......,dn.... /Pieczęć firmowa Organizatora/ /miejscowość/ STAROSTA POWIATU GRODZISKIEGO za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Grodzisku Mazowieckim WNIOSEK o organizację robót publicznych Na zasadach określonych w art. 57 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. (tekst jednolity Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.) oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz. U. Nr 5 poz. 25). I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA ROBÓT 1. Pełna nazwa Organizatora.... 2. Adres siedziby... 3. Nr tel...nr fax... e - mail... 4. Imię, nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do podpisania umowy 5. Miejsce prowadzenia działalności... 6. Numer NIP _ - - - _ Numer REGON _ PKD... 7. Forma organizacyjno prawna prowadzonej działalności... 8. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności...
9. Nazwa banku... Nr konta 10. Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe (%)... 11. Osoba wyznaczona do kontaktu z Urzędem Pracy.... /imię, nazwisko, stanowisko, tel. kontaktowy/ II. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY dotyczy / nie dotyczy (niepotrzebne skreślić) należy wypełnić w przypadku, gdy Organizator robót publicznych nie będzie jednocześnie Pracodawcą dla skierowanych bezrobotnych i wskaże na mocy upoważnienia Pracodawcę 1. Pełna nazwa Pracodawcy.... 2. Adres siedziby... 3. Nr tel...nr fax... e - mail... 4. Imię, nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do podpisania umowy 5. Miejsce prowadzenia działalności... 6. Numer NIP _ - - - _ Numer REGON _ PKD... 7. Forma organizacyjno prawna prowadzonej działalności... 8. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności... 9. Nazwa banku... Nr konta 10. Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe (%)... 11. Osoba wyznaczona do kontaktu z Urzędem Pracy.... /imię, nazwisko, stanowisko, tel. kontaktowy/ 2
III. DANE DOTYCZĄCE OSÓB BEZROBOTNYCH 1. Proszę o rozważenie możliwości skierowania... bezrobotnego/ych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Grodzisku Mazowieckim w ramach robót publicznych na okres zatrudnienia od dnia...do dnia... na stanowisku:...... 2. Zakres proponowanych obowiązków na stanowisku pracy: 3. Bezrobotni skierowani przez Urząd Pracy będą wykonywali roboty publiczne w: /MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT/ 4. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje bezrobotnych: 5. Inne wymogi stawiane bezrobotnym: 6. Dla skierowanych przez Urząd Pracy bezrobotnych przewidujemy: - wynagrodzenie miesięczne w wysokości... - wnioskowana wysokość (procent przeciętnego wynagrodzenia) refundowania wynagrodzenia dla skierowanych bezrobotnych... 3
Oświadczamy, że: zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułu ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrz zakładowych przysługujących pracownikom zatrudnionym w pełnym wymiarze czasu pracy, po zakończeniu robót publicznych zatrudnimy bezrobotnych, na czas. Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczamy, że zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na udostępnianie i przetwarzanie danych osobowych moich i firmy zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)....... / data, podpis i pieczątka wskazanego pracodawcy /data, podpis i pieczątka organizatora lub osoby upoważnionej do jego reprezentacji/ robót publicznych lub osoby upoważnionej do jego reprezentacji/ Wymagane załączniki do wniosku: - dotyczące organizatora robót publicznych: 1. Dokument potwierdzający formę prawną istnienia Organizatora: dokument potwierdzający wpis do ewidencji działalności gospodarczej w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG z adnotacją Organizatora lub osoby uprawnionej do jego reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku; w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do KRS dokument w formie wydruku ze strony internetowej z adnotacją Organizatora lub osoby uprawnionej do reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku; inne dokumenty potwierdzające formę prawną istnienia Organizatora np. umowa spółki cywilnej, uchwała, statut, regulamin, itp. 2. W przypadku gdy Organizator robót publicznych nie będzie jednocześnie Pracodawcą dla skierowanych bezrobotnych i wskazuje Pracodawcę, do wniosku należy załączyć dokument potwierdzający upoważnienie do reprezentacji i podpisania umowy. 3. Oświadczenie Głównego Księgowego o niezaleganiu z opłatami składek w Urzędzie Skarbowym. 4. Oświadczenie Głównego Księgowego o niezaleganiu z opłatami składek w ZUS. 5. Oświadczenie o pomocy publicznej (załącznik nr 1) 6. Oświadczenie o swobodzie działalności gospodarczej (załącznik nr 2) 7. Zgłoszenie krajowej oferty pracy - wypełnić dla każdego stanowiska oddzielnie. (dotyczy w przypadku gdy Organizator będzie jednocześnie Pracodawcą) 4
- dotyczące upoważnionego pracodawcy: 1. Dokument potwierdzający formę prawną istnienia Pracodawcy: dokument potwierdzający wpis do ewidencji działalności gospodarczej w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG z adnotacją Pracodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku; w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do KRS dokument w formie wydruku ze strony internetowej z adnotacją Pracodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku; inne dokumenty potwierdzające formę prawną istnienia Pracodawcy np. umowa spółki cywilnej, uchwała, statut, regulamin, itp. 2. Oświadczenie Głównego Księgowego o niezaleganiu z opłatami składek w Urzędzie Skarbowym. 3. Oświadczenie Głównego Księgowego o niezaleganiu z opłatami składek w ZUS. 4. Oświadczenie o pomocy publicznej (załącznik nr 1). 5. Oświadczenie o swobodzie działalności gospodarczej (załącznik nr 2). 6. Zgłoszenie krajowej oferty pracy (wypełnić dla każdego stanowiska oddzielnie). 5
Załącznik nr 1......, dnia... /pieczęć pracodawcy Oświadczenie Zgodnie z ustawą z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 oraz z 2008r. Nr 93, poz. 585) informuję, iż nie podlegamy przepisom ww. ustawy.... /podpis i pieczątka imienna/ 6
Załącznik nr 2......, dnia... /pieczęć pracodawcy/ Oświadczenie Zgodnie z ustawą z dnia 02 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 173, poz. 1807) informuję, iż nie prowadzimy działalności gospodarczej.... /podpis i pieczątka imienna/ 7