Medycyna Pracy 2012;63(5):541 546 Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi http://medpr.imp.lodz.pl Piotr Loba 1 Olimpia Nowakowska 2 Wioletta Marczyk 3 Katarzyna Sokalska 1 Anna Broniarczyk-Loba 2 PRACA ORYGINALNA DWOJENIE JAKO CZYNNIK WPŁYWAJĄCY NA AKTYWNOŚĆ SPOŁECZNĄ I ZAWODOWĄ OSÓB PO PRZEBYTYM URAZIE OCZODOŁU DIPLOPIA AS A FACTOR INFLUENCING OCCUPATIONAL AND SOCIAL ACTIVITIES OF PEOPLE AFTER ORBITAL TRAUMA 1 Uniwersytet Medyczny w Łodzi / Medical University of Lodz, Łódź, Poland Klinika Chorób Oczu I Katedry Chorób Oczu / Department of Ophthalmology, First Chair of Ophthalmology 2 Uniwersytet Medyczny w Łodzi / Medical University of Lodz, Łódź, Poland Zakład Patofizjologii Widzenia Obuocznego i Leczenia Zeza I Katedry Chorób Oczu / Department of Binocular Vision Pathophysiology and Strabismus, First Chair of Ophthalmology 3 Uniwersytecki Szpital Kliniczny im N. Barlickiego / Norbert Barlicki University Hospital, Łódź, Poland Oddział Okulistyczny / Ophthalmology Ward Streszczenie Wstęp: Obrażenia narządu wzroku są jednym z częstszych następstw urazów twarzoczaszki. Uraz może prowadzić do obniżenia ostrości wzroku, aż do ślepoty włącznie. Z kolei zajęcie mięśni okoruchowych prowadzi w konsekwencji do zaburzeń ruchomości gałki ocznej i wystąpienia podwójnego widzenia. Celem pracy była ocena wpływu urazu oczodołu na aktywność społeczną i zawodową pacjentów. Materiał i metody: em objęto 44 osoby po urazach oczodołu. Oceniano stan obiektywny narządu wzroku, a zwłaszcza ustawienie oczu oraz odczucia subiektywne pacjentów. U wszystkich osób przeprowadzono wywiad kwestionariuszowy dotyczący wpływu zaburzeń widzenia na wykonywanie codziennych czynności oraz na sytuację społeczno-zawodową. Wyniki: Wśród badanych przeważali pracownicy fizyczni, mieszkańcy miast, u których główną przyczyną urazu było pobicie. Większość miała dobrą ostrość wzroku, natomiast u wszystkich występowało podwójne widzenie, u 59% badanych znacznego stopnia. Zdolność do wykonywania dotychczasowego zawodu zachowało 45,5% osób, a 20,5% nie mogło pracować w swoim wcześniejszym zawodzie. Orzeczenie o całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy otrzymało 23% badanych. Uraz oczodołu wpłynął również na widzenie funkcjonalne badanych i obniżył ich jakość życia 30% z nich odczuwało istotne ograniczenia funkcji społecznych, a 12% było uzależnionych w codziennych czynnościach od innych osób. Wnioski: Uraz oczodołu i powstające wskutek tego podwójne widzenie jest istotnym czynnikiem wpływającym na aktywność zawodową. Dwojenie ogranicza zdolność pacjenta do powrotu do pracy, mimo braku uszkodzeń gałek ocznych i zwykle zachowanej dobrej ostrości wzroku. Przebyty uraz oczodołu z towarzyszącym mu podwójnym widzeniem nie wpływa istotnie na aktywność społeczną większości pacjentów ani zdolność prowadzenia pojazdów. Med. Pr. 2012;63(5):541 546 Słowa kluczowe: uraz oczodołu, niezdolność do pracy, dwojenie, jakość życia Abstract Background: Eye injuries are one of the most common sequelae of facial trauma. On the other hand extraocular muscle involvement entails the ocular motility disorders and double vision. The aim of this study was to assess the impact of orbital trauma on the social and professional activities of patients. Materials and Methods: The material consisted of 44 patients after orbital trauma. The objective assessment of the ocular apparatus, especially eye alignment and subjective complaints was performed. All patients were interviewed with a questionnaire in order to assess the impact of visual disorders on daily, and socio-professional activities. Results: The patients were mostly manual workers, living in urban areas, in whom assaults were the main cause of injury. Most of them showed good visual acuity, but 59% exhibited double vision. The ability to perform the former occupation was retained in 45.5% and 20.5% of workers could not perform the former job. Total or partial inability to work was certified in 23% of subjects. Orbital trauma also affected the functional vision of patients and decreased their quality of life; 30% of patients felt significant limitations in social function and 12% remained dependent on others for their daily activities. Conclusions: Orbital trauma and resulting double vision is an important factor influencing the professional activity. Double vision limits the ability to return to work, despite the lack of damage to the eyeballs and preserved good visual acuity. Orbital trauma causing diplopia does not significantly affect the social activities of the patients or their ability to drive. Med Pr 2012;63(5):541 546 Key words: orbital trauma, occupational disability, diplopia, quality of life Adres 1. autora: Klinika Chorób Oczu I Katedry Chorób Oczu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź, e-mail: ploba@onet.pl Nadesłano: 19 czerwca 2012, zatwierdzono: 27 lipca 2012 Praca sfinansowana przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi w ramach zadania badawczego nr 502-03/1-007-01/502-14-033. Kierownik tematu: dr n. med. Piotr Loba.
542 P. Loba i wsp. Nr 5 WSTĘP Z postępem cywilizacyjnym zwiększyła się liczba wypadków związanych zarówno z rodzajem wykonywanej pracy, jak i rosnącą liczbą pojazdów mechanicznych, uprawianiem sportu oraz większą brutalnością przestępstw. Wzrosła liczba urazów, w tym m.in. złamania kości w obrębie twarzoczaszki (1,2). Jednym z następstw urazów twarzoczaszki są obrażenia układu wzrokowego, które dotyczą nie tylko kości oczodołu, ale także tkanek miękkich. Zaburzenia są zależne od zakresu powstałych uszkodzeń. Jednym z objawów jest ograniczenie ruchomości gałki ocznej, które prowadzi do zaburzeń i wystąpienia pourazowego podwójnego widzenia. Mogą wystąpić stany obniżające ostrość wzroku, aż do zaniku nerwu wzrokowego włącznie (3,4). Należy pamiętać, że konsekwencje urazu oczodołu dotykają z reguły ludzi młodych, w okresie najbardziej efektywnym zawodowo. U części z nich przekreślają one możliwość wykonywania dopiero wyuczonego zawodu. Wszystkie działania leczniczo-rehabilitacyjne mają umożliwić powrót pacjenta do samodzielnego życia i aktywności zawodowej. Celem niniejszej pracy była analiza odległych skutków przebytego urazu oczodołu wraz z oceną wpływu urazu na aktywność społeczną i zawodową badanych osób. MATERIAŁ I METODYKA W badaniu wzięło udział 44 pacjentów po urazach oczodołu, skierowanych do Zakładu Patofizjologii Widzenia Obuocznego i Leczenia Zeza Uniwersytetu Medycznego w Łodzi od października 2008 do kwietnia 2009 roku z powodu podwójnego widzenia. e przeprowadzano u osób, które doznały urazu co najmniej rok wcześniej. Część z pacjentów poddana była wcześniejszemu zabiegowi rekonstrukcji oczodołu przez chirurgów szczękowo-twarzowych. Zebrano podstawowe dane demograficzne, a także informacje o rodzaju urazu, jego przyczynie oraz czasie oczekiwania na zabieg rekonstrukcyjny. Oceniano także stan obiektywny narządu wzroku, a zwłaszcza ustawienie oczu, ostrość wzroku i zakres dwojenia. U każdej z osób przeprowadzono wywiad kwestionariuszowy dotyczący jej sytuacji społeczno-zawodowej. Zastosowano w tym celu specjalnie przygotowany kwestionariusz, wzorowany na ankiecie Visual Function Questionnaire (VFQ-25), opracowanej przez firmę RAND Corporation we współpracy z National Eye Institute ze Stanów Zjednoczonych (5). Pytania obej- mowały: rodzaj wykształcenia, miejsce zamieszkania, ogólny stan zdrowia, wykonywany zawód i zdolność do jego dalszego wykonywania, stopień orzeczonej niepełnosprawności, wpływ urazu na ograniczenie możliwości pełnienia różnych ról społecznych i prowadzenia pojazdów oraz zależność od innych osób w wykonywaniu codziennych czynności. Wpływ urazu na jakość życia oceniano w 10-punktowej skali interwałowej, w której 0 oznaczało, że uraz nie miał wpływu na jakość życia pacjenta, natomiast 10, że uległa ona bardzo istotnemu pogorszeniu. Wyniki badań poddano analizie z zastosowaniem metod statystyki opisowej. Na badania wydała zgodę Komisja Bioetyczna Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (decyzja nr RNN/489/08/KB z dnia 14 października 2008 r.). WYNIKI W badanej grupie znalazły się 44 osoby w wieku od 15. do 85. roku życia (średnia: 40,7 lat), w tym 34 (77%) mężczyzn i 10 (23%) kobiet. W tabeli 1. przedstawiono charakterystykę społeczno-demograficzną badanych, a na rycinie 1. strukturę zawodową. Tabela 1. Charakterystyka społeczno-demograficzna badanych osób Table 1. Social and demographic characteristics of the study group Charakterystyka Characteristics Wiek [w latach] / Age [years] < 20 3 6,8 20 29 9 20,5 30 39 10 22,7 40 49 9 20,5 50 60 8 18,2 > 60 5 11,4 Wykształcenie / Education podstawowe / primary 7 15,9 średnie / secondary 18 40,8 zawodowe / vocational 11 25,1 wyższe / high 8 18,2 Miejsce zamieszkania / Place of residence wieś / rural area 10 22,7 miasto: < 10 tys. mieszkańców / urban area: < 10 thousand inhabitants 7 15,9 miasto: 10 50 tys. mieszkańców / urban area: 10 50 thousand inhabitants 9 20,5 miasto: > 50 tys. mieszkańców / urban area: > 50 thousand inhabitants 18 40,9
Nr 5 Aktywność społeczna i zawodowa po urazie oczodołu 543 Status zawodowy / Occupational structure Bezrobotny / Unemployed Emeryt / Retired Służby mundurowe / Uniform services Uczeń / Student Pracownik umysłowy / Intelectual worker 6,81 6,81 9,10 9,10 27,28 Pracownik fizyczny / Manual worker 40,90 Ryc. 1. Status zawodowy pacjentów przed urazem oczodołów Fig. 1. Patients occupational structure before orbital injury 0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 / [%] Spośród pacjentów 37 osób zostało poddanych zabiegom operacyjnym rekonstrukcji ścian oczodołu, co stanowiło 84% chorych stanowiących grupę badawczą. Szczegóły dotyczące urazu i zabiegu rekonstrukcyjnego przedstawia tabela 2. W badaniu okulistycznym stwierdzono pełną ostrość wzroku u 73% pacjentów w oku prawym i u 86% w oku lewym. Ostrość od 0,9 do 0,6 miało odpowiednio: 9% i 5% badanych, natomiast poniżej 0,5 odpowiednio: 18% i 9% badanych. Tabela 2. Przyczyny, rozległość urazu oczodołu oraz długość oczekiwania na zabieg operacyjny w badanej grupie Table 2. Causes, extent of the orbital trauma and surgical wait time in the study group Charakterystyka Characteristics Przyczyna urazu / Cause of trauma pobicie / assult 19 43,2 wypadki komunikacyjne / traffic accidents 12 27,3 inne wypadki poza pracą / other accidents outside workplace 8 18,2 inne wypadki przy pracy / other accidents in the workplace 3 6,8 urazy sportowe / sport injuries 2 4,5 Rozległość urazu / Extent of trauma izolowane złamanie brzegu dolnego oczodołu / isolated lower orbital rim fracture 1 2,3 izolowane złamanie dna oczodołu / isolated orbital floor fracture 21 47,7 złamanie dna i ściany przyśrodkowej oczodołu / floor and medial orbital wall fractures 10 22,7 złamanie trzech i więcej ścian oczodołu / fracture of three and more orbital walls 12 27,3 Okres oczekiwania na zabieg rekonstrukcyjny / Reconstructive surgery waiting time do 2 tygodni / up to 2 weeks 15 34,1 od 2 tygodni do 3 miesięcy / from 2 weeks to 3 months 13 29,5 od 3 miesięcy do 1 roku / from 3 months to 1 year 7 15,9 > 1 roku / > 1 year 2 4,5 nieoperowani / no surgical treatment 7 15,9
544 P. Loba i wsp. Nr 5 U wszystkich chorych w chwili badania nadal występowało zaburzenie ruchomości gałek ocznych z obecnością różnego stopnia podwójnego widzenia (tab. 3). Tabela 3. Kierunek podwójnego widzenia po upływie roku od przebytego urazu u osób badanych Table 3. Direction of diplopia after one year from the trauma among the patients Kierunek dwojenia Direction of diplopia Ku górze / Up 9 20,5 Do dołu / Down 6 13,6 Na boki / To the sides 4 9,1 Na wprost / Straight ahead 5 11,4 Wiele kierunków / Multiple directions 20 45,5 Razem / Total 44 100,0 Oceniając swoje zdrowie w kategoriach ogólnych, 23 (52,2%) osoby uznały je za dobre, 7 (15,9%) osób za niezbyt dobre, a jedna osoba (2,3%) za bardzo dobre. Pozostali ocenili swoje zdrowie jako słabe (29,6%), natomiast nikt z badanych nie uważał, że jego stan zdrowia jest zły. Uraz oczodołu istotnie wpłynął zarówno na jakość życia, jak i zdolność wykonywania dotychczasowego zawodu u znacznej części chorych (tab. 4). Dziewięć (20,45%) osób uzyskało orzeczenie o niepełnosprawności z powodu zaburzeń widzenia, w tym 5 (11,36%) badanych z powodu podwójnego widzenia, a 4 (9,09%) wskutek niskiej ostrości wzroku po urazie oka. Czternastu (31,81%) pacjentów otrzymało orzeczenie o częściowej niezdolności do pracy. W okresie od urazu do chwili badania tylko 52% respondentów wykonywało jakąkolwiek pracę zarobkową. Ograniczenie pełnienia ról społecznych obejmowało ocenę wpływu zaburzeń widzenia na utrzymywanie kontaktów towarzyskich, w tym możliwość swobodnej rozmowy ze znajomymi, rodziną i osobami obcymi, a także na swobodne poruszanie się w miejscach publicznych. Ankietowani uznali, że zaburzenia widzenia w niewielki sposób ograniczają wymienione możliwości aż 70% pacjentów uznało, że nie ma żadnych trudności, a 19,7%, że ma niewielkie problemy. Zależność badanych od innych osób określano poprzez ilość czasu spędzanego w domu oraz konieczność i zakres pomocy udzielanej przez osoby z otoczenia. Aż 88% pacjentów uznało, że całkowicie lub prawie całkowicie nie korzysta z pomocy innych osób w wykonywaniu codziennych czynności. Tylko połowa badanych pacjentów prowadziła pojazdy mechaniczne. Osoby te pytano o trudności w prowadzeniu samochodu w dzień i w nocy, w znanej i nieznanej okolicy, w trudnych warunkach (zła pogoda, duże natężenie ruchu, na autostradzie, w korkach). Tabela 4. Opinie badanych dotyczące wpływu urazu na jakość życia i zdolność do wykonywania dotychczasowego zawodu Table 4. Patients responses concerning the influence of the trauma on the quality of their life, and ability to perform current occupation Opinie Opinions Wpływ urazu na jakość życia w 10-punktowej skali / Influence of trauma on quality of life on a 10-point scale 0 (brak wpływu / no influence) 1 2,3 1 3 (niewielkie pogorszenie / slight deterioration) 16 36,4 4 6 (umiarkowane pogorszenie / moderate deterioration) 16 36,4 7 9 (istotne pogorszenie / severe deterioration) 10 22,7 10 (bardzo istotne pogorszenie / very severe deterioration) 1 2,3 Wpływ urazu na zdolność wykonywania dotychczasowego zawodu / Patients opinion on ability to perform current occupation zdecydowanie wpłynął / definitely influenced 11 25,0 raczej wpłynął / rather influenced 9 20,5 trudno powiedzieć / hard to say 8 18,2 raczej nie wpłynął / rather not influenced 7 15,9 zdecydowanie nie / definately not influenced 9 20,5
Nr 5 Aktywność społeczna i zawodowa po urazie oczodołu 545 Kierowanie samochodem sprawiało niewiele lub trochę trudności 50% osób, ale 4,5% badanych zaprzestało prowadzenia pojazdów z powodu złego widzenia po urazie. Pozostałe osoby (45%) nie miały problemów w tym zakresie. OMÓWIENIE W analizowanej grupie większość badanych stanowili mężczyźni. Odsetek płci męskiej w ostatnio opublikowanych badaniach, podobnie jak w niniejszej pracy, szacowany jest na około 70% (6,7). W piśmiennictwie polskim odsetek ten jest nawet wyższy i sięga 85% (1,4). Fakt ten jest nierozerwalnie związany z przyczynami urazu oczodołu. Wśród przebadanych pacjentów najczęstszym powodem urazu było pobicie. Niektórzy autorzy (6,8) jako główną przyczynę urazu podają wypadki komunikacyjne. Z kolei rozkład przyczyn urazu podobny do stwierdzonego w niniejszym badaniu występuje w pracach innych autorów (1,4,7,9). Wpływ na strukturę przyczyn urazu ma na pewno to, że większość chorych mieszkała w obrębie aglomeracji miejskiej. Ponad 40% badanych stanowiły osoby poniżej 35. roku życia, co jak wspomniano we wstępie sprawia, że problem urazów oczodołu jest szczególnie ważny w kontekście możliwości kontynuowania pracy w wyuczonym zawodzie. Zabieg rekonstrukcyjny przeprowadzany był u większości chorych, mimo że złamania ciężkie, wielościenne dotyczyły tylko co czwartego pacjenta. W porównaniu z danymi innych autorów jest to duży odsetek, jednak zbliżony do spotykanego w doniesieniach polskich (10,11). Podobnie okres oczekiwania na zabieg jest wydłużony w stosunku do optymalnego, który wynosi 2 tygodnie (12). Tylko 34% chorych poddano zabiegowi w ciągu 2 tygodni od urazu. Należy zwrócić uwagę, że głównym problemem z punktu widzenia okulistycznego spotykanym u pacjentów po urazie oczodołu nie jest obniżenie ostrości wzroku, ale podwójne widzenie. U około 25% pacjentów obejmowało ono kierunki spojrzenia na wprost i ku dołowi, a więc upośledzało wykonywanie precyzyjnych czynności (13). Na uwagę zasługuje również to, że ponad połowa pacjentów z przyznanym stopniem niepełnosprawności otrzymała go z powodu dwojenia. Niewątpliwie to ono ma decydujący wpływ na funkcjonowanie społeczno-zawodowe pacjentów. Stanowi ono główną podstawę do ubiegania się przez nich o rentę i różnego rodzaju zasiłki. Jednocześnie podwójne widzenie powoduje konieczność przekwalifikowania zawodowego pacjentów, którzy wcześniej wykonywali zawód wymagający precyzji, a szczególnie tych, którzy pracowali przy maszynach w ruchu lub na wysokości. Powyższe stwierdzenia potwierdzają wyniki przeprowadzonych badań. Jeden na czterech pacjentów ocenił, że uraz zdecydowanie utrudnia mu pracę w dotychczasowym zawodzie, a jedynie co drugi wykonywał jakąkolwiek pracę zarobkową. Ponad 30% pacjentów zostało uznanych za częściowo niezdolnych do pracy. W świetle powyższych spostrzeżeń zaskakujący okazuje się brak ograniczeń w pełnieniu ról społecznych oraz brak zależności od innych osób. Można podejrzewać, że w przypadku tej grupy chorych istnieją jeszcze pozamedyczne przyczyny ograniczające możliwość czy raczej chęć wykonywania zawodu. Z doświadczeń klinicznych autorów niniejszego artykułu wynika, że część pacjentów, którzy zorientowali się, że istnieje możliwość otrzymania renty lub orzeczenia o niepełnosprawności, agrawuje objawy. Wydaje się to potwierdzać obserwacja, że jedynie ok. 5% pacjentów zaprzestało kierowania pojazdami z powodu konsekwencji urazu oczodołu. Samoocena stanu zdrowia, który ponad połowa chorych uznaje za dobry, również nasuwa przypuszczenie, że część objawów nie ogranicza w istotnym stopniu funkcjonowania pacjenta. Istotny wpływ na powrót do normalnego życia i pracy ma również własne odczucie pacjenta dotyczące jego niezdolności do wykonywania zawodu i zwykłych czynności życiowych (14). Często wiąże się to ze strachem przed podjęciem porzuconej pracy. Pacjenci po urazie oczodołu szczególnie obawiają się popełniania błędów związanych z ograniczoną precyzją ruchów, która wynika z podwójnego widzenia. Ważne są więc wszelkie inicjatywy mające na celu rehabilitację takich osób oraz ich wsparcie w pokonywaniu barier, które uniemożliwiają bądź utrudniają im powrót do pracy (15). WNIOSKI 1. Uraz oczodołu i powstające wskutek tego podwójne widzenie są istotnymi czynnikami wpływającymi na aktywność zawodową pacjentów po urazie. 2. Podwójne widzenie po urazach oczodołu ogranicza zdolność pacjenta do powrotu do pracy mimo braku uszkodzeń gałek ocznych i zwykle zachowanej dobrej ostrości wzroku. 3. Przebyty uraz oczodołu nie wpływa istotnie na aktywność społeczną większości pacjentów czy zdolność prowadzenia pojazdów.
546 P. Loba i wsp. Nr 5 4. Należy zwrócić baczniejszą uwagę u osób po urazach oczodołu na zaburzenia ruchomości gałek i towarzyszące im dwojenie. Dokładniejsza diagnostyka i szybsza interwencja chirurgiczna mogą zwiększyć szanse powrotu poszkodowanych do pełnej aktywności zawodowej i społecznej. PIŚMIENNICTWO 1. Jaworska A., Szaflik J., Adamczyk H., Romaniuk W., Borgieł-Marek H., Wylęgała E.: Odległe wyniki leczenia stomatologicznego i okulistycznego urazów środkowego odcinka twarzy. Klin. Oczna 1992;94:303 304 2. Samolczyk-Wanyura D.: Epidemiologiczna oraz kliniczno-radiologiczna ocena chorych leczonych z powodu złamań jarzmowo-szczękowo-oczodołowych obserwacje własne. Czas. Stomatol. 2004;57:590 597 3. Lewandowski L., Nowaczyk M.T., Tomczak M.: Przyczyny zaburzeń widzenia po urazach twarzoczaszki. Poz. Stomatol. 2000;27:21 26 4. Bartkowski S.B., Wyszyńska-Pawelec G., Zapała J.: Patomechanizm, symptomatologia i diagnostyka złamania rozprężającego oczodołu. Okulistyka 2002;1:7 12 5. Mangione C.M., Lee P.P., Pitts J., Gutierrez P., Berry S., Hays R.D.: Psychometric properties of the National Eye Institute Visual Function Questionnaire, the NEI-VFQ. Arch. Ophthalmol. 1998;116:1496 1504 6. Gacto P., Espinosa I.M.: Retrospective survey of 150 surgically treated orbital floor fractures in a trauma referral centre. Eur. J. Plast. Surg. 2009;32:23 28 7. Chi M.J., Ku M., Shin K.H., Baek S.: An analysis of 733 surgically treated blowout fractures. Ophthalmologica 2009;224:167 175 8. Tong L., Richard J., Bauer B.S., Buchman S.R.: A current 10-year retrospective survey of 199 surgically treated orbital floor fractures in a nonurban tertiary care center. Plast. Reconstr. Surg. 2001;108:612 621 9. Folkestad L., Westin T.: Long-term sequelae after surgery for orbital floor fractures. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999;120:914 921 10. Putterman A.M., Stevens T., Urist M.J.: Nonsurgical management of blow-out fractures of the orbital floor. Am. J. Ophthalmol. 1974;77:232 239 11. Bartkowski S.B.: Własne doświadczenia w chirurgicznym leczeniu pourazowej diplopii. Przegl. Lek. 1990;47: 577 580 12. Burnstine M.A.: Clinical recommendations for repair of isolated orbital floor fractures: an evidence-based analysis. Ophthalmology 2002;109:1207 1210 13. Loba P.: Patofizjologia zaburzeń ruchomości gałek ocznych u pacjentów po złamaniach rozprężających oczodołu. Okulistyka 2010;4:45 48 14. Fadyl J., Mc Person K.: Return to work after injury: A review of evidence regarding expectations and injury perceptions, and their influence on outcome. J. Occup. Rehabil. 2008;18:362 374 15. Young A.E.: Return to work following disabling occupational injury facilitators of employment continuations. Scand. J. Work Environ. Health 2010;36:473 483