Potwierdzenie wpływu. Nr rejestru 910/S.SZ././../... Pouczenie: 1. Formularz należy wypełnić czytelnie, dużymi drukowanymi literami.. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem * - niepotrzebne skreślić. 1. Wnioskodawca: DYREKTOR MIEJSKIEGO ZESPOŁU JEDNOSTEK OŚWIATOWYCH W KNUROWIE A) Rodzic, prawny opiekun / pełnoletni uczeń/ słuchacz * Imię Nazwisko Adres zamieszkania Telefon B) Dyrektor szkoły / kolegium / ośrodka * (wypełnić tylko wtedy, gdy wniosek składa dyrektor) Imię Nazwisko. Dane ucznia/ słuchacza* dla, którego wnioskuje się o przyznanie stypendium Imię ucznia Data urodzenia ucznia PESEL Imię i nazwisko matki - _ Nazwisko ucznia Miejsce urodzenia Imię i nazwisko ojca. Adres zamieszkania ucznia/ słuchacza *.1. Adres stałego zameldowania ucznia/ słuchacza *. Informacja o szkole /kolegium/ośrodku* Nazwa (jeżeli szkoła jest w zespole również nazwa zespołu) Ulica Telefon W roku szkolnym../.. jest uczniem klasy./ jest słuchaczem semestru..*. SYTUACJA RODZINNA UCZNIA (uwzględnić wszystkie osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące) Lp. Nazwisko i imię Miejsce pracy - nauki Stopień pokrewieństwa 1 Wnioskodawca 6 7 8 9 1
6. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego 6.1 Miesięczna wysokość dochodu na 1 osobę w rodzinie Lp. Źródła miesięcznego dochodu rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku Liczba załącznikó w Wysokość dochodu 1 Wynagrodzenie ze stosunku pracy (netto*) (załączyć zaświadczenie albo oświadczenie o wysokości dochodu) Dochody z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej (załączyć stosowne zaświadczenia albo oświadczenie) Prowadzenie gospodarstwa rolnego (załączyć zaświadczenie z Urzędu Gminy o liczbie ha przeliczeniowych) Emerytura lub renta (załączyć odcinki przekazów, kopię decyzji albo oświadczenie o wysokości dochodu) Zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego (załączyć zaświadczenie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń z pomocy społecznej) 6 Świadczenia pieniężne z pomocy społecznej (np. zasiłek okresowy) (zaświadczenie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej) 7 Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne, zasiłek rehabilitacyjny (załączyć zaświadczenie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń z pomocy społecznej) 8 Zasiłek dla bezrobotnych (załączyć zaświadczenie z urzędu pracy) 9 Alimenty (załączyć wyrok sądowy (ugodę), odcinki przekazów albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń z pomocy społecznej) 10 Dodatek mieszkaniowy (załączyć zaświadczenie organu przyznającego) 11 Inne nie wyszczególnione źródła dochodu (załączyć stosowne zaświadczenia albo oświadczenia) Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: Oświadczam, że moja rodzina składa się z osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Łączny, miesięczny dochód netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku wyniósł: Z czego miesięczna wysokość dochodu na 1 osobę wynosi: (zgodnie z załączonymi dokumentami) Dochód obliczyłem/am sposobem wskazanym w ustawie o pomocy społecznej (odpowiedni artykuł Ustawy o pomocy społecznej jest zamieszczony w objaśnieniach na końcu wniosku) Knurów, dnia... podpis wnioskodawcy 6.. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie stypendium: (w przypadku wystąpienia niżej wymienionych okoliczności dołączyć stosowne dokumenty) Okoliczności inne niż kryterium dochodowe uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego Czy w rodzinie występują Krótka charakterystyka Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba Wielodzietność Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczowychowawczych Alkoholizm Narkomania Rodzina jest niepełna Wystąpiło zdarzenie losowe 6.. Informacja o otrzymanych innych stypendiach o charakterze socjalnym ze środków publicznych Rodzaj stypendium socjalnego Stypendium zostało przyznane na okres Wysokość przyznanego stypendium
7. Wnioskowana forma stypendium szkolnego L.P. Wnioskowana forma stypendium szkolnego 1. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania a także realizowanych poza szkołą X należy zaznaczyć właściwą pozycję. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym obejmująca refundację wydatków poniesionych przez wnioskodawcę na zakup: a. podręczników (obowiązujących w danym roku szkolnym) b. książek pomocnych w realizacji procesu dydaktycznego tj. lektur, słowników, encyklopedii, atlasów c. pomocy dydaktycznych- w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych, d. e.. wyposażenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego - w tym m.in. zeszytów, długopisów, piórnika, plecaka lub tornistra, kalkulatora, przyborów geometrycznych, bloków, kredek, farb stroju sportowego (koszulka sportowa, spodenki sportowe, strój na lekcje pływania), dresu (spodnie sportowe i bluza sportowa) i obuwia sportowego na zajęcia wychowania fizycznego Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych) tj.: a) pokrycie kosztów transportu środkami komunikacji zbiorowej do i ze szkoły, w której uczeń pobiera naukę, b) zakup obiadów c) opłacenie internatu Szczegółowy opis wnioskowanej formy stypendium szkolnego z pkt 1...... 8. Uzasadnienie przyznania pomocy materialnej w formie opisowej......... 9. Sposób realizacji stypendium szkolnego 9.1. Konto bankowe Nr konta bankowego Proszę o dokonanie zwrotu poniesionych wydatków, po dostarczeniu przeze mnie odpowiednich rachunków na podane niżej konto bankowe Nazwa Banku Nazwisko (posiadacza konta) Adres (posiadacza konta) - 9.. Wypłata w kasie Adres Banku Imię (posiadacza konta) Proszę o dokonanie zwrotu poniesionych wydatków, po dostarczeniu przeze mnie odpowiednich rachunków, w formie gotówkowej w kasie MZJOś w Knurowie.
10. Oświadczenie wnioskodawcy Oświadczam, że: uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. Kodeksu karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe, zapoznałem/am się z Regulaminem udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Knurów zgodnie z Art. 90 o ust. 1(, ) ustawy o systemie oświaty z dn. 07.09.1991 r. zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić organ, który przyznał stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego zgodnie z Art. 1 Kodeksu postępowania administracyjnego zobowiązuję się powiadomić organ, który przyznał stypendium szkolne o każdej zmianie swego adresu, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku wyłącznie dla programu pomocy materialnej. Data i podpis wnioskodawcy Pouczenie Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego (Art. 90 o ust. ustawy o systemie oświaty z dn. 07.09.1991 r. ze zmianami) Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Art. 90 o ust. ustawy o systemie oświaty z dn. 07.09.1991 r. ze zmianami) Do wniosku załączam: zaświadczenie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej / zaświadczenie albo oświadczenie o wysokości dochodów (wymienić ilość i rodzaj dokumentów) 1. 9.. 10.. 11.. 1.. 1. 6. 1. 7. 1. 8. 16. Knurów, dnia.. Czytelny podpis składającego wniosek OBJAŚNIENIA: I. Wyciąg z ustawy z dnia 1 marca 00r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 00r. Nr 6, poz. 9 ze zm.): Art. 8. [...]. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; ) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (6) oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; ) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.. (7) Do dochodu ustalonego zgodnie z ust. nie wlicza się: 1) jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego; ) zasiłku celowego; ) pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty; ) wartości świadczenia w naturze; ) świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych.. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) (8) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych zw przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej
wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby; ) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby. 6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 7. (9) Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu; ) kosztów uzyskania przychodu; ) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; ) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w ust. 6; ) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 9. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 07 zł. 10. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 11. W przypadku uzyskania w ciągu 1 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, ) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 1 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 1. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. 1. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.