ORGANIZACJE SAMORZĄDOWE POMAGAJĄCE OSOBOM Z CHOROBĄ PARKINSONA W POLSCE BYDGOSZCZ Stowarzyszenie Osób Niepełnosprawnych AKSON ul. Rynek 6 85-790 Bydgoszcz tel./fax (0-52) 343 91 97 akson@parkinson.bydgoszcz.pl www.parkinson.bydgoszcz.pl GDAŃSK Gdańskie Stowarzyszenie Stowarzyszeń Chorych na Chorobę Parkinsona ul. Grunwaldzka 238d 80-266 Gdańsk tel. (0-58) 558-30-82 parkinson.gadnsk@wp.pl www.parkinson-gdansk.republika.pl GDYNIA Gdyńskie Stowarzyszenie Osób z Chorobą Parkinsona ul. Sienkiewicza 36/3 81-374 Gdynia tel. (0-58) 621 65 79 parkinson-gdynia@o2.pl www.stowarzyszenie.jaqb.int.pl GOLUB-DOBRZYŃ Koło Wzajemnej Pomocy w Golubiu-Dobrzyniu Przewodniczący - Pan Jan Wojaczyński tel. 0 600 250 034 IŁAWA Mazursko-Warmińskie Stowarzyszenie Osób z Chorobą Parkinsona ul. Chełmińska 1 14-200 Iława tel. (0-89) 648 43 70 INOWROCŁAW Kujawsko-Pomorskie Stowarzyszenie Osób z Chorobą Parkinsona ul. B. Krzywoustego 10/60 88-100 Inowrocław tel. (0-52) 352 31 38 KATOWICE Śląskie Stowarzyszenie Osób Dotkniętych Chorobą Parkinsona ul. Medyków 14 40-752 Katowice - Ligota tel. (0-32) 252 50 04 parkinsonsl@op.pl www.parkinsonsl.republika.pl KRAKÓW Krakowskie Stowarzyszenie Osób Dotkniętych Chorobą Parkinsona ul. Mikołajska 2 31-027 Kraków tel. (0-12) 422 19 55 OPOLE Koło Osób z Chorobą Parkinsona ul. Gospodarcza 34/3 45-736 Opole tel. (0-77) 457 56 55 POZNAŃ Wielkopolskie Stowarzyszenie Osób z Chorobą Parkinsona ul. Słowackiego 8 60-823 Poznań tel. (0-61) 843 10 34 SZCZECIN Szczecińskie Stowarzyszenie Osób z Chorobą Parkinsona ul. Wojska Polskiego 69 70-478 Szczecin tel. (0-91) 487 71 11 TRZEBINIA Koło Wzajemnej Pomocy w Trzebini Marek Kubica tel. (0-32) 611 02 11 0 502 479 472 WAŁBRZYCH Regionalne Stowarzyszenie Osób z Chorobą Parkinsona Poradnia Neurologiczna AMICUS ul. Szmidta 15 a 58-300 Wałbrzych tel. (0-74) 843 43 31 (0-74) 834 40 32 parkinsonwalbrzych@interia.pl http://parkinsonwalbrzych.w.interia.pl WARSZAWA Stołeczne Stowarzyszenie Osób z Chorobą Parkinsona ul. Wołoska 137 pawilon S, pokój 216, II piętro 02-507 Warszawa tel. (0-22) 602 18 88 WROCŁAW Koło Przyjaciół Ludzi z Chorobą Parkinsona ul. Jedności Narodowej 121 50-301 Wrocław tel. (0-71) 322 84 44 FUNDACJA ŻYĆ Z CHOROBĄ PARKINSONA ul. Czerska 18 lok. 243 00-732 Warszawa tel./fax (022) 409 77 56 fundacja@parkinson.sos.pl www.parkinsonfundacja.pl www.parkinson.sos.pl www.parkinson.net.pl www.parkinsonfound.com PORADNIK CHOROBA PARKINSONA LECZENIE FARMAKOLOGICZNE I REHABILITACJA Monika Rudzińska Izabela Gatkowska Elżbieta Mirek Andrzej Szczudlik
Autorzy: Izabela Gatkowska, dr n. hum., spec. logopeda Katedra Lingwistyki Komputerowej Uniwersytet Jagielloński w Krakowie Elżbieta Mirek, dr n. kul. fiz., spec. rehabilitacji Katedra Rehabilitacji Klinicznej Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie, oraz Klinika Neurologii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie Monika Rudzińska, dr med., spec. neurolog Klinika Neurologii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie Andrzej Szczudlik, prof. dr hab. med., spec. neurolog Klinika Neurologii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie Copyright by: Izabela Gatkowska, Elżbieta Mirek, Monika Rudzińska Andrzej Szczudlik i Krakowska Akademia Neurologii Sp. z o.o.
Od autorów: SPIS TREŚCI Poradnik jest przeznaczony dla chorych, ich rodzin i opiekunów, oraz wszystkich tych, którzy bez odpowiedniego przygotowania medycznego chcą dowiedzieć się o chorobie Parkinsona, jej przyczynach oraz możliwościach rozpoznania i leczenia. Celem poradnika jest również przedstawienie możliwości współczesnej rehabilitacji ruchowej oraz terapii mowy wraz z instrukcjami odpowiednich ćwiczeń. Mamy nadzieję, że poradnik okaże się przydatny dla lepszego porozumienia z prowadzącym lekarzem, który rzadko ma czas na wyjaśnienia dotyczące zalecanych badań czy wypisywanych leków, a jeszcze rzadziej na przedstawienie choremu możliwości działań pozafarmakologicznych. Informacje zawarte w poradniku nie są pełnym zbiorem wiedzy na temat choroby Parkinsona i możliwości jej leczenia, które często wymaga indywidualnego podejścia. W każdym szczególnym przypadku należy się kierować zaleceniami swojego lekarza, nawet jeśli zdają się one odbiegać od zaleceń zawartych w poradniku, które z natury rzeczy są ogólne i nie mogą uwzględnić wszystkich okoliczności i uwarunkowań. Przed rozpoczęciem ćwiczeń, jeśli nie były one wcześniej zalecane, należy skonsultować się z lekarzem. I. Choroba Parkinsona objawy i leczenie... 4 1. Opis ogólny i przyczyny choroby Parkinsona... 4 2. Objawy choroby Parkinsona... 7 3. Inne choroby z objawami parkinsonowskimi... 4. Rozpoznanie choroby Parkinsona...16 5. Przebieg choroby Parkinsona... 8 6. Leczenie... 9 7. Postępowanie niefarmakologiczne... 29 II. Terapia mowy w chorobie Parkinsona... 34 1. Wprowadzenie... 4 2. Obraz zmian w mowie powodowany chorobą Parkinsona... 35 3. Wskazówki terapeutyczne... 7 4. Psychologiczny aspekt proponowanych ćwiczeń... 46 III. Rehabilitacja ruchowa w chorobie Parkinsona... 47 Monika Rudzińska Izabela Gatkowska Elżbieta Mirek Andrzej Szczudlik Kraków, 1 sierpnia 2007 roku.
Choroba Parkinsona przyczyny i leczenie Monika Rudzińska, Andrzej Szczudlik 1. Opis ogólny i przyczyny choroby Parkinsona Opisana po raz pierwszy prawie 200 lat temu, w 1817 roku, choroba Parkinsona (ch.p.), zwana również drżączką poraźną (ang. paralysis agitans), jest przewlekłą, powoli postępującą chorobą układu nerwowego spowodowaną stopniowym zanikiem komórek nerwowych w niektórych regionach mózgu. Powodem tego zaniku jest proces zwany zwyrodnieniem, a nie uszkodzenie innego typu, np. niedokrwienie czy zapalenie mózgu, po którym mogą pojawić się objawy takie same lub bardzo podobne do występujących w ch.p., ale są to już jednak inne choroby, słabo lub wcale nie reagujące na leki z powodzeniem stosowane w ch.p. Objawy typowe dla ch.p., ale które mogą wystąpić w innych uszkodzeniach i chorobach, nazywane są parkinsonizmem lub zespołem parkinsonowskim. Na podstawie samych objawów, bez dodatkowych badań i dłuższej obserwacji, nie można z pewnością rozpoznać ch.p., a jedynie parkinsonizm. Przyczyna zwyrodnienia prowadzącego do ch.p. nie jest znana, podobnie jak innych chorób zwyrodnieniowych mózgu, takich jak choroba Alzheimera. Początek procesu zwyrodnieniowego wyprzedza na wiele lat pojawienie się choroby. Bezpośrednią przyczyną wystąpienia typowych dla ch.p. objawów jest niedobór dopaminy w mózgu, substancji produkowanej przez komórki nerwowe w bardzo małym regionie mózgu zwanym substancją czarną i służącej komunikacji (przekazywaniu sygnałów) komórkom nerwowym w innych regionach mózgu. Objawy ch.p. ujawniają się dopiero gdy zniszczonych jest około 60-80% komórek substancją czarnej. Chociaż pierwotna przyczyna, tzn. etiologia, ch.p. nie jest znana, wiadomo już wiele na temat mechanizmu powstawania objawów choroby, co pozwala na ich racjonalne leczenie, zarówno farmakologiczne, jaki chirurgiczne. Jeszcze zanim wprowadzono do leczenia ch.p. lewodopę, lek zwiększający ilość dopaminy, której niedobór, jak wcześniej powiedziano, powoduje objawy choroby, stosowano leki o działaniu skierowanym przeciwko acetylocholinie, zwane cholinolitykami. Acetylocholina jest substancją służącą, podobnie jak dopamina, przekazywaniu informacji z jednej komórki nerwowej na drugą. Takich substancji, zwanych neuroprzekaźnikami, jest w mózgu więcej. Komórki nerwowe produkują i wykorzystują do komunikacji z innymi tylko jeden z tych neuroprzekaźników. Wiedza na temat lokalizacji w mózgu i czynności komórek nerwowych produkujących dopaminę i acetylocholinę pozwala na zrozumienie dlaczego przyjmowanie leków cholinolitycznych (zmniejszających produkcję i działanie acetylocholiny) zmniejsza objawy ch.p. wywołane przez niedobór innego neuroprzekaźnika, dopaminy. Dzieje się tak dlatego, że grupy komórek wytwarzające i wykorzystujące do komunikacji różne neuroprzekaźniki oddziałują na siebie nawzajem. W przypadku acetylocholiny i dopaminy, czynność komórek, które je wykorzystują dla sterowania prawidłowym przebiegiem ruchu, jest zrównoważona, tzn. że niedobór dopaminy powodując zmniejszenie aktywności zawierających ten neuroprzekaźnik komórek prowadzi do zwiększonej aktywności komórek zawierających acetylocholinę. Przyjmując leki cholinolityczne zmniejszamy aktywność komórek zawierających acetylocholinę i uzyskujemy równowagę, w sytuacji zmniejszonej aktywności komórek zawierających dopaminę. O prawidłowym ruchu decyduje nie tylko wymieniona wcześniej substancja czarna, ale wiele innych grup komórek zlokalizowanych głęboko w mózgu zwanych jądrami podstawy. Do jąder podstawy 4 5
oprócz istoty czarnej zalicza się również, miedzy innymi prążkowie (składające się z jądra ogoniastego i skorupy), gałkę bladą (z częścią zewnętrzną i wewnętrzną) i jądro niskowzgórzowe. Między tymi jądrami istnieją liczne połączenia przewodzące impulsy nerwowe decydujące o ich większej lub mniejszej aktywności. W warunkach prawidłowych, fizjologicznych, jądra te wzajemnie na siebie oddziałują w sposób pobudzający lub hamujący ich aktywność, co determinuje np. płynność czy szybkość ruchu. Zmniejszenie aktywności substancji czarnej, wynikające ze zmniejszenia liczby komórek na skutek ich zwyrodnienia i zaniku, powoduje zaburzenie funkcjonowania złożonego układu jąder podstawy. Dochodzi między innymi do nadmiernej aktywności komórek jądra niskowzgórzowego, które pozbawione jest hamującego działania istoty czarnej. Wiedza na ten temat zgromadzona pod koniec XX wieku jest podstawą współczesnego leczenia chirurgicznego ch.p. Właśnie jądro niskowzgórzowe jest często miejscem implantacji elektrod, do których doprowadza się impulsy elektryczne o odpowiednim natężeniu i częstotliwości, mające na celu wyhamowanie nadmiernej aktywności tego jądra, co powoduje wyraźne zmniejszenie objawów choroby. Choroba Parkinsona należy do stosunkowo częstych chorób układu nerwowego. Szacuje się, że w Polsce co roku zapada na tą chorobę około 8 tysięcy osób, a całkowita liczba osób chorych wynosi około 70 tysięcy. W większości przypadków ch.p. jest chorobą wieku starszego. Średni wiek zachorowania to 58 lat. Zachorowania przed 40 rokiem życia, zwane parkinsonizmem o wczesnym początku, są stosunkowo rzadkie. Zdarzają się jednak przypadki zachorowań nawet w wieku młodzieńczym. Ze względu na powolny, wieloletni rozwój choroby liczba jej przypadków rośnie wraz z wiekiem badanej populacji. Ocenia się, że wśród osób powyżej 70 roku życia objawy choroby można stwierdzić aż u 1,5%. Choroba zwykle występuje sporadycznie. Chociaż przypadki z wyraźnym rodzinnym występowaniem choroby są rzadkie (około 10%) i dotyczą głównie zachorowań w młodym wieku, znaczenie czynnika genetycznego w świetle współczesnych badań jest niezwykle ważne. Pierwszych dowodów dostarczyły badania dużej amerykańsko-włoskiej rodziny wywodzącej się z miejscowości Contursi w południowych Włoszech, z licznymi, dziedziczącymi się autosomalnie dominująco, przypadkami ch.p., u których wykryto mutację genu α-synukleiny zlokalizowanego na chromosomie 4q21-23, zwanego PARK1. Obecnie znana jest jeszcze jedna mutacja genu α-synukleiny oraz mutacje kilku innych genów, w tym hydrolazy ubikwityny i parkiny, wykryte tylko w części znanych rodzin z rodzinnym parkinsonizmem dziedziczącym się w sposób autosomalnie dominujący lub recesywny. Mutacje powyższych genów prowadzą do nasilenia i przyspieszenia procesu neurodegeneracji. 2. Objawy choroby Parkinsona 2. 1. Objawy ruchowe choroby Parkinsona Cztery główne objawy choroby, które są podstawą rozpoznania choroby to: drżenie występujące w spoczynku, spowolnienie ruchowe, sztywność mięśni, zaburzenia stabilności postawy. Choroba może zacząć się od każdego z wymienionych objawów. U 70% chorych zaczyna się od drżenia jednej ręki, które występuje w spoczynku i ustępuje lub zmniejsza się chwilowo przy zmianie pozycji lub w czasie ruchu. Później drżenie pojawia się także w nodze, często po tej samej stronie a następnie w pozostałych 6 7
kończynach, czasami także widoczne jest na brodzie lub języku. Objawem łatwo zauważalnym przez otoczenie, a trudniej przez samego chorego, jest spowolnienie ruchowe (bradykinezja), polegające na opóźnieniu rozpoczęcia ruchu oraz zwolnieniu jego szybkości i zmniejszeniu amplitudy (zakresu). Spowolnienie ruchowe na twarzy zwane hipomimią widoczne jest jako rzadkie mruganie i zubożenie ekspresyjności twarzy. Mikrografia (zmniejszenie wielkości pisanych liter) oraz cicha, monotonna mowa mogą być również pierwszymi przejawami choroby. Chorzy skarżą się również na sztywność mięśniową, często na początku asymetryczną, dotyczącą kończyn po jednej stronie. Sztywność dodatkowo utrudnia spowolniały już ruch kończyn i tułowia. Zaburzenia stabilności postawy wynikają zarówno z niewłaściwego ułożenia względem siebie różnych części ciała, jak i zaburzeń odruchów regulujących utrzymanie postawy. Brak stabilności postawy prowadzi do utraty równowagi i upadków. Typowe dla ch.p. jest nadmierne pochylenie do przodu głowy i górnej części tułowia oraz zgięcie kończyn w stawach łokciowych i kolanowych. Kończyny górne są zwykle przywiedzione blisko tułowia. Zaburzenia odruchów postawy powodują, że nawet niewielkie, nagłe lub wymuszone przesunięcie środka ciężkości, np. przez popchnięcie chorego, nie może być szybko i skutecznie zrekompensowane uruchomieniem mięśni przywracających równowagę, co prowadzi do upadku. Chorzy nie są również w stanie zamortyzować upadku, np. szybkim wyciągnięciem rąk do przodu. Z tego powodu upadki w ch.p. są nie tylko częstsze niż u osób w porównywalnym wieku, ale także częściej prowadzą do złamań wymagających długotrwałego leczenia i ograniczenia ruchomości. Bardzo niebezpieczne są złamania stawów biodrowych, które w tej chorobie występują częściej niż w innych. Zaburzeniom stabilności postawy towarzyszą często zaburzenia chodu. Początkowo chód staje się wolniejszy i zmniejsza się długość kroków. Chory chodzi nie unosząc a przesuwając stopy po podłodze (szurając). Podczas chodu kończyny górne nie balansują wzdłuż tułowia. Pochylenie sylwetki do przodu i przesunięcie środka ciężkości w tym kierunku zmusza chorego do stawiania coraz szybszych a małych kroków w celu utrzymania równowagi. 2.2. Objawy pozaruchowe choroby Parkinsona Opisanym powyżej, typowym objawom ruchowym ch.p. często towarzyszą także inne, pozaruchowe, które w znacznym stopniu przyczyniają się do pogorszenia jakości życia chorych. Już w pierwszym opisie choroby z 1817 roku, opublikowanym na podstawie obserwacji 6 chorych, James Parkinson zwrócił uwagę na objawy pozaruchowe, takie jak ślinotok i zaparcia. Najwcześniejszymi objawami pozaruchowymi, występującymi na początku choroby lub wyprzedzającymi typowe objawy ruchowe o nawet kilka lat, są: zaburzenia węchu i smaku, zaparcia i depresja. Objawy te nie są jednak swoiste dla ch.p., poprzedzają również inne choroby zwyrodnieniowe mózgu, takie jak choroba Alzheimera, lub mogą być spowodowane wieloma innymi przyczynami. Zmiany patologiczne w ch.p. nie dotyczą tylko regionów mózgu odpowiedzialnych za funkcje ruchowe, ale już w bardzo wczesnym etapie choroby występują także w strukturach układu nerwowego odpowiedzialnych za tzw. funkcje autonomiczne, czyli za prawidłowe funkcjonowanie przewodu pokarmowego, układu moczowego i wielu innych narządów wewnętrznych. Objawy uszkodzenia układu autonomicznego w ch.p. nasilają się wraz z czasem trwania choroby. Spowolnienie ruchów jelit jest przyczyną nagminnych zaparć, które na początku mogą być skutecznie leczone 8 9
dietą, ale później z reguły wymagają dodatkowej farmakoterapii. Uciążliwe dla chorego jest nadmierne ślinienie, które może wynikać zarówno z większej produkcji śliny jak i z zaburzeń jej połykania. Nadmierne pocenie i nadmierne wydzielanie z gruczołów łojowych są przyczyną częstych stanów zapalnych skóry, np. łojotokowego zapalenia skóry. W późniejszych okresach choroby często występują zaburzenia w oddawaniu moczu, przede wszystkim częstomocz lub uczucie parcia i konieczność bardzo szybkiego oddania moczu, znacznie rzadziej nietrzymanie moczu. Objawy te u mężczyzn najczęściej powodowane są przez przerost prostaty, ale u osób z ch.p. występują często bez przerostu prostaty lub innych chorób układu moczowego. U mężczyzn z ch.p. nierzadko obserwuje się również zaburzenia erekcji. Zła tolerancja zimna, na którą skarży się wielu chorych wynika najczęściej z zaburzeń termoregulacji towarzyszących chorobie. Niebezpieczne bywają spadki ciśnienia tętniczego występujące przy zmianie pozycji, np. wstawaniu z pozycji siedzącej, świadczące o tzw. niedociśnieniu ortostatycznym. Objawy te wymagają zawsze konsultacji lekarskiej i podjęcia odpowiedniego leczenia. Chorzy często skarżą się również na zaburzenia snu, pobudzenie i niepokój. Zaburzenia snu mogą wynikać z niesprawności ruchowej w nocy (niemożność zmiany pozycji) lub być objawem towarzyszącego zespołu niespokojnych nóg czy też depresji. Depresja występuje u około 40-60% chorych, zarówno na początku jak i w późniejszych etapach choroby. U 20-40 % chorych mogą pojawić się zaburzenia pamięci i innych tzw. funkcji poznawczych: uwagi, koncentracji, planowania, itp. Tego typu zaburzenia występują zwykle w późniejszym okresie choroby i stopniowo narastają. Pojawienie się wyraźnych zaburzeń pamięci i pogorszenie się ogólnej sprawności intelektualnej w początkowym okresie choroby powinno budzić podejrzenie innej choroby przebiegającej z parkinsonizmem. Samo spowolnienie toku myślenia, zwane bradyfrenią, może wystąpić już w pierwszych latach choroby, ale zwykle nie stwarza większych problemów w codziennym życiu. Chorzy wymagają tylko nieco więcej czasu aby odpowiedzieć rozmówcy czy wykonać jakąś inną czynność intelektualną. 2.3. Późne objawy choroby Parkinsona Z upływem czasu trwania choroby dołączają się kolejne objawy ruchowe, typowe dla zaawansowanego jej okresu. Pogarsza się chód; do opisanych już wyżej zaburzeń dołączają się kolejne, takie jak zastygnięcia (ang. freezing) podczas chodu, dreptanie przy początku ruchu lub zmianie jego kierunku ruchu; częściej występują upadki związane z zaburzeniami chodu. Zastygnięcia, polegające na nagłym, kilku sekundowym lub kilku minutowym znieruchomieniu, niemożliwości wykonania jakiegokolwiek ruchu, opisywane są przez chorych jakby stopy przymarzły do podłoża. Zastygnięciom towarzyszy nierzadko silny lęk i niepokój, a występujące wówczas zaburzenia postawy i równowagi mogą prowadzić do upadku. Dreptanie występuje nie tylko przy rozpoczynaniu chodzenia lub zmianie kierunku ruchu, pojawia się często również przy przechodzeniu przez drzwi czy inne wąskie przejścia. Sporadyczne upadki w zaawansowanym okresie ch.p. zdarzają się u większości chorych. Ocenia się, że około 60% chorych upada 1 raz na rok, a 13% z nich upada wielokrotnie. Upadki mogą być spowodowane nie tylko zaburzeniami chodu, ale także nagłymi spadkami ciśnienia tętniczego (należy zweryfikować dawki leków obniżających ciśnienie i wykonać badania w kierunku zaburzeń układu autonomicznego!), zaburzeniem ostrości wzroku 10 11
(źle dobrane szkła korekcyjne), zaburzeniami laryngologicznymi (wskazana konsultacja z oceną funkcji błędników), zaburzeniami krążenia mózgowego (wskazana konsultacja neurologiczna i badanie USG tętnic domózgowych). Jak już pisano, upadki mogą być przyczyną złamań kości i innych zmian pourazowych, ale mogą również powodować lęk przed samodzielnym poruszaniem się, co przedwcześnie ogranicza aktywność życiową tych chorych i może być przyczyną kolejnych powikłań, tym razem wynikających z unieruchomienia, takich jak zakrzepica żył czy zapalenie płuc. 2.4. Powikłania polekowe w chorobie Parkinsona Niektóre z późnych objawów ch.p. wiążą się z wieloletnim leczeniem lewodopą lub agonistami receptora dopaminowego (patrz dalej). Początek terapii lewodopą powoduje z reguły dużą poprawę sprawności chorych, która utrzymuje się przez kilka lat. Jest to tzw. miesiąc miodowy leczenia. Zazwyczaj już po 3-5 latach leczenia aż u 50% chorych pojawiają się specyficzne zaburzenia ruchowe zwane fluktuacjami i dyskinezami. Fluktuacje polegają na występowaniu wyraźnych zmian sprawności ruchowej chorych w ciągu doby. W pierwszych latach stosowania lewodopy, np. trzy razy dziennie, sprawność ruchowa chorego pozostaje zwykle na tym samym poziomie przez cały dzień. Potem, czas skutecznego działania leku zaczyna się stopniowo skracać i występują naprzemienne stany dobrej sprawności ruchowej, zwane stanami on i znacznie gorszej sprawności ruchowej, zwane stanami off. Stan on pojawia się z reguły w jakiś czas po przyjęciu tabletek lewodopy (30-60 minut) i stopniowo, po kilku godzinach przechodzi w stan off. W dalszych latach choroby czas trwania stanu on ulega stopniowemu skracaniu się a stan off wydłużaniu się. Wyraźne zmiany sprawności zaczynają też pojawiać się nagle, w ciągu kilku minut. Tego typu zmiany sprawności są wyraźnie związane z rytmem przyjmowania leku i dają się przewidzieć. Niestety, u niektórych chorych występują także nagłe stany off bez wyraźnego związku z lekiem, a czasem zjawisko on-ff polegające na wielokrotnym, szybkim przejściu z jednego stanu w drugi. Dyskinezy to niekontrolowane przez chorego, mimowolne ruchy kończyn i tułowia występujące najczęściej na szczycie działania leku, w okresie najlepszej sprawności (tzw. dyskinezy szczytu dawki). Ruchy te mogą mieć różny charakter, najczęściej są obszerne i szybkie, ale płynne. Nazywane są wtedy ruchami pląsawiczymi. Powolne ruchy skręcające, często połączone z nieprawidłowym ustawieniem, np. w skręcie, a czasem nawet z bolesnością, nazywane dystonią, częściej występują w okresach off, np. zaraz po obudzeniu się (tzw. dystonia wczesnego poranka). Przedstawiony wyżej opis fluktuacji i dyskinez jest bardzo skrócony i dotyczy tylko najczęstszych ich form. Nasilenie fluktuacji i dyskinez może być bardzo różne, od trudnych do zaobserwowania do uniemożliwiających normalny chód czy jedzenie. Rozpoznanie tego typu zaburzeń, określenie ich rodzaju i podjęcie leczenia jest możliwe tylko przez doświadczonego neurologa specjalizującego się w chorobach ruchu. Wiele zależy jednak od samego pacjenta i jego otoczenia, ich umiejętności obserwacji występujących objawów chorobowych i komunikowania ich lekarzowi. Chorzy często nie dostrzegają ruchów mimowolnych w okresie dobrej sprawności ruchowej, nie przeszkadzają im one. Najlepszym sposobem poprawnej komunikacji z lekarzem jest systematyczne, godzina po godzinie opisywanie stanu chorego w specjalnie przygotowanym dzienniczku. 12 13
3. Inne choroby z objawami parkinsonowskimi Wiele z opisanych wyżej objawów a nawet cały ich zespół (zespół parkinsonowski) mogą być spowodowane inną patologią niż zwyrodnieniowy zanik komórek istoty czarnej. Ocenia się, że około 25-35% chorych z takimi objawami nie ma choroby Parkinsona ale parkinsonizm wywołany inną chorobą. Chorób powodujących parkinsonizm jest wiele. Parkinsonizm może być objawem chorób zwyrodnieniowych mózgu, innych niż choroba Parkinsona. Wtedy zwykle towarzyszą mu inne objawy, takie jak niedowład, spastyczność, otępienie, wyraźne zaburzenia ruchów gałek ocznych czy funkcji autonomicznych. Zespoły tych objawów nazywane są parkinsonizmem plus lub atypowym parkinsonizmem. Najczęstsze (chociaż znacznie rzadsze niż ch.p.) choroby powodujące tą formę parkinsonizmu to: zanik wieloukładowy i postępujące porażenie nadjądrowe. Sam parkinsonizm może być również wywołany przez inne choroby lub urazy mózgu. Niektóre z nich występują już obecnie bardzo rzadko, np. parkinsonizm po zapaleniu mózgu, czy po zatruciu manganem, inne, takie jak parkinsonizm naczyniowy (naczyniowy, miażdżycowy) czy polekowy, powinny być brane pod uwagę jako przyczyna dolegliwości chorego w każdym przypadku. 3.1 Atypowy parkinsonizm Dużą trudność, szczególnie na początku choroby, przedstawia różnicowanie ch.p. z innymi chorobami neurodegeneracyjnymi charakteryzującymi się obecnością objawów zespołu parkinsonowskiego, takimi jak zanik wieloukładowy (ang. multiple system atrophy MSA), postępujące porażenie nadjądrowe (ang. progressive supranuclear palsy PSP), zwyrodnienie korowo-podstawne (ang. corticobasal ganglionic degeneration CBD) lub otępienie z ciałami Lewy ego (ang. dementia with Lewy bodies DLB). W tych chorobach parkinsonizm przybiera często formę atypową (wcześniejszy początek, sztywność bardziej nasilona w tułowiu niż w kończynach, itp.), reakcja na leczenie lewodopą jest słaba lub przejściowa oraz występują inne objawy, np. zaburzenia pionowych ruchów gałek ocznych (PSP), obecność wyraźnych zaburzeń autonomicznych lub współistnienie objawów móżdżkowych (MSA), występowanie halucynacji (DLB), zaburzeń funkcji poznawczych (CBD). Dla PSP charakterystyczne są także zaburzenia połykania i nadmierne napięcie prostowników karku z odchyleniem głowy do tyłu. Przeciwnie, u chorych z MSA może występować przygięcie karku do przodu. W zespołach tych rzadziej występują typowe objawy charakterystycze dla ch.p. jak drżenie spoczynkowe i asymetria objawów występująca od początku i utrzymująca się przez kolejne lata choroby. Wyjątkiem jest CBD z charakterystyczną asymetrią objawów na początku choroby. 3.2. Parkinsonizm naczyniowy Zmiany w dużych naczyniach doprowadzających krew do mózgu, wywołane zwykle przez miażdżycę, lub w małych naczyniach zaopatrujących struktury mózgu leżące głęboko, takie jak jądra podstawy, wywołane zwyrodnieniowym stwardnieniem tych małych tętnic, mogą być przyczyną parkinsonizmu u 4-12% wszystkich chorych z objawami parkinsonowskimi. Parkinsonizm wywołany niedokrwieniem charakteryzuje się przewagą objawów w kończynach dolnych i wyraźnymi zaburzeniami chodu. W wielu przypadkach nie sposób go jednak na podstawie objawów odróżnić od ch.p. Lewodopa i inne leki przeciwparkinsonowskie w tej formie parkinsonizmu są zwykle nieskuteczne. 3.3. Parkinsonizm polekowy Coraz powszechniejsze, szczególnie u ludzi w wieku podeszłym, 14 15
przyjmowanie wielu leków powoduje coraz częstsze w ostatnich latach przypadki parkinsonizmu polekowego (10-15% chorych). Objawy parkinsonizmu polekowego zazwyczaj ustępują do 6 miesięcy po szybkim odstawieniu leku go powodującego. W wielu jednak przypadkach, szczególnie długotrwałego przyjmownia leku niezidentyfikowanego jako przyczyna parkinsonizmu, objawy pozostają na stałe, a nawet pogarszają się z czasem. Najczęściej objawy parkinsonizmu polekowego spowodowane są zażywaniem niektórych leków stosowanych w celu leczenia pobudzenia, urojeń i halucyncji, tzw. neuroleptyków. W leczeniu różnych zaburzeń jelitowych może zostać zaproponowany także lek z grupy neuroleptyków, metoclopramid, również powodujący objawy parkinsonizmu. Innymi lekami często nasilającymi lub powodującymi objawy parkinsonowskie są przyjmowane z powodu zaburzeń krążenia: flunaryzyna, cinnarizina, diltiazem, lub lek stosowany w zaburzeniach rytmu serca amiodaron. Leki przeciwdepresyjne (lit, paroxetyna, fluoxetyna) lub leki przeciwpadaczkowe (kwas walproinowy, fenytoina) także mogą spowodować objawy parkinsonowskie, zwykle o niewielkim nasileniu. Vitamina B6 (pirydoksyna) stosowana w dużych dawkach zwiększa przemianę lewodopy w dopaminę przed wchłonięciem do układu nerwowego. Dlatego zmniejsza działanie terapeutyczne lewodopy oraz nasila objawy niepożądane. Zestawienie leków, które najczęściej powodują objawy parkinsonowskie zamieszczono w tabeli 1. Tabela 1. Leki najczęściej powodujące objawy parkinsonowskie. 16 17
4. Rozpoznanie choroby Parkinsona Jak dotąd nie ma żadnego badania, na podstawie którego możliwe byłoby rozpoznanie ch.p. w sposób pewny i obiektywny. Rozpoznanie musi postawić lekarz na podstawie objawów i przebiegu choroby. Jego znajomość chorób powodujących parkinsonizm i inne zaburzenia ruchowe, oraz doświadczenie zawodowe mają w tej sytuacji podstawowe znaczenie. Panuje zgodne przekonanie, że rozpoznanie choroby powinien postawić lekarz specjalista. W niektórych, szczególnie trudnych i wątpliwych przypadkach pomóc w rozpoznaniu mogą nowczesne badania obrazujące metabolizm dopaminy w jądrach podstawy, takie jak SPECT (DATScan) lub pozytronowa tomografia emisyjna (PET) jednak ze względu na wysokie koszty tych procedur stosowane są one rzadko, również w krajach znacznie bogatszych niż Polska. Rozpoznając ch.p. lekarz ma możliwość posłużyć się opracowanymi przez ekspertów kryteriami diagnostycznymi. Najnowsze, opublikowane w 2003 roku i powszechnie akceptowane kryteria diagnostyczne ch.p. wymagają do postawienia rozpoznania stwierdzenia obecności spowolnienia ruchowego i przynajmniej jeszcze jednego z trzech poniższych objawów: sztywność mięśniowa, drżenie spoczynkowe o częstotliwości 4-6 Hz, zaburzenia stabilności postawy (nie wynikające z chorób błędnika i móżdżku, osłabienia ostrości wzroku lub zaburzeń czucia głębokiego). Aby rozpoznanie mogło być określone jako klinicznie pewne wymagana jest obecność kolejnych trzech (z ośmiu) następujących cech choroby: jednostronny początek objawów, obecność drżenia spoczynkowego, postęp choroby, utrzymywanie się asymetrii objawów w trakcie postępu choroby, wyraźne (70-100%) zmniejszenie nasilenia objawów po leczeniu lewodopą, utrzymywanie się dobrej reakcji na lewodopę przez co najmniej 5 lat, pojawienie się wyraźnych ruchów mimowolnych o charakterze pląsawicy (dyskinez) jako objawów niepożądanych po leczeniu lewodopą, długi (najmniej 10 lat) czas obserwacji chorego. Rozpoznanie ch.p. nie powinno być postawione m.in. jeśli chory: przebył udar mózgu, po którym objawy wystąpiły lub wyraźnie, skokowo się pogorszyły, miał kilkakrotne urazy głowy, przebył zapalenie mózgu, był leczony neuroleptykami i objawy wystąpiły po rozpoczęciu tego leczenia, był narażony na działanie toksyn, np. MPTP, a objawy rozwinęły się później, zgłasza, że podobne objawy parkinsonowskie występują u więcej niż u jednego członka jego rodziny, ujawnia zaburzenia ruchów gałek ocznych i zaburzenia spojrzenia, stwierdza brak poprawy objawów klinicznych po dużych dawkach lewodopy, zgłasza objawy nadal tylko jednostronne po 3 latach trwania choroby lub nastąpiła długa poprawa kliniczna (tzw. remisja). Rozpoznanie ch. P. jest wykluczone jeśli badający lekarz neurolog stwierdzi objawy świadczących o zajęciu procesem chorobowych innych struktur mózgu niż jądra podkorowe (np. móżdżku, 18 19
wczesne zaburzenia układu wegetatywnego i otępienie z zaburzeniami pamięci i mowy) lub jeśli badania obrazujące struktury mózgu ujawnią guz mózgu bądź duże poszerzenie komór bocznych spowodowane gromadzeniem się tam nadmiaru płynu mózgowordzeniowego (tzw. wodogłowie). fazie choroby jest trudniejsze, a jakość życia pacjentów pogarsza się. Praktycznym, klinicznym narzędziem oceny stopnia zaawansowania choroby jest stosowana od 35 lat skala zaproponowana przez amerykańskich neurologów M.M. Hoehn i M.D. Yahr (tab.1). 5. Przebieg i stadia kliniczne choroby Parkinsona Przebieg choroby Parkinsona można podzielić na trzy okresy: I. Faza przedkliniczna II. Faza kliniczna Okres wczesny, niepowikłany Okres późny, zaawansowana faza choroby. Faza przedkliniczna, rozpoczyna się wtedy, gdyż zmniejsza się liczba neuronów istoty czarnej i obniża się poziom dopaminy w prążkowiu. Faza ta może trwać ok. 3-7 lat. Gdy poziom dopaminy spadnie do 20-30% wartości wyjściowej pojawiają się objawy parkinsonowskie i choroba przechodzi w fazę kliniczną. Fazę kliniczną dzielimy na dwa okresy w zależności od uzyskanego efektu terapeutycznego: Okres wczesny, niepowikłany, kiedy efekt leczenia jest dobry. Objawy parkinsonowskie zmniejszają się po leczeniu i nie ma poważniejszych objawów niepożądanych, a jakość życia chorego jest zadowalająca. Okres ten trwa kilka lat. Okres późny, zaawansowanej choroby, kiedy to postęp choroby powoduje pojawienie się nowych objawów i problemów, takich jak upadki, zaburzenia mowy, zaburzenia połykania, zaburzenia wegetatywne, zaburzenia snu, depresja, zaburzenia psychiczne. Działanie leków słabnie, pojawiają się objawy niepożądane związane z długoletnim stosowaniem lewodopy: fluktuacje ruchowe i dyskinezy. Leczenie w tej 20 21
6. Leczenie 6.1. Ogólne zasady leczenia Postępowanie terapeutyczne w ch.p. jest złożone. Powinno ono uwzględniać nie tylko farmakoterapię (przyjmowanie leków produktów farmaceutycznych), ale także inne niż farmakologiczne rodzaje oddziaływań na chorego i chorobę, takie jak rehabilitacja, odpowiedni tryb życia i dieta oraz edukacja i wsparcie, zarówno chorych jak i ich rodzin. Ze względu na brak znanej przyczyny choroby nie ma leczenia ukierunkowanego na jej przyczynę. W tej sytuacji najważniejsze jest leczenie mające na celu zmniejszenie nasilenia objawów choroby, utrzymanie funkcjonalnej niezależności chorego oraz przystosowanie go do przewlekłej choroby. Można to osiągnąć przyjmując określone leki (leczenie farmakologiczne) lub poddając się zabiegowi chirurgicznemu (leczenie chirurgiczne). Skuteczność obu tych form leczenia w dużym stopniu zależy od wymienionych wcześniej oddziaływań pozafarmakologicznych (leczenie pozafarmakologiczne). Niewłaściwa dieta uniemożliwi choremu odpowiednie przyswajanie leków, a brak ćwiczeń ruchowych pogłębi niesprawność wynikającą z choroby. Chory i jego otoczenie powinni znać objawy choroby i zasady ich leczenia by informować lekarza o zachodzących zmianach i efektach terapii, w przeciwnym przypadku decyzje terapeutyczne lekarza mogą być nietrafne. Współczesne leczenie chirurgiczne, stymulacja struktur głębokich mózgu (ang. deep brain stimulation DBS), przynoszące nierzadko spektakularne efekty terapeutyczne, jest korzystne tylko w ściśle określonych przypadkach i może być podejmowane tylko u osób, które po okresie poprawy po leczeniu farmakologicznym mają szczególnie nasilone niektóre objawy choroby. 6.2. Leczenie farmakologiczne Leczenie farmakologiczne może być ukierunkowane na spowalnianie postępu choroby (leczenie neuroprotekcyjne) lub zmniejszanie nasilenia objawów (leczenie objawowe). 6.2.1. Leczenie neuroprotekcyjne Możliwość ochrony komórek nerwowych przed działaniem różnych czynników szkodliwych, powodujących ich obumieranie, podobne do występującego w procesie zwyrodnieniowym, została udokumentowana wielokrotnie w różnych badaniach eksperymentalnych. Działanie ochronne, neuroprotekcyjne, różnych leków udokumentowano również na wielu zwierzęcych modelach choroby Parkinsona. Mimo licznych prób podejmowanych w celu powtórzenia tych efektów u ludzi, żadna z nich nie zakończyła się niebudzącym wątpliwości sukcesem. Najbardziej znane, opublikowane w 1993 roku, wyniki badania DATATOP, sugerujące skuteczność neuroprotekcyjną selegiliny i witaminy E w bardzo wysokiej dobowej dawce 2000j, zostały poddane w następnych latach uzasadnionej krytyce. Udokumentowanie neuroprotekcyjnego działania leków jest u ludzi bardzo trudne, przede wszystkim dlatego, że nie można jednoznacznie oddzielić nawet bardzo małego efektu objawowego od neuroprotekcyjnego. Stale podejmowane są nowe próby udowodnienia, że dany lek przeciwparkinsonowski nie tylko zmniejsza objawy, ale także spowalnia przebieg choroby. Wyniki tych prób, nawet pozytywne, nie są dla wszystkich badaczy przekonywujące. Mimo braku dowodów, próby leczenia mające na celu neuroprotekcję mogą być podejmowane jeśli stosowane leki nie powodują znaczących objawów niepożądanych a lekarz i pacjent są przekonani o możliwości takiego działania leku. 22 23
6.2.2. Leczenie objawowe Decyzja o rozpoczęciu leczenia i wyborze leku zależy przede wszystkim od stopnia niesprawności oraz nasilenia i rodzaju objawów klinicznych choroby. Stosowane w ch.p. leki różnią się znacznie mechanizmem i siłą swojego działania na różne objawy choroby. Poniżej zostały krótko przedstawione tylko stosowane w praktyce grupy leków przeciwparkinsonowskich. Nie jest możliwe przedstawienie pełnej wiedzy na temat zasad leczenia choroby Parkinsona w tak krótkim opracowaniu, szczególnie, że to leczenie musi uwzględniać wiele uwarunkowań indywidualnych. Lekiem, który spowodował przełom w leczeniu ch.p., była wprowadzona w latach 60. XX wieku lewodopa. Podanie tego leku powodowało spektakularną poprawę u wielu chorych. Po kilku latach okazało się jednak, że czas skutecznego działania leku u wielu chorych stopniowo się zmniejsza, pojawiają się fluktuacje i dyskinezy. Ze względu na fakt, że czas trwania leczenia lewodopą i wysokość stosowanych dawek ma istotne znaczenie w powstawaniu powikłań ruchowych, wielu autorów postuluje w przypadkach wczesnego i słabo nasilonego parkinsonizmu rozpoczynać leczenie od wyraźnie słabszych leków, takich jak amantadyna, selegilina, czy leki o działaniu cholinolitycznym. Jednak tylko u części chorych skuteczność tych leków jest satysfakcjonująca. Agoniści dopaminy są grupą leków o silniejszym działaniu terapeutycznym lecz również mogą, chociaż zwykle w mniejszym stopniu, powodować powikłania ruchowe jak po lewodopie. Obecnie coraz częściej są stosowane już przy rozpoczęciu terapii. W zaawansowanych okresach ch.p. leczenie wymaga łączenia różnych grup leków. Lewodopa Jest niewątpliwie najskuteczniejszym i najważniejszym lekiem stosowanym w ch.p.. Działanie lewodopy wynika z faktu, że jest substancją z której, po zadziałaniu pewnych enzymów, powstaje dopamina, wspomniany już neuroprzekaźnik w mózgu, którego niedobór powoduje objawy choroby. Podając lewodopę uzupełniamy niedobór dopaminy. Samej dopaminy nie można podać doustnie ponieważ powoduje niemożliwe do zaakceptowania objawy niepożądane. We współczesnych preparatach, np. tabletkach, oprócz samej lewodopy znajduje się również substancja hamująca (inhibitor) działanie enzymu (obwodowa dekarboksylaza) powodującego przemianę lewodopy w dopaminę poza mózgiem. Z tego powodu przemiana lewodopy w dopaminę nie następuje we krwi i narządach wewnętrznych, a dopiero po dostaniu się do mózgu. Lewodopa jest substancją o budowie aminowej i z tego powodu konkuruje z aminokwasami we wchłanianiu się z przewodu pokarmowego. Pokarm wysokobiałkowy, o dużej zawartości aminokwasów bardzo spowalnia wchłanianie się tego leku. Jeśli zależy nam na szybkim zadziałaniu lek nie powinien być przyjmowany wraz z pokarmem bogatym w białka. Zarejestrowane w Polsce preparaty lewodopy różnią się wielkością dawki oraz obecnym w nich inhibitorem dekarboksylazy (karbidopa lub benzerazyd), szybkością uwalniania leku (preparaty standardowe i o kontrolowanym, powolnym uwalnianiu) i rozpuszczalnością w wodzie. Stosowane w Polsce preparaty lewodopy o standartowym uwalnianiu to: Madopar i Nakom; preparaty o szybszym uwalnianiu: Madopar w tabletkach rozpuszczalnych; preparaty o przedłużonym działaniu: Madopar HBS i Sinemet CR. Lewodopa może być podawana także w postaci żelu bezpośrednio do żołądka (Duodopa). Ze względu na krótki czas, po którym następuje rozkład leku Duodopa nie może być przechowywana a koszty jej wytwarzania i natychmiastowego dostarczania powodują, że jest preparatem drogim. 24 25
Zasadą leczenia lewodopą jest zaczynanie od małych dawek i stopniowe ich zwiększanie wraz z postępem choroby. W pierwszych latach stosowania lewodopy w typowych przypadkach zwykle osiąga się bardzo dobry efekt terapeutyczny, szczególnie w zakresie sztywności i spowolnienia. Po 5-10 latach leczenia (u niektórych wcześniej) u większości chorych zaczynają pojawiać się powikłania ruchowe, które wymagają modyfikacji leczenia i włączenia innych leków. Preparaty lewodopy zarejestrowane w Polsce Agoniści dopaminy W ostatnich latach coraz więcej zwolenników ma rozpoczynanie leczenia od podawania substancji, które, chociaż mają inną budowę chemiczną, działają na te same receptory (miejsca przyłączania się w komórkach nerwowych) co dopamina, przez co wywierają bardzo podobny do niej efekt terapeutyczny. Leki te zwane agonistami dopaminy lub agonistami receptora dopaminy to: bromokryptyna, pramipeksol, ropinirol, kabergolina, piribedil, pergolid i inne. Mogą być podawano osobno lub łączone z lewodopą. Apomorfina należy również do agonistów dopaminy i podawana jest w zastrzykach podskórnych. Jest polecana jako lek na ratunek u pacjentów w zaawansowanym stadium ch.p., u których występują nasilone stany off. Nowy sposób podania przezskórnego (plastry zmieniane raz na dobę) opracowano dla rotigotyny. Agoniści dopaminy stosowani są zarówno w początkowej terapii ch.p. jak i w zaawansowanych jej okresach, zawsze wykazując duża skuteczność. Lewodopa + benserazyd Madopar kaps.: 62,5 mg, 5 mg, 250 mg Madopar tabl.: 62,5 mg, 5 mg, 250 mg Madopar tabl. rozpuszczalne: 62,5 mg, 125 mg Madopar HBS kaps. 125 mg Lewodopa + karbidopa Nakom mite tabl. 125 mg Nakom tabl. 275 mg Sinemet CR 200/50 mg Lewodopa + karbidopa + inhibitor COMT Stalevo tabl. 50 mg Stalevo tabl. 100 mg Stalevo tabl. 150 mg Wykaz agonistów dopaminy zarejestrowanych i niezarejestrowanych* w Polsce stosowanych w leczeniu choroby Parkinsona. Bromokryptyna Lisuryd * Pergolid * Dihydro-alfa-ergokryptyna* Kabergolina Pramipeksol Ropinirol Apomorfina * Rotigotyna Piribedil Bromocorn, Parlodel, Bromergon Revanil, Dopergin Permax, Celance Almirid, Cripar Dostinex, Cabaseril Mirapexin, Sifrol Requip Britaject, Apo-Go, Apokyn Neupro Pronoran Amantadyna Amantadyna jest lekiem antywirusowym, której działanie redukujące objawy parkinsonowskie zostało odkryte później. W Polsce zarejestrowane są dwa preparaty Amantix i Viregyt. Pierwot- 26 27
nie amantadyna stosowana była we wczesnych etapach ch.p, obecnie stosuje się ją także w zaawansowanym okresie choroby w celu redukcji dodatkowych ruchów mimowolnych, powstających w skutek długotrwałej terapii lewodopą, tzw. dyzkinez. Oprócz preparatów doustnych stosować także można dożylne wlewy amantadyny. Wykaz preparatów amantadyny zarejestrowanych w Polsce: siarczan amantadyny chlorowodorek amantadyny Amantix tabl. 100 mg roztwór 200 mg/500 ml Viregyt-K tabl. 100 mg Leki cholinolityczne Leki cholinolityczne (np. triheksyfenidil, biperiden) powodują zmniejszenie aktywności acetylocholiny, neuroprzekaźnika, który współdziała z dopaminą w regulacji czynności ruchowej (patrz wyżej). Leki cholinolityczne mogą być podawane osobno lub razem z lewodopą. Są skuteczne szczególnie w zmniejszaniu drżenia. U osób starszych mogą nasilać zaburzenia pamięci. Wykaz leków cholinolitycznych zarejestrowanych i niezarejestrowanych* w Polsce stosowanych w leczeniu choroby Parkinsona Biperiden Triheksyfenidyl Pridinol Benzatropina Akineton tabl. 2 mg roztwór do wstrzyknięć 5 mg/ml Parkopan tabl. 2 mg, 5 mg, Artane tabl. 5 mg Pridinol Cogentinol Orphenadrine * Procyclidine * Metyksen* Bornapryna* Disipal Kemadrin, Arpicolin Metixen, Tremarit Sormodren Inhibitory MAO-B Selegilina (deprenyl) hamuje jeden z enzymów powodujących przemianę dopaminy w kolejną substancję w jej szlaku metabolicznym, monoaminooksydazę typu B (MAO-B), przez co przedłuża czas przeżycia dopaminy i jej działania na receptory. Selegilina stosowana jest na początku choroby, jak również jako terapia dodana do lewodopy przy wystąpieniu fluktuacji. Podobny mechanizm działania wykazuje rasagilina, lek wprowadzony niedawno do lecznictwa ze wskazaniem do leczenia zarówno wczesnych jak późnych etapów ch.p. Inhibitory MAO-B zarejestrowane w Polsce selegilina rasagilina Segan, Selgres, Jumex, Selgin, Selenor, Niar, Selerin, Apo-Selin tabl. 5 mg Azilect tabl. 1 mg Inhibitory COMT W ostatnich latach wprowadzono również do lecznictwa inhibitory innego enzymu powodującego dalszą przemianę dopaminy, katecholo-tleno-metylo-transferazy (COMT). Lek ten podaje się wyłącznie razem z lewodopą i jest dostępny w postaci dwóch preparatów entacapon (Comtan) i tolcapon (Tasmar). Comtan dołącza się do każdej dawki lewodopy (maksymalnie 2000 mg na dobę) a Tasmar podaje się 3 razy na dobę. Leki te można stosować 28 29
zarówno we wczesnej jak i zaawansowanej chorobie. Istnieją także preparaty (Stalevo) zawierające zarówno lewodopę jak i karbidopę oraz inhibitor COMT (entacapon). Wykaz inhibitorów COMT zarejestrowanych w Polsce stosowanych w leczeniu choroby Parkinsona entakapon tolcapon Comtan tabl. 200 mg Tasmar tabl. 100 mg 6.2.3. Nowe kierunki leczenia farmakologicznego Poszukiwania nowej terapii skierowane są na układy neuroprzekaźnikowe inne niż dopamina, takie jak układ adenozyny, układ noradrenergiczny, układ serotoninergiczny, itp. Podejmowane są próby stosowania leków przeciwzapalnych i hormonalnych (estrogenów). W ostatnich latach duże nadzieje rozbudzają możliwości technik genetycznych przy pomocy których możliwe jest wszczepienie do komórki informacji genetycznej dla produkcji dopaminy, zablokowanie tworzenia niewłaściwych białek (neuroprzekaźników) lub indukowania tworzenia substancji ochronnych dla układu nerwowego (tzw. czynniki neurotroficzne). Jak dotąd żadne z tych badań nie wyszło poza sferę eksperymentu. 6. 3. Leczenie chirurgiczne Metodą terapii cieszącą się ostatnio dużym zainteresowaniem lekarzy i rozbudzającą wielkie nadzieje pacjentów jest leczenie chirurgiczne, polegające na stereotaktycznym, wybiórczym niszczeniu (ablacji) lub blokowaniu (przez ciągłą stymulację prądem o wysokiej częstotliwości) czynności określonych jąder podstawy. Operacje stereotaktyczne w gałce bladej (palidotomia), we wzgórzu (talamotomia) lub w obszarze jądra niskowzgórzowego (subtalamotomia), a obecnie coraz częściej zabiegi wykorzystujące blokujący efekt stymulacji (ang. deep brain stimulation DBS) są wykonywane także w Polsce. Z wielu względów (skuteczność, objawy niepożądane, koszty) procedury DBS nie mogą zastąpić leczenia farmakologicznego, ale w niektórych przypadkach (stany off, dyskinezy, nasilone drżenie) powinny być brane pod uwagę. Podczas palidotomii niszczy się poprzez uszkodzenie termiczne struktury gałki bladej, które są nadmiernie aktywne w chorobie Parkinsona. Jest to leczenie polecane szczególnie u chorych z nasilonymi dyskinezami. W metodzie stymulacji elektrycznej elektrodą wszczepioną do głęboko położonych struktur mózgu jąder podkorowych (DBS), wykorzystuje się prądy o wysokiej częstotliwości generowane przez stymulator umieszczony pod powłokami skórnymi w okolicy podobojczykowej. Połączenia miedzy elektrodą a stymulatorem umieszczone są także podskórnie. W zależności od obrazu klinicznego i dominujących objawów do umieszenia elektrody wybiera się gałkę bladą (redukuje drżenie, sztywność mięśniową, spowolnienie ruchowe, zaburzenia chodu), jądro niskowzgórzowe (redukuje drżenie, sztywność mięśniową, spowolnienie ruchowe, zaburzenia chodu) lub jądro brzuszno-przyśrodkowe wzgórza (redukuje drżenie). DBS, przeciwnie niż palidotomia lub thalamotomia, nie powoduje trwałego uszkodzenie struktur mózgu, efekt jest odwracalny a zabieg jest obarczony mniejszą liczbą powikłań. Obecnie rekomendowaną procedurą leczenia operacyjnego jest DBS. 6.3.1. Nowe metody leczenia chirurgicznego W latach 90-tych podjęto próby leczenia chirurgicznego ch.p. przeszczepiając komórki rdzenia nadnerczy do mózgu w celu uzyskania stałej produkcji dopaminy. Mimo uzyskanej początkowo poprawy, okazało się, że przeszczepy te nie przeżywały długo. 30 31
Natomiast przeszczepy płodowej substancji czarnej produkujące dopaminę w mózgu mają udowodnioną lepszą skuteczność (komórki przeszczepione przeżywają i wytwarzają dopaminę) choć nadal ze względu na liczne ograniczenia są leczeniem eksperymentalnym. 6.4. Leczenie objawów pozaruchowych choroby Parkinsona Niedociśnienie ortostatyczne może być wynikiem zarówno upośledzenia kurczliwości naczyń, jak i zmniejszenia objętości płynów krążących dlatego należy zwiększyć podaż sodu przez dosalanie potraw oraz podaż płynów (co najmniej 5 litrów na dobę). Podczas relaksu w ciągu dnia, jak i w nocy w czasie snu, chory nie powinien leżeć na płasko, lecz z głową uniesioną o 30-40 stopni. Należy pamiętać, że spożycie obfitego posiłku może spowodować spadek ciśnienia krwi i dlatego jeść należy często, małymi porcjami, bez nadmiernej zawartości węglowodanów w pożywieniu. Należy unikać napojów alkoholowych, natomiast wskazane jest wypicie kawy na śniadanie w celu podwyższenia ciśnienia krwi. Upalna pogoda i wysiłek fizyczny działają hipotensyjnie dlatego nie powinno się wychodzić z domu podczas upału jak również unikać wysiłku fizycznego w gorące dni. Wskazane jest jednak utrzymanie aktywności ruchowej w ciągu dnia. Niezależnie od pory roku przeciwwskazane są gorące kąpiele wodne. Pamiętać należy, że niebezpieczny może być także wysiłek podczas oddawania stolca przy zamkniętej głośni, w tym celu należy zapobiegać zaparciom. Granie na instrumentach dętych, a także śpiewanie może się odbywać tylko na siedząco. Skutecznie redukują objawy niedociśnienia ortostatycznego pończochy ściągające sięgające aż do talii lub specjalne pasy brzuszne. Należy zawsze wstawać do pozycji pionowej stopniowo, a w wypadku długiego stania przyjąć pozycję ze skrzyżowanymi nogami. Niejednokrotnie powyższe sposoby zapobiegania spadkom ciśnienia mogą okazać się niewystarczające i wówczas należy wprowadzić leczenie jednym z poniższych leków: efedryną, methylphenidatem, midodrinem lub fludrokortyzonem. Leczenie zaburzeń połykania jest trudne. W wypadku wystąpienie ksztuszenia należy spożywać pokarmy małymi kęsami (około 5 ml 1 łyżeczka do herbaty) a przy połykaniu dotykać bródką do klatki piersiowej (patrzyć się na talerz). Przydatne mogą także być ćwiczenia unoszenia przedniej i tylnej części języka przy otwartych ustach oraz wstrzymywanie oddechu na 5 sekund, powtarzanie głoski a. Modyfikacja dawek lewodopy może także okazać się pomocna w zredukowaniu objawów. Zaburzenia oddawania moczu wymagają wykonania badania ogólnego moczu w celu wykluczenia infekcji, która może powodować częste i bolesne mikcje. W chorobie Parkinsona często występuje konieczność oddawania moczu w nocy. Jednym z sposobów uniknięcie tej dolegliwości jest zmniejsznie ilości płynów spożywanych w godzinach wieczornych. Ponieważ zaburzenia w oddawaniu moczu mogą być spowodowane innymi chorobami urologicznymi, takimi jak przerost prostaty lub infekcje chory powinien skorzystać z konsultacji lekarza urologa w celu potwierdzenia diagnozy i wprowadzenia właściwego leczenia. W leczeniu stosuje się modyfikację leczenia lewodopą, wprowadzenie agonisty dopaminy lub specjalistyczne leczenie urologiczne lekami działającymi pobudzająco lub hamująco na układ autonomiczny (oxybutynina, tolterodyna). Obniżenie libido wynikać może nie tylko z zaburzeń układu autonomicznego towarzyszącego ch.p. ale także z towarzyszącej depresji, obniżenia sprawności ruchowej, zaburzeń hormonalnych lub pogorszenia relacji z partnerem w związku z pojawieniem się choroby. Po wykluczeniu powyższych przyczyn zaburzeń seksualnych w ch.p. stosuje się sildenafil lub apomorfinę 32 33
w celu leczenia zaburzeń erekcji. Zaparcia spowodowane osłabieniem pasażu jelitowego występują już na początku choroby i nasilają się w kolejnych latach. Wpływają one na opóźnioną absorbcję leków. Profilaktyka i leczenie zaparć powinno w pierwszej kolejności opierać się na właściwej diecie zawierającej dużą ilość płynów i błonnika (jarzyny, owoce, razowe pieczywo). Wśród wielu leków stosowanych w leczeniu dobrze jest rozpocząć leczenie od preparatów ziołowych i dopiero po rozwinięciu tolerancji na ich działanie zastosować inne leki takie jak lactulozę, soritol, następnie bisacodyl, czopki glicerynowe itp. Wskazane również jest zredukowanie dawek leków cholinolitycznych. Leczenie depresji i zaburzeń pamięci jest możliwe i skuteczne w oparciu o wiele dostępnych środków, których wybór zależy od nasilenia powyższych objawów jak i chorób towarzyszących. Wystąpienie nasilonych halucynacji prowadzi do konieczności wprowadzenia do leczenia neuroleptyków, takich jak np. klozapol. 7.1. Edukacja Edukacja chorego jest niezwykle ważna z wielu względów m.in.: właściwego relacjonowania lekarzowi objawów (prowadzenia dzienniczków obserwacji) przestrzegania zaleceń lekarskich unikania leków przeciwwskazanych w ch.p. przestrzegania właściwej diety przestrzegania właściwego trybu życia, uczestniczenia w zabiegach rehabilitacyjnych Skuteczność farmakoterapii, wobec jej skomplikowania, zależna jest w niemałym stopniu od wiedzy chorego na temat objawów choroby i działania leków oraz od jego umiejętności relacjonowania swojego stanu lekarzowi, rozumienia jego instrukcji terapeutycznych i uzgodnionej z lekarzem modyfikacji dawkowania. Edukacja chorego i jego opiekunów jest w tej sytuacji niezbędna. W tym zakresie lekarze wspomagani są przez obecne już w wielu miastach Polski stowarzyszenia chorych i ich rodzin. 7. Postępowanie pozafarmakologiczne Działania te obejmują rehabilitację, logopedię, ergoterapię, psychoterapię, edukację chorych i szeroko pojętą pomoc w przystosowaniu się do pewnych ograniczeń związanych z chorobą. Źródłem tych informacji powinien być cały zespół terapeutyczny, jak również odpowiednie poradniki, internet, grupy wsparcia czy samopomocy. 7.2. Dieta w chorobie Parkinsona Właściwa dieta jest szczególnie ważna w późniejszych okresach choroby. Efekt lewodopy zależny jest w dużym stopniu od szybkości jej wchłaniania, konkurencyjnego z innymi aminokwasami, co powoduje, że dieta u tych chorych jest szczególnie ważna. Właściwe odżywianie jest bardzo ważne dla dobrego samopoczucia, skutecznego działania leków jak i utrzymania właściwej masy ciała chorych. Ważne jest ustalenie i stosowanie dobrych nawyków żywieniowych. Pacjenci z chorobą Parkinsona mają częściej zwiększone ryzyko niedożywienia, a otyłość może stać się problemem rzadziej, z powodu siedzącego trybu życia. 34 35
Czynniki, które prowadzą do utraty wagi to: niewystarczająca ilość przyjmowanych kalorii, trudności z żuciem i połykaniem, zły stan uzębienia, trudności w przygotowywaniu posiłków i posługiwaniu się sztućcami. Zużycie energii, które jest duże w związku z występowaniem dyskinez, może być większe, niż przyjmowana ilość kalorii i przyczynić się do utraty wagi. Do gorszego odżywienia prowadzi również depresja, która jest tak częstym objawem w ch.p. Należy pamiętać jaki wpływ ma spożywanie produktów wysokobiałkowych na wchłanianie preparatów lewodopy. Posiłki wysokobiałkowe hamują wchłanianie lewodopy. Dlatego należy unikać nadmiaru białka, a lewodopę przyjmować na czczo 30 min. przed lub kilka godzin po posiłku, co z kolei może powodować na początku terapii nudności i wtedy zaleca się przyjmowanie lewodopy z posiłkiem niskobiałkowym. Choroba dotyczy osób w starszym wieku, narażonych na osteoporozę i na upadki, które mogą prowadzić do złamań, dlatego ważne jest dostarczenie w diecie odpowiedniej ilości wapnia (mleko, produkty mleczne). W razie potrzeby należy stosować preparaty wapnia. Należy unikać powstania ewentualnej otyłości, gdyż nadmiernie obciąża to układ kostno-stawowy narażony szczególnie na choroby zwyrodnieniowe z powodu niewłaściwej postawy ciała, ułożenia kończyn spowodowanych wzmożonym napięciem mięśniowym oraz zmniejszonej ruchliwości chorego. Profilaktyka chorób krążenia wymaga także ograniczenia spożycia tłuszczu zwierzęcego, zastąpienie go tłuszczami roślinnymi. Powszechne zasady zmniejszania podaży soli szczególnie gdy ch.p. towarzyszy nadciśnienie tętnicze, nie stosuje się u chorych cierpiących na spadki ciśnienia przy pionizacji. W tym ostatnim rozpoznaniu należy pić także większe ilości płynów (powyżej zapotrzebowania dziennego wynoszącego 1.5-2 litrów). Zaparcia spowodowane osłabieniem pasażu jelitowego wystę- pują już na początku choroby i nasilają się w kolejnych latach. Wpływają one na opóźnioną absorbcję leków. Profilaktyka i leczenie zaparć powinna w pierwszej kolejności opierać się na właściwej diecie zawierającej dużą ilość płynów i błonnika (jarzyny, owoce, razowe pieczywo). 7.3. Rehabilitacja i profilaktyka zaburzeń ruchowych i ich powikłań Mimo stosunkowo niewielkiej liczby publikacji dowodzących skuteczności rehabilitacji ma ona ugruntowane praktyczne znaczenie w procesie leczenia chorych przeciwdziałając skutkom ich unieruchomienia, trenując odpowiednie nawyki i zachowania oraz poprawiając szybkość reakcji odruchowych, co skutkuje m.in. mniejszą liczbą upadków. Nawet w zaawansowanym stadium choroby zwiększenie siły mięśni prostowników może przynieść poprawę postawy chorego a ćwiczenia chodu wydłużenie kroku i lepsze pokonywanie przeszkód. Zalecane są regularnie zajęcia rehabilitacyjne, ćwiczenia rozciągające, spacery, pływanie. W zaawansowanej chorobie często nieodzowne jest korzystanie z laski, trójnoga, balkonika lub nawet wózka inwalidzkiego. W celu sprawniejszego poruszania się należy też zmodyfikować wnętrze mieszkania, usunąć niebezpieczne progi, chodniki, oświetlić właściwie wnętrze, zainstalować uchwyty i podpory w łazience. Profilaktyka zaburzeń chodu i upadków W wypadku wystąpienia zaburzeń chodu i upadków należy skontaktować się z lekarzem. Wskazana jest wówczas diagnostyka przyczyn upadków i ewentualnie zmiana leczenia. Jednak najskuteczniejsze w wypadku zaburzeń chodu są zabiegi rehabilitacyjne i odpowiednia profilaktyka tych zaburzeń. 36 37