.roz Alteplasum infuzji g/20ml p. op. 10 0 0 1 fiol.s.subs. pr. +rozp.do p.roztw.do 0,01 +amp.roz Alteplasum infuzji g/10ml p.l op. 10 0 0

65 66 35536 35535 roztw.do 5 mg/ml a 1 fiol.a Levofloxacinum infuzji 100ml 100ml op. 30 0 0 Sodium glycerophosphate (hydrated) konc.do s.rozt.infu z. 0,216 g/1ml a20ml 10 fiol.a 20ml op. 3 0 0 35534 67 Trzykomorowy worek zawierający roztwór aminokwasów z elektrolitami, glukozy 42% i emulsję tłuszczową(olej rybi,olej sojowy,olej z oliwek,mct). Zawartość azotu 16g. Do podania centralnego. Energia niebiałkowa 1800 kcal. Pojemność 1970 ml emul.do infuzji 1800kcal a 1970ml 1970 ml worek 3- komorowy op. 8 0 0 35533 68 Trzykomorowy worek zawierający roztwór aminokwasówz elektrolitami, glukozy 42% i emulsja tłuszczową (olej rybi,olej sojowy,olej z oliwek,mct). Zawartość azotu 12g. Do podania centralnego. Energia niebiałkowa 1300 kcal. Pojemność 1477 ml emulsja do infuzji 1300kcala 1477ml 1477 ml (worek 3- komorowy op. 24 0 0

35532 69 Trzykomorowy worek zawierający roztwór aminokwasów bez elektrolitów, glukozy 42% i emulsję tłuszczową(olej rybi,olej sojowy,oliwa z oliwek,mct). Zawartość azotu 8g Do podania centralnego. Energia niebiałkowa 900 kcal. Pojemność 986 ml emul.do inf.bez elektr. 900kcal a 986ml 986 ml (worek )3- kom. op. 16 0 0 35531 70 Trzykomorowy worek zawierający roztwór aminokwasów z elektrolitami, glukozy 42% i emulsje tłuszczową(olej rybi,olej sojowy,olej z oliwek,mct).. Zawartość azotu 8g. Do podania centralnego. Energia niebiałkowa 900 kcal. Pojemność 986 ml emul.do infuzji 900kcal a 986ml 986 ml worek 3komor. op. 48 0 0 71 35530 liof.do inj.i Wit.rozp.w wodzie i w tłuszczach wstrzyk. 0,75 g 1 fiol. op. 100 0 0

72 35529 Dieta wysokokaloryczna,bogatobiałkow a,bezresztkowa.dla chorych przy leczeniu niedożywienia w chorobach wyniszczajacych,w okresie pooperacyjnym,w niewydolności oddechowokrążeniowej,leczenie odleżyn i trudno gojacych ran.zawierajacych 7,5g białka,tłuszczu 3,7-5,8g, węglowodany 15,4-17g w 100ml. Osmolarność 270-300mOsm/1. płyn odż do pod.przez zgłębn. 1,5kcal/ml 500 ml op. 20 0 0 73 35528 Dieta kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna ( 1kcal/ml), zawiera błonnik, normobiałkowa, bezglutenowa, z niską zawartością węglowodanów (nie wiecej niż 11,5g/100ml),przeznaczona do podawania przez zgłębnik lub przetokę odzywczą.stosowana dla pacjentów niedożywionych, lub zagrożonych niedożywieniem, zwiazaną z cukrzycą, upośledzoną tolerancją glucozy, insulinoopornością i hiperglikemią. płyn odż.do pod.przez zgłębn. 1kcal/ml a 1000ml 1000 ml op. 360 0 0 74 75 35527 35526 1but.odkr Natrii chloridum przepł. 9mg/1ml ęc.500ml op. 1500 0 0 1 wor.a Płyn fizj.wieloelektr.izot. infuzji 500ml 500ml op. 1000 0 0

76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 35525 35524 35523 35522 35521 35520 35519 35518 35517 35516 35514 1 fl 2 porty vel wor.a Natrii chloridum infuzji 9 mg/ml 500ml op. 8000 0 0 1 wor.vel fl 2 porty Natrii chloridum infuzji 9 mg/ml a 100ml op. 8000 0 0 1 wor.vel poj.a Natrii chloridum infuzji 9 mg/ml 1000ml op. 100 0 0 worek a Mannitolum infuzji 0,15 g/ml 100ml op. 1200 0 0 250ml fl roztwór 0,05 g/ml 2porty vel Glucosum do infuzji a 250 ml worek op. 900 0 0 250ml fl 2 roztwór (3mg+0,0 porty vel Glucosum, Natrii chloridum do infuzji 33g)/ml worek op. 300 0 0 1fl.500 ml (0,0333g+ 2porty vel Glucosum, Natrii chloridum infuzji 3mg)/ml worek op. 500 0 0 1fl 500ml (0,025g+4 2port.vel Glucosum, Natrii chloridum infuzji,5mg)/ml worek op. 300 0 0 1fl.250ml (0,025g+4 2port vel Glucosum, Natrii chloridum wl.doż.,5mg)/ml worek op. 200 0 0 1fl.500ml 0,05 2 port.vel Glucosum wl.doż. g/1ml worek op. 1000 0 0 czop.dood 0,015 Phenobarbitalum byt. g\1czop. 10 czop. op. 3 0 0

87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 35513 35512 35511 35510 35509 35508 35507 35506 35505 35504 0,2 5 fiol.a Lidocainum wstrz. g/20ml 20ml op. 50 0 0 Quetiapinum tabl.powl. 0,025 g 30 tabl. op. 100 0 0 Clozapinum tabl. 0,1 g 50 tabl. op. 60 0 0 wstrz.dom 10 amp.a Gentamicinum.doż/wlew. 0,08g/2ml 2ml op. 60 0 0 Dydrogesteronum tabl.powl. 0,01 g 20 tabl. op. 60 0 0 koncentra 4 fiol.a t do 4ml sporządze (omniflex Dexmedetomidinum nia roz 0,1 mg/ml plus) op. 4 0 0 0,50 5 amp.a Digoxinum wstrz. mg/2ml 2ml op. 40 0 0 Metformini hydrochloridum tabl.powl. 0,85 g 30 tabl op. 40 0 0 tabletki powlekan Memantini hydrochloridum e 0,01 g 56 tabl. op. 30 0 0 pr. +rozp.do 1 p.roztw.do fiol.s.subs Teicoplaninum wstrz. 0,2 g/1fiol..+rozp. op. 20 0 0 97 35503 Lactobacill.acidophilus, Lact.rhamnosus 2 mld kaps. CFU 60 kaps. op. 200 0 0 98 35502 Aripiprazolum tabl. 0,015 g 28 tabl. op. 12 0 0

99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 35501 35500 35499 35498 35496 35495 35611 35610 35609 35608 35607 35606 pr.do p.roztw.do Ertapenemum infuzji 1 g/1fiol. 1 fiol. op. 70 0 0 tabl.dopoc Clotrimazolum h. 0,1 g 6 tabl. op. 20 0 0 kapsułki Rivastigminum twarde 3 mg 56 kaps. op. 25 0 0 tabletki powlekan Citalopramum e 0,02 g 28 tabl. op. 20 0 0 wstrz. (depotlong) 1 amp.a Betamethasonum 4 mg/1ml 1ml op. 100 0 0 0,02 10 amp.a Hyoscine butylbromide wstrz. g/1ml 1ml op. 40 0 0 Perazinum tabletki 0,025 g 50 tabl. op. 30 0 0 0,025 10 amp.a Thiamine inj. g/1ml 1ml op. 80 0 0 Nebivololum tabletki 5 mg 28 tabl. op. 60 0 0 kaps.mięk Methoxsalenum kie 0,01 g 50 kaps. op. 1 0 0 0,02g/g a 30 g (tuba Lidocainum typu U z kaniulą żel 30g z kaniulą) op. 30 0 0 tabletki o przedłużo nym Trazodoni hydrochloridum uwalni 0,15 g 60 tabl. op. 20 0 0

111 35605 Dieta kompletna pod względem żywieniowym,normokaloryczna (1kcal/ml),bogatoresztkowa,norm obiałkowa,bezglutenowa, gotowa do użycia, płynna, przeznaczona do podawania przez zgłębnik lub przetokę odżywczą. Stosowana dla pacjentów niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem, z anoreksją, dysfalgią, w okresie okołoperacyjnym, z powodu zaparć oraz biegunek pochodzenia bakteryjnego, z chorobami przewlekłymi. Opakowanie typu butelka. płyn d/żoł i j.(sonda) 1kcal/ml a 500ml 500 ml (butelka) op. 100 0 0 112 113 114 115 116 117 35604 35602 35601 35600 35497 35515 1fl. 250 ml 2 porty vel Płyn fizj.wieloelektr.izot. wl.doż. 250ml worek op. 600 0 0 Natamycinum, Hydrocortisonum, Neomycinum (0,01g+0, 01g+3500 15 g krem I.U (tuba) op. 10 0 0 5 mg/1g a 10 g Prednisolonum krem 10 g (tuba) op. 15 0 0 0,2 g/1g a Vitaminum F maść 30g 30 g op. 90 0 0 gąbka żelat.p/kr 10x10x0,5 Gentamicinum 130mg,gabka wot. cm 1 szt. op. 40 0 0 Sukcynylożelatyna w peł.zbil.rozt.elekt. infuzji 1 but. 500ml 2 0,04 porty op. 300 0 0

10amp a 118 Ornithini aspartas infuzji 0,5g/ 5ml 5ml op. 60 0 0 0 0 Podpis