Wypełniony czytelnie wniosek należy złożyć w terminie 1-31marca 2016 r. do godz.15:30 w sekretariacie szkoły. Kod pocztowy*

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO prowadzonego przez Szkołę Podstawową Nr 2 im. Św. Królowej Jadwigi w Parczewie na rok szkolny 2016/2017 Wypełniony czytelnie wniosek należy złożyć w terminie 1-31marca 2016 r. do godz.15:30 w sekretariacie szkoły. PESEL* Imię (imiona) * DANE OSOBOWE DZIECKA* Data i miejsce urodzenia* Nr aktu urodzenia lub innego dokumentu potwierdzającego dane osobowe dziecka * ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA* *Ulica nr domu/ nr Adres zameldowania dziecka (jeśli jest inny niż za) DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ* Opiekun (właściwe zakreślić) Imię* Rodzic/Opiekun prawny Nie żyje Nieznany Drugie imię* Rodzic mieszka za granicą ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ* Ulica* nr domu/ nr DANE KONTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka* Adres Miejsce pracy, telefon

2 DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO* Opiekun (właściwe zakreślić) Imię* Rodzic/Opiekun prawny Nie żyje Nieznany Drugie imię* Rodzic mieszka za granicą ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO* Ulica* nr domu/ nr DANE KONTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO* Telefon dom/komórka* Adres Miejsce pracy, telefon DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) Dziecko posiada opinię wydaną przez poradnię psychologiczno-pedagogiczną(należy zakreślić odpowiedź) Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności (należy zakreślić odpowiedź) Szkoła prowadzi oddziały integracyjne, obecność dziecka w oddziale integracyjnym wymaga zgody rodzica/opiekuna ( należy zakreślić odpowiedź) (w przypadku odpowiedzi załączyć dokument) (w przypadku odpowiedzi załączyć dokument) (w przypadku odpowiedzi załączyć dokument) (wyrażam zgodę) (nie wyrażam zgody) *oznaczone pola wymagane WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców* (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) Lp. Przedszkole Adres przedszkola 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru Szkoła Podstawowa Nr 2 w Parczewie KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria podstawowe wynikające z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. ( Dz. U z 2014 r. poz. 7) Ul. Polna 34, Parczew 1. Wielodzietność rodziny dzieci matek lub ojców samotnie je wychowujących 2. Niepełnosprawność kandydata 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

3 Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Objęcie kandydata pieczą zastępczą Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego ustalane przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym 1. Deklaracja z pełnej oferty oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej (powyżej 5 godzin dziennie) 2. Oboje rodzice pracują lub uczą się w systemie dziennym 3. Dziecko posiada rodzeństwo w szkole 4. Lokalizacja oddziału przedszkolnego najbliżej miejsca za dziecka Objaśnienia. Informację należy wpisywać na podstawie aktu urodzenia lub dowodu osobistego. W chwili składania zgłoszenia w sekretariacie szkoły rodzice /opiekunowie prawni zobowiązani są do przedstawienia dokumentów poświadczających poprawność wpisanych danych: dowód osobisty, odpis aktu urodzenia, poświadczenie stałego zameldowania (jeśli jest inny niż w dowodzie osobistym rodzica) Informacja uzupełniająca: Rodzice/ opiekunowie prawni dziecka zobowiązani są zawiadomić o każdej zmianie, która dotyczy dziecka, tj. zmiana imion, nazwisk, adresu zameldowania, adresu za, zmianach w realizacji obowiązku szkolnego. Do dnia 1 września rodzic/ opiekun prawny zobowiązany jest do przekazania w formie pisemnej informacji o wszelkich przeciwwskazaniach w realizacji zajęć organizowanych przez szkołę oraz do informowania o każdej zmianie stanu. Dodatkowe dane o uczniu: Czy uczeń będzie uczęszczał na lekcje religii w szkole? Czy uczeń będzie uczęszczał do świetlicy szkolnej? Czy uczeń będzie korzystał z obiadów w szkole? Czy uczeń będzie korzystał z dowożenia autokarem szkolnym? Adres szkoły obwodowej (w przypadku dzieci spoza obwodu Szkoły Podstawowej nr 2 w Parczewie) Oświadczenie woli Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 2 im. Św. Królowej Jadwigi w Parczewie, ul. Polna 34, Parczew jako administrator danych osobowych informuje, że podanie danych i złożenie wniosku jest

4 konieczne do realizacji procesu rekrutacji. W przypadku złożenia wniosku dane osobowe w nim zawarte oraz zgromadzone w związku z uaktualnieniem danych będą przetwarzane wyłącznie w celach związanych z rekrutacją i realizacją celów statutowych, jak również archiwalnych i statystycznych. Dane te nie będą przedmiotem sprzedaży i udostępniania innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych przepisami prawa. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2,4,5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz.883 z późn. zm. Tekst jednolity: Dz.U. z 2014, poz z późn. zm.) Zgodnie z dyspozycją art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych każda osoba udostępniająca swoje dane osobowe ma prawo dostępu do treści danych, ich poprawiania, modyfikacji oraz wyrażaniu sprzeciwu wobec przetwarzaniu tych danych. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z faktycznym stanem prawnym, przyjmuję jednocześnie do wiadomości powyższą informację oraz akceptuję przetwarzane przez Szkołę Podstawową nr 2 w Parczewie danych osobowych mojego dziecka dla potrzeb wymienionych powyżej, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa. Akceptując Statut Szkoły Podstawowej nr 2 w Parczewie oraz wszystkie unormowania obowiązujące w Szkole dostępne na stronie internetowej oraz do wglądu w godzinach pracy Szkoły w sekretariacie, na każde życzenie rodziców/opiekunów prawnych. * Wyrażam zgodę na publikację danych dotyczących dziecka i jego osiągnieć, w związku z działaniami informacyjnymi lub marketingowymi Szkoły. * Wyrażam zgodę na wykonywanie w czasie organizowanych przez szkołę imprez zdjęć dziecku oraz ich publikację, w związku z działaniami informacyjnymi oraz marketingowymi Szkoły. * Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w badaniach w psychologiczno-pedagogicznych prowadzonych przez Szkołę. * Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i rozpowszechnianie przez Szkołę prac dziecka wytworzonych pod kierunkiem nauczyciela na zajęciach szkolnych lub dla celów zajęd szkolnych. * Wyrażam zgodę na udostępnienie w oparciu o art. 92 ustawy o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz.U. z 2015 r., poz z późn. zm.) w powiązaniu z art. 27 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r., Nr 210, poz z późn. zm.) danych osobowych mojego dziecka podmiotowi świadczącemu opiekę pielęgniarską na terenie Szkoły. * Wyrażam zgodę na wykonywanie okresowych przeglądów czystości mojego dziecka przez pielęgniarkę szkolną. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeo w szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych. Zapoznałam/zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.... Podpis matki lub opiekunki prawnej Podpis ojca lub opiekuna prawnego Parczew, dnia... * W przypadku braku zgody skreślić.

5 Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika Rodzaj załącznika Forma załącznika 1 Uwagi Do wniosku dołączono łącznie... załączników 6.Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez dyrektora szkoły lub osobę upoważnioną Data: (podpis dyrektora szkoły lub osoby upoważnionej) 1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie