Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa ATUT FEM Formularz aplikacyjny ul. Zielińskiego 38, 53-534 Wrocław tel. +48 71 782 26 25 www.atut.fem.org.pl e-mail: atut@fem.org.pl FORMULARZ APLIKACYJNY do klas 0-3 Imię i nazwisko Dziecka * Klasa * * Wypełnia szkoła Ważne informacje dotyczące aplikacji o przyjęcie Ucznia do klas 0-3 Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej ATUT Aby proces rekrutacyjny mógł się rozpocząć, należy dołączyć do Formularza aplikacyjnego dokumenty wymienione poniżej: Wykaz dokumentów wymaganych do aplikacji 1. 2 fotografie 2. Świadectwa szkolne z ostatniego roku nauki kopie poświadczone za zgodność z oryginałem 3. Wypełniona przez wychowawcę przedszkola Informacja o pobycie dziecka przedszkolu (jeśli dotyczy). 4. Wypełniona przez Opiekuna Prawnego Informacja o dziecku. 5. Opinia wychowawcy z ostatniego roku szkolnego (dotyczy uczniów aplikujących do klas 2 lub 3). 6. Wypełniona przez Opiekuna Prawnego Ankieta o stanie zdrowia dziecka. 7. Deklaracja uczestnictwa w zajęciach etyki lub religii. UWAGA! Administracja szkoły rozpatruje tylko kompletne Formularze aplikacyjne. Złożenie podpisanego Formularza aplikacyjnego nie zobowiązuje szkoły do przyjęcia Ucznia. Proces rekrutacyjny będzie przebiegał zgodnie z zapisami zawartymi w Regulaminie przyjęć i płatności Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej ATUT. Proszę nie wypisywać Dziecka z obecnej szkoły lub przedszkola zanim nie otrzymają Państwo oficjalnego potwierdzenia o przyjęciu Go do Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej ATUT.
Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa ATUT FEM Formularz aplikacyjny Strona 2 FORMULARZ APLIKACYJNY Na rok szkolny 20 / 20 Do klasy Przewidywana data rozpoczęcia nauki Przewidywany okres nauki Miejsce na fotografię Dziecka Dane osobowe ucznia Imię / imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Obywatelstwo Obecna klasa Język ojczysty (dd/mm/rr) (miasto, państwo) Znajomość innych języków Adres stałego zamieszkania w Polsce Ulica Kod pocztowy Miasto Adres do korespondencji Ulica Kod pocztowy Tel. stacjonarny Miasto Tel. komórkowy Kontakt w razie wypadku imię i nazwisko tel./tel. komórkowy Wypełnia szkoła Wpłata wpisowego Informacje o pobycie dziecka przedszkolu Opinia wychowawcy Informacja o dziecku Ankieta o stanie zdrowia Deklaracja religia / etyka Orzeczenie o opiece nad dzieckiem Świadectwa szkolne Informacja dodatkowe dla nauczycieli: Nowy uczeń Powracający uczeń Ponownie składający wniosek Rodzeństwo ubiega się o przyjęcie do szkół FEM Rodzeństwo uczęszcza do szkół FEM Przyjęty klasa... Oczekujący klasa... Odrzucony klasa... Komentarz: Sprawdzone przez: Sekretariat Dyrektora
Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa ATUT FEM Formularz aplikacyjny Strona 3 Dotychczasowa edukacja Nazwa szkoły / przedszkola Miasto/kraj Telefon / e-mail Daty uczęszczania Ja/my wyrażam/y zgodę na kontaktowanie się szkoły z poprzednimi szkołami / przedszkolami Rodzeństwo Imię Data urodzenia Obecna szkoła / przedszkole Dane osobowe Rodziców / Opiekunów Prawnych Matka / Opiekun Prawny 1 Ojciec / Opiekun Prawny 2 Imię Imię Zawód Zawód Telefon Telefon Telefon komórkowy Telefon komórkowy Adres (jeśli inny niż na str. 1) Adres (jeśli inny niż na str. 1) Miejsce pracy Matki / Opiekuna Prawnego 1 Miejsce pracy Ojca / Opiekuna Prawnego 2 Nazwa pracodawcy Nazwa pracodawcy Adres pracodawcy Adres pracodawcy
Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa ATUT FEM Formularz aplikacyjny Strona 4 Informacje dodatkowe 1. Czy Uczeń kiedykolwiek został zakwalifikowany do programu dla uczniów ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi (np. programy dla dzieci uzdolnionych, indywidualny tok nauczania lub opinie poradni psychologiczno-pedagogicznej)? Tak Jeśli tak, proszę dołączyć dokumentację Nie 2. Czy istnieją jakieś ważne dla szkoły informacje dotyczące prawa do opieki nad Dzieckiem? Tak Jeśli tak, proszę udzielić informacji i dołączyć dokumentację Nie 3. Czy Dziecko wcześniej uczęszczało do szkół i/lub placówek prowadzonych przez Fundację Edukacji Międzynarodowej? Tak Jeśli tak, proszę podać: Nazwa szkoły / placówki Data przyjęcia Data wypisania Nie 4. Czy wcześniej ubiegali się Państwo o przyjęcie Dziecka do szkół i/lub placówek prowadzonych przez Fundację Edukacji Międzynarodowej? Tak Jeśli tak, proszę podać: Nazwa szkoły / placówki Rok Klasa Nie przyjęty/-a lista oczekujących rezygnacja w trakcie procesu rekrutacji odrzucony/-a 5. Czy dziecko wymaga jakiegokolwiek fizycznego lub emocjonalnego wsparcia w trakcie zajęć szkolnych (np. niepełnosprawność ruchowa, alergie, zmiany w życiu rodzinnym lub osobiste trudności, wsparcie psychologa)? Jeśli tak, proszę opisać. 6. Gdzie znaleźli Państwo informacje o szkole? od znajomych w pracy (nazwa firmy) z mediów (jakich?) z Internetu (jaka strona?) inne (proszę podać)
Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa ATUT FEM Formularz aplikacyjny Strona 5 Zgoda na publikację wizerunku Prosimy o deklarację, czy wyrażają Państwo zgodę na publikację zdjęć i/lub filmów z udziałem ww. Dziecka, wykonanych przez pracowników Fundacji Edukacji Międzynarodowej (FEM) lub na ich zlecenie, podczas działań związanych z edukacją Dziecka w szkołach prowadzonych przez Fundację Edukacji Międzynarodowej (FEM). Zgadzam się, aby zdjęcia i/lub filmy z udziałem mojego Dziecka były wykorzystywane przez FEM w następujący sposób: do publikacji w materiałach promocyjnych FEM (w folderach i innych publikacjach drukowanych, na stronie internetowej i innych internetowych prezentacjach FEM, materiałach prasowych) publikacja dotyczy samego wizerunku bez identyfikacji nazwiska. TAK NIE do publikacji w wewnętrznych biuletynach informacyjnych szkoły z podaniem imienia i nazwiska Dziecka (np. w razie wyróżnień) TAK NIE Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że działania mojego Dziecka mogą być nagrywane przez nauczycieli jako materiał dydaktyczny do pracy nad wystąpieniami publicznymi, w celu oceniania kształtującego i kryterialnego. Nagrania te służą wyłącznie do użytku w procesie dydaktycznym i nie są nigdzie publikowane. Niniejszym oświadczam, że: 1. Zobowiązuję się do bezzwłocznego, nie później niż w terminie siedmiu dni, pisemnego zawiadamiania o każdej zmianie powyższych danych, w szczególności o każdej zmianie powyższych adresów, pod rygorem uznania nadania przesyłki na ostatnio wskazany adres za skuteczne; 2. Znane mi i w pełni zrozumiałe są obowiązujące akty wewnętrzne Szkoły, w tym Statut Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej ATUT oraz Regulamin Przyjęć i Płatności, jak również, że akceptuję je bez zastrzeżeń i przyjmuję wszelkie wynikające z nich zobowiązania, w szczególności w zakresie obowiązku uiszczania opłat, m.in. z tytułu czesnego. 3. Przyjmuję bez zastrzeżeń, iż każda zmiana aktów wewnętrznych Szkoły wchodzi w życie po upływie 30 dni od ogłoszenia ich, i że w razie złożenia przez Opiekunów Prawnych w powyższym terminie pisemnego oświadczenia o niezaakceptowaniu dokonanej zmiany, obowiązek świadczenia przez Szkołę usług edukacyjnych wygasa w terminie 30 dni od dnia doręczenia Organowi Prowadzącemu powyższego oświadczenia. Brak oświadczenia Opiekunów Prawnych w powyższym terminie oznacza akceptację dokonanej zmiany. 4. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 833,) znany jest mi administrator danych (którym jest Fundacja Edukacji Międzynarodowej) oraz jego siedziba i przysługujące mi prawo do wglądu w dane oraz prawo do ich poprawiania i usuwania, jak również, że wyrażam zgodę na ich przetwarzanie, w tym w celach administracyjnych Szkoły. 5. Wiadomo mi, że niniejszy wniosek nie stanowi żadnych podstaw do dochodzenia jakichkolwiek roszczeń o przyjęcie zgłaszanego kandydata do szkoły. Data podpis Matki / Opiekuna Prawnego 1 podpis Ojca / Opiekuna Prawnego 2 Uwaga! Podanie niezgodnych z prawdą ocen, wyników testów przeprowadzonych w celu wsparcia procesu nauczania (np. edukacja specjalna, program dla utalentowanych dzieci, indywidualny tok nauczania, poradnictwo dziecięce, lekcje prywatne, zajęcie logopedyczne, konsultacje psychologiczne) lub podanie nieprawdziwych danych dotyczących stanu zdrowia psychicznego i fizycznego dziecka, może spowodować, że pozytywna decyzja o przyjęciu Ucznia do Szkoły zostanie odwołana i/lub rozwiązana zostanie umowa edukacyjna zawarta z Fundacją Edukacji Międzynarodowej organem prowadzącym Szkołę.