Strona 1 z 5 Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji i udziału KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO do projektu Pomysł - samozatrudnienie realizowanego w ramach Osi Priorytetowej VII Regionalny Rynek Pracy, Działanie 7.3 Wsparcie rozwoju przedsiębiorczości Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020 współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego Nr Formularza rekrutacyjnego Data złożenia Formularza Kandydat/Kandydatka na Uczestnika/Uczestniczkę projektu (Imię i nazwisko, adres) Oceniający PMS/ DEKLARACJA POUFNOŚCI I BEZSTRONNOŚCI Imię: Nazwisko: Beneficjent: ISS sp. z.o.o Lider, Fundacja im. Hetmana Jana Tarnowskiego - Partner Oceniany wniosek: PMS/ Niniejszym oświadczam, że: - nie pozostaję w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z wnioskodawcą lub jego zastępcami prawnymi. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Beneficjenta i wycofania się z oceny tego projektu, - przed upływem trzech lat od daty rozpoczęcia posiedzenia komisji nie pozostawałem/łam w stosunku pracy lub zlecenia z podmiotem ubiegającym się o dofinansowanie. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Beneficjenta i wycofania się z oceny tego projektu, - nie pozostaję z wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Beneficjenta i wycofania się z oceny tego projektu, - zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną wiedzą, - zobowiązuje się również nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji, - zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie powinny być ujawnione stronom trzecim. Rzeszów, dnia: (miejscowość i data)... Uwaga: Deklarację poufności i bezstronności podpisują każdorazowo wszystkie osoby biorące udział w procesie rekrutacji.
Strona 2 z 5 TAK NIE I. Kompletność dokumentów rekrutacyjnych (zgodnie z 6 Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie) Formularz rekrutacyjny projektu Pomysł - samozatrudnienie (zał. 1) Oświadczenie o spełnianiu kryteriów kwalifikujących do udziału w projekcie Pomysł - samozatrudnienie (zał. 2) Oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych (zał. 3) Regulamin rekrutacji i udziału w projekcie Pomysł - samozatrudnienie Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy /jeżeli dotyczy/ Oświadczenie o statusie osoby bezrobotnej /jeśli dotyczy/ Kserokopię zaświadczenia/-ń o otrzymanej pomocy de minimis /jeśli dotyczy/ II. Kwalifikowalność Kandydata/ki na Uczestnika/czkę projektu (zgodnie z 3 Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie) III. Poprawność wypełnienia wszystkich dokumentów rekrutacyjnych złożonych przez Kandydata/kę na Uczestnika/czkę projektu (zgodnie z 6 Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie) NIE DOTYCZY NR PMS/ Rzeszów......
Strona 3 z 5 I ETAP OCENA MERYTORYCZNA OPISU PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA KOMISJA REKRUTACYJNA (minimum 5 zdań) I. Pomysł na działalność gospodarczą: 1. Lokalizacja 2. Forma organizacyjno-prawna 3. Przedmiot i rodzaj działalności 4. Zatrudnienie 5. Trwałość przedsięwzięcia 17 II. Szanse 6. Motywacja do podjęcia działalności gospodarczej 7. Znajomość obszaru działalności gospodarczej III. Wiedza/kwalifikacje i doświadczenie 8. Posiadane wiedza, wykształcenie, umiejętności, doświadczenie oraz wymagane kwalifikacje, uprawnienia i licencje do prowadzenia planowanej działalności gospodarczej /jeśli dotyczy/ IV. Wydatki inwestycyjne 9. Planowane rodzaje i wartości zakupów niezbędnych do rozpoczęcia działalności z uzasadnieniem, kwalifikowalność zakupów Suma uzyskanych : 42 ŁĄCZNA LICZBA UZYSKANYCH PUNKTÓW 2 ocen Średnia arytmetyczna 2 ocen: 42 15 5 5 84 Rzeszów......
Strona 4 z 5 I ETAP OCENA MERYTORYCZNA KRYTERIA PREMIUJĄCE 1. Osoba długotrwale bezrobotna 6 2. Osoba będąca rolnikiem i członkiem ich rodzin, prowadząca indywidualne gospodarstwo rolne do wielkości 2 ha przeliczeniowych zamierzająca odejść z rolnictwa 3. Osoba będąca rodzicem/opiekunem prawnym posiadającym co najmniej 3 dzieci w wieku do roku życia Suma uzyskanych 6 6 Rzeszów...... I ETAP WYNIK KOŃCOWY OCENY MERYTORYCZNEJ OCENA MERYTORYCZNA OPISU PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA OCENA MERYTORYCZNA KRYTERIA PREMIUJĄCE Suma uzyskanych : 1 spełnia 0 nie spełnia 42 60 Czy osiągnięto minimum 50% w ocenie pomysłu biznesowego TAK (tj. minimum 21 ) i minimum 50% za całość formularza NIE (tj. minimum 36 ) kwalifikujące do II Etapu rekrutacji rozmowa z Doradcą zawodowym. Rzeszów...... (podpis )
Strona 5 z 5 II ETAP ROZMOWA Z DORADCĄ ZAWODOWYM FORMULARZ WYWIADU i TEST Weryfikacja predyspozycji Kandydatów/-ek do założenia i prowadzenia działalności gospodarczej m.in.: predyspozycje osobowościowe, motywację, umiejętność planowania, kompetencje i poziom przedsiębiorczości, samodzielność, przekonanie o powodzeniu działalności gospodarczej, uzdolnienia 40 Rzeszów...... (podpis Doradcy zawodowego) WYNIK KOŃCOWY I ETAP OCENA MERYTORYCZNA OPISU PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA - KOMISJA REKRUTACYJNA I ETAP OCENA MERYTORYCZNA KRYTERIA PREMIUJĄCE II ETAP ROZMOWA Z DORADCĄ ZAWODOWYM Suma uzyskanych : 1 spełnia 0 nie spełnia 42 40 100 Czy osiągnięto minimalną ilość kwalifikującą Kandydata/-tkę do TAK udziału w projekcie 50 pkt.: NIE Rzeszów...... (podpis)