UCHWAŁA NR XIII/103/15 RADY GMINY W BĘDZINIE. z dnia 27 listopada 2015 r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR 141/XVIII/2016 RADY GMINY W ŁOSOSINIE DOLNEJ. z dnia 28 czerwca 2016 r.

1) 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych,

Uchwała Nr... /.../ 2015 Rady Gminy Klembów z dnia r.

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY KOBIÓR. z dnia 7 kwietnia 2016 r.

Gdańsk, dnia 6 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/144/2016 RADY GMINY LINIEWO. z dnia 30 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVII/ 183/ 2012 RADY GMINY NIWISKA. z dnia 10 grudnia 2012 r.

Uchwała Nr XIV/132/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 21 lipca 2015 r.

UCHWAŁA NR VII/51/15 RADY MIEJSKIEJ W OLEŚNIE. z dnia 12 maja 2015 r.

Uchwała Nr XLV/320/18 Rady Gminy Mińsk Mazowiecki. z dnia 26 kwietnia 2018 r.

UCHWAŁA NR V/28/2015 RADY GMINY RUDNIKI. z dnia 3 marca 2015 r.

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)

Uchwała Nr XIII/121/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 23 czerwca 2015 r.

Warszawa, dnia 10 maja 2019 r. Poz UCHWAŁA NR 86/VII/2019 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 25 kwietnia 2019 r.

UCHWAŁA NR XV/146/15 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 25 listopada 2015 r.

Białystok, dnia 8 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR X/66/2015 RADY GMINY PUŃSK. z dnia 27 listopada 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XIII/86/2015 RADY GMINY MIELEC. z dnia 17 grudnia 2015 r.

DO-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADMI KOMUNALNYMI. Dzień Miesiąc Rok

Kraków, dnia 1 lutego 2019 r. Poz. 946 UCHWAŁA NR V/31/2019 RADY GMINY SZCZUROWA. z dnia 25 stycznia 2019 roku

Szczecin, dnia 29 lutego 2016 r. Poz. 905 UCHWAŁA NR XIX RADY GMINY DARŁOWO. z dnia 19 lutego 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Warszawa, dnia 15 marca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR 44/V/2019 RADY GMINY LESZNOWOLA. z dnia 15 stycznia 2019 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXII/158/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŻYWCU. z dnia 19 maja 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR VII/122/19 RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 3 kwietnia 2019 r.

UCHWAŁA NR XXXI/248/13 RADY GMINY KISZKOWO. z dnia 30 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA NR IV/32/2016 RADY GMINY JAROSŁAW. z dnia 27 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XI/84/2015 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 24 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XV/78/2016 RADY GMINY OSIEK. z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

Wrocław, dnia 6 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/215/2013 RADY GMINY KONDRATOWICE. z dnia 29 listopada 2013 r.

Uchwała Nr XLIX/480/2013 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 17 czerwca 2013 r.

UCHWAŁA NR VII/62/15 RADY MIEJSKIEJ W MOŃKACH. z dnia 19 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/94/2015 RADY GMINY SOCHOCIN. z dnia 18 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR 50/X/2015 RADY GMINY ŁĄCKO. z dnia 3 lipca 2015 r.

UCHWAŁA NR VI/20/2015 RADY GMINY GRODZIEC. z dnia 9 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XI RADY GMINY WÓLKA. z dnia 31 lipca 2015 r.

UCHWAŁA NR X/100/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 2 września 2015 r.

UCHWAŁA NR IV/47/2019 RADY MIEJSKIEJ W KRAPKOWICACH. z dnia 21 lutego 2019 r.

UCHWAŁA NR VIII/32/2015 RADY GMINY URSZULIN. z dnia 29 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR XLII/389/2013 RADY MIEJSKIEJ JASŁA. z dnia 3 kwietnia 2013 r.

Lublin, dnia 30 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/130/2016 RADY GMINY STANIN. z dnia 28 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XX/224/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 25 maja 2016 r.

PROJEKT. 1. Identyfikator podatkowy podmiotu składającego deklaracje: PESEL

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXV/279/2016 RADY MIASTA NOWEGO SĄCZA z dnia 21 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA Nr XLII/250/17. z dnia 28 grudnia 2017 r.

C.3. Dane identyfikacyjne *-dotyczy właściciela nieruchomości będącego osoba fizyczną **- dotyczy właściciela nieruchomości niebędącego osoba fizyczną

UCHWAŁA NR V/39/2015 RADY GMINY KURÓW. z dnia 22 kwietnia 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała nr XXII/161/2013 Rady Gminy Czernikowo z dnia 20 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR III/28/2013 RADY GMINY JAROSŁAW. z dnia 13 marca 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXVIII/201/12 RADY GMINY GRÓDEK. z dnia 31 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY KOWALE OLECKIE. z dnia 26 marca 2015 r. właściciela nieruchomości

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1

UCHWAŁA NR VII/49/2015 RADY GMINY WIŃSKO. z dnia 27 marca 2015 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

UCHWAŁA NR XXXI/227/2013

Szczecin, dnia 16 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/275/2017 RADY GMINY KOŁOBRZEG. z dnia 27 października 2017 r.

Gdańsk, dnia 15 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/186/16 RADY GMINY NOWA WIEŚ LĘBORSKA. z dnia 28 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XIX/229/2016 RADY MIEJSKIEJ W KRAPKOWICACH. z dnia 23 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR.. Rady Miasta Malborka z dnia... w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

UCHWAŁA NR XI/71/16 RADY GMINY POŚWIĘTNE. z dnia 29 stycznia 2016 r.

UCHWAŁA NR XLVIII/307/18 RADY MIEJSKIEJ W OZIMKU. z dnia 26 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XXVII/190/12 RADY GMINY OLEŚNICA. z dnia 12 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR III/24/2019 RADY GMINY ŻYRZYN. z dnia 4 lutego 2019 r.

UCHWAŁA NR XLVI/356/14 RADY MIEJSKIEJ W MOŃKACH. z dnia 21 sierpnia 2014 r.

UCHWAŁA NR 516/XXX/2012 Rady Miasta Płocka z dnia 28 grudnia 2012 roku

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy 1

Szczecin, dnia 22 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/139/2015 RADY GMINY SŁAWNO. z dnia 11 grudnia 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XVIII/ 357 /15 RADY MIASTA KROSNA. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XX/132/2012 RADY GMINY TURAWA. z dnia 7 grudnia 2012 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

UCHWAŁA NR XXIII/167/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŻYWCU. z dnia 24 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XLVII/594/17 RADY MIEJSKIEJ W PABIANICACH. z dnia 25 października 2017 r.

C.3. Dane identyfikacyjne *-dotyczy właściciela nieruchomości będącego osoba fizyczną **- dotyczy właściciela nieruchomości niebędącego osoba fizyczną

UCHWAŁA NR XVIII/164/16 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 18 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVI/329/12 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 12 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XIV/97/2016 RADY GMINY GOSZCZANÓW z dnia 1 marca 2016 roku

DOK-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 3. Data złożenia deklaracji (Dzień - Miesiąc -Rok)

Lublin, dnia 7 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/88/15 RADY GMINY W BIŁGORAJU. z dnia 26 listopada 2015 r.

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI 6. Nazwisko 7. Pierwsze imię, drugie imię 8. Nazwisko rodowe

UCHWAŁA NR IX/78/15 RADY GMINY TOPÓLKA. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIII/154/2016 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 29 sierpnia 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

UCHWAŁA NR VII/9/16 ZGROMADZENIA ZWIĄZKU GMIN POWIATU DZIERŻONIOWSKIEGO. z dnia 6 lipca 2016 r.

Uchwała nr.. Rady Miejskiej w Wyszkowie

UCHWAŁA NR XI/75/2016 RADY GMINY MARKUSZÓW. z dnia 8 czerwca 2016 r.

Lublin, dnia 15 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/84/2016 RADY GMINY RACHANIE. z dnia 22 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XV/78/2016 RADY GMINY GRABOWIEC. z dnia 30 czerwca 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1)

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XIII/103/15 RADY GMINY W BĘDZI z dnia 27 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów deklaracji o wysokości opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi w Gminie Będzino Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 w związku z art. 40 ust. 1 i art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2015 r., poz. 1515) oraz art. 6n ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz. 1399; poz. 1593; z 2015 r. poz. 87, poz. 122, poz. 1688), Rada Gminy w Będzinie uchwala, co następuje: 1. 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, wykorzystywanych jedynie przez część roku, na których znajdują się domki letniskowe lub wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, stanowiący załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. 2. 1. Deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, o której mowa w 1 ust. 1 albo 1 ust. 2 składa się do Urzędu Gminy w Będzinie, w formie pisemnej lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej poprzez elektroniczną skrzynkę podawczą (epuap). 2. Złożenie deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej następuje poprzez wypełnienie i przesłanie formularza elektronicznego umieszczonego na elektronicznej platformie usług administracji publicznej zwanej dalej epuap. 3. Złożenie deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej wymaga podpisania formularza elektronicznego podpisem kwalifikowanym lub profilem zaufanym epuap. 3. 1. Deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składa się w terminie 14 dni od: a) dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych, b) dnia nastąpienia zmiany danych objętych złożoną deklaracją oraz c) daty zmiany wysokości stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 4. Do złożonej deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający zmianę danych zawartych w deklaracji, o ile nastąpiły zmiany w stosunku do poprzedniej deklaracji, w formie: 1. dokumentu potwierdzającego zamieszkanie poza nieruchomością lub ustanie zamieszkania (np. dokument stwierdzający zmianę miejsca zameldowania, oświadczenie, zaświadczenie ze szkoły/uczelni, akt zgonu, potwierdzenie objęcia opłatą w innej gminie), 2. dokumentu potwierdzającego wzrost liczby zamieszkujących osób (np. akt urodzenia, oświadczenie, zameldowanie), 3. w odniesieniu do właścicieli nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy o zabudowie wielorodzinnej - plan sytuacyjny lub mapa w skali 1:500 z zaznaczonym miejscem lokalizacji pojemników, Id: 4DC71845-1308-4A34-A522-182BDA98E66D. Podpisany Strona 1

4. inne dokumenty określone w przepisach szczególnych w tym potwierdzające umocowanie osób podpisujących deklarację za podmioty obowiązane do złożenia deklaracji. 5. Traci moc Uchwała nr XLIV/314/14 Rady Gminy w Będzinie z dnia 21 października 2014r. w sprawie w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych (Dz. Urz. Województwa Zachodniopomorskiego poz. 4239 z dnia 3.11.2013 r.). 6. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Będzino. 7. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Zachodniopomorskiego i wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2016 roku. 8. Uchwała podlega wywieszeniu na tablicy ogłoszeń w Urzędzie Gminy w Będzinie oraz opublikowaniu w Biuletynie Informacji Publicznej. Przewodniczący Rady Gminy w Będzinie Andrzej Nożykowski Id: 4DC71845-1308-4A34-A522-182BDA98E66D. Podpisany Strona 2

Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości komputerowo lub ręcznie dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XIII/103/15 Rady Gminy w Będzinie z dnia 27 listopada 2015 r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWA ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna Ustawa z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. 2013 r, poz.1399 ze zm.) Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałej w rozumieniu ustawy o Składający utrzymaniu czystości i porządku w gminach, położonych w granicach administracyjnych Gminy Będzino, na których powstają odpady komunalne. W terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, wygaśnięcie Termin składania obowiązku uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty Miejsce składania Urząd Gminy w Będzinie, 76 037 Będzino A. ORGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA DEKLARACJI Wójt Gminy Będzino B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI B.1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) Data powstania obowiązku opłaty (dzień miesiąc rok) Pierwsza deklaracja 1 Nowa deklaracja 2. Korekta deklaracji 3 Okres, którego korekta dotyczy (dzień miesiąc rok). C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat) C.1. Składający (zaznaczyć właściwy kwadrat) Osoba Fizyczna Osoba Prawna Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej C.2. Forma władania nieruchomością (zaznaczyć właściwy kwadrat) Własność Współwłasność Użytkownik wieczysty Najemca, dzierżawca Zarząd lub Użytkowanie Inny (określić jaki).. C.3. Dane indentyfikacyjne Nazwisko/Nazwa pełna Pierwsze imię Drugie imię Imię ojca Imię matki Data urodzenia PESEL Numer telefonu E mail C.4. Dane indentyfikacyjne małżonka Nazwisko/Nazwa pełna Pierwsze imię Drugie imię Imię ojca Imię matki Data urodzenia PESEL Numer telefonu E mail D. DANE DOTYCZĄCE RUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY Id: 4DC71845-1308-4A34-A522-182BDA98E66D. Podpisany Strona 1

E. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż w części C) F. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że w gospodarstwie domowym prowadzonym na terenie nieruchomości wskazanej w części D deklaracji, odpady będą gromadzone w sposób selektywny 4: TAK 2. Oświadczam, że nieruchomość wskazana w części D deklaracji wyposażona jest w kompostownik TAK Oświadczam, że gospodarstwo domowe liczy osobę/ osoby/ osób. E. OŚWIADCZENIA ( WYPEŁNIA TYLKO SPÓŁDZIELNIA MIESZKANIOWA LUB WSPÓLNOTA MIESZKANIOWA LUB WŁAŚCICIEL RUCHOMOŚCI NA KTÓREJ ZAMIESZKUJE WIĘCEJ NIŻ JEDNO GOSPODRSTWO DOMOWE) 1. Oświadczam, że w gospodarstwach domowym prowadzonych na terenie nieruchomości wskazanej w części D deklaracji, odpady będą gromadzone w sposób selektywny 4: TAK 2. Oświadczam, że nieruchomość wskazana w części D deklaracji wyposażona jest w kompostownik TAK Oświadczam, że nieruchomość wskazaną w części D zamieszkuje ( podać ilość gospodarstw) : gospodarstwo domowe 1 osobowe gospodarstwo domowe 2 osobowe.. gospodarstwo domowe 3 osobowe.. gospodarstwo domowe 4 osobowe.. gospodarstwo domowe 5 osobowe i większe.. G. OBLICZA WYSOKOŚCI MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWA ODPADAMI KOMUNALNYMI 5 Id: 4DC71845-1308-4A34-A522-182BDA98E66D. Podpisany Strona 2

Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w gospodarstwie domowym prowadzonym na terenie nieruchomości o której mowa w części D deklaracji ustalona została Uchwałą Nr XIII/102/15 Rady Gminy w Będzinie z dnia 27 listopada 2015 r. Odrębnie dla odpadów: 1. Nie zbieranych selektywnie 2. Zbieranych selektywnie 6 a) gospodarstwa domowe 1 osobowe 16 zł b) gospodarstwa domowe 2 osobowe 32 zł c) gospodarstwa domowe 3 osobowe 48 zł d) gospodarstwa domowe 4 osobowe 64 zł e) gospodarstwa domowe 5 osobowe i większe 80 zł a) gospodarstwa domowe 1 osobowe 10 zł b) gospodarstwa domowe 2 osobowe 20 zł c) gospodarstwa domowe 3 osobowe 30 zł d) gospodarstwa domowe 4 osobowe 40 zł e) gospodarstwa domowe 5 osobowe i większe 50 zł Wysokość miesięcznej opłaty stanowi iloczyn ilości gospodarstw i stawki za gospodarstw o określonej wysokości. gospodarstwo domowe 1 osobowe... X... = zł gospodarstwo domowe 2 osobowe... X... = zł gospodarstwo domowe 3 osobowe... X... = zł gospodarstwo domowe 4 osobowe... X... = zł gospodarstwo domowe 5 osobowe i większe... X... = zł SUMA = zł Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi (poz. Suma ) złotych / złote (słownie..... złotych / złote) H. ZGODA NA PRZEPŁYW INFORMACJI DOSTARCZANYCH DROGĄ ELEKTORNICZNĄ 7 Zgoda na otrzymywanie informacji urzędowych przekazywanych drogą elektroniczną na wskazany w deklaracji adres poczty elektronicznej (e mail) Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody Zgoda na otrzymywanie informacji urzędowych przekazywanych drogą krótkiej wiadomości tekstowej (SMS) na wskazany w deklaracji numer telefonu kontaktowego Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody I. UZASAD I WYJAŚ (zaznaczyć właściwy kwadrat) Pisemne wyjaśnienie złożenia pierwszej deklaracji po obowiązującym pierwszym terminie tj. 17.05.2013 r. lub po terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. Pisemne uzasadnienie przyczyny korekty w deklaracji zgodnie art.81 1 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2012r. poz.749). Pisemne uzasadnienie do nowej deklaracji w związku ze zmianą danych ujętych w złożonej deklaracji będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. J. OŚWIADCZENIA I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 8 Oświadczam, że dane zawarte w deklaracji są zgodne z prawdą. Id: 4DC71845-1308-4A34-A522-182BDA98E66D. Podpisany Strona 3

Imię Nazwisko Data wypełnienia deklaracji Podpis ( pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego (niepotrzebne skreślić) K. ADNOTACJE ORGANU Sprawdzono pod względem formalno rachunkowym Przypis:.zł ( miesiące.) Podatnik otrzymał indeks nr.. Odpis: zł ( miesiące.) Data (dzień miesiąc rok) Podpis przyjmującego formularz POUCZE W wypadku nie wpłacenia w obowiązujących terminach kwoty wynikającej z niniejszej deklaracji lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 897 z późn. zm.) OBJAŚNIA 1. Zgodnie z art. 6m ust. 1a ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r poz. 1399) Właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do Wójta Gmino Będzino deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 2. W przypadku zmiany danych ujętych w złożonej deklaracji będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości zobowiązany jest złożyć do Wójta Gminy Będzino deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany wraz z pisemnym wyjaśnieniem. 3. Właściciel nieruchomości składający korektę deklaracji zgodnie z art.81 1 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2012r. poz.749), składa również pisemne uzasadnienie przyczyn korekty. 4.Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych, właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za gospodarowanie odpadami zmieszanymi wraz z zaległymi odsetkami. 5. Opłatę należy uiszczać bez wezwania do 15 dnia każdego miesiąca za dany miesiąc wpłatą gotówkową lub przelewem na rachunek bankowy Gminy Będzino, który dostępny jest m.in. na stronie internetowej ww.bip.bedzino.pl 6. Selektywne gromadzenie odpadów gromadzenie w oddzielnych pojemnikach/ workach poszczególnych frakcji (rodzajów) odpadów z podziałem na: papier i tekturę, tworzywa sztuczne, metale i inne zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Będzino. 7. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 20 maja 2014 r. (Dz. U. z 2014 r. poz.656), w sprawie trybu postępowania wierzycieli należności pieniężnych przy podejmowaniu czynności zmierzających do zastosowania środków egzekucyjnych, przy podejmowaniu czynności zmierzających do zastosowania środków egzekucyjnych wierzyciel może informować zobowiązanego, w szczególności poprzez internetowy portal informacyjny, krótką wiadomość tekstową (sms), e mail, telefon, faks, o terminie zapłaty należności Id: 4DC71845-1308-4A34-A522-182BDA98E66D. Podpisany Strona 4

pieniężnych lub jego upływie, wysokości należności pieniężnej, rodzaju i wysokości odsetek z tytułu niezapłacenia w terminie należności oraz grożącej egzekucji administracyjnej i mogących powstać kosztach. Właściciel nieruchomości nie ponosi żadnej opłaty za wysłane wiadomości. Brak otrzymania stosownej informacji nie wpływa na obowiązek zapłaty należności pieniężnych w ustawowym terminie. 8. W przypadku składania deklaracji przez pełnomocnika, pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu wraz z dowodem uiszczonej opłaty skarbowej od stosownego pełnomocnictwa. Id: 4DC71845-1308-4A34-A522-182BDA98E66D. Podpisany Strona 5

Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości komputerowo lub ręcznie dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XIII/103/15 Rady Gminy w Będzinie z dnia 27 listopada 2015 r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWA ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI RUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZNAJDUJĄ SIĘ DOMKI LETNISKOWE LUB INNE RUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANE NA CELE REKREACYJNO WYPOCZYNKOWE, WYKORZYSTYWANE JEDY PRZEZ CZĘŚĆ ROKU Podstawa prawna Ustawa z dnia 3 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r., poz. 1399 ze zm.) Składający Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez część roku w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, położonych w granicach administracyjnych gminy Będzino W terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, wygaśnięcie Termin składania obowiązku uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty Miejsce składania Urząd Gminy w Będzinie, 76 037 Będzino A. ORGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA DEKLARACJI Wójt Gminy Będzino B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI B.1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) Data powstania obowiązku opłaty lub data zaistniałej zmiany (dzień miesiąc rok) Pierwsza deklaracja Nowa deklaracja 1 Korekta deklaracji 2. Okres, którego korekta dotyczy (dzień miesiąc rok). C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat) C.1. Składający (zaznaczyć właściwy kwadrat) Osoba Fizyczna Osoba Prawna Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej C.2. Forma władania nieruchomością (zaznaczyć właściwy kwadrat) Własność Współwłasność Użytkownik wieczysty Najemca, dzierżawca Zarząd lub Użytkowanie Inny (określić jaki).. C.3. Dane indentyfikacyjne Nazwisko/ Nazwa pełna Pierwsze imię Drugie imię Imię ojca Imię matki Data urodzenia PESEL 3 Numer telefonu E mail NIP 4 C.4. Dane identyfikacyjne małżonka Nazwisko/ Nazwa pełna Pierwsze imię Drugie imię Imię ojca Imię matki Data urodzenia PESEL Numer telefonu E mail D. DANE DOTYCZĄCE RUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ, KTÓREJ DOTYCZY DEKLARACJA Id: 4DC71845-1308-4A34-A522-182BDA98E66D. Podpisany Strona 1

Miejscowość Kod pocztowy - poczta Numer ewidencyjny nieruchomości (działki gruntu) 5 E. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż w części C) F. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D deklaracji, odpady będą gromadzone w sposób selektywny 6: TAK 2. Oświadczam, że nieruchomość wskazana w części D deklaracji wyposażona jest w kompostownik TAK 3. Oświadczam, że na nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji znajduje się: - domki letniskowe - inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno - wypoczynkowe G. OBLICZA WYSOKOŚCI MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWA ODPADAMI KOMUNALNYMI 7 Wysokość ryczałtowej rocznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od jednego domku letniskowego lub innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno wypoczynkowe, wykorzystywanych jedynie przez część roku o której mowa w części D deklaracji ustalona została Uchwałą Nr XIII/102/15 Rady Gminy w Będzinie z dnia 27 listopada 2015 r. Odrębnie dla odpadów: 1. Zbieranych selektywnie - 150 zł 2. Nie zbieranych selektywnie 250 zł Wyliczenie ryczałtowej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zależności od ilości domków letniskowych lub innych nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno wypoczynkowe wykorzystywane jedynie przez część roku na nieruchomości wymienionej w części D.... X =.... zł (liczba domków letniskowych lub innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjno wypoczynkowe, wykorzystywanych jedynie przez część roku) (stawka ryczałtowej rocznej opłaty) (iloczyn liczby domków letniskowych lub innych nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno wypoczynkowe wykorzystywanych jedynie przez część roku i stawki ryczałtowej rocznej opłaty) H. ZGODA NA PRZEPŁYW INFORMACJI DOSTARCZANYCH DROGĄ ELEKTORNICZNĄ 8 Zgoda na otrzymywanie informacji urzędowych przekazywanych drogą elektroniczną na wskazany w deklaracji adres poczty elektronicznej (e mail) Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody Zgoda na otrzymywanie informacji urzędowych przekazywanych drogą krótkiej wiadomości tekstowej (SMS) na wskazany w deklaracji numer telefonu kontaktowego Wyrażam zgodę I. UZASAD I WYJAŚ (zaznaczyć właściwy kwadrat) Nie wyrażam zgody Pisemne wyjaśnienie złożenia pierwszej deklaracji po obowiązującym pierwszym terminie tj. 17.05.2013 r. lub po terminie 14 dni od Id: 4DC71845-1308-4A34-A522-182BDA98E66D. dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego Podpisany mieszkańca. Strona 2

Pisemne uzasadnienie przyczyny korekty w deklaracji zgodnie art.81 1 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2012r. poz.749). Pisemne uzasadnienie do nowej deklaracji w związku ze zmianą danych ujętych w złożonej deklaracji będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. J. OŚWIADCZENIA I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 9 Oświadczam, że dane zawarte w deklaracji są zgodne z prawdą. Imię Nazwisko Data wypełnienia deklaracji Podpis ( pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego (niepotrzebne skreślić) K. ADNOTACJE ORGANU Sprawdzono pod względem formalno rachunkowym Przypis:.zł ( miesiące.) Odpis: zł ( miesiące.) Podatnik otrzymał indeks nr.. Data (dzień miesiąc rok) Podpis przyjmującego formularz POUCZE W wypadku nie wpłacenia w obowiązujących terminach kwoty wynikającej z niniejszej deklaracji lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz.1619) 1. W przypadku zmiany danych ujętych w złożonej deklaracji będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości zobowiązany jest złożyć do Wójta Gminy Będzino deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany wraz z pisemnym wyjaśnieniem. 2. Właściciel nieruchomości składający korektę deklaracji zgodnie z art.81 1 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2012r. poz.749), składa również pisemne uzasadnienie przyczyn korekty. 3. Numer PESEL wpisują właściciele będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Osoby nie posiadające numeru PESEL muszą wpisać w części C.3. datę urodzenia. 4. Numer NIP należy podać w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu, o którym mowa art. 2 Ustawy z dnia 13 października 1995 roku o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników (Dz. U. z 2012 r. 13 14 z pożn. zm). 5. Numer ewidencyjny działki należy podać tylko w przypadku braku nr porządkowego posesji. 6.Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych, właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za gospodarowanie odpadami zmieszanymi wraz z zaległymi odsetkami. 7. Opłatę należy uiszczać bez wezwania w terminie do 30 czerwca wpłatą gotówkową lub przelewem na rachunek bankowy Gminy Będzino, który dostępny jest m.in. na stronie internetowej ww.bip.bedzino.pl. W razie powstania obowiązku uiszczania opłaty po dniu 30 czerwca danego roku kalendarzowego, opłatę uiszczane się z góry w terminie 14 dni od złożenia deklaracji. 6. Selektywne gromadzenie odpadów gromadzenie w oddzielnych pojemnikach/ workach poszczególnych frakcji (rodzajów) odpadów z podziałem na: papier i tekturę, tworzywa sztuczne, metale i inne zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Będzino. 8. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 20 maja 2014 r. (Dz. U. z 2014 r. poz.656), w sprawie trybu postępowania wierzycieli należności pieniężnych przy podejmowaniu czynności zmierzających do zastosowania środków egzekucyjnych, przy podejmowaniu czynności zmierzających do zastosowania środków egzekucyjnych wierzyciel może informować zobowiązanego, w szczególności poprzez internetowy portal informacyjny, krótką wiadomość tekstową (sms), e mail, telefon, faks, o terminie zapłaty należności pieniężnych lub jego upływie, wysokości należności pieniężnej, rodzaju i wysokości odsetek z tytułu niezapłacenia w terminie należności oraz grożącej egzekucji administracyjnej i mogących powstać kosztach. Właściciel nieruchomości nie ponosi żadnej opłaty za wysłane wiadomości. Brak otrzymania stosownej informacji nie wpływa na obowiązek zapłaty należności pieniężnych w ustawowym terminie. 9. W przypadku składania deklaracji przez pełnomocnika, pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu wraz z dowodem uiszczonej opłaty skarbowej od stosownego pełnomocnictwa. Id: 4DC71845-1308-4A34-A522-182BDA98E66D. Podpisany Strona 3