Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia

nr ref.: DOA-ZP-V.271.2.9.2013 Załącznik nr 1 do SIWZ - Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia Przedmiot zamówienia wg Wspólnego Słownika Zamówień (CPV): 8100000-0 Usługi ochrony zdrowia. Przedmiotem zamówienia jest świadczenie usług medycznych w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami Urzędu Miasta Łodzi, w 2014 r., ustalonych w zakresie przedmiotowym: 1) badania: a) - wykonywane pracownikom nowozatrudnionym, przed rozpoczęciem pracy u pracodawcy, po zmianie stanowiska pracy oraz w przypadku, gdyby wystąpiły nowe narażenia, b) - wykonywane pracownikom obowiązkowo, pracującym już na danym stanowisku; wymienione badania będą mieć na celu stwierdzenie dalszej zdolności do pracy pracownika na tym stanowisku i wykrycie ewentualnych zmian w stanie zdrowia spowodowanych pracą, c) - wykonywane obowiązkowo pracownikom, którzy byli na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 30 dni; po wykonaniu badania lekarz profilaktyk wyda zaświadczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na dotychczasowym stanowisku, jeśli badanie to potwierdzi, d) celowane - wykonywane w sposób ukierunkowany na określoną grupę zawodową, jednostkę chorobową; badania dotyczyć będą m.in. pracowników zatrudnionych przez pracodawcę, użytkujących w czasie pracy monitor ekranowy co najmniej przez połowę dobowego wymiaru czasu pracy. Pracownik winien być zbadany przez lekarza okulistę. Po wykonaniu badania lekarz okulista wyda zaświadczenie, w którym - jeśli wyniki badań okulistycznych wykażą potrzebę stosowania okularów podczas pracy przy obsłudze monitora ekranowego - będzie jednoznaczne zalecenie, że pracownik winien mieć zapewnione okulary korygujące wzrok, 2) orzeczenia lekarskie przewidziane w Kodeksie pracy, w tym dla kobiet w ciąży lub karmiących dziecko, 3) zapewnienie stażystom profilaktycznej ochrony zdrowia w zakresie przewidzianym dla pracowników, 4) ocenę możliwości wykonywania pracy z uwzględnieniem stanu zdrowia i zagrożeń występujących w miejscu pracy, ) uczestniczenie lekarza sprawującego opiekę zdrowotną nad pracownikami w komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Urzędu Miasta Łodzi, w ramach wartości zawartej umowy, 6) szkolenia z zakresu pierwszej pomocy dla minimum pracowników UMŁ miesięcznie, w ramach wartości zawartej umowy; 7) ponadto placówka zapewni: a) lekarzy posiadających odpowiednią wiedzę i kwalifikacje, b) pomieszczenia i urządzenia odpowiadające wymaganiom określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 31, poz. 18 ), c) świadczenie usług medycznych badania i celowane (dotyczy wszystkich rodzajów badań) - we wskazanym gabinecie codziennie w godzinach: poniedziałek, środa-piątek od 8.00 do 16.00, wtorek w godzinach

od 9.00 do 17.00, w tym:: wyłącznie dla pracowników Urzędu Miasta Łodzi, co najmniej trzy dni w tygodniu po dwie godziny (w przedziale czasowym: poniedziałek, środa-piątek od 8.00 do 16.00, wtorek w godzinach od 9.00 do 17.00), zaproponowane przez świadczeniodawcę, z możliwością zamawiania wizyt telefonicznie; we wskazanym w ofercie czasie (pkt 6) odbywałyby się przyjęcia pracowników UMŁ, którzy z uwagi na badania prowadzone w trakcie czasu pracy nie byliby narażeni na oczekiwanie w kolejkach. Świadczeniodawca obowiązany będzie umieścić stosowną informację dla pacjentów w widocznym miejscu. W przypadku badań wstępnych i kontrolnych we wszystkie dni robocze tygodnia w godzinach: poniedziałek, środa-piątek od 8.00 do 16.00, wtorek w godzinach od 9.00 do 17.00. Badanie pracownika i wydanie orzeczenia lekarskiego nastąpi w ciągu jednego dnia roboczego. Placówka przyjmująca pracowników UMŁ musi znajdować się w granicach miasta Łodzi. W przypadku braku możliwości wykonania w całości niektórych świadczeń zdrowotnych w placówce, w szczególności badań diagnostycznych i specjalistycznych konsultacji lekarskich, Wykonawca może zlecać ich wykonanie na podstawie umowy zakładom opieki zdrowotnej lub podmiotom wykonującym te świadczenia w ramach profilaktyki indywidualnej, znajdującym się na terenie miasta Łodzi. W innych przypadkach nie jest dopuszczalne zlecanie świadczeń osobom trzecim.

nr ref.: DOA-ZP-V.271.2.9.2013 Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego Formularz ofertowy W odpowiedzi na ogłoszenie w procedurze przetargowej prowadzonej w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usług medycznych w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej przedkładamy niniejszą ofertę 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez 1 : Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) 3. DANE KONTAKTOWE WYKONAWCY 2 : [wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie na n/w adres / faks / e-mail] Osoba do kontaktów Adres korespondencyjny Nr telefonu Nr faksu Adres e-mail 4. OŚWIADCZENIA Ja(my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że: 4.1. zapoznałem(liśmy) się z SIWZ (w tym ze wzorem umowy) i nie wnoszę(simy) do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję(emy) warunki w nich zawarte; 4.2. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ, wyjaśnieniami do SIWZ oraz wprowadzonymi do niej zmianami; 4.3. w przypadku uznania mojej(naszej) oferty za najkorzystniejszą zobowiązuję(emy) się zawrzeć umowę w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego; 4.4. składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia] 3 ; 1 Wykonawca modeluje tabelę powyżej w zależności od swego składu. 2 Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia wskazują dane pełnomocnika (lidera), z którym prowadzona będzie wszelka korespondencja. 3 niepotrzebne skreślić

4.. nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenia niniejszego zamówienia; 4.6. uważam(y) się za związanego(ych) niniejszą ofertą przez okres 30 dni od momentu upływu terminu złożenia ofert; 4.7. wykonam(y) przedmiot zamówienia w terminie określonym w SIWZ; 4.8. akceptuję(emy) warunki płatności zawarte we wzorze umowy; 4.9. zaangażuję(emy) podwykonawców do realizacji przedmiotu zamówienia w niżej określonym zakresie (wypełnić tylko w przypadku, gdy Wykonawca(y) przewiduje(ą) udział Podwykonawcy(ów):.... CENA OFERTY [Cena brutto winna zawierać wszelkie koszty, jakie Wykonawca poniesie w związku z realizacją zamówienia. Wyliczenie ceny brutto musi być dokonane zgodnie z wytycznymi zawartymi w pkt. 12 SIWZ] Składam(y) ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w SIWZ: całkowita cena mojej (naszej) oferty za świadczenie usług medycznych w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej, zgodnie z formularzem cenowym wynosi:

Lp. Rodzaj wykonywanych badań Opis liczba pracowników Cena jednostkowa brutto w [zł] Wartość brutto w [zł] Kol. 1 Kol. 2 Kol. 3 Kol. 4 Kol. Kol. 6 Czynnik szkodliwy lub uciążliwy: Zagrożenia związane z obsługą monitorów ekranowych [Kol. 4 x Kol. ] 1 2 3 4 celowane lekarskie szczegółowy wywiad lekarski, badanie ogólne ze zwróceniem uwagi na skórę i układ ruchu w obrębie kończyn górnych i kręgosłupa szyjnego; morfologia pełna i badanie okulistyczne w cenie badania ogólnego go badanie ogólne ze zwróceniem uwagi na skórę i układ ruchu w obrębie kończyn górnych i kręgosłupa szyjnego; RTG płuc (za zgodą pracownika), morfologia pełna, ogólna analiza moczu, badanie okulistyczne - w cenie badania go ogólnego lekarskich w cenie badania ogólnego go okulistyczne z oceną soczewek 100 40 100 200 Czynnik szkodliwy lub uciążliwy: Zagrożenia związane z obsługą monitorów ekranowych, obsługa call center 6 7 8 celowane lekarskie badanie ogólne ze zwróceniem uwagi na skórę i układ ruchu w obrębie kończyn górnych i kręgosłupa szyjnego; RTG płuc (za zgodą pracownika), morfologia pełna, ogólna analiza moczu, badanie okulistyczne - w cenie badania go ogólnego, badanie audiometryczne - w cenie badania go ogólnego badanie ogólne ze zwróceniem uwagi na skórę i układ ruchu w obrębie kończyn górnych i kręgosłupa szyjnego; RTG płuc (za zgodą pracownika), morfologia pełna, ogólna analiza moczu, badanie okulistyczne - w cenie badania go ogólnego lekarskich w cenie badania ogólnego go okulistyczne z oceną soczewek 10 2 Czynnik szkodliwy lub uciążliwy: Zagrożenia wynikające z pracy na stanowiskach decyzyjnych i związanych z odpowiedzialnością 9 10 szczegółowy wywiad lekarski, badanie ogólne ze zwróceniem uwagi na stan psychiczny; pomocnicze - cholesterol, EKG, badanie okulistyczne w cenie badania go ogólnego ogólne ze zwróceniem uwagi na stan psychiczny; pomocnicze - cholesterol, EKG, RTG płuc (za zgodą pracownika), morfologia pełna, ogólna analiza moczu, badanie okulistyczne w cenie badania go ogólnego 80

11 12 celowane lekarskie lekarskich w cenie badania ogólnego go okulistyczne z oceną soczewek 20 80 Czynnik szkodliwy lub uciążliwy: Zagrożenia wynikające ze stałego, dużego dopływu informacji i gotowości do odpowiedzi, front-office 13 14 1 16 celowane lekarskie szczegółowy wywiad lekarski, badanie ogólne ze zwróceniem uwagi na stan psychiczny; pomocnicze - cholesterol, EKG, badanie okulistyczne w cenie badania go ogólnego ogólne ze zwróceniem uwagi na stan psychiczny; pomocnicze - cholesterol, EKG, RTG płuc (za zgodą pracownika), morfologia pełna, ogólna analiza moczu, badanie okulistyczne w cenie badania go ogólnego lekarskich w cenie badania ogólnego go okulistyczne z oceną soczewek 2 1 3 1 Czynnik szkodliwy lub uciążliwy: Praca wymagająca sprawności psychoruchowej 17 18 19 szczegółowy wywiad lekarski, badanie ogólne, okulistyczne, neurologiczne; pomocnicze - poziom glukozy we krwi w cenie badania go ogólnego ogólne; w zależności od wskazań: okulistyczne, neurologiczne; pomocnicze - poziom glukozy we krwi, RTG płuc (za zgodą pracownika), morfologia pełna, ogólna analiza moczu w cenie badania go ogólnego lekarskich w cenie badania ogólnego go 1 3 Czynnik szkodliwy lub uciążliwy: Praca fizyczna z wydatkiem energetycznym powyżej 100 kcal/8 godzin 20 21 22 badanie ogólne ze zwróceniem uwagi na układy: ruchu, krążenia i oddechowy; pomocnicze - EKG, RTG płuc (za zgodą pracownika), morfologia pełna, ogólna analiza moczu w cenie badania go ogólnego pomocnicze - w zależności od wskazań: spirometria pomocnicze - zalecana próba wysiłkowa: V02max badanie ogólne ze zwróceniem uwagi na układy: ruchu, krążenia i oddechowy; pomocnicze - EKG, RTG płuc (za zgodą pracownika), morfologia pełna, ogólna analiza moczu w cenie 10 badania go ogólnego pomocnicze - w zależności od wskazań: spirometria 10 pomocnicze - zalecana próba wysiłkowa: V02max 10 lekarskich w cenie badania ogólnego go 4

Czynnik szkodliwy lub uciążliwy: Praca na wysokości 23 24 2 lekarskie lekarskie ogólne w zależności od wskazań: neurologiczne, okulistyczne, otolaryngologiczne ogólne w zależności od wskazań: neurologiczne, okulistyczne, otolaryngologiczne lekarskich w cenie badania ogólnego go 10 10 2 Pozostali pracownicy bez narażenia na czynniki szkodliwe 26 27 28 szczegółowy wywiad lekarski, badanie ogólne; pomocnicze - wg wskazań lekarskich w cenie badania go ogólnego szczegółowy wywiad lekarski, badanie ogólne; pomocnicze - wg wskazań lekarskich w cenie badania go ogólnego szczegółowy wywiad lekarski, badanie ogólne; pomocnicze - wg wskazań lekarskich w cenie badania go ogólnego 2 RAZEM BRUTTO [w zł] (suma poz.1 28 w kol. 6):

6. Placówka, która będzie przyjmowała pracowników Urzędu Miasta Łodzi znajduje się w Łodzi przy ul.. 7. Poza placówką określoną w punkcie 6, Wykonawca będzie wykonywał badanie/a/ń. (podać liczbę badań) UWAGA: w punkcie 7 należy wpisać: 0 lub nie dotyczy w przypadku wszystkich rodzajów badań wykonywanych w placówce podanej w punkcie 6, 1, gdy jeden rodzaj badań wykonywany jest poza placówką podaną w punkcie 6, 2, gdy dwa rodzaje badań wykonywane będą poza placówką podaną w punkcie 6, itd. 8. Niektóre rodzaje badań będą wykonywane w n/w placówkach (należy podać rodzaj badania oraz adres placówki je wykonującej): 1) 2) 3) 4) UWAGA: w punkcie 8 należy wpisać: nie dotyczy w przypadku, gdy wszystkie badania będą wykonywane w jednej placówce określonej w punkcie 6, rodzaj badań i adres placówki, gdy badania będą wykonywane poza placówką podaną w punkcie 6; w przypadku, gdy kilka rodzajów badań będzie wykonywanych pod jednym adresem (w jednej placówce) podajemy je w oddzielnych punktach. 9. Zgodnie z zapisem w załączniku nr 1 do SIWZ Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia, przyjęcia pracowników UMŁ poza kolejnością odbywać się będą w następujących dniach i godzinach: 1) 2) 3) 10. Wykaz załączników i dokumentów przedstawianych w ofercie przez Wykonawcę(ów):... str. nr.... str. nr.... str. nr. Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Załącznik nr 3 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) nr ref.: DOA-ZP-V.271.2.9.2013 Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego na: Świadczenie usług medycznych w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej oświadczam (oświadczamy), w związku z art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.), że spełniam(spełniamy) warunki udziału w postępowaniu. Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Załącznik nr 4 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) nr ref.: DOA-ZP-V.271.2.9.2013 Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego na: Świadczenie usług medycznych w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej oświadczam (oświadczamy), że nie występują wobec mnie (nas) podstawy do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.) Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Załącznik nr do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) nr ref.: DOA-ZP-V.271.2.9.2013 Lista / informacja w zakresie przynależności do grupy kapitałowej 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego na: Świadczenie usług medycznych w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej w trybie art. 26 ust 2d ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.) składam: Listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt ustawy Prawo zamówień publicznych * l.p. Nazwa wykonawcy Adres wykonawcy 1 2 3 4 6 Informuję o tym, że nie należę (nie należymy) do grupy kapitałowej *. Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) ** Zaznaczyć odpowiedni kwadrat

nr ref.: DOA-ZP-V.271.2.9.2013 Załącznik nr 6 do SIWZ Wzór umowy Wzór umowy Wzór umowy stanowi odrębny plik w formacie PDF