ZAKŁAD LECZNICTWA ODWYKOWEGO DLA OSÓB UZALEŻNIONYCH OD ALKOHOLU W CZARNYM BORZE

1.Informacje wprowadzające: Zamawiający: Zakład Lecznictwa Odwykowego dla Osób Uzależnionych od Alkoholu w Czarnym Borze Adres do korespondencji: ul. Parkowa 8, 58-379 Czarny Bór NIP 886-23-85-284, REGON 000293982, PKD 8610Z Tel.74/8450124, 74/8450125, Fax 74/8450290 e-mail: inwestycje@zlo.czarnybor.pl 2. Tryb postępowania: Zapytanie cenowe zgodnie z Procedurą udzielania zamówień o wartości szacunkowej nieprzekraczającej kwoty 30 000 euro Zakładu Lecznictwa Odwykowego dla Osób Uzależnionych od Alkoholu w Czarnym Borze. Szczegółowe informacje o sposobie prowadzenia postępowania znajdą Państwo na stronie internetowej www.zlo.czarnybor.pl. 3. Przedmiot postępowania: Przedmiotem postępowania jest dostawa leków dla Zakładu Lecznictwa Odwykowego dla Osób Uzależnionych od Alkoholu. Leki wymienione zostały w załączniku nr 1. Dostawa w/w leków odbywać się będzie sukcesywnie wg potrzeb Zamawiającego. Wykonawca zobowiązany jest wypełnić załącznik nr 3 Formularz asortymentowy, który będzie stanowił również załącznik do umowy. Do Formularza ofertowego należy przenieść kwotę netto i brutto za wszystkie wymienione w Formularzu asortymentowym artykuły. 4. Termin i miejsce wykonania zamówienia: 12 miesięcy od podpisania umowy. 5. Osoby uprawnione do porozumiewania się z Wykonawcami: Agata Filip Przełożona Pielęgniarek Justyna Florian Kierownik ds. inwestycyjnych Tel. 74/8450125, 74/8450200, Fax. 74/8450290

6. Miejsce i termin złożenia ofert. Oferty należy składać do dnia 31-07-2014 r. do godz. 09:00 (osobiście, pocztą, faxem na numer 748450290 lub e-mail na adres: inwestycje@zlo.czarnybor.pl). Składając ofertę pisemnie prosimy ją opakować w jednej kopercie zaadresowanej do Zamawiającego i opatrzyć napisem Zapytanie cenowe na dostawę leków dla Zakładu Lecznictwa Odwykowego dla Osób Uzależnionych od Alkoholu w Czarnym Borze ZLO/ZPP/19/2014. Miejsce złożenia ofert: Zakład Lecznictwa Odwykowego dla Osób Uzależnionych od Alkoholu, ul. Parkowa 8, 58-379 Czarny Bór, sekretariat pokój nr 113a, budynek oficyny. Do oferty należy dołączyć: 1. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 2. Formularz oferty (załącznik nr 2) 3. Formularz asortymentowy (załącznik nr 3). 4. Parafowany wzór umowy (załącznik nr 4). Oferta musi zawierać wszystkie wymagane przez Zamawiającego elementy. Niewypełnienie wszystkich zawartych tam wymagań spowoduje wezwanie Wykonawcy do dokonania uzupełnień oferty. Jeśli Wykonawca nie uzupełni oferty w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego spowoduje to nie przyjęcie oferty w tym postępowaniu i jej odrzucenie. Oferta taka nie będzie poprawiana i modyfikowana przez Zamawiającego 7. Miejsce otwarcia ofert. Otwarcie ofert nastąpi 31-07-2014 r. o godz. 09:30 w pokoju nr 114a (budynek oficyny) Zakładu Lecznictwa Odwykowego, ul. Parkowa 8, 58-379 Czarny Bór. O wynikach zostaną pisemnie powiadomieni wszyscy Wykonawcy, którzy ubiegali się o udzielenie zamówienia.

8. Opis kryteriów oceny ofert. Najniższa cena. 9. Unieważnienie postępowania: Zamawiający może podjąć decyzje w sprawie unieważniania postępowania jeżeli: - nie złożono żadnej oferty, - cena najkorzystniejszej oferty przewyższa kwotę, która Zamawiający może przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia, - Zamawiający zastrzega prawo unieważnienia postępowania bez podania przyczyny. Załączniki: 1. Wykaz leków. 2. Formularz oferty. 3. Formularz asortymentowy. 4. Wzór umowy.

Załącznik nr 1. WYKAZ LEKÓW LP. NAZWA LEKU DAWKA POSTAĆ NAZWA MIĘDZYNARODOWA SUBSTANCJI Ilość op 1 Abillify 15 mg Tabletki Aripiprazollum 20 2 Acenol 500 mg Tabletki paracetamol 50 3 Acidum Boricum Borasol 3%/500 g Płyn kwas borowy 10 4 Acidum Folicum 15 mg Tabletki Kwas foliowy 20 5 Adrenalina 0,1% 1 ml Ampułki epinefryna 10 6 Akineton 2 mg Tabletki biperyden 30 7 Altacet 1% 75 mg Żel octanowinian glinu 20 8 Amisan 200mg Tabletki Amisulpirydum 20 9 Amitriptylinum 25 mg Drażetki amitryptylina 15 10 Amizepin 200 mg Tabletki karbamazepina 40 11 Amlodipine Arrow 5 mg Tabletki amlodypina 10 12 Anafranil SR 75 mg Tabletki klomipramina 40 13 Argosulfan 2% 40 g Krem sulfatiazol srebra 5 14 Ascofer 200 mg Drażetki żelazo 30 15 Aspargin Tabletki magnez, potas, asparginian 50 16 Atecortin 5 ml Zawiesina do oczu i uszu hydrokortyzon, oksytetracyklina, polimyksyna B 10 17 Atropina 1 mg/1 ml Ampułki atropina 5 18 Betadrin 2 x 5 ml Krople do oczu kwas borowy, difenhydramina, nafazolina 15 19 Betaloc 5 mg/5 ml Ampułki metoprolol 10 sulfametoksazol, 20 Biseptol 960 mg Tabletki trimetoprim 50 21 Bisocard 5 mg Tabletki bisoprolol 50 22 Butapirazol 5% 30 g Maść fenylbutazon 20 23 Calcium Chloratum 10% 10 ml Ampułki chlorek wapnia 5 24 Calcium Gluconicum 45 mg Tabletki wapń 20 [glukonolaktobionian] 25 Calcium Polfa 10% 10 ml Ampułki wapń 10 26 Captopril 12,5 mg Tabletki kaptopril 50 27 Cardiamid-Coffein 15 ml Krople niketamid, strychnina 10 28 Cerutin Tabletki rutozyd, kwas askorbinowy 100 29 Chlorchinaldin 2 mg Tabletki do ssania chlorchinaldol 70 30 Chlorprothixen 50 mg Drażetki chlorprothyksen 30 31 Chlorprothixen 15 mg Drażetki chlorprothyksen 30 32 Cipronex 500 mg Tabletki Ciprofloxacinum 30

33 Clemastinum 1 mg Tabletki klemastyna 20 34 Clonazepamum 0,5 mg Tabletki klonazepam 30 35 Clonazepamum 2 mg Tabletki klonazepam 30 36 Cloranxen 5 mg Tabletki klorazepat 40 37 Cloranxen 10 mg Tabletki klorazepat 40 38 Clotrimazol 1% 20 g Krem klotrimazol 70 39 Cordafen 10 mg Tabletki nifedypina 60 250 mg/2 40 Corhydron ml Fiolka hydrokortyzon 20 41 Cyclonamine 250 mg Tabletki etamsylat 10 42 Davercin 250 mg Tabletki erytromycyna 20 43 Davercin 2,5% 30 g Żel erytromycyna 10 44 Decaldol 50 mg/1 ml Ampułki haloperydol 10 45 Depakine Chrono 500 mg Tabletki Na walproinian, kw. walproinowy 50 46 Depakine Chrono 300 mg Tabletki Na walproinian, kw. Walproinowy 50 47 Deprexolet 10 mg Drażetki mianseryna 30 48 Deprexolet 30 mg Drażetki mianseryna 30 49 Detromycyna 2% 5g Maść chloramfenikol 20 50 Dexaven 8 mg/2 ml Ampułki deksametazon 10 51 Dicortinef 5 ml (2,5mg+0,0 25mg+1mg) zawiesina do oczu i uszu Dicortineff 20 52 Doxepin 10 mg Kapsułki doksepina 50 53 Doxepin 25 mg Kapsułki doksepina 50 54 Doxyratio M 100 mg Tabletki doksycyklina 100 55 Duomox 1 g Tabletki amoksycylina 50 56 Elicea 10mg Tabletki escitalopram 20 57 Elicea 20mg Tabletki escitalopram 20 59 Enarenal 10 mg Tabletki enarenal 50 59 Estazolam 2 mg Tabletki estazolam 10 60 Euphyllin long 300 mg Kapsułki teofilina 15 61 Flegamina 8 mg Tabletki bromheksyna 50 62 Fluoksetyna 20 mg Kapsułki fluoksetyna 50 63 Furagin 50 mg Tabletki furazydyna 50 64 Furosemidum 40 mg Tabletki furosemid 15 65 Furosemidum 20 mg/2 ml Ampułki furosemid 5 66 Glipid 2 mg Tabletki glimepryd 10 67 Glucophage XR 1000 mg Tabletki Glucophage XR 20 Roztwór do 68 Glukosum 40% 10 ml wstrzykiwań glukoza 10 69 Glukosum 5% 500 ml Płyn Infuzyjny glukoza 20 70 Haloperidol 1 mg Tabletki haloperydol 20 71 Haloperidol 5 mg Tabletki haloperydol 20 72 Haloperidol 5 mg/1 ml Ampułki haloperydol 10

73 Hepatil 150 mg Drażetki ornityna 30 74 Hydrochlorothiazidum 12,5 mg Tabletki chydrochlorotiazyd 20 75 Hydrocortison 1% 15 g Krem hydrokortyzon 10 100 mg/2 76 Hydrocortison ml Ampułki hydrokortyzon 10 77 Hydroxyzyna 25 mg Tabletki hydroksyzyna 30 78 Ibuprofen LGO 200 mg Tabletki Ibuprofenum 40 79 Incidur Spray 650 ml Płyn dezynfekcyjny 10 80 Incidur Spray 1000 ml Płyn dezynfekcyjny 10 81 Iporel 0,075 mg Tabletki klonidyna 10 82 Isoptin 5 mg/2 ml Ampułki werapamil 5 83 Isoptin 4 mg Tabletki werapamil 5 Płyn 84 Jodyna 3% 10 g dezynfekcyjny jodek potasu, etanol 10 85 Kalipoz Prolongatum 391 mg Tabletki potas 20 86 Kalium Chloratum 15% 20 ml Ampułki chlorek potasu 10 87 Ketokonazol 200 mg Tabletki ketokonazol 10 88 Ketonal 100 mg Tabletki ketoprofen 100 100 mg/2 89 Ketonal ml Ampułki ketoprofen 20 90 Ketonal 50mg caps 80 91 Kompresy Jałowe 10 x 10 cm Opakowanie 92 Kompresy Niejałowe 10 x 10 cm / 100 szt. Opakowanie 93 Lactulosum Aflofarm 7,5 g/15ml 150 ml Syrop laktuloza 5 94 Lignocainum 2% 30 g Żel lidokaina 5 95 Loperamid 2 mg Tabletki loperamid 40 96 Lorafen 1 mg Drażetki lorazepam 10 97 Lorafen 2,5 mg Drażetki lorazepam 20 98 Luminalum 100 mg Tabletki fenobarbital 5 99 Mannitol 20% 250 ml Płyn Infuzyjny mannitol 5 100 Metformax 500 mg Tabletki metformina 50 101 Metocard 50 mg Tabletki metoprolol 30 102 Metoclopramid 10 mg Tabletki metoklopramid 10 103 Metronidazol 250 mg Tabletki metronidazol 20 5 m x 12,5 104 Micropore przylepiec chirurgiczny cm Sztuki 30 105 Milurit 100 mg Tabletki allopurynol 5 106 Mitrip 5 mg Tabletki ramipryl 10 107 Molsidomina 2 mg Tabletki molsydomina 10 108 Mononit 60 mg retard Tabletki monoazotan izosorbidu 40 109 Naloxonum 400 mg/1 ml Ampułki nalokson 30 110 Naproxen 10% 50g Żel naproksen 20

111 Natrium Bicarbonicum 8,4% 20ml Ampułki wodorowęglan sodu 5 112 Natrium Chloratum 0,9% 5 ml x100 sztuk polietylen Ampułki chlorek sodu 5 113 Natrium Chloratum 0,9% 10 ml x 100 sztuk polietylen Ampułki chlorek sodu 10 114 Natrium Chloratum 500 ml Płyn Infuzyjny chlorek sodu 30 115 Neomycyna 0,5% 3 g Maść do oczu neomycyna 15 116 Nifuroksazyd 100 mg Tabletki nifuroksazyd 40 0,4 mg 117 Nitromint /dawkę 11 g Areozol nitrogliceryna 5 118 Nolpaza 40 mg Tabletki pantoprazol 20 119 No-Spa Forte 80 mg Tabletki drotaweryna 80 120 Novoscabin 30% 150 g Płyn na skórę benzoesan benzylu 30 121 Nystatyna pliva 500 000 j Tabletki Nystatyna 30 122 Octenisept 250ml Płyn na skórę Octenidyna,etanol 20 123 Opaska elastyczna 5 m x 12 cm Sztuka 50 4 cm x 10 124 Opaska podtrzymująca cm Sztuka 100 125 Orizon 1 mg Tabletki risperidon 10 hydrokortyzon, 126 Oxycort 30 ml Aerozol oxytetracyklina 10 127 Pernazinum 25 mg Tabletki perazyna 20 128 Pernazinum 100 mg Tabletki perazyna 20 129 Piroxicam 20 mg Tabletki piroksykam 10 130 Plaster Vena 50 sztuk Opakowanie 30 131 Plastry Prestopor 1 m x 6 cm Opakowanie 30 132 Polfilin prolongatum 400 mg Tabletki pentoksyfilina 20 133 Polopiryna S 300 mg Tabletki kwas acetylosalicylowy 120 134 Polovis Plus 5 m x 2,5 cm Opakowanie 20 135 Prestovis Plus 1 m x 8 cm Opakowanie 20 136 Propranolol 10 mg Tabletki propranolol 50 137 Propranolol 40 mg Tabletki propranolol 30 138 139 Puder Płynny 100 g Opakowanie tlenek cynku, benzokaina, mentol 5 140 PWE 500 ml Płyn infuzyjny 30 141 Pyralgin 1 g 2 ml Ampułki metamizol 30 142 Pyralgin 2,5 g 5 ml Ampułki metamizol 30 143 Pyralgina 500 mg Tabletki metamizol 70 144 Quetiser 25 mg Tabletki kwetiapina 20 145 Ranigast 150 mg Tabletki ranitydyna 50 146 Ranofren 5 mg Tabletki olanzapina 20 147 Raphacholin C Drażetki 50 148 Relanium 2 mg Tabletki diazepam 30

149 Relanium 5 mg Tabletki diazepam 40 150 Relanium 10 mg/ 2 ml Ampułki diazepam 10 151 Rivel 0,5% 100 g Żel etakrydyna 10 152 Sadamin 150 mg Tabletki nikotynian ksantynolu 10 153 Sadamin prolongatum 500 mg Tabletki nikotynian ksantynolu 10 154 Salbutamol WZF 0,5 mg/1 ml Ampułki salbutamol 10 Krople do 155 Sulfacetamid 10% 10 ml oczu 10 156 Sylimarol 70 mg Drażetki 40 157 Tegretol CR 400 mg Tabletki karbamazepina 50 158 Tegretol CR 200 mg Tabletki karbamazepina 50 200 mg/10 159 Theospirex ml Ampułki teofilina 40 160 Tianesal 12,5 mg Drażetki tianeptyna 10 161 Tisercin 25 mg Tabletki lewomepromazyna 10 162 Topiran 100 mg Tabletki topiramat 10 163 Valdoxan 25 mg Tabletki Agomelatine 10 164 Verospiron 50 mg Kapsułki spironolakton 10 165 Vitaminum B compositum Drażetki 30 166 Wata opatrunkowa 500 g Opakowanie 2 167 Witaminum B1 25 mg Tabletki Tiamina 20 168 Woda utleniona 3% 100 g Opakowanie 20 169 Woda utleniona 3% 1000 g Opakowanie 5 Krople do 170 Xylometazolin 0,1% 10 ml nosa ksylometazolina 150

Załącznik nr 2....... (pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ OFERTY W nawiązaniu do Zapytania na Dostawę leków dla Zakładu Lecznictwa Odwykowego dla Osób Uzależnionych od Alkoholu w Czarnym Borze znak ZLO/ZPP/19/2014 W imieniu Wykonawcy oferuję(-my) wykonanie przedmiotu zamówienia za: łączną cenę netto... złotych, (słownie:....... złotych). Podatek VAT..... złotych, (słownie:....... złotych). Cena brutto..... złotych, (słownie:....... złotych) Oświadczam(-y), że: 1. Zapoznałem(-liśmy) się z Zapytaniem i nie wnosimy do niego zastrzeżeń, 2. Akceptujemy warunki płatności określone w Zapytaniu, 3. Oferowane wyroby są dopuszczone do stosowania i posiadają odpowiednie certyfikaty i atesty, 4. W przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w zapytaniu, w miejscu i terminie określonym przez zamawiającego. (miejsce, data) (podpis Wykonawcy)

Załącznik nr 3 FORMULARZ ASORTYMENTOWY LP. NAZWA LEKU DAWKA POSTAĆ NAZWA MIĘDZYNARODOWA SUBSTANCJI Ilość op 1 Abillify 15 mg Tabletki Aripiprazollum 20 2 Acenol 500 mg Tabletki paracetamol 50 3 Acidum Boricum Borasol 3%/500 g Płyn kwas borowy 10 4 Acidum Folicum 15 mg Tabletki Kwas foliowy 20 5 Adrenalina 0,1% 1 ml Ampułki epinefryna 10 6 Akineton 2 mg Tabletki biperyden 30 7 Altacet 1% 75 mg Żel octanowinian glinu 20 8 Amisan 200mg Tabletki Amisulpirydum 20 9 Amitriptylinum 25 mg Drażetki amitryptylina 15 10 Amizepin 200 mg Tabletki karbamazepina 40 11 Amlodipine Arrow 5 mg Tabletki amlodypina 10 12 Anafranil SR 75 mg Tabletki klomipramina 40 13 Argosulfan 2% 40 g Krem sulfatiazol srebra 5 14 Ascofer 200 mg Drażetki żelazo 30 15 Aspargin Tabletki magnez, potas, asparginian 50 16 Atecortin 5 ml Zawiesina do oczu i uszu hydrokortyzon, oksytetracyklina, polimyksyna B 10 17 Atropina 1 mg/1 ml Ampułki atropina 5 Cena jednost kowa netto Cena jedn. brutto Wartość netto Wartość brutto

kwas borowy, 18 Betadrin 2 x 5 ml Krople do oczu difenhydramina, nafazolina 15 19 Betaloc 5 mg/5 ml Ampułki metoprolol 10 sulfametoksazol, 20 Biseptol 960 mg Tabletki trimetoprim 50 21 Bisocard 5 mg Tabletki bisoprolol 50 22 Butapirazol 5% 30 g Maść fenylbutazon 20 23 Calcium Chloratum 10% 10 ml Ampułki chlorek wapnia 5 24 Calcium Gluconicum 45 mg Tabletki wapń 20 [glukonolaktobionian] 25 Calcium Polfa 10% 10 ml Ampułki wapń 10 26 Captopril 12,5 mg Tabletki kaptopril 50 27 Cardiamid-Coffein 15 ml Krople niketamid, strychnina 10 28 Cerutin Tabletki rutozyd, kwas askorbinowy 100 29 Chlorchinaldin 2 mg Tabletki do ssania chlorchinaldol 70 30 Chlorprothixen 50 mg Drażetki chlorprothyksen 30 31 Chlorprothixen 15 mg Drażetki chlorprothyksen 30 32 Cipronex 500 mg Tabletki Ciprofloxacinum 30 33 Clemastinum 1 mg Tabletki klemastyna 20 34 Clonazepamum 0,5 mg Tabletki klonazepam 30 35 Clonazepamum 2 mg Tabletki klonazepam 30 36 Cloranxen 5 mg Tabletki klorazepat 40 37 Cloranxen 10 mg Tabletki klorazepat 40 38 Clotrimazol 1% 20 g Krem klotrimazol 70 39 Cordafen 10 mg Tabletki nifedypina 60 250 mg/2 40 Corhydron ml Fiolka hydrokortyzon 20

41 Cyclonamine 250 mg Tabletki etamsylat 10 42 Davercin 250 mg Tabletki erytromycyna 20 43 Davercin 2,5% 30 g Żel erytromycyna 10 44 Decaldol 50 mg/1 ml Ampułki haloperydol 10 45 Depakine Chrono 500 mg Tabletki Na walproinian, kw. walproinowy 50 46 Depakine Chrono 300 mg Tabletki Na walproinian, kw. Walproinowy 50 47 Deprexolet 10 mg Drażetki mianseryna 30 48 Deprexolet 30 mg Drażetki mianseryna 30 49 Detromycyna 2% 5g Maść chloramfenikol 20 50 Dexaven 8 mg/2 ml Ampułki deksametazon 10 51 Dicortinef 5 ml (2,5mg+0,0 25mg+1mg) zawiesina do oczu i uszu Dicortineff 20 52 Doxepin 10 mg Kapsułki doksepina 50 53 Doxepin 25 mg Kapsułki doksepina 50 54 Doxyratio M 100 mg Tabletki doksycyklina 100 55 Duomox 1 g Tabletki amoksycylina 50 56 Elicea 10mg Tabletki escitalopram 20 57 Elicea 20mg Tabletki escitalopram 20 59 Enarenal 10 mg Tabletki enarenal 50 59 Estazolam 2 mg Tabletki estazolam 10 60 Euphyllin long 300 mg Kapsułki teofilina 15 61 Flegamina 8 mg Tabletki bromheksyna 50 62 Fluoksetyna 20 mg Kapsułki fluoksetyna 50 63 Furagin 50 mg Tabletki furazydyna 50 64 Furosemidum 40 mg Tabletki furosemid 15 65 Furosemidum 20 mg/2 ml Ampułki furosemid 5

66 Glipid 2 mg Tabletki glimepryd 10 67 Glucophage XR 1000 mg Tabletki Glucophage XR 20 Roztwór do 68 Glukosum 40% 10 ml wstrzykiwań glukoza 10 69 Glukosum 5% 500 ml Płyn Infuzyjny glukoza 20 70 Haloperidol 1 mg Tabletki haloperydol 20 71 Haloperidol 5 mg Tabletki haloperydol 20 72 Haloperidol 5 mg/1 ml Ampułki haloperydol 10 73 Hepatil 150 mg Drażetki ornityna 30 74 Hydrochlorothiazidum 12,5 mg Tabletki chydrochlorotiazyd 20 75 Hydrocortison 1% 15 g Krem hydrokortyzon 10 100 mg/2 76 Hydrocortison ml Ampułki hydrokortyzon 10 77 Hydroxyzyna 25 mg Tabletki hydroksyzyna 30 78 Ibuprofen LGO 200 mg Tabletki Ibuprofenum 40 Płyn 79 Incidur Spray 650 ml dezynfekcyjny 10 80 Incidur Spray 1000 ml Płyn dezynfekcyjny 10 81 Iporel 0,075 mg Tabletki klonidyna 10 82 Isoptin 5 mg/2 ml Ampułki werapamil 5 83 Isoptin 4 mg Tabletki werapamil 5 Płyn 84 Jodyna 3% 10 g dezynfekcyjny jodek potasu, etanol 10 85 Kalipoz Prolongatum 391 mg Tabletki potas 20 86 Kalium Chloratum 15% 20 ml Ampułki chlorek potasu 10 87 Ketokonazol 200 mg Tabletki ketokonazol 10 88 Ketonal 100 mg Tabletki ketoprofen 100 100 mg/2 89 Ketonal ml Ampułki ketoprofen 20

90 Ketonal 50mg caps 80 91 Kompresy Jałowe 10 x 10 cm Opakowanie 92 Kompresy Niejałowe 10 x 10 cm / 100 szt. Opakowanie 93 Lactulosum Aflofarm 7,5 g/15ml 150 ml Syrop laktuloza 5 94 Lignocainum 2% 30 g Żel lidokaina 5 95 Loperamid 2 mg Tabletki loperamid 40 96 Lorafen 1 mg Drażetki lorazepam 10 97 Lorafen 2,5 mg Drażetki lorazepam 20 98 Luminalum 100 mg Tabletki fenobarbital 5 99 Mannitol 20% 250 ml Płyn Infuzyjny mannitol 5 100 Metformax 500 mg Tabletki metformina 50 101 Metocard 50 mg Tabletki metoprolol 30 102 Metoclopramid 10 mg Tabletki metoklopramid 10 103 Metronidazol 250 mg Tabletki metronidazol 20 5 m x 12,5 104 Micropore przylepiec chirurgiczny cm Sztuki 30 105 Milurit 100 mg Tabletki allopurynol 5 106 Mitrip 5 mg Tabletki ramipryl 10 107 Molsidomina 2 mg Tabletki molsydomina 10 108 Mononit 60 mg retard Tabletki monoazotan izosorbidu 40 109 Naloxonum 400 mg/1 ml Ampułki nalokson 30 110 Naproxen 10% 50g Żel naproksen 20 111 Natrium Bicarbonicum 8,4% 20ml Ampułki wodorowęglan sodu 5 112 Natrium Chloratum 0,9% 5 ml x100 sztuk polietylen Ampułki chlorek sodu 5

113 Natrium Chloratum ZAKŁAD LECZNICTWA ODWYKOWEGO 0,9% 10 ml x 100 sztuk polietylen Ampułki chlorek sodu 10 114 Natrium Chloratum 500 ml Płyn Infuzyjny chlorek sodu 30 115 Neomycyna 0,5% 3 g Maść do oczu neomycyna 15 116 Nifuroksazyd 100 mg Tabletki nifuroksazyd 40 0,4 mg 117 Nitromint /dawkę 11 g Areozol nitrogliceryna 5 118 Nolpaza 40 mg Tabletki pantoprazol 20 119 No-Spa Forte 80 mg Tabletki drotaweryna 80 120 Novoscabin 30% 150 g Płyn na skórę benzoesan benzylu 30 121 Nystatyna pliva 500 000 j Tabletki Nystatyna 30 122 Octenisept 250ml Płyn na skórę Octenidyna,etanol 20 123 Opaska elastyczna 5 m x 12 cm Sztuka 50 4 cm x 10 124 Opaska podtrzymująca cm Sztuka 100 125 Orizon 1 mg Tabletki risperidon 10 hydrokortyzon, 126 Oxycort 30 ml Aerozol oxytetracyklina 10 127 Pernazinum 25 mg Tabletki perazyna 20 128 Pernazinum 100 mg Tabletki perazyna 20 129 Piroxicam 20 mg Tabletki piroksykam 10 130 Plaster Vena 50 sztuk Opakowanie 30 131 Plastry Prestopor 1 m x 6 cm Opakowanie 30 132 Polfilin prolongatum 400 mg Tabletki pentoksyfilina 20 133 Polopiryna S 300 mg Tabletki kwas acetylosalicylowy 120 134 Polovis Plus 5 m x 2,5 cm Opakowanie 20 135 Prestovis Plus 1 m x 8 cm Opakowanie 20

136 Propranolol 10 mg Tabletki propranolol 50 137 Propranolol 40 mg Tabletki propranolol 30 138 139 Puder Płynny 100 g Opakowanie tlenek cynku, benzokaina, mentol 5 140 PWE 500 ml Płyn infuzyjny 30 141 Pyralgin 1 g 2 ml Ampułki metamizol 30 142 Pyralgin 2,5 g 5 ml Ampułki metamizol 30 143 Pyralgina 500 mg Tabletki metamizol 70 144 Quetiser 25 mg Tabletki kwetiapina 20 145 Ranigast 150 mg Tabletki ranitydyna 50 146 Ranofren 5 mg Tabletki olanzapina 20 147 Raphacholin C Drażetki 50 148 Relanium 2 mg Tabletki diazepam 30 149 Relanium 5 mg Tabletki diazepam 40 150 Relanium 10 mg/ 2 ml Ampułki diazepam 10 151 Rivel 0,5% 100 g Żel etakrydyna 10 152 Sadamin 150 mg Tabletki nikotynian ksantynolu 10 153 Sadamin prolongatum 500 mg Tabletki nikotynian ksantynolu 10 154 Salbutamol WZF 0,5 mg/1 ml Ampułki salbutamol 10 Krople do 155 Sulfacetamid 10% 10 ml oczu 10 156 Sylimarol 70 mg Drażetki 40 157 Tegretol CR 400 mg Tabletki karbamazepina 50 158 Tegretol CR 200 mg Tabletki karbamazepina 50 200 mg/10 159 Theospirex ml Ampułki teofilina 40 160 Tianesal 12,5 mg Drażetki tianeptyna 10 161 Tisercin 25 mg Tabletki lewomepromazyna 10

162 Topiran 100 mg Tabletki topiramat 10 163 Valdoxan 25 mg Tabletki Agomelatine 10 164 Verospiron 50 mg Kapsułki spironolakton 10 165 Vitaminum B compositum Drażetki 30 166 Wata opatrunkowa 500 g Opakowanie 2 167 Witaminum B1 25 mg Tabletki Tiamina 20 168 Woda utleniona 3% 100 g Opakowanie 20 169 Woda utleniona 3% 1000 g Opakowanie 5 Krople do 170 Xylometazolin 0,1% 10 ml nosa ksylometazolina 150 RAZEM

Załącznik nr 4. WZÓR UMOWY UMOWA NR... Zawarta w dniu...2014 roku pomiędzy: Zakładem Lecznictwa Odwykowego dla Osób Uzależnionych od Alkoholu w Czarnym Borze, ul. Parkowa 8, 58-379 Czarny Bór, w którego imieniu działa: Jacek Kasprzak Dyrektor Zakładu Zwanym dalej Zamawiającym a......, w imieniu którego działa:... Posiadającym NIP.., REGON Zwanym dalej Wykonawcą. 1 1.Zamawiający zleca a Wykonawca zobowiązuje się do sprzedaży, sukcesywnie wg potrzeb Zamawiającego leków zgodnie z cennikiem stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszej umowy. 2. Zmiana cen może nastąpić ze względu na zmianę cen producentów. 3. Zmiana cen może nastąpić w przypadku zmiany stawki podatku VAT, zmiany cen urzędowych, podatku importowego oraz opłat celnych. 4. Zakup przez Zamawiającego mniejszych ilości leków niż wymienione w zapytaniu nie może być podstawą żadnych roszczeń ze strony Wykonawcy.

2 1. Realizacja każdego zamówienia nastąpi w ciągu 36 godzin od momentu zgłoszenia zamówienia telefonicznie lub faksem do siedziby Wykonawcy. 3 1. Należność za zrealizowane zamówienie płatna będzie przelewem z konta Zamawiającego na konto Wykonawcy na podstawie faktury VAT w terminie 30 dni od jej otrzymania. 4 1. W przypadku niedotrzymania terminów płatności Wykonawca naliczy odsetki ustawowe. 2. Wykonawca zapłaci zamawiającemu karę umowna w wysokości 10% wartości umowy w razie odstąpienia Zamawiającego od umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy. 5 1. Wykonawca zobowiązany jest do przyjmowania reklamacji jakościowych, ilościowych i wymiany wadliwych artykułów na wolne od wad. 2. Zamawiający w chwili odbioru leków jest zobowiązany do zbadania, czy dostawa pod względem ilościowym i jakościowym jest zgodna z załączonymi dokumentami. Zbadanie obejmuje przeliczenie ilości opakowań zbiorczych i ustalenie ich stanu, a w razie uszkodzenia opakowania zbiorczego sprawdzenie stanu jego zawartości. W przypadku stwierdzenia wad zgłasza Wykonawcy o zaistniałym fakcie jednak nie później niż 7 dni od chwili otrzymania zgłoszenia. Powyższa umowa obowiązuje 1 rok od dnia podpisania umowy. 6 Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 7

8 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy kodeksu cywilnego. Niniejszą umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. 9 Zamawiający Wykonawca