.... ( pieczątka pracodawcy ) Starosta Ostrołęcki za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Ostrołęce WNIOSEK o dofinansowanie kształcenia ustawicznego ze środków KFS na zasadach określonych w art. 69a ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U.z 2014 r., poz. 639). I. DANE PRACODAWCY: 1. Nazwa pracodawcy 2. Adres siedziby 3. Tel. Fax e-mail. 4. Numer identyfikacyjny REGON. 5. Numer identyfikacji podatkowej NIP 6. Forma prawna prowadzonej działalności.. 7. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej określony zgodnie z Polska Klasyfikacją Działalności (PKD). 8. Miejsce prowadzenia działalności 9. Wielkość przedsiębiorstwa zgodnie z Ustawą o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004 r. (Dz. U. Nr 173 z 2004 r., poz. 1807 z późn. zm.): mikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo inne 1
10. Liczba wszystkich zatrudnionych pracowników.. 11. Nazwa banku i numer konta. 12. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorcy oraz podpisania wnioskowanej umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym lub załączonym pełnomocnictwem):.. 13. Osoba wskazana do kontaktów z PUP: Imię i nazwisko stanowisko służbowe.. kontakt telefoniczny e-mail) II. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM Krajowego funduszu szkoleniowego ( określenie potrzeb pracodawcy ) 1. Termin realizacji 2. Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego: Według rodzaju wsparcia Według grupy wiekowej Według poziomu wykształcenia WYSZCZEGÓLNIENIE kursy studia podyplomowe egzaminy badania lekarskie badania psychologiczne ubezpieczenie NNW 15 24 lata 25 34 lata 35 44 lata 45 lat i więcej gimnazjalne i poniżej zasadnicze zawodowe średnie ogólnokształcące policealne i średnie zawodowe Liczba osób przewidzianych do objęcia wsparciem razem kobiety wyższe Środki Krajowego Funduszu Szkoleniowego w latach 2014 2015 przeznacza się na wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat. 2
3. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących dofinansowania kształcenia ustawicznego: Lp. Wyszczególnienie 1. SZKOLENIA Nazwa, miejsce i termin realizacji Liczba osób przewidzianych do objęcia wsparciem razem kobiety Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł Wnioskowana wysokość ze środków KFS w zł Całkowita wysokość wydatków w zł 2. STUDIA PODYPLOMOWE 3. EGZAMINY UMOŻLIWIAJACE UZYSKANIE DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH NABYCIE UMIEJĘTNOŚCI, KWALIFIKACJI LUB UPRAWNIEŃ ZAWODOWYCH 4. BADANIA LEKARSKIE/PSYCHO- LOGICZNE WYMAGANE DO PODJĘCIA KSZTAŁCENIA LUB PRACY ZAWODOWEJ PO UKOŃCZONYM KSZTAŁCENIU 5. UBEZPIECZENIE OD NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW W ZWIĄZKU Z PODJĘTYM KSZTAŁCENIEM Wysokość wsparcia: - 80 % kosztów kształcenia ustawicznego sfinansuje KFS, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, pracodawca pokryje 20% kosztów; - 100% kosztów kształcenia ustawicznego jeśli należy do grupy mikroprzedsiębiorców, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. Mikroprzedsiębiorca to przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln euro. Wkład własny: 3
Nie należy przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy uwzględniać innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności do miejscowości innej niż miejsce pracy itp. III. UZASADNIENIE WNIOSKU (krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i niezbędnych środków na sfinansowanie tych działań) IV. OŚWIADCZENIA Uprzedzony o odpowiedzialności karnej, o której mowa w art. 233 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny oświadczam, że w dniu złożenia wniosku: 1) prowadzę / nie prowadzę działalność(ci) gospodarczą(ej) w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2013 r. poz. 672 z późn. zm.); 2) jestem / nie jestem beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) tzn. jestem / nie jestem podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą, w tym podmiotem prowadzącym działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania. W przypadku odpowiedzi twierdzącej wnioskodawca zobowiązany jest złożyć poniższe oświadczenie. 4
Oświadczam, że: - Spełniam / nie spełniam warunki/ów o dopuszczalności udzielenia pomocy publicznej, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. U. UE L 352/1 z dnia 24 grudnia 2013). - Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis. - Otrzymałem(-am) / nie otrzymałem(-am) decyzję(-i) Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem. - Jestem świadomy obowiązku zwrotu wypłaconych środków w przypadku naruszenia wymogów dotyczących dopuszczalnej pomocy publicznej (w tym z powodu nieutrzymania miejsc pracy) lub wykorzystania środków niezgodnie z umową. 3) W okresie do 365 dni przed dniem złożenia wniosku pracy nie zostałem / zostałem* ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy i jestem / nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy (art. 36 ust. 5f ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy). 4) Spełniam / nie spełniam warunki(ów) określone(ych) w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014 r., poz. 639). 5) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z wymogami prawa dotyczącymi pomocy publicznej, w tym zgodnie z art. 37 ust. 1 pkt. 2 lit. g ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 885 z późn. zm.) na podanie do publicznej wiadomości przez zarząd jednostki samorządu terytorialnego w drodze obwieszczenia informacji obejmującej wykaz osób prawnych i fizycznych oraz jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej, którym udzielono pomocy publicznej. 6) Zapoznałem się z zasadami przyznawania środków przez Powiatowy Urząd Pracy w Ostrołęce z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na finansowanie działań na rzecz kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny, oświadczam że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem... ( podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń zgodnie z dokumentem rejestrowym ) Załączniki: 1. Oświadczenie beneficjenta pomocy publicznej ubiegającego się 5
o udzielenie pomocy de minimis. 2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. Uwaga: Środki KFS przekazane pracodawcom prowadzącym działalność gospodarczą w rozumieniu prawa konkurencji UE, stanowią pomoc de minimis, o której mowa we właściwych przepisach prawa UE dotyczących pomocy de minimis lub pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. Do wniosku pracodawca będący przedsiębiorcą dołącza: 1. Zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) obejmujące: a) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; b) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rolnictwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; c) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rybołówstwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; 2. Informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej obejmujące: a) informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczeniapomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, na formularzu określonym w aktualnie obowiązującym rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.); b) informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, dotyczące w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomocde minimis w rolnictwie lub 6
rybołówstwie na formularzu określonym aktualnie obowiązującym rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810). Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, (Dz. U. z 2015 r. poz. 149); 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r., poz. 639); 3. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1); 4. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352/9); 5. Rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6); 6. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.); 7. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.); 8. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810); 9. Załącznik nr I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3). 7