Załącznik Nr 1 do Zapytania ofertowego FORMULARZ OFERTOWY..., dnia... (miejscowość, data) (pieczęć oferenta) Centrum Medyczne Sabamed Daker AlSoori, Bożena AlSoori spółka jawna ul. Siemiradzkiego 6 35-006 Rzeszów OFERTA na dostawę sprzętu medycznego pod potrzeby wyposażenia obiektu Centrum Medycznego w miejscowości Krasne w ramach inwestycji realizowanej przez Centrum Medyczne SABAMED Daker AlSoori, Bożena AlSoori spółka jawna pn. Innowacyjne technologie w służbie zdrowia - Centrum Medyczne SABAMED w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 007 013 Działanie 1.1 Wsparcie kapitałowe przedsiębiorczości. Oferent: 1. Nazwa i adres oferenta:. Tel.:..., faks:..., e- mail:... 3. NIP:... 4. REGON:... (podpis osoby upoważnionej przez Oferenta) 1 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 007 013
5. Działając w imieniu Dostawcy oferuję przedmiot zamówienia za cenę: Lp. NAZWA WYROBU Nr katalogowy Cena netto jedn Ilość (szt) netto VAT % Vat brutto 1 Wideoendoskop Wideoduodenoskop zabiegowy 1 3 Urządzenia do wideoendoskopii 1 4 Automatyczna myjnia endoskopowa z modułem do rejestracji procesów do mycia i dezynfekcji 1 5 System informatyczny do archiwizacji badań i obrazów endoskopowych 1 6 Myjka ultradźwiękowa do narzędzi endoskopowych 1 7 Szczypce biopsyjne 8 Diaterma endoskopowa 1 9 Cykloergometr z modułem EKG 1 10 System do badań wysiłkowych CardioTEST 1 11 Bieżnia diagnostyczno-treningowa 1 1 Stół operacyjny kardiologiczny z napędem elektrohydraulicznym 1 13 Lampa operacyjna bezcieniowa, sufitowa z satelitą 1 14 Kolumna anestezjologiczna 1 15 Kolumna chirurgiczna, sufitowa 1 007 013
Lp. 16 NAZWA WYROBU Aparat do znieczulenia ogólnego z respiratorem anestetycznym i monitorem parametrów i gazów anestetycznych wszystkie moduły Nr katalogowy Cena netto jedn Ilość (szt) 1 netto VAT % Vat brutto 17 Defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji 1 18 Wózek anestezjologiczny 1 19 Lampa bakteriobójcza, przepływowa 1 0 Aparat RTG przewoźny z monitorem ramię C 1 1 Wózek do transportu chorych 1 Kardiomonitor z modułami EKG, ciśnienia metodą nieinwazyjną temperatury i pulsoksymetru, kapnografia 3 Diatermia 1 4 Łóżko szpitalne z regulacją oparcia pleców segmentu uda i wysokości 5 Kaseton nadłóżkowy z 4 gniazdami elektrycznymi punktami poboru tlenu i próżni oraz oświetleniem ogólnym 1400 mm 6 Lampa bakteriobójcza statywowa 1 7 Wózek anestezjologiczny z wyposażeniem 1 8 Stolik zabiegowy 1 007 013 3
9 Biurko i krzesło z regulacją wysokości 1 30 Łóżko szpitalne z regulacją oparcia pleców segmentu uda i wysokości. przechyły wzdłużne trandelenburga i antytrandelenburga 6 31 Szafka przyłóżkowa metalowa z blatem z płyty drewnopodobnej 6 3 Taboret obrotowy 6 33 Kaseton nadłóżkowy z 4 gniazdami elektrycznymi punktami poboru tlenu i próżni oraz oświetleniem ogólnym RAZEM WARTOŚĆ 6 Okres gwarancji: Słownie netto: Słownie brutto: 007 013 4
. Ponadto oświadczamy, że: zapoznaliśmy się z warunkami zapytania i nie wnosimy do niej zastrzeżeń, zapoznaliśmy się z warunkami umowy i nie wnosimy do niej zastrzeżeń, akceptujemy wskazany w Specyfikacji technicznej przedmiotu zamówienia w okresie związania ofertą posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania posiadamy wiedzę i doświadczenie dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia dnia.... podpis osoby uprawnionej 5 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 007 013