WNIOSEK O UMORZENIE NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH Zgodnie z uchwałą Zarządu Spółki Zarząd Budynków Mieszkaniowych Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o.o. z dnia 04 maja 2016 roku w sprawie umarzania należności pieniężnych z tytułu opłat za lokale mieszkalne wchodzące w skład nieruchomości lub ich części, stanowiących przedmiot prawa użytkowania ustanowionego przez Miasto Zabrze.. Imię nazwisko osoby do kontaktu. Nr telefonu I Wypełnia Dłużnik/ Dłużnicy. Adres lokalu mieszkalnego, którego dotyczy wniosek Oświadczam/y, iż zapoznałem/liśmy się z warunkami przystąpienia do umorzenia przewidzianymi Regulaminem umarzania należności z dnia 04 maja 2016 r.: 1 2 3. 4 /podpis osoby/osób / pełnomocnika/ pełnomocników składających oświadczenie Osoby odpowiedzialne za dług: l.p. imię i nazwisko PESEL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8 Adres zamieszkania Tel. kontaktowy * niepotrzebne skreślić 1
Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie i wykorzystanie danych z zakresu udzielonej pomocy w postępowaniu w sprawie umorzenia zaległości. 1 2 3. 4. II. DANE DOTYCZĄCE lokalu mieszkalnego, którego wniosek dotyczy /wypełnia pracownik/ 1. Lokal zajmowany jest umownie/bezumownie/w użytkowaniu/zdany* 2. Najemcą jest/był* : 3. Wnioskodawca wykracza/nie wykracza przeciwko regulaminowi domowemu (krótki opis)* nie dotyczy lokali zdanych/w użytkowaniu) III. KWOTA ZADŁUŻENIA NIEZASĄDZONA (wypełnia pracownik FWE): 1) należność główna na dzień 31.12.2015 rok 2) odsetki na dzień. roku (odsetki wyliczone na dzień złożenia wniosku) 3) pozostała zaległość za okres od 01.01.2016 do dnia złożenia wniosku. zł 4) odsetki bieżące: za okres od 01.2016 do dnia złożenia wniosku zł... Data i podpis pracownika IV. KWOTA ZADŁUŻENIA ZASĄDZONA (wypełnia pracownik FWE): * niepotrzebne skreślić 2
Nakaz zapłaty(wyrok) sygn. akt. z dnia.. (Podpis pracownika FWE) Wyrok o eksmisję sygn. akt. z dnia koszty komornicze. (Podpis pracownika FWE) V RAZEM STAN ZADŁUŻENIA na dzień złożenia wniosku, tj... 1. tytułem zaległości.. 2. tytułem odsetek. 3. tytułem kosztów Zabrze, dnia.... /pieczątka i podpis pracownika FWE * niepotrzebne skreślić 3
Uznaję/uznajemy* wysokość zadłużenia wyliczoną na dzień złożenia wniosku, tj. na dzień obejmującą okres od.. do 1 2 3. 4 /podpis osoby/osób / pełnomocnika/ pełnomocników składających oświadczenie VI Na podstawie Uchwały Zarządu Spółki ZBM TBS Sp. z o.o. w sprawie umarzania należności pieniężnych z tytułu opłat za lokale mieszkalne wchodzące w skład nieruchomości lub ich części, stanowiących przedmiot prawa użytkowania ustanowionego przez Miasto Zabrze zadłużenie wobec ZBM TBS Sp. z o.o. na dzień 31.12.2015 roku w wynosi: a. Zaległość (należność główna). b. Odsetki..( odsetki wyliczone na dzień złożenia wniosku) c. Koszty procesu d. Koszty egzekucyjne Razem kwota zaległości objęta w/w uchwałą. złotych Dłużnik/cy zobowiązują się do zapłaty 20% zaległości i odsetek wyliczonych w pkt VI a,b oraz 100 % kosztów postępowania sądowego i egzekucyjnego zgodnie z pkt VI c,d, jednorazowo/w maksymalnie w pięciu ratach* do dnia 1. Kwoty do zapłaty przez dłużnika: a) 20% zaległości do zapłaty b) 20% odsetki do zapłaty c) 100 % koszty sądowe i egzekucyjne do zapłaty.. 2. Kwoty do umorzenia: d) 80% zaległości e) 80% odsetki Łącznie do zapłaty pozostaje kwota. Łącznie do umorzenia pozostaje kwota... Ponadto dłużnik/cy zobowiązują się do jednorazowej zapłaty lub złożenia wniosku o rozłożenie na raty zaległości określonych w pkt III ppkt.. 3 i 4. Zabrze, dnia... /pieczątka i podpis pracownika FWE * niepotrzebne skreślić 4
VII. Decyzją komisji w składzie: Prezes Zarządu.. Główny księgowy Kierownik Działu Windykacji. Wniosek o umorzenie został rozpatrzony pozytywnie/brak podstaw do pozytywnego rozpatrzenia wniosku* Zabrze, dnia. ZAŁĄCZNIK - postanowienie o bezskuteczności postępowania egzekucyjnego * niepotrzebne skreślić 5