diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2012 Volume 48 Number 1 7-17 Kontrola jakości Quality Control Ogólnopolski Sprawdzian Wiarygodności Badań Mikrobiologicznych - POLMICRO 2011 zmiana rekomendacji oznaczania lekowrażliwości drobnoustrojów z amerykańskich na europejskie problemy i sukcesy Polish National External Quality Assesment Scheme in Microbiological Diagnostics POLMICRO 2011 - the change of antimicrobial susceptibility testing recommendations from U.S. to Europe Guidelines - problems and successes Elżbieta Stefaniuk 1,2, Ewa Młodzińska 1, Beata Chmylak 1, Anna Baraniak 2, Monika Fortuna 1, Waleria Hryniewicz 1,2 1 Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej, Warszawa; 2 Narodowy Instytut Leków, Warszawa Streszczenie Praca przedstawia wyniki XVIII edycji Ogólnopolskiego Sprawdzianu Wiarygodności Badań Mikrobiologicznych - POLMICRO 2011. W roku 2011, zgodnie z zaleceniami Europejskiego Komitetu ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów (EUCAST) i Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów (KORLD), wdrożono w polskich laboratoriach mikrobiologicznych rekomendacje europejskie EUCAST. W roku 2011 Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej (COBJDM) zorganizował dwa typy sprawdzianów: jeden przeznaczony dla laboratoriów świadczących diagnostykę w szerokim zakresie oraz drugi - oddzielny sprawdzian, przeznaczony dla pracowni schorzeń jelitowych stacji sanitarno-epidemiologicznych. Sprawdziany w roku 2011 objęły następujące drobnoustroje: ziarenkowce Gram-dodatnie - Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, oraz pałeczki jelitowe - Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, Yersinia kristensenii, Shigella sonnei, Shigella boydii, Salmonella Typhimurium, Salmonella Brandenburg, Salmonella Sandiego, Salmonella Bredeney, Salmonella Stanley. Izolaty różniły się wrażliwością na antybiotyki oraz wytwarzaniem różnych mechanizmów oporności. Celem Programu POLMICRO 2011 była ocena biegłości laboratoriów w identyfikacji drobnoustrojów oraz ocena oznaczania ich lekowrażliwości wg europejskich rekomendacji (EUCAST). Summary The objective of this study was to analyse and discuss the results of 18th edition of Polish National External Quality Assessment Scheme in Microbiological Diagnostics - POLMICRO 2011. In 2011, as recommended by the European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) and the National Reference Centre for Antimicrobial Susceptibility (KORLD), implemented in the Polish microbiology laboratories European recommendations EUCAST. In 2011 two different types of proficiency programme were organised. The first one was aimed at laboratories providing a broad spectrum of microbiological diagnostics. The second, was prepared for enteric diseases laboratories in sanitary inspection. In 2011 edition the following strains were distributed by the Centre of Quality Control in Microbiology (CQCM): Gram-positive cocci - Staphylococcus au- Gram-positive cocci - Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, and Enterobacteriaceae rods - Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, Yersinia kristensenii, Shigella sonnei, Shigella boydii, Salmonella Typhimurium, Salmonella Brandenburg, Salmonella Sandiego, Salmonella Bredeney, Salmonella Stanley. The distributed isolates presented different susceptibility patterns and different mechanisms of resistance. The task of the laboratory was to identify to the species level all strains and to determine their susceptibility to antibiotics according to European Guidelines EUCAST. 7
Ogólnopolski Sprawdzian Wiarygodności Badań Mikrobiologicznych - POLMICRO 2011 zmiana rekomendacji... Słowa kluczowe: zewnątrzlaboratoryjny sprawdzian wiarygodności, identyfikacja, lekowrażliwość, mechanizmy oporności, rekomendacje EUCAST Key words: external quality assessment scheme, identification, susceptibility to antimicrobial agents, resistance s mechanisms, European Guidelines EUCAST Wstęp W roku 2011 Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej zorganizował XVIII edycję Ogólnopolskiego Sprawdzianu Wiarygodności Badań Mikrobiologicznych POLMICRO. Program POLMICRO łączy w sobie badania biegłości i porównania międzylaboratoryjne. W kolejnych edycjach programu poruszane są najnowsze problemy z diagnostyki mikrobiologicznej, jak również, ze względu na zachodzące na przestrzeni lat zmiany kadrowe w laboratoriach, powraca się do starych, ale wciąż aktualnych zagadnień. Program organizowany jest od roku 1994, początkowo przez Komisję Standaryzacji i Kontroli Jakości Badań Laboratoryjnych i Mikrobiologicznych przy Departamencie Polityki Zdrowotnej Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej przy współpracy z Krajowym Zespołem Konsultanta Medycznego ds. Mikrobiologii, a od roku 1997 przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej, powołany przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej. Celem programu jest edukacja i ocena kompetencji laboratoriów mikrobiologicznych w zakresie oznaczania lekowrażliwości i wykrywania mechanizmów oporności na leki drobnoustrojów wywołujących zakażenia. Rok 2011 był rokiem przełomowym dla polskich laboratoriów mikrobiologicznych ze względu na wdrożenie do oznaczania lekowrażliwości drobnoustrojów, w miejsce stosowanych od ponad dwudziestu lat amerykańskich zaleceń (CLSI - Clinical and Laboratory Standards Institute, Performance standards for antimicrobial susceptibility testing), rekomendacji europejskich (EUCAST - European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing). Szczegółowy harmonogram prac mających na celu przygotowanie laboratoriów do zmian w metodach badawczych, został opracowany przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej i powołany przez niego Zespół Roboczy ds. wprowadzania zaleceń Europejskiego Komitetu ds. Oznaczania Lekowrażliwości EUCAST oraz przez Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Lekowrażliwości drobnoustrojów już w roku 2010. W roku 2011 rekomendacje europejskie ulegały nieznacznym modyfikacjom, zaś firmy diagnostyczne poszerzały swoje oferty produktów zgodne z wymaganiami tychże rekomendacji. W Programie POLMICRO od roku 1994 wzięło udział łącznie 638 laboratoriów. Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej zorganizował dwa rodzaje sprawdzianów: sprawdzian POLMICRO 2011 - dla laboratoriów świadczących szeroką diagnostykę mikrobiologiczną (Edycja Ogólna) oraz sprawdzian POLMICRO 2011/SSE - dla pracowni/laboratoriów schorzeń jelitowych. W XVIII edycji POLMICRO w sprawdzianie dotyczącym diagnostyki zakażeń przewodu pokarmowego uczestniczyło 110 laboratoriów, w edycji ogólnej - 454 jednostki. Podobnie jak w latach poprzednich, zaobserwowano dużą różnorodność laboratoriów pod względem statusu jednostki, wielkości, liczby personelu, systemu pracy i spektrum wykonywanej diagnostyki mikrobiologicznej. Najliczniejszą grupę stanowiły laboratoria medyczne, szpitalne i pozaszpitalne, publiczne i niepubliczne, ale wzrosła w porównaniu z rokiem poprzednim liczba laboratoriów inspekcji sanitarnej. Łącznie zorganizowano pięć tur sprawdzianów, trzy w edycji ogólnej i dwie dotyczące wyłącznie pałeczek jelitowych. Tematem pracy jest omówienie wyników XVIII edycji programu - POLMICRO 2011. W każdej turze XVIII edycji Programu POLMICRO 2011, Centralny Ośrodek przygotował i przesłał do laboratoriów zestawy zawierające izolaty bakteryjne spośród przedstawionych w tabeli I, opisane wielkimi literami alfabetu. Do szczepów dołączona była szczegółowa instrukcja postępowania, a także informacja dotycząca zasad udzielania odpowiedzi, wnoszenia i rozpatrywania reklamacji. Zadaniem laboratoriów była identyfikacja badanych izolatów do poziomu gatunku oraz określenie lekowrażliwości na wymienione w ankiecie antybiotyki i chemioterapeutyki oraz podanie informacji o wykrytych mechanizmach oporności. Uzyskane wyniki należało przesłać drogą elektroniczną do Centralnego Ośrodka, poprzez wypełnienie ankiety dostępnej dla każdego laboratorium, na stronie internetowej Ośrodka www.polmikro.edu.pl. Wyniki lekowrażliwości podlegały ocenie tylko w przypadku prawidłowej identyfikacji badanego szczepu do poziomu gatunku. Błędy oznaczania lekowrażliwości podzielono na trzy kategorie: małe, duże i bardzo duże błędy. Małe błędy polegają na zaliczeniu szczepu średniowrażliwego jako wrażliwy lub oporny, do tego rodzaju błędów zalicza się też uznanie szczepu wrażliwego lub opornego za średniowrażliwy. Błędy duże polegają na podaniu, że szczep wrażliwy jest oporny. Bardzo duży błąd (VME - very major error) oznacza określenie szczepu opornego jako wrażliwy na dany antybiotyk/chemioterapeutyk. Wystąpienie VME oraz niewykrycie mechanizmu oporności na leki uznawane były za najpoważniejsze błędy i laboratorium, które je popełniły, przyznawano ocenę negatywną w sprawdzianie. I tura programu POLMICRO 2011 (edycja ogólna) W I turze XVIII edycji sprawdzianu POLMICRO 2011 edycja ogólna, przygotowano zestawy kontrolne zawierające po dwa izolaty bakteryjne: jeden szczep Staphylococcus aureus i jeden Enterococcus faecalis spośród izolatów wymienionych w tabeli I. Szczepy wysłano do 466 laboratoriów mikrobiologicznych, odpowiedź otrzymano od 454 uczestników. Uczestnicy mieli możliwość wyboru jednej z dwóch dostępnych ankiet: ankietę zgodną z rekomendacjami EU- 8
Tabela I. Izolaty bakteryjne wykorzystane w sprawdzianie POLMICRO 2011 (XVIII edycja). Gatunek drobnoustroju nr kolekcji POLMICRO Fenotyp/mechanizm oporności POLMICRO 2011 - edycja ogólna tura I Staphylococcus aureus PM-172 MRSA, MLS B ind. Staphylococcus aureus PM-173 MSSA, MLS B ind. Enterococcus faecalis PM-174 - Enterococcus faecalis PM-175 HLGR POLMICRO 2011 - edycja ogólna tura II Streptococcus pneumoniae PM-181 PIP Streptococcus pneumoniae PM-182 PRP Streptococcus pneumoniae PM-183 PSP, MLS B konst. Streptococcus pneumoniae PM-184 PIP, MLS B ind. POLMICRO 2011 - edycja ogólna tura III Escherichia coli PM-189 ESBL dodatni Escherichia coli PM-190 ESBL dodatni, KPC dodatni Escherichia coli PM-191 ESBL ujemny Escherichia coli PM-192 ESBL ujemny POLMICRO 2011/SSE tura I Yersinia enterocolitica PM-176 ESBL ujemny Yersinia kristensenii PM-177 ESBL ujemny Shigella sonnei PM-178 ESBL ujemny Shigella boydii PM-179 ESBL ujemny Salmonella Typhimurium PM-180 ESBL ujemny Yersinia enterocolitica PM-176 ESBL ujemny POLMICRO 2011/SSE tura II Salmonella Brandenburg PM-185 ESBL ujemny Salmonella Sandiego PM-186 ESBL ujemny Salmonella Bredeney PM-187 ESBL ujemny Salmonella Stanley PM-188 ESBL ujemny Legenda: MRSA gronkowiec złocisty oporny na meticylinę; HLGR oporność wysokiego stopnia na gentamicynę; PSP S. pneumoniae wrażliwy na penicylinę; PIP S. pneumoniae średniowrażliwy na penicylinę; PRP S. pneumoniae oporny na penicylinę; MLS B - oporność na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B; ESBL β-latamaza o rozszerzonym spektrum substratowym; KPC karbapenemaza Klebsiella pneumoniae. CAST lub zgodną z rekomendacjami CLSI. Wyniki oznaczeń według zaleceń EUCAST wprowadziło 150 laboratoriów (33,1%), pozostałe laboratoria (n=304) stosowały się do zaleceń CLSI. Pozytywny wynik I tury sprawdzianu POL- MICRO 2011 uzyskało blisko 92% laboratoriów biorących udział w programie. Identyfikacja szczepów nie sprawiła laboratoriom większych trudności; na 908 wyników identyfikacji tylko cztery były nieprawidłowe, powstałe błędy dotyczyły wyłącznie szczepów Enterococcus faecalis. Szczep PM-174 nieprawidłowo zidentyfikowały 2 laboratoria: jedno jako Enterococcus faecium i jedno jako Campylobacter jejuni; również dwa laboratoria popełniły błąd w identyfikacji szczepu PM-175 jedno podało identyfikację E. faecium, drugie natomiast Enterococcus avium. Poniżej przedstawiono szczegółowe omówienie poszczególnych izolatów: Staphylococcus aureus PM-172 szczep meticylinooporny, oporny na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B w mechanizmie MLS B indukcyjnym. Izolat ten otrzymało 225 laboratoriów, dwanaście (5,3%) z nich określiło szczep jako meticylinowrażliwy, a trzy (1,3%) nie wykryły mechanizmu MLS B indukcyjnego. Staphylococcus aureus PM-173 szczep meticylinowrażliwy, oporny na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B w mechanizmie MLS B indukcyjnym. Izolat ten otrzymało 229 laboratoriów i trzy laboratoria (1,3%) określiły szczep jako meticylinooporny. Enterococcus faecalis PM-174 szczep wrażliwy na prawie wszystkie badane leki otrzymało 226 laboratoriów, dwa (0,9%) z nich oznaczyły błędnie jako oporny na wysokie stężenia gentamicyny. Enterococcus faecalis PM-175 szczep oporny na wysokie stężenia gentamicyny HLGR otrzymało 228 laboratoriów, dwanaście (5,3%) z nich nie wykryło oporności HLGR. Spośród dwunastu laboratoriów, które popełniły błąd w wykrywaniu oporności wysokiego stopnia na gentamicynę 9
Ogólnopolski Sprawdzian Wiarygodności Badań Mikrobiologicznych - POLMICRO 2011 zmiana rekomendacji... dziesięć przeprowadziło badanie zgodnie z CLSI z zastosowaniem krążka z 120 µg gentamicyny uzyskiwana strefa zahamowania wzrostu wynosiła od 10 do 13 mm, co przyczyniło się do błędnego oznaczenia szczepu jako wrażliwy. Rycina 1 przedstawia strefy zahamowania wzrostu szczepu PM-175 wokół krążka z gentamicyną uzyskiwane przez laboratoria przy zastosowaniu krążków 120 µg (CLSI) i 30µg (EUCAST). jako oporne bez wykonania oznaczenia lekowrażliwości. W związku z powyższym, w tabelach wartości granicznych EUCAST wersja 1.3 z dnia 05.01.2011, pojawiał się znak - dla obydwu antybiotyków. Trzydzieści dziewięć laboratoriów (52,7%) spośród siedemdziesięciu czterech laboratoriów, które zastosowały zalecenia EUCAST dla szczepu E. faecalis PM-174 określiło wrażliwość szczepu na penicylinę i 21 (28,4%) na tetracyklinę. Badanie szczepu PM-175 według rekomendacji EUCAST zadeklarowało 76 uczestników, trzydzieści sześć (47,3%) określiło wrażliwość szczepu na penicylinę i dwadzieścia cztery (31,6%) na tetracyklinę. Zgodnie z komentarzem do tłumaczenia polskiego rekomendacji EUCAST, w przypadku konieczności zastosowania penicyliny w terapii należało wykonać oznaczenie metodą dyfuzyjno-krążkową lub oznaczyć MIC i interpretować wynik zgodnie z aktualnymi rekomendacjami CLSI z 2011 roku. Rycina 1. Strefy zahamowania wzrostu szczepu PM-175 wokół krążka z gentamicyną przy zastosowaniu krążków 120 µg (CLSI) i 30µg (EU- CAST). Prawdopodobną przyczyną nieprawidłowych wyników był brak kontroli jakości krążka z gentamicyną z odpowiednim szczepem wzorcowym - Enterococcus faecalis ATCC 29212 oraz kontroli jakości podłoża Mueller Hinton, którego ph powinno mieścić się w zakresie 7,2 7,4. Jeśli ph podłoża stosowanego do oznaczeń lekowrażliwości jest zbyt wysokie, ma to wpływ na zwiększenie stref zahamowania wzrostu szczepów badanych jak również wzorcowych, zwłaszcza wokół krążków z aminoglikozydami. Laboratoria bez względu na zastosowane zalecenia CLSI czy EUCAST, uzyskały zgodne wyniki lekowrażliwości dla wszystkich izolatów testowanych w POLMICRO, (z uwagi na inną zawartość antybiotyku w krążku, dla niektórych leków są nieznaczne różnice w wielkości stref zahamowania wzrostu). Różnice oznaczania wrażliwości S. aureus wg rekomendacji EUCAST względem rekomendacji CLSI dotyczy jedynie dwóch leków: 1/ wrażliwość na teikoplaninę określa się tylko na podstawie wartości MIC, 2/ zmieniono zawartość linezolidu w krążku z 30 µg na 10 µg. W oznaczaniu lekowrażliwości szczepów E. faecalis obserwuje się znacznie więcej różnic pomiędzy rekomendacjami EUCAST i CLSI, dlatego też w tabelach II i III przedstawiono wyniki oznaczeń dla obydwu szczepów PM-174 i PM-175. Kolorem szarym zaznaczono różnice pomiędzy zaleceniami CLSI i zaleceniami EUCAST. Zgodnie z rekomendacjami EUCAST, oznaczanie wrażliwości rodzaju Enterococcus na penicylinę i tetracyklinę nie jest zalecane, gdyż leki te wykazują słabą aktywność wobec tej grupy drobnoustrojów, a izolaty mogą być raportowane II tura programu POLMICRO 2011 (edycja ogólna) W drugiej turze POLMICRO 2011 edycja ogólna przygotowano zestawy kontrolne zawierające cztery izolaty bakteryjne. Szczepy wysłano do 466 laboratoriów mikrobiologicznych, odpowiedź otrzymano od 439 uczestników. Czterysta czternaście laboratoriów otrzymało cztery izolaty Streptococcus pneumoniae wymienione w tabeli I, a losowo wybrane 52 laboratoria otrzymały zestawy, w których jeden ze szczepów był powtórzony. Pozytywny wynik II tury sprawdzianu POLMICRO 2011 uzyskało 93 % laboratoriów biorących udział w programie. W liście przewodnim zamieszczono następującą informację o pochodzeniu izolatów: szczep A - wyizolowany z zapalenia spojówek; szczep B - wyizolowany z płynu mózgowordzeniowego; szczep C - wyizolowany z popłuczyn pęcherzykowo-oskrzelowych (BAL), w mianie 10 4 CFU/ml; szczep D - wyizolowany z punktaku z zatok. Podobnie jak w I turze, identyfikacja szczepów nie sprawiła laboratoriom większych trudności; na 1756 wyników identyfikacji tylko trzy były nieprawidłowe. Szczep PM-183 nieprawidłowo zidentyfikowały 2 laboratoria: jedno jako Streptococcus mitis i jedno jako Streptococcus oralis, natomiast jedno laboratorium zidentyfikowało szczep PM-181 jako Staphylococcus aureus. Dwóm uczestnikom nie udało się ożywić szczepów, jedno z laboratoriów nie uzyskało wzrostu dla trzech izolatów spośród czterech które otrzymało, a drugie z nich nie ożywiło dwóch szczepów. W tabeli IV przedstawiono charakterystykę poszczególnych izolatów A-D. Ponieważ laboratoria zamieszczały w ankietach interpretację kliniczną lekowrażliwości w różnym zakresie, nie tylko zgodną z pochodzeniem izolatów, a także wiele laboratoriów do ankiety dołączyło komentarze, dla orientacji wszystkich laboratoriów podano interpretację kliniczną dla wszystkich leków wymienionych w ankiecie. Natomiast, w końcowych wynikach dla poszczególnych izolatów podano każdemu laboratorium indywidualnie interpretację kliniczną tylko dla tych antybiotyków i chemioterapeutyków, które 10
Tabela II. Zestawienie wyników oznaczeń dla szczepu PM-174 według CLSI i EUCAST. Izolat PM-174 - Enterococcus faecalis Antybiotyk CLSI EUCAST penicylina krążek (U) 10 - strefa (mm) 23 - MIC (mg/l) 2 - interpretacja in vitro wrażliwy - interpretacja kliniczna wrażliwy - ampicylina krążek (μg) 10 2 strefa (mm) 25 20 MIC (mg/l) 1 1 gentamicyna krążek (μg) 120 30 strefa (mm) 20 16 MIC (mg/l) 32 32 Oporność wysokiego stopnia na gentamicynę - HLGR: nie nie linezolid krążek (μg) 30 10 strefa (mm) 26 21 MIC (mg/l) 2 2 tetracyklina krążek (μg) 30 - strefa (mm) 10 - MIC (mg/l) >=16 - interpretacja in vitro oporny - interpretacja kliniczna oporny - teikoplanina krążek (μg) 30 30 strefa (mm) 18 18 MIC (mg/l) 0,25 0,25 wankomycyna krążek (μg) 30 5 strefa (mm) 18 13 MIC (mg/l) 2 2 mogą być zastosowane w danym zakażeniu. Dla pozostałych leków podano dodatkowo strefę zahamowania wzrostu oraz wartość MIC tam, gdzie to było możliwe, aby uczestniczące laboratoria mogły porównać je z własnymi wynikami. Laboratoriom, które nie podały wyników dla większości leków istotnych w terapii danego zakażenia, przyznawano ocenę negatywną. Wytyczne EUCAST do badania lekowrażliwości drobnoustrojów wymagających, w tym szczepów S. pneumoniae, wprowadziły dla metody dyfuzyjno krążkowej nowe podłoże Mueller Hinton Agar z dodatkiem 5% odwłóknionej krwi końskiej i 20mg/L NAD (MH-F). Przygotowywanie zawiesiny bakterii S. pneumoniae o właściwej gęstości jest uzależnione od podłoża, na którym prowadzono inkubację: inokulum o gęstości 0.5 McFarlanda z podłoża krwawego, natomiast w przypadku podłoża czekoladowego 1 McFarland. Oznaczanie wartości MIC dla S. pneumoniae powinno być wykonywane zgodnie z metodyką podawaną przez producentów dostępnych na rynku polskim pasków z gradientem antybiotyku (Etest biomérieux lub MICE Oxoid), na podłożu 11
Ogólnopolski Sprawdzian Wiarygodności Badań Mikrobiologicznych - POLMICRO 2011 zmiana rekomendacji... Tabela III. Zestawienie wyników oznaczeń dla szczepu PM-175 według CLSI i EUCAST. Izolat PM-175 - Enterococcus faecalis Antybiotyk CLSI EUCAST penicylina krążek (U) 10 - strefa (mm) 18 - MIC (mg/l) 2 - interpretacja in vitro wrażliwy - interpretacja kliniczna wrażliwy - ampicylina krążek (μg) 10 2 strefa (mm) 24 22 MIC (mg/l) <=0,5 <=0,5 gentamicyna krążek (μg) 120 30 strefa (mm) 6 6 MIC (mg/l) 1024 1024 interpretacja in vitro oporny oporny interpretacja kliniczna oporny oporny Oporność wysokiego stopnia na gentamicynę - HLGR: tak tak linezolid krążek (μg) 30 10 strefa (mm) 24 23 MIC (mg/l) 2 2 tetracyklina krążek (μg) 30 - strefa (mm) 8 - MIC (mg/l) 24 - interpretacja in vitro oporny - interpretacja kliniczna oporny - teikoplanina krążek (μg) 30 30 strefa (mm) 17 17 MIC (mg/l) 2 2 wankomycyna krążek (μg) 30 5 strefa (mm) 19 13 MIC (mg/l) 2 2 Mueller-Hinton Agar z dodatkiem 5% krwi baraniej. Zgodnie z zaleceniami EUCAST badanie przesiewowe umożliwiające wykrycie oporności S. pneumoniae na antybiotyki β laktamowe wykonuje się z użyciem krążka z oksacyliną 1 µg. Izolaty sklasyfikowane jako wrażliwe mogą być raportowane jako wrażliwe na penicylinę benzylową, fenoksymetylopenicylinę oraz aminopenicyliny i piperacylinę (z lub bez dodatku inhibitora) bez wykonywania dodatkowych oznaczeń, a także na cefepim, cefotaksym, cefpodoksym, ceftriakson oraz cefuroksym. Dla izolatów opornych na oksacylinę w teście przesiewowym należy oznaczyć MIC leków, rozważanych jako opcje terapeutyczne. Pomimo zaleceń, trzy laboratoria oznaczyły wrażliwość na penicylinę krążkiem z 1 jednostką antybiotyku. Dla izolatów niewrażliwych na penicylinę można zastosować ampicylinę do oznaczania wrażliwości na ampicylinę, amoksycylinę i piperacylinę. Wyniki wrażliwości dla umieszczonej w ankiecie amoksycyliny należało raportować na podstawie oznaczenia wrażliwości na ampicylinę (krążek 2 µg lub wartość MIC). 12
Tabela IV. Charakterystyka izolatów S. pneumoniae II tury POLMICRO/2011. Izolat A - PM-181 B - PM-182 C - PM-183 D - PM-184 Gatunek Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Lekowrażliwość / interpretacja Mechanizm MLS B brak brak konstytutywny indukcyjny Penicylina średniowrażliwy oporny wrażliwy średniowrażliwy Amoksycylina wrażliwy oporny wrażliwy wrażliwy Cefotaksym wrażliwy oporny wrażliwy wrażliwy Ceftriakson wrażliwy oporny wrażliwy wrażliwy Erytromycyna wrażliwy wrażliwy oporny oporny Klindamycyna wrażliwy wrażliwy oporny oporny Ciprofloksacyna średniowrażliwy średniowrażliwy średniowrażliwy średniowrażliwy Moksifloksacyna wrażliwy wrażliwy wrażliwy wrażliwy Lewofloksacyna wrażliwy wrażliwy wrażliwy wrażliwy Chloramfenikol wrażliwy wrażliwy wrażliwy oporny Linezolid wrażliwy wrażliwy wrażliwy wrażliwy Rifampicyna wrażliwy wrażliwy wrażliwy wrażliwy Trimetoprim/ sulfametoksazol wrażliwy oporny oporny średniowrażliwy W przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych izolaty oporne na oksacylinę należy uznać za oporne na penicylinę benzylową i fenoksymetylopenicylinę, należy natomiast oznaczyć MIC pozostałych antybiotyków β laktamowych rozważanych w terapii. Szesnastu uczestników sprawdzianu określiło wrażliwość wszystkich czterech szczepów na cefotaksym i/lub ceftriakson wyłącznie metodą dyfuzyjno-krążkową, co było niezgodne z obowiązującymi zaleceniami. Wrażliwość na fluorochinolony izolatów S. pneumoniae określa się krążkiem z norfloksacyną (10 µg). Szczepy wrażliwe można raportować jako wrażliwe na lewofloksacynę oraz moksifloksacynę i jako średniowrażliwe na ciprofloksacynę i ofloksacynę. Dla izolatów opornych należy wykonać oznaczenie wrażliwości na poszczególne leki z tej grupy. Dzikie szczepy S. pneumoniae są średniowrażliwe na ciprofloksacynę. Wykrywanie mechanizmu oporności na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B (MLS B ) - indukcyjnego w szczepie S.pneumoniae PM-184 i konstytutywnego w szczepie PM- 183 nie przysporzyło laboratoriom większych trudności. Po czternaście laboratoriów nie wykryło mechanizmu w szczepie PM-184 (n=405) i w szczepie PM-183 (n=443). Pięć laboratoriów, pomimo wykrycia mechanizmu MLS B indukcyjnego, nie zmieniło interpretacji dla klindamycyny. Stosowanie klindamycyny w terapii zakażenia wywołanego przez szczep z indukcyjnym mechanizmem oporności jest obarczone ryzykiem niepowodzenia terapeutycznego, w wyniku selekcji mutantów z konstytutywnym mechanizmem oporności MLS B. Zespół Roboczy ds. wprowadzania zaleceń europejskich EUCAST zaleca w przypadku wykrycia takiego mechanizmu raportować oporność na klindamycynę i zamieścić na wyniku komentarz o wykrytym mechanizmie. Szczepy wzorcowe do kontroli jakości lekowrażliwości zastosowane przez laboratoria były bardzo zróżnicowane. Około 15% (n=67) uczestników zastosowało niewłaściwy lub nie stosowało żadnych szczepów wzorcowych. Dwadzieścia dwa laboratoria użyły szczep S. aureus ATCC 29213, dwanaście laboratoriów E. coli ATCC 25922, dziesięć S. aureus ATCC 25923 i cztery laboratoria zastosowały w kontroli szczep E. faecalis ATCC 29212. Właściwym do kontroli jakości lekowrażliwości S. pneumoniae jest szczep S. pneumoniae ATCC 49619, a oznaczanie lekowrażliwości wykonuje się na wzbogaconym podłożu Mueller Hinton, podczas gdy wskazane przez laboratoria inne szczepy wzorcowe wymagają podłoża Mueller Hinton Agar bez dodatków. Prawidłowo wykonana kontrola jakości oznaczeń powinna sprawdzać wszystkie istotne elementy wpływające na wynik końcowy: zawiesinę, krążki, podłoże i warunki inkubacji. Użycie nieprawidłowych szczepów wzorcowych to brak kontroli jakości wykonywanych testów lekowrażliwości. III tura programu POLMICRO 2011 (edycja ogólna) W III turze POLMICRO 2011 edycja ogólna przygotowano zestawy kontrolne zawierające izolaty gatunku Escherichia coli. Szczepy wysłano do 461 laboratoriów mikrobiologicznych, odpowiedź otrzymano od 452 uczestników. Zestawy zawierały trzy szczepy spośród wymienionych w tabeli I. Dziewięćdziesięciu sześciu (21,2%) laboratoriom przyznano negatywny wynik końcowy w III turze edycji ogólnej sprawdzianu. Tylko trzy spośród 1356 nadesłanych z laboratoriów wyników identyfikacji badanych izolatów były nieprawidłowe. Szczep PM-190 nieprawidłowo zidentyfikowały 2 laboratoria: jedno jako Citrobacter freundii i jedno jako Stenotrophomonas maltophilia, natomiast jedno laboratorium szczep PM-189 zidentyfikowało jako Citrobacter freundii. 13
Ogólnopolski Sprawdzian Wiarygodności Badań Mikrobiologicznych - POLMICRO 2011 zmiana rekomendacji... Szczep Escherichia coli PM-189 to producent β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL) z rodziny CTX M-15. Izolat ten otrzymały wszystkie laboratoria biorące udział w sprawdzianie. Produkcji ESBL nie wykryło 14 (3,1%) spośród 452 laboratoriów. Wykrywanie oporności na cefalosporyny nie sprawiło laboratoriom większych trudności, prawidłowe wyniki uzyskało ponad 95% uczestników. Największe rozbieżności zaobserwowano w oznaczaniu piperacyliny z tazobaktamem oraz amikacyny. Wyniki interpretacji klinicznej dla piperacyliny z tazobaktamem przedstawiały się następująco: dwieście trzydzieści laboratoriów (50,9%) określiło szczep jako średniowrażliwy, dziewięćdziesiąt jeden (20,1%) jako wrażliwy i siedemdziesiąt cztery (16,4%) jako oporny. Wartości stref zahamowania wzrostu szczepu PM-189 wokół krążka piperacyliny z tazobaktamem mieściły się w zakresie 15-17 mm, co zgodnie z punktami odcięcia EUCAST oznacza średniowrażliwy. Były też laboratoria, które uzyskiwały strefę zahamowania wzrostu 18 mm lub większą i tym samym podawały interpretację kliniczną - wrażliwy. Rycina 2 przedstawia uzyskiwane przez laboratoria wielkości stref zahamowania wzrostu omawianego szczepu wokół krążka piperacyliny z tazobaktamem. ryzował się innym wzorem wrażliwości na aminoglikozydy niż wymieniono w regule, a laboratoria mogły zmienić interpretację z wrażliwy na średniowrażliwy, ze względu na istniejace ryzyko niepowodzenia terapeutycznego. Z uwagi na powyższe różnice, z oceny szczepu PM-189 postanowiono wyłączyć piperacylinę z tazobaktamem, natomiast dla amikacyny jako poprawne uznawano wyniki wrażliwy i średniowrażliwy. Rycina 3. Rozkład stref zahamowania wzrostu (mm) szczepu E. coli PM-189 wokół krążka z amikacyną. Rycina 2. Rozkład stref zahamowania wzrostu (mm) szczepu E. coli PM-189 wokół krążka z piperacyliną z tazobaktamem. Uzyskane przez laboratoria wyniki dla amikacyny przestawiały się następująco: 50% - wrażliwy, 45,8% - średniowrażliwy i 3,5% - oporny. Rycina 3 przedstawia uzyskiwane przez laboratoria wielkości stref zahamowania wzrostu omawianego szczepu PM-189 wokół krążka z amikacyną. Rozbieżności w uzyskiwanych przez laboratoria wynikach mogły być spowodowane brakiem lub nieprawidlową kontrolą jakości testów lekowrażliwości w laboratorium, a także zmianą interpretacji klinicznej według zaleceń eksperckich EUCAST, dotyczących zasad interpretacji wyników lekowrażliwości. Zgodnie z zamieszczoną w zaleceniach EUCAST regułą nr 12.7 - jeśli szczep jest średniowrażliwy lub oporny na tobramycynę i wrażliwy na gentamicynę i amikacynę to szczepy Enterobacteriaceae należy raportować jako średniowrażliwe na amikacynę. Omawiany szczep E. coli PM-189 charakte- Kolejnym szczepem przesłanym do wszystkich uczestników sprawdzianu POLMICRO była Escherichia coli PM-190 będąca producentem β-laktamazy KPC. W celu zapewnienia bezpieczeństwa do laboratoriów rozesłano laboratoryjny szczep E. coli DH5α (PM-190), do którego metodą elektroporacji wprowadzono plazmid zawierający gen bla KPC pochodzący z klinicznego izolatu Klebsiella pneumoniae KPC +. Cechą charakterystyczną PM-190, często obserwowaną u szczepów wytwarzających β-laktamazę KPC, jest obecność licznych kolonii rosnących w strefach zahamowania wzrostu wokół krążków lub pasków gradientowych z antybiotykami β-laktamowymi, w tym karbapenemami. Prawidłowe odczytanie wartości strefy zahamowania wzrostu, bądź wartości MIC uwzględnia podrosty i kwalifikuje badane szczepy do kategorii średniowrażliwych bądź opornych. Obniżenie wrażliwości in vitro na którykolwiek z karbapenemów jest sygnałem do wykonania testów potwierdzających wytwarzanie karbapenemaz. Szczep PM-190 otrzymały wszystkie 452 laboratoria, z czego 91 (20,1%) nie wykryło produkcji β-laktamazy KPC. Przeważająca liczba laboratoriów, 366 (80,9%), lekowrażliwość szczepu oznaczała metodą dyfuzyjno-krążkową. Wartości stref zahamowania wzrostu wokół krążków z karbapenemami były bardzo zróżnicowane (dla imipenemu: 6 mm 36 mm, meropenemu: 6 mm 40 mm), a ich rozkład przedstawiono na rycinach 4 i 5. Przyczyn nieprawidłowych wyników i/oraz braku wykrycia KPC mogło być kilka: 1. brak kontroli jakości krążków z antybiotykiem dla odpo- wiedniego szczepu wzorcowego, 2. brak uwzględniania kolonii pojawiających się w strefie zahamowania wzrostu wokół krążka z karbapenemem, 14
Rycina 4 Rozkład stref zahamowania wzrostu (mm) szczepu E. coli PM-190 wokół krążka z imipenemem. Rycina 5. Rozkład stref zahamowania wzrostu (mm) szczepu E. coli PM-190 wokół krążka z meropenemem. 3. rozizolowywanie kolonii rosnących w strefie zahamowa- nia wzrostu (ryzyko utraty plazmidu przez szczep bakteryjny), 4. interpretacja wyniku wyłącznie w oparciu o wartość strefy zahamowania wzrostu bądź MIC i nie wykonanie testów potwierdzających wytwarzanie karbapenemaz. W szczepach wytwarzających KPC, identyfikacja ESBL metodami fenotypowymi może być bardzo trudna, czasami wręcz niemożliwa. Związane jest to z tym, że β-laktamaza KPC często maskuje wytwarzanie ESBL ze względu na szersze spektrum aktywności enzymatycznej. Dlatego też nie jest dużym błędem, w przypadku szczepów KPC +, niewykrycie ESBL przez laboratoria dysponujące tylko metodami fenotypowymi. Szczep PM-190 jest wrażliwy na aminoglikozydy i w większości laboratoria prawidłowo określiły wrażliwość szczepu na wszystkie trzy antybiotyki: amikacynę (99,3%), gentamicynę (98,7%) i tobramycynę (96,9%). Izolat wykazywał także wrażliwość na ciprofloksacynę czterysta czterdzieści dwa laboratoria 97,8% nie miały problemu z uzyskaniem prawidłowych wyników. Jako trzeci szczep w zestawie, połowa uczestników III tury POLMICRO (n=226) otrzymała E. coli PM-191, druga połowa szczep PM-192. Szczep E. coli PM-191 oporny na ampicylinę, gentamicynę i tobramycynę, nie wytwarzał ESBL, KPC i MBL; tylko trzy laboratoria popełniły błąd i wykryły mechanizm ESBL, jedno laboratorium wykryło KPC i jedno MBL. Dla większości testowanych antybiotyków i chemioterapeutyków laboratoria uzyskiwały wyniki zgodne z oczekiwanymi, 100% laboratoriów uzyskało poprawny wynik oznaczenia dla ampicyliny, natomiast odsetek prawidłowych wyników dla pozostałych leków, znajdował się w przedziale od 96,5% do 99,6%. Niższy odsetek poprawnych odpowiedzi 92,9% odnotowano w oznaczeniu wrażliwości na tobramycynę, trzy laboratoria (1,3%) określiły szczep jako wrażliwy był to bardzo duży błąd zaliczany do kategorii najpoważniejszych. Dwa bardzo duże błędy odnotowano w wynikach uzyskanych dla gentamicyny. Trzydzieści dwa laboratoria (14,2%) zmieniły interpretację dla amikacyny z wrażliwy na średniowrażliwy, prawdopodobnie z tego samego powodu jak opisano przy szczepie PM-189, dlatego też obydwa wyniki wrażliwy i średniowrażliwy uznawano za prawidłowe. Dwadzieścia siedem laboratoriów (11,9%) spośród 226, nieprawidłowo określiło szczep jako oporny na amoksycylinę z kwasem klawulanowym. Szczep E. coli PM-192 posiadający β-laktamazę TEM-1, otrzymało 226 uczestników programu POLMICRO, szczep wykazujący wrażliwość na większość leków zamieszczonych w ankiecie. Dwa laboratoria nieprawidłowo określiły szczep jako producenta metalo-β-laktamaz. Z uwagi na znaczne różnice wartości MIC piperacyliny z tazobaktamem uzyskiwanych dla tego szczepu w laboratoriach (MIC 0.5 256 mg/l), nie oceniano wyników dla piperacyliny z tazobaktamem. Uzyskiwane przez laboratoria wyniki mieściły się w zakresie: wrażliwy - 61,5%, średniowrażliwy - 19,5% i oporny 13,7%. Interpretacja wyników oznaczania lekowrażliwości na pozostałe antybiotyki i chemioterapeutyki była zgodna z oczekiwaną w 99,1% dla amikacyny, gentamicyny i tobramycyny; w 99.6% wobec ampicyliny, cefotaksymu i ceftazydymu; w 100% dla imipenemu, meropenemu i ciprofloksacyny. I tura POLMICRO 2011/SSE Do sprawdzianu w I turze sprawdzianu dla laboratoriów wykonujących diagnostykę mikrobiologiczną zakażeń przewodu pokarmowego przystąpiły 104 laboratoria, w tym: stacje sanitarno-epidemiologiczne, laboratoria mikrobiologiczne spoza PIS oraz laboratoria weterynaryjne, z których każde otrzymało zestaw szczepów zakodowanych jako A i B. Zadaniem uczestników była identyfikacja szczepów na poziomie zadeklarowanym przez każde z laboratoriów. Pozytywny wynik I tury sprawdzianu POLMICRO 2011/SSE uzyskały 92 (88,5 %) laboratoria biorące udział w programie. Yersinia enterocolitica PM-176 szczep ten otrzymały 23 laboratoria i wszystkie podały prawidłową identyfikację. Szczep Yersinia kristensenii PM-177 otrzymały natomiast dwadzieścia dwa laboratoria, z których dziewięć poprawnie przeprowadziło identyfikację do poziomu gatunku, 15
Ogólnopolski Sprawdzian Wiarygodności Badań Mikrobiologicznych - POLMICRO 2011 zmiana rekomendacji... a 6 zidentyfikowało szczep tylko do rodzaju. Kolejne pięć laboratoriów określiło szczep jako Y. enterocolitica, pozostałe po jednym jako Shigella boydii i Salmonella enterica. Shigella sonnei PM-178 szczep ten otrzymało 50 laboratoriów, czterdzieści siedem uzyskało poprawną identyfikację, a jedno laboratorium określiło szczep do rodzaju. Dwa laboratoria nieprawidłowo zidentyfikowały szczep jedno jako Escherichia coli i jedno jako Salmonella enterica. Shigella boydii PM-179 szczep otrzymały pięćdziesiąt trzy laboratoria; 36 z nich prawidłowo zidentyfikowało szczep do poziomu gatunku, a trzynaście laboratoriów określiło przynależność szczepu do rodzaju. Dwa laboratoria podały informację, że nie wyhodowały pałeczek z rodzaju Salmonella i Shigella, a jedno laboratorium podało identyfikację jako S. sonnei. Wyniki konroli oznaczania lekowrażliwości dla grupy laboratoriów (n=57), które poddały się pełnej kontroli (identyfikacja i lekowrażliwość) w sprawdzianie POLMICRO/2011/SEE I tura, były zadowalające. W oznaczaniu wrażliwości szczepu Y. kristensenii PM-177 na ampicylinę odnotowano 2 małe i 1 duży błąd. Jedno laboratorium określiło szczep S. sonnei PM-178 jako wrażliwy na ampicylinę zamiast oporny, co zostało uznane za bardzo duży błąd. W oznaczaniu lekowrażliwości na ciprofloksacynę szczepu S. Typhimurium PM-180 zauważono rozbieżności wynikające ze sposobu interpretacji klinicznej wyniku oznaczenia. Testowanie kwasu nalidyksowego jest istotne do oceny możliwości zastosowania fluorochinolonów w terapii, bowiem istnieje niebezpieczeństwo niepowodzenia terapeutycznego przy zastosowaniu fluorochinolonów wobec szczepów wrażliwych na fluorochinolony, a opornych na kwas nalidyksowy. Szczep PM-180 wykazywał oporność na kwas nalidyksowy i wrażliwość na ciprofloksacynę, część laboratoriów zmieniała interpretację dla ciprofloksacyny z wrażliwy na oporny, a część pozostawiała interpretację kliniczną bez zmiany, natomiast w przesłanym komentarzu do sprawdzianu zamieszczano stosowną informację. II tura POLMICRO 2011/SSE 109 laboratoriów otrzymało w II turze POLMICRO 2011/SSE izolaty należące do gatunku Salmonella enterica subsp. enterica i grupy O:4 (B) o różnych serowarach. Szczep Salmonella Brandenburg PM-185 otrzymały 54 laboratoria, z których trzydzieści jeden zidentyfikowało szczep jako S. Brandenburg, a dwadzieścia jeden laboratoriów określiło prawidłowo przynależność do grupy. Dwa laboratoria określiły przynależność do rodzaju Salmonella spp. Pięćdziesiąt cztery laboratoria otrzymały szczep Salmonella Sandiego PM-186; 29 laboratoriów zidentyfikowało szczep jako S. Sandiego, 20 poprawnie przeprowadziło identyfikację do grupy, a 2 zidentyfikowały szczep do rodzaju. Trzy laboratoria popełniły błąd w identyfikacji na poziomie oznaczania antygenów rzęskowych, co spowodowało nieprawidłowe określenie serowaru; podano identyfikację jako: Salmonella Saintpaul, Salmonella Typhimurium oraz Salmonella Chester. Salmonella Bredeney PM-187 szczep ten otrzymało 55 laboratoriów, trzydzieści trzy poprawnie określiły serowar, dziewiętnastu uczestników podało identyfikację do grupy, a jedno laboratorium określiło szczep do rodzaju. Dwa laboratoria nieprawidłowo zidentyfikowało szczep, jedno jako Salmonella Paratyphi B i jedno jako Salmonella Brandenburg. Salmonella Stanley PM-188 35 laboratoriów spośród pięćdziesięciu pięciu, które otrzymały ten szczep, podało prawidłową identyfikację jako S. Stanley; osiemnaście laboratoriów zidentyfikowało izolat wyłącznie do poziomu grupy, a jedno określiło przynależność szczepu do rodzaju. Jedno laboratorium podało niepoprawną identyfikację jako S. Typhimurium. Wyniki sprawdzianu dla grupy laboratoriów (n=39), które poddały kontroli identyfikację wraz z oznaczaniem lekowrażliwości, podobnie jak w turze I dla tego typu edycji, były zadowalające. Szczepy nie były producentami β-laktamaz o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL) i charakteryzowały się wrażliwością na większość zamieszczonych w ankiecie antybiotyków i chemioterapeutyków. Pojawiły się błędy dotyczące interpretacji wyników oznaczania wrażliwości na ampicylinę i amoksycylinę z kwasem klawulanowym, zamiast średniowrażliwe laboratoria interpretowały szczepy jako wrażliwe w oznaczaniu wrażliwości na ampicylinę odnotowano łącznie 17 małych błędów i 18 małych błędów w oznaczeniu wrażliwości na amoksycylinę z kwasem klawulanowym. Zgodnie ze stanowiskiem Zespołu Roboczego ds. wprowadzania zaleceń Europejskiego Komitetu ds. Oznaczania Lekowrażliwości EUCAST, na podstawie analizy lekowrażliwości drobnoustrojów z rodziny Enterobacteriaceae, należy raportować izolaty hodowane z innych materiałów niż mocz, jako średniowrażliwe na ampicylinę (jeśli strefa 14mm i MIC 8 mg/l) czy amoksycylinę z kwasem klawulanowym (jeśli strefa 17mm i MIC 8 mg/l). Oznaczenie wrażliwości pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae na fluorochinolony powinno obejmować test przesiewowy z kwasem nalidyksowym (krążek 30 µg) i oznaczenie wrażliwości na ciprofloksacynę lub inny fluorochinolon planowany w terapii. Kwas nalidyksowy jest jedynie wskaźnikiem oporności na fluorochinolony i nie wykrywa plazmidowej oporności typu qnr. Izolaty z rodzaju Salmonella pochodzące z zakażeń inwazyjnych powinny mieć oznaczoną wartość MIC ciprofloksacyny, jeśli lek jest rozważany jako opcja terapeutyczna. Trzy laboratoria oznaczyły wartość MIC ciprofloksacyny dla obydwu szczepów, jedno z nich pomimo uzyskania wartości w przedziale pozwalającym określić szczep jako wrażliwy, zmieniło interpretację na oporny co jest traktowane jako duży błąd. Prawdopodobnie laboratorium zasugerowało się komentarzem zamieszczonym w tabelach EUCAST, dotyczącym słabych efektów terapeutycznych leczenia ciprofloksacyną zakażeń układowych wywoływanych przez Salmonella spp. Pozytywny wynik II tury sprawdzianu POLMICRO 2011/SSE uzyskały 104 (95,4 %) laboratoria biorące udział w programie. 16
Podsumowanie Analiza przesyłanych do Centralnego Ośrodka Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej wyników możliwa była dzięki zastosowaniu specjalistycznego oprogramowania komputerowego. Proces przetwarzania danych i przygotowania ocen uległ znacznemu uproszczeniu, a generowane wyniki, zarówno zbiorcze, jak i indywidualne, dostępne były dla laboratoriów uczestniczących w Sprawdzianach na stronie internetowej Centralnego Ośrodka. Główny nacisk położono na prawidłowe oznaczenie fenotypu wrażliwości na leki badanych izolatów bakteryjnych z uwzględnieniem wytwarzanych przez nie mechanizmów oporności. Każdy ze sprawdzianów XVIII edycji Programu POLMICRO (PO- LMICRO 2011) wymagał od uczestniczących laboratoriów wiedzy nt. zmian wynikających z wprowadzenia do zaleceń europejskich EUCAST, obejmujących swoim zakresem oznaczanie lekowrażliwosci drobnoustrojów na leki. Laboratoria wykazały się znajomością nowych rekomendacji, co w dużej mierze możliwe było dzięki ich dostępności na stronach EUCAST oraz Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów. Ogółem w roku 2011 przyznano 390 świadectw: 301 w edycji ogólnej i 89 w edycji w zakresie schorzeń jelitowych. Wykaz laboratoriów, które otrzymały świadectwa w roku 2011 zamieszczony został na stronie internetowej Centralnego Ośrodka (www.polmikro.edu.pl). Przyznawane laboratoriom świadectwa posiadają indywidualny numer i zachowują ważność w terminie jednego roku od dnia wystawienia. Adres do korespondencji: dr Elżbieta Stefaniuk Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej 00-725 Warszawa, ul. Chełmska 30/34 tel/faks: (22) 8415834, e-mail: estefaniuk@cls.edu.pl, sprawdzian@cls.edu.pl Piśmiennictwo 1. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; Twenty First Informational Supplement, CLSI document M100-S21, Wayne PA, 2011. 2. Europejski Komitet ds. Oznaczania Lekowrażliwości (EUCAST). Tabele interpretacji wartości granicznych minimalnych stężeń hamujących (MIC) oraz wielkości stref zahamowania wzrostu; wersja 1.3, 2011; Polskie tłumaczenie pod red. Prof. W. Hryniewicz. 3. Grimont PAD, Weill FX. Antigenic formule of the Salmonella serovars, WHO Collaborating Centre for Refference and Research on Salmonella, 2007, 9 th edition. 4. Hryniewicz W, Żabicka D, Bartoszewicz M i wsp. Stanowisko Zespołu Roboczego ds. wprowadzania zaleceń Europejskiego Komitetu ds. Oznaczania Lekowrażliwości EUCAST w sprawie najczęściej zgłaszanych pytań dotyczących stosowania rekomendacji EUCAST, 20 czerwca 2011. 5. Rekomendacje European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing EUCAST, 2011. 6. Zasady interpretacji wyników oznaczania lekowrażliwości drobnoustrojów zalecenia ekspertów EUCAST, wersja 1, kwiecień 2008 - Polskie tłumaczenie pod red. Prof. W. Hryniewicz. 7. www.eucast.org. Zaakceptowano do publikacji 06.02.2012 17