Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, innej formy wychowania przedszkolnego

Podobne dokumenty
Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola na rok szkolny 2015/2016

IV. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO ( adres : Ligota Piękna, ul. Na Kolonii 74) na rok szkolny 2016/2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE WYCHOWANKA DO BURSY NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO CZĘSTOCHOWA

WNIOSEK REKRUTACYJNY

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

CZĘŚĆ I: DANE DZIECKA I JEGO RODZICÓW

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ RUDA ŚLĄSKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO BURSY PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO LUBLIN NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ RUDA ŚLĄSKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ KĘDZIERZYN-KOŹLE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ RUDA ŚLĄSKA

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/ publicznego oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej na rok szkolny

WNIOSEK REKRUTACYJNY O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONYCH PRZEZ GMINĘ MIASTO KOŁOBRZEG

WNIOSEK O PRZYJĘ CIE DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/ publicznego oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

ZGŁOSZENIE do szkoły podstawowej na rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W UJEŹDZIE Z ODDZIAŁAMI ZAMIEJSCOWYMI na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 11 W JAROSŁAWIU (dotyczy dzieci uprawnionych do uczęszczania do przedszkola)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

GMINA WIELICZKA WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ OD 1 WRZEŚNIA 2017 R.

dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: Powiat* Nr budynku* Nr lokalu

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO CZĘSTOCHOWA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO na rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ, PROWADZONYCH PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do.... (wpisać nazwę przedszkola/oddziału przedszkolnego/punktu przedszkolnego oraz miejscowość)

Dyrektor. Zespołu Szkolno Przedszkolnego w Żeliszowie. Wniosek o przyjęcie dziecka. do Przedszkola Publicznego w Żeliszowie. na rok szkolny 2017/2018

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. na rok szkolny 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO MYSŁOWICE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE WYCHOWANKA DO BURSY

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Deklarowana liczba godzin pobytu dziecka. 1. Rydzyna ul. St. Wyspiańskiego w godzinach od.do

GMINA WIELICZKA WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ OD 1 WRZEŚNIA 2016 R.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ W ROKU SZKOLNYM 2016/2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE WYCHOWANKA DO BURSY NA ROK SZKOLNY 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2014 / 2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ RUDA ŚLĄSKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ CIESZYN

Dyrektor. Ojca Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania.

... Tarnogród, dnia... Imię i nazwisko wnioskodawcy Rodzica Kandydata... Adres do korespondencji

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA dziecka zamieszkałego na terenie Gminy Syców na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ SKOCZÓW

WNIOSEK REKRUTACYJNY DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ. Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu.

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

WNIOSEK. Proszę o przyjęcie dziecka do klasy/oddziału* (słownie) Szkoły Podstawowej im. H. CH. Andersena w Jawidzu, Spiczyn.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO PRZEDSZKOLNYM W BARCZEWIE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Gminnego... w roku szkolnym 2017/2018

Wniosek na dyżur o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej w Jaworznie na rok szkolny 2016/2017

Dyrektor Przedszkola Publicznego w Polwicy

WNIOSEK REKRUTACYJNY DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 5 IM. SEWERYNA UDZIELI W ROPCZYCACH ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego oddziału przedszkolnego dla którego organem prowadzącym jest Gmina Kartuzy na rok szkolny 2017 / 2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA* / ODDZIAŁU ZEROWEGO W SP* W TYKOCINIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 ( * niewłaściwe przekreślić)

Data urodzenia * dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: PESEL

Wniosek o przyjęcie dziecka do. Publicznego Przedszkola w Brzeźniku na rok szkolny 2018/2019

w roku szkolnym... od dnia...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej 1

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ RUDA ŚLĄSKA

Dyrektor. Ojca Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Miejscowość. Ulica. Ojca. 1) Godziny pobytu dziecka w placówce: od.do

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola. prowadzonego przez Gminę Czarna Woda

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Dyrektor Gminnego Przedszkola Samorządowego w Krzywiniu

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 1 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2017/2018

5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata 2

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego 1. Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

Transkrypt:

Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, innej formy wychowania przedszkolnego Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu I. Dane identyfikacyjne kandydata Imię * Drugie imię Nazwisko * PESEL * Data urodzenia * dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: II. Lista wybranych jednostek i grup, według kolejności preferencji Lp. Nazwa jednostki * Grupa rekrutacyjna * 1. 2. 3. III. Pozostałe informacje o kandydacie Adres zamieszkania kandydata Wojewodztwo * Ulica Powiat * Nr budynku * Nr lokalu Gmina * Kod pocztowy * Miejscowość * Poczta * Strona 1 / 5

Dodatkowe informacje o kandydacie Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Oczekiwany czas pobytu dziecka w przedszkolu Istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka Którym dzieckiem w rodzinie uczęszczającym do przedszkola, oddziału przedszkolnego jest kandydat Z jakich posiłków będzie korzystało dziecko (śniadanie, śniadanieii, obiad, podwieczorek) * Numer orzeczenia od: do: śniadanie śniadanie II obiad podwieczorek IV. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych Rodzic / Opiekun prawny 1 Rodzic / Opiekun prawny 2 Imię i nazwisko * Telefon * Adres e-mail * Adres zamieszkania Województwo * Powiat * Gmina * Miejscowość * Ulica Nr budynku * Nr lokalu Kod pocztowy * Poczta * V. Kryteria przyjęcia W poniższej tabeli należy zakreślić wybrane odpowiedzi. Odpowiedzi dla kryteriów automatycznych zostaną uzupełnione na podstawie podanych informacji. Kryteria podstawowe Wielodzietność rodziny kandydata pełnosprawność kandydata Strona 2 / 5

pełnosprawność jednego z rodziców kandydata pełnosprawność obojga rodziców kandydata pełnosprawność rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Objęcie kandydata pieczą zastępczą Kryteria automatyczne Kandydat mieszka na terenie gminy prowadzącej nabór ------------------- Kryteria dodatkowe Oboje rodzice kandydata mają status osoby pracującej lub uczącej się w systemie dziennym Rodzeństwo kandydata uczęszcza do tego przedszkola (oddziału przedszkolnego lub innej formy wychowania przedszkolnego) Rodzeństwo kandydata uczęszcza do funkcjonującej w pobliżu szkoły Dziecko z ciąży mnogiej Odległość miejsce zamieszkania kandydata od siedziby przedszkola nie przekracza 3 km Korzystanie przez kandydata z pełnej oferty przedszkola tj. Bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki (powyżej 5 godzin dziennie) i posiłków VI. Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia Oświadczam, ze jestem/nie jestem* osobą samotnie wychowującą i nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Oświadczam, że: a) posiadam Karte Rodzina Trzy Plus o numerze wydana przez dnia b) posiadam na własnym utrzymaniu dzieci** 1.Imie i nazwisko dziecka nr aktu urodzenia 2.Imie i nazwisko dziecka nr aktu urodzenia 3.Imie i nazwisko dziecka nr aktu urodzenia Strona 3 / 5

Oświadczam, że jestem zatrudniony(a)/osobą uczącą sie w systemie dziennym (prosze podac nazwe zakładu pracy/uczelni) Opiekun 1 Opiekun 2 Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka, uczęszcza do funkcjonującej w pobliżu szkoły/placówki Oświadczam, że moje dziecko urodziło się/nie urodziło się* w wyniku ciaży mnogiej. Oświadczam, że droga mojego dziecka przekracza/nie przekracza* 3km od siedziby przedszkola * - niepotrzebne skreślić ** - przez dzieci pozostajace na własnym utrzymaniu rozumie sie dziecko w wieku do ukończenia 18 roku życia lub do ukończenia 25 roku życia w przypadku, gdy dziecko uczy się lub studiuje. Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (podpis opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis opiekuna prawnego 2) VII. Oświadczenie dotyczące danych osobowych Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) administratorem danych jest placówka, do dyrektora której kierowany jest niniejszy wniosek, a której pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Podstawą prawną przetwarzania danych przez placówkę jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do placówki lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji. (podpis opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis opiekuna prawnego 2) Lublin, data Podstawa prawna: Ustawa z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw. art. 20a ust.4; art.20t ust. 1; art. 20c ust.1; art. 20za 1; art. 20tust. 1 pkt. 5 Ustawa z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) art. 233 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 Strona 4 / 5

Decyzja Komisji Rekrutacyjnej w Przedszkolu Nr /Szkole Podstawowej Nr w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu Zakwalifikowała dziecko Do Przedszkola Nr /Szkoły Podstawowej Nr w Lublinie, od dnia Podpisy członków komisji/podpis przewodniczącego komisji Lublin, dnia Decyzja Komisji Rekrutacyjnej w Przedszkolu Nr /Szkoły Podstawowej Nr w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu Przyjęła dziecko Do Przedszkola/SP nr Lublinie, od dnia Podpisy członków komisji / Podpis przewodniczącego komisji Lublin, dnia Strona 5 / 5

W celu potwierdzenia spełniania kryteriów podstawowych do wniosku dołącza się odpowiednio: a) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.5)), b) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, c) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, ze zm.6))