Załcznik nr 2 do szczegółowych warunków konkursu Profilaktyka próchnicy u dzieci z roczników od 1997 do 2002 W Z Ó R UMOWA Nr EZK.8012- /2009 na realizacj programu zdrowotnego zawarta w dniu.. w Łaziskach Górnych pomidzy Gmin Miejsk Łaziska Górne zwan w treci umowy Zleceniodawc, któr reprezentuje: mgr in. Mirosław Duy Burmistrz Miasta a:., działajcym na podstawie wpisu do.zwanym w treci umowy Zleceniobiorc. Na podstawie art. 48 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych (Dz. U. z 2008 Nr 164 poz. 1027 ze zm.), art. 35, 35a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14 poz. 89 ze zm.), Rozporzdzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 13 lipca 1998 r. w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na wiadczenia zdrowotne (Dz. U. Nr 93 poz. 592). 1 Zleceniodawca zleca do realizacji program zdrowotny o nazwie: Profilaktyka próchnicy zbów u dzieci z roczników od 1997 do 2002 polegajcego na: 1) zorganizowaniu we własnym zakresie naboru dzieci do realizacji programu w gabinetach stomatologicznych na terenie Łazisk Górnych, zawiadomieniu o badaniach rodziców; 2) objciu badaniem profilaktycznym stomatologicznym 120 dzieci z roczników od 1997 do 2002 bdcych mieszkacami Łazisk Górnych; 3) badaniu dzieci składajcym si z: a) etapu I: ocena stanu uzbienia, wykrywanie wad zgryzu, kwalifikacja do lakierowania zbów i dalszego postpowania medycznego, instrukta higieny jamy ustnej, przedstawienie koniecznoci i wskazanie rodzicom zalece dotyczcych dalszego postpowania w przypadku wystpienia próchnicy i wad zgryzu, b) etap II: lakierowanie zbów; 4) opracowaniu karty zawierajcej ocen stanu uzbienia i rozpoznanie wad zgryzu oraz wskazówki dla rodziców odnonie dalszego postpowania; 5) ewidencji przebadanych dzieci (nazwisko i imi, dat urodzenia, adres zamieszkania) potwierdzonej podpisem rodzica przy nazwisku dziecka, 6) sporzdzeniu dla kadego przebadanego dziecka karty, o której mowa w pkt 4 opatrzonej pieczci i podpisem osoby wykonujcej badanie. Wrczeniu karty rodzicowi; 7) dostarczeniu Zleceniodawcy po przeprowadzeniu bada sprawozdania z przeprowadzonych bada zawierajce liczb przebadanych dzieci, liczb wykonanych bada etapu I i liczb wykonanych bada etapu II, ocen stanu uzbienia u przebadanych dzieci, ilo wykrytych wad zgryzu z ich klasyfikacj oraz sprawozdania finansowego. 1/3
Niniejsz umow zawiera si na okres od dnia... do dnia 10 grudnia 2009 r. 2 3 1. Ustala si ryczałtow stawk za przeprowadzenie badania jednej osoby w wysokoci brutto: 1) etap I - zł (słownie:.. złotych), 2) etap II -.zł (słownie:.. złotych). 2. Naleno za realizacj programu zostanie wyliczona na podstawie: liczby osób objtych działaniami okrelonymi w 1niniejszej umowy pomnoonej przez ustalon stawk ryczałtow dla jednej osoby. 3. Całkowita warto niniejszej umowy nie moe przekroczy kwoty.. brutto /słownie:. złotych/ - VAT zw. 4 1. Dopuszcza si czciowe rozliczenie zadania. 2. Naleno płatna przelewem na rachunek Zleceniobiorcy nr w banku.. w terminie do 30 dni od otrzymania rachunku wystawionego na Urzd Miejski Plac Ratuszowy 1 Nr NIP 635-12-08-485 wraz z list przebadanych dzieci z adresem ich zamieszkania, dat urodzenia potwierdzon przez rodziców (prawnych opiekunów) oraz sprawozdaniem według wzoru stanowicego załcznik nr 1 do niniejszej umowy. 5 1. Osobami uprawnionymi do korzystania z bezpłatnych profilaktycznych bada w ramach programu okrelonego w 1 niniejszej umowie s dzieci z roczników od 1997 do 2002 bdcy mieszkacami Łazisk Górnych. 2. Zgłoszenia dziecka do bezpłatnych bada maj dokonywa rodzice lub prawni opiekunowie, którzy powinni by obecni w czasie badania. 6 Zadania wymienione w 1 niniejszej umowy bd realizowane w szkołach zgodnie z harmonogramem zamieszczonym w ofercie. 7 Zleceniobiorca zobowizuje si zapewni niezbdn liczb personelu medycznego o odpowiednich kwalifikacjach i sprztu medycznego w celu realizacji zada. 8 1. Zleceniobiorca zobowizuje si do ubezpieczenia si od odpowiedzialnoci cywilnej na czas trwania niniejszej umowy zgodnie z Rozporzdzeniem Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2007 roku w sprawie obowizkowego ubezpieczenia odpowiedzialnoci cywilnej wiadczeniodawcy udzielajcego wiadcze opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2008 roku Nr 3, poz. 10). 2. Zleceniobiorca przedstawi Zleceniodawcy umow ubezpieczenia w terminie 30 dni od zawarcia niniejszej umowy, pod rygorem rozwizania umowy w trybie natychmiastowym. 2/3
9 Zleceniobiorca zobowizuje si do prowadzenia dokumentacji medycznej i sprawozdawczoci statystycznej na zasadach obowizujcych w zakładach opieki zdrowotnej. 10 1. Zleceniobiorca przyjmuje obowizek poddania si kontroli przeprowadzonej przez Zleceniodawc w zakresie objtym umow, w tym równie kontroli przeprowadzonej przez osoby upowanione przez Zleceniodawc. 2. Zleceniodawca zastrzega sobie prawo kontroli: a) zakresu i sposobu udzielania wiadcze, b) dostpnoci oraz jakoci udzielania wiadcze, c) prowadzonej i wymaganej dokumentacji medycznej i statystycznej oraz finansowo-ksigowej w czci dotyczcej realizowanego zadania. 11 1. Umowa moe by rozwizana przez Zleceniodawc ze skutkiem natychmiastowym w przypadku naruszenia postanowie niniejszej umowy, nieterminowego oraz nienaleytego wykonywania umowy, w tym w szczególnoci zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego zadania, stwierdzonego na podstawie wyników kontroli. 2. W przypadku rozwizania umowy z przyczyn, o których mowa w ust. 1 ustala si kar umown w wysokoci 10% wartoci umowy brutto. 3. Zleceniobiorca ma obowizek wpłaty na rachunek Zleceniodawcy kary umownej w terminie 14 dni od dorczenia pisma rozwizujcego umow. 4. W przypadku nie zachowania terminu wpłaty kary umownej zostan naliczone odsetki ustawowe od całej wymagalnej kwoty od dnia zapłaty. 12 1. W sprawach nieuregulowanych niniejsz umow zastosowanie maj odpowiednio przepisy Kodeksu Cywilnego oraz ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14 poz. 89 ze zm.). 2. Wszelkie spory mogce wynikn z realizacji niniejszej umowy bd rozstrzygane przez sd właciwy dla siedziby Zleceniodawcy. 13 1. Nie dopuszcza si zmiany postanowie zawartej umowy, niekorzystnych dla Zleceniodawcy, chyba, e konieczno takich zmian wynika z okolicznoci, których nie mona było przewidzie w chwili zawarcia umowy. 2. Wszystkie zmiany niniejszej umowy wymagaj dla swojej wanoci formy pisemnej w postaci aneksu. 14 Niniejsza umowa została sporzdzona w 2 jednobrzmicych egzemplarzach, po 1 egz. dla kadej ze Stron. Zleceniodawca Zleceniobiorca 3/3
Załcznik nr 1 do umowy Nr zawartej w dniu... piecz SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA PROGRAMU (nazwa programu) w okresie od... do... okrelonego w umowie nr... zawartej w dniu... pomidzy......... a......... 1. Liczba przebadanych dzieci 2. Ilo wykonywanych bada okrelonego rodzaju w ramach realizowanego zadania (poda oddzielnie dla etapu I i etapu II)
3. Ocena stanu uzbienia u przebadanych procentowe okrelenie liczby dzieci majcych problem z próchnic. 4. Ilo wykrytych wad zgryzu z ich klasyfikacj. 5. Informacja o dalszym postpowaniu z dziemi w zwizku z ocen ich stanu uzbienia i wykrytymi wadami zgryzu. 6. Przedstawienie sprawozdania finansowego z realizowanego programu. Uwaga: oddzielnie dla etapu I i etapu II badania. miejscowo, data Zleceniobiorca