Istotne odchylenia w badaniu podmiotowym i przedmiotowym układu oddechowego w zależności od wieku Prof. dr hab. n. med. Anna Wasilewska BADANIE UKŁADU ODDECHOWEGO Oglądanie Obmacywanie Opukiwanie Osłuchiwanie Badania dodatkowe 1
Prawidłowy oddech Prawidłowa częstość i głębokość oddechów Prawidłowy wdech i wydech Słyszalny po obu stronach klatki piersiowej Symetryczne unoszenie i opadanie klatki piersiowej Ruch mięśni brzucha Objawy nieprawidłowego oddechu Częstość oddechów mniejsza niż 8 i większa niż 24 na minutę Zaciąganie dołków nadobojczykowych, międzyżebrzy i okolic podżebrowych Blada lub sina skóra Płytkie lub nieregularne oddechy Otwarte usta Odchylanie skrzydełek nosa 2
Oglądanie 1. Klatka piersiowa: kształt, symetria, ruchomość 2. Częstość oddechów 3. Duszność 4. Rodzaje oddechu 5. Tor oddychania 6. Objawy niedotlenienia Obmacywanie układu oddechowego 1. Ruchomość oddechowa 2. Drżenie piersiowe 3. Tarcie opłucnej 3
1. Ruchomość oddechowa 2. Drżenie piersiowe (1) Zmniejsza się w: -odmie płuc -wysięku i przesięku w opłucnej - nowotworze płuc 4
Drżenie piersiowe (2) Zwiększa się (bez obturacji oskrzeli): -płatowe zapalenie płuc -jama w obrębie płuc - wysięk powyżej opłucnej Ocena drżenia piersiowego 5
3. Tarcie opłucnowe Dźwięk słyszalny podczas fazy wdechu i wydechu Przyczyny: -zapalenie opłucnej Opukiwanie układu oddechowego Cel: 1. Ocena granic płuc 2. Ocena ruchomości płuc podczas wdechu i wydechu 3. Ocena odgłosu opukowego 6
2. Ocena odgłosu opukowego 1. Fizjologicznie: odgłos opukowy jawny (prawidłowe brzmienie pęcherzyków) 2. Odgłos opukowy stłumiony: -Zmiany w opłucnej (wysiękowe zapalenie opłucnej, przesięk w zespole nerczycowym, w niewydolności krążenia) -Zmiany w miąższu płuc (płatowe zapalenie płuc, niedodma, ropień, zmiany nowotworowe, agenezja lub aplazja płuc) Osłuchiwanie układu oddechowego 7
Szmery osłuchowe 1. Szmery podstawowe: - pęcherzykowy - oskrzelowy Szmer pęcherzykowy prawidłowy Fizjologiczny Słyszalny jedynie podczas fazy wdechu 8
Szmer pęcherzykowy zaostrzony Słyszalny podczas fazy wdechu i wydechu Fizjologiczny u noworodków i niemowląt Słyszalny w zapaleniu oskrzeli Szmer pęcherzykowy ściszony lub niesłyszalny Płatowe zapalenie płuc Obecność płynu w opłucnej Odma opłucnowa Niedodma (brak upowietrznienia płuc) 9
Szmer oskrzelowy Fizjologicznie słyszalny między łopatkami i nad tchawicą Słyszalny także w płatowym zapaleniu płuc przy niezajętym dużym oskrzelu Wysiękowe zapalenie opłucnej Dodatkowe szmery oddechowe Krtaniowo-tchawicze Stridor, pochrząkiwanie Tchawiczo-oskrzelowe świsty, furczenia Oskrzelowo-pęcherzykowe rzężenia 10
Szmery dodatkowe: Szmery oddechowe - świszczący oddech -stridor -furczenia - rzężenia drobnobańkowe - trzeszczenia - tarcie opłucnej Świsty obstrukcja oskrzeli Zmiany najbardziej słyszalne podczas wydechu Astma oskrzelowa Zapalenie oskrzeli 11
Świsty Astma u 8-letniego dziecka Świsty 11-letnie dziecko podczas stanu astmatycznego 12
Stridor -niedrożność dróg oddechowych na poziomie krtani i tchawicy W większości podczas fazy wdechu Zapalenie krtani Zapalenie oskrzelików u niemowląt Rzężenia wilgotne dźwięki w oskrzelach Obecność wydzieliny w oskrzelach Słyszalne w zapaleniu oskrzeli 13
Rzężenia drobnobańkowe wilgotne dźwięki w małych oskrzelach Obecność wydzieliny w małych oskrzelikach Słyszalne w zapaleniu płuc Trzeszczenia rozklejanie pęcherzyków płucnych przez powietrze Słyszalne podczas fazy wdechu Płatowe zapalenie płuc Niedodma pęcherzykowa (przykręgosłupowo u noworodków, blisko serca i wątroby) W obecności guzków gruźliczych 14
Trzeszczenia Zapalenie płuc w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego u 18-letniej kobiety Trzeszczenia 9-letni pacjent z zapaleniem płuc 15
Tarcie opłucnej wysiękowe zapalenie opłucnej (faza zdrowienia) suche zapalenie opłucnej Po prawej jednostronna odma 16
Płatowe zapalenia płuc Zapalenie oskrzeli 17
Zapalenie opłucnej Zadania do samodzielnego zastanowienia się 18
Osłuchiwanie płuc - quiz Szmery oskrzelowe Co to za rodzaj dźwięku? Kiedy jest słyszalny? 19
Stridor Co to za rodzaj dźwięku? Kiedy jest słyszalny? Świsty zapalenie oskrzeli Co to za rodzaj dźwięku? Kiedy jest słyszalny? 20
Zmiany zapalne w płucach Co to za rodzaj dźwięku? Kiedy jest słyszalny? Prawidłowy szmer pęcherzykowy Co to za rodzaj dźwięku? Kiedy jest słyszalny? 21
Furczenia zapalenie oskrzeli Co to za rodzaj dźwięku? Kiedy jest słyszalny? Tarcie opłucnowe Co to za rodzaj dźwięku? Kiedy jest słyszalny? 22
Zmiany na zdjęciach RTG klatki piersiowej - quiz Pytanie 1 23
Co przedstawia zdjęcie płuc? Jaki rodzaj zmian osłuchowych może być słyszalny? Jaka jest diagnoza? Płatowe zapalenie płuc Pytanie 2 24
Co przedstawia zdjęcie płuc? Jaki rodzaj zmian osłuchowych może być słyszalny? Jaka jest diagnoza? Ropień płuca prawego Question 3. 50 25
Co przedstawia zdjęcie płuc? Jaki rodzaj zmian osłuchowych może być słyszalny? Jaka jest diagnoza? Lewostronna odma płucna Pytanie 4. 26
Co przedstawia zdjęcie płuc? Jaki rodzaj zmian osłuchowych może być słyszalny? Jaka jest diagnoza? Wysięk opłucnowy Pytanie 5 27
Co przedstawia zdjęcie płuc? Jaki rodzaj zmian osłuchowych może być słyszalny? Jaka jest diagnoza? Chłoniak Pytanie 6 28
Co przedstawia zdjęcie płuc? Jaki rodzaj zmian osłuchowych może być słyszalny? Jaka jest diagnoza? Płatowe prawostronne zapalenie płuc Pytanie 7 29
Co przedstawia zdjęcie płuc? Jaki rodzaj zmian osłuchowych może być słyszalny? Jaka jest diagnoza? Zmiany radiologiczne w śródmiąższowym zapaleniu płuc Pytanie 8 30
Co przedstawia zdjęcie płuc? Jaki rodzaj zmian osłuchowych może być słyszalny? Jaka jest diagnoza? Jaki jest dalszy schemat postępowania? Przetrwała grasica Pytanie 9 31
Co przedstawia zdjęcie płuc? Jaki rodzaj zmian osłuchowych może być słyszalny? Jaka jest diagnoza? Jaki jest dalszy schemat postępowania? Zapalenie płuc wywołane przez Mycoplasmę Pneumoniae Infekcje wirusowe i bakteryjne górnych dróg oddechowych u dzieci (zapalenie jamy ustnej, gardła, migdałków). Prof. dr hab. n med. Anna Wasilewska 32
Dlaczego tak ważny jest ten temat? Infekcje układu oddechowego są najczęstsze. Najczęstszym powodem zgłoszenia się pacjenta do lekarza jest infekcja układu oddechowego Ilość antybiotyków przepisywana w praktyce ambulatoryjnej na ostre zapalenie zatok, ostre zapalenie gardła, ostre zapalenie oskrzeli i niespecyficzne infekcje górnych dróg oddechowych wzrasta każdego roku, pomimo faktu, iż większość z tych antybiotyków nie daje korzyści klinicznych dla pacjentów. 33
Układ oddechowy Najważniejsza droga szerzenia się infekcji w organizmie Drogi oddechowe podzielona są na dwie części górne i dolne Podział wynika z budowy anatomicznej i funkcjonalnej Inne infekcje występują w górnych, a inne dolnych drogach oddechowych 34
Anatomia układu oddechowego Anatomia układu oddechowego Górne drogi oddechowe Nos, zatoki, gardło i krtań Infekcje są dosyć częste Z reguły tylko podrażnienie Dolne drogi oddechowe Płuca i oskrzela Infekcje są poważniejsze Mogą być trudne w leczeniu 35
Anatomia układu oddechowego Najbardziej eksponowany układ w organizmie Patogeny infekcyjne dostają się razem z wdychanym powietrzem Istnieje szereg mechanizmów obronnych Odporność wrodzona komórki i mechanizmy chroniące organizm w sposób niespecyficzny Odporność nabyta-uzyskane w trakcie życia osobnika mechanizmy specyficzne względem patogenu Anatomia układu oddechowego Górne drogi oddechowe są w sposób ciągły narażane na potencjalne patogeny Dolne drogi oddechowesą względnie sterylnym środowiskiem 36
Patogeny w układzie oddechowym Wirusowy najczęstszy czynnik etiologiczny infekcji w górnych drogach oddechowych Bakterie Grzyby Szczepienia wyeliminowały wiele chorób Niektóre w dalszym ciągu spotykane w krajach rozwijających się Patogeny w układzie oddechowym 37
Patogeny w układzie oddechowym Najczęściej przekazywane z człowieka na człowieka Krążą w społeczeństwie Infekcje szerzą się z łatwością Niektóre patogeny mogą stanowić element flory fizjologicznej Niektóre pochodzą od zwierząt, z wody, powietrza itd. Grzyby tez mogą być patogenami w układzie oddechowym Zwykle w immunosupresji Najgroźniejsze to Aspergilus i Pneumocystis Patogeny w układzie oddechowym Niektóre patogeny są specyficzne dla poszczególnych elementów układu oddechowego Legionelloza dotyczy tylko płuc Inne mogą infekować różne miejsca Streptoccocus Ucho środkowe Zatoki Płuca 38
Mechanizmy obronne układu oddechowego Układ oddechowy posiada istotne mechanizmy obronne Górne drogi oddechowe: mechanizm śluzowo-rzęskowy kaszel Dolne drogi oddechowe: makrofagi pęcherzykowe Mechanizmy obronne układu oddechowego 39
Patogeneza infekcji bakteryjnych układu oddechowego Najczęstsze infekcje górnych dróg oddechowych 40
Przeziębienie Przeziębienie jest zakażeniem wirusowym, z widocznymi objawami niedrożności nosa i wycieku, bez gorączki lub ze stanem podgorączkowym, bez objawów układowych. Jest to częste określenie zapalenia błony śluzowej nosa, ale zwykle obejmuje także błonę śluzową zatok (wtedy określamy to jako zapalenie zatok). Objawy Zatkany nos i / lub niedrożność (80-100%) Kichanie (50-70%) Drapanie w gardle (50%) Kaszel (40%) Chrypka (30%) Złe samopoczucie (20-25%) Ból głowy (25%) Gorączka> 38 C (0-1%) 41
Przyczyny Zazwyczaj jeden z 200 szczepów wirusa z 6 rodzin: -Grypy A, B, C wirus -wirus paragrypy -wirus RS -koronawirus -adenowirus Często nie można zidentyfikować czynnika chorobotwórczego Czynniki ryzyka Kontakt z osobami zakażonymi Dotykanie własnego nosa i spojówek brudnymi rękoma Choroby alergiczne 42
Diagnoza Diagnoza jest prawie zawsze oparta na objawach klinicznych W rzadkich przypadkach wirus jest hodowany z wymazu z nosa lub wykonywane są testy ELISA lub RIA Leczenie: objawowe Odpoczynek, płyny i leki objawowe Nawilżanie powietrzu wdychanego Przerwanie palenia papierosów/ picia alkoholu U niemowląt: użycie gruszki do nosa/aspiratora, materac w pozycji 45, należy użyć soli morskiej lub kropli do nosa Powrót do zdrowia w ciągu 6-10dni 43
Edukacja pacjenta Przeziębienie roznosi się przede wszystkim poprzez zanieczyszczone wydzieliną z nosa ręce Cząstki aerozolu (kaszel, kichanie) nie przemieszczają się daleko i zawierają niewiele wirusów Indywidualna podatność na przeziębienia zależy w dużej mierze od odporności organizmu należy zalecić kontakt z lekarzem w przypadku wystąpienia duszności, kaszlu lub wzrostu temperatury> 39*C Wybór leków Miejscowe leki obkurczające naczynia: zmniejszenie obrzęku i wycieku z nosa, poprawiają drożność; mniej efektów ubocznych niż leki doustne Miejscowe antycholinergiczne: kontrola wycieku z nosa, nie zmniejszy przekrwienia i kichania (Atrovent spray do nosa) Doustne leki obkurczające błonę śluzową: dłuższy czas działania, brak podrażnień, nie ma ryzyka polekowego zapalenia błony śluzowej nosa (Pseudoefedryna-Sudafed) 44
Wybór leków Leki przeciwhistaminowe: w sposób bezpieczny i skuteczny łagodzą kichanie i wodnisty wyciek z nosa Przeciwkaszlowe: przydatne, jeśli kaszel zakłóca sen lub normalną aktywność: podobna skuteczność kodeiny i dekstrometorfanu (RobitussinD) Wykrztuśne: powszechnie stosowane, ale skuteczności nie udowodniono (gwajafenezyna) Środki ostrożności Doustne leki obkurczające błonę śluzową: mogą zwiększyć ciśnienie krwi, poziom glukozy, mogą powodować zaburzenia rytmu serca, ból głowy, nerwowość, bezsenność, zawroty głowy Leki przeciwhistaminowe: mogą pogorszyć blokadę nosa i zatok Przeciwkaszlowe: często nadużywane, mogą powodować uzależnienia Wykrztuśne: mogą zawierać duże stężenie alkoholu 45
Leki alternatywne Cynk: zapobiega replikacji wirusa invitro; skuteczności in vivo nie udowodniono Witamina C: nie działa zapobiegawczo, zmniejsza objawy w niewielkim stopniu Echinacea: nie udowodniono skuteczności Możliwe powikłania Zakażenia dolnych dróg oddechowych Nadreaktywność oskrzeli Zapalenie ucha środkowego (2%) Ostre zapalenie zatok (0,5%) Zapalenie płuc Polekowy nieżyt nosa 46
Zapalenie gardła Zapalenie gardła Zapalenie gardła powoduje ból gardła, zaburzenia połykania, gorączkę i często kaszel. Jeśli zajęte są także migdałki określane jest jako zapalenie migdałków (lub gardła i migdałków). 47
Etiologia Ból gardła spowodowany jest głównie przez wirusy lub bakterie Angina paciorkowcowa gardła stanowi 15 do 30% przypadków u dzieci i 5 do 15% przypadków u dorosłych Spowodowane również przez: refluks, uporczywy kaszel i alergię, także przy podrażnieniu przez krople do nosa Epidemiologia Ostre zapalenie gardła jest jednym z 20 najczęściej zgłaszanych rozpoznań podczas wizyt Najczęstsze późną zimą i wczesną wiosną Przekazywanie: typowe (wirusowe) zapalenie gardła i angina paciorkowcowa przenosi się poprzez kontakt ręka-ręka; inkubacja trwa 1-3dni 48
Angina paciorkowcowa (paciorkowce grupy A, B-hemolizujące) Ból gardła, gorączka, wysięk (naloty) na migdałkach i/lub gardle, powiększenie szyjnych węzłów chłonnych Zazwyczaj od zimy do wiosny Wiek 2-25lat Najczęściej po kontakcie z chorą osobą Zmodyfikowana skala Centora Kryteria Punkty Temp> 38*C 1 Brak kaszlu 1 Obrzęk i bolesność uciskowa 1 Węzłów chłonnych 1 Wysięk na migdałkach 1 Wiek: 3-14lat 1 15-44lat 0 45 lub starszych -1 49
Punkty/ryzyko anginy Punkty Ryzyko 0 lub mniej 1-2.5% 1 5-10 % 2 11-17% 3 28-35% 4 i więcej 51-53% Angina paciorkowcowa Nieleczona angina trwa około 10 dni (ból gardła i inne objawy). Nieleczeni pacjenci są zakaźni w ostrej fazie choroby i następny tydzień. Skuteczne leczenie antybiotykami zmniejsza okres zakaźny do 24 godzin i zapobiega większości powikłań 50
Powikłania anginy Gorączka reumatyczna: obecnie stosunkowo rzadko Ropień okołomigdałkowy: toksyczny wygląd, rozlewające się masy okołomigdałkowe i odchylenie języczka Popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek Szkarlatyna: drobnoplamista, czerwona wysypka Chlamydia Inne czynniki bakteryjne Mycoplasma pneumoniae Błonica: serowatowodnista wydzielina z nosa i szaro-białe błony na tylnej ścieni gardła, zapalenie gardła, zapalenie migdałków i powiększenie węzłów chłonnych szyjnych 51
Diagnostyka Zakaźna: wirusy, paciorkowce B-hemolizujące, mononukleoza zakaźna Niezakaźna: alergia, choroby refluksowa, rzadko nowotwory Rekomendacje (oparte na skali Centori szybkim teście antygenowym) Leczenie empiryczne: pacjenci z czterema kryteriami klinicznymi (gorączka, naloty na migdałkach, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych i brak kaszlu) Nie należy stosować antybiotyków lub wykonywać badań diagnostycznych u pacjentów z żadnym lub jednym kryterium 52
Herpangina Enterowirusy: CoxsackieA, CoxsackieB, echovirus, enterowirus Częściej u dzieci i młodych dorosłych Występuje latem i jesienią Herpangina - objawy Ostra choroba przebiegająca z gorączką, łagodną lub umiarkowaną Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych Złe samopoczucie Ból gardła Wirusowa wysypka 53
Herpangina - leczenie Leczeniu objawów Leki przeciwgorączkowe, znieczulające gardło miejscowo lidokaina Nawodnienie Mononukleoza zakaźna Będzie omawiana na zajęciach w Klinice Chorób Zakaźnych 54
Zapalenie zatok Zachorowalność / występowanie: -16% ludności co roku - 5% młodzież -5 na liście przyczyn przepisywania antybiotyków - zachorowalność zwiększa się powyżej 75 lat 55
Objawy ból głowy ból odczuwany za oczodołem ból ucha cuchnący oddech (nieświeży oddech) przewlekły kaszel Przyczyny Etiologia wirusowa w większości: Często rhinowirusy, wirusy paragrypy, adenowirusy Nadkażenia bakteryjne: jako komplikacja 0,2-2% przypadków wirusowego zakażenia Zazwyczaj S. pneumoniae lub H. influenze Grzyby 56
Czynniki ryzyka Wirusowe zakażenia górnych dróg oddechowych Nieprawidłowości anatomiczne Zakażenia w okolicy zębodołowej lub procedury stomatologiczne Niedobory odporności Astma i alergie Palenie Objawy sugerujące zakażenie bakteryjne Objawy utrzymujące się> 7-10 dni Ropna wydzielina z nosa Ból zęba w szczęce lub ból twarzy (zwłaszcza jednostronnie) Nasilenie objawów choroby po początkowej poprawie Słaba reakcja na leki obkurczające błonę śluzową nosa i zatok 57
Diagnoza Wywiad i badanie lekarskie są wystarczające dla większości przypadków Badania obrazowe: - RTG zatok jest niespecyficzne -CT zatok (okolicy czołowej): przydatne w ocenie nawrotu zapalenia zatok -3 do 4 epizodów rocznie lub nie odpowiadających na leczenie - Endoskopia przeznosowa Edukacja pacjenta! Leczenie objawowe Odpowiednie nawodnienie (8-10 szklanek dziennie) Wdychanie pary (20-30 min) Nawadnianie nosa solą morską lub krople do nosa Unikać związków drażniących i odwadniających Łagodzenie objawów 58
Leczenie antybiotykami Przy ropnym wycieku z nosa i / lub objawy trwającymi więcej niż 7-10 dni Penicylina lub sulfonamidy jako leki pierwszego rzutu Terapia 10-14dni Podać erytromycynę lub cefalosporyny, jeśli jest alergia na penicylinę Nawracające, przetrwałe infekcje Leki wspomagające Leki przeciwhistaminowe Sterydy donosowe Inhibitory leukotrienów Leki zmniejszające przekrwienie błon śluzowych 59
Edukacja pacjenta Należy skontaktować się z lekarzem jeśli: brak poprawy po tygodniowym leczeniu objawowym, pogorszenie, pojawienie się dodatkowych objawów Należy poinformować o skutkach ubocznych leków Stosować leki wspomagające Interwencja chirurgiczna Chirurgiczna endoskopia zatok jako metoda preferowana 60
Powikłania Zakażenie gałki ocznej Zapalenie opon mózgowych Zapalenie szpiku Ropień mózgu Zakrzepica zatoki jamistej Zapalenie ucha środkowego Infekcja lub zapalenie z płynem, wysiękiem lub ropą w środkowej części ucha często wtórnie Haemophilus influenzale, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes. 61
Drogi szerzenia się infekcji do ucha środkowego REFLUKS z nosogardłaprzy perforacji błony bębenkowej ASPIRACJA przy niskim ciśnieniu w uchu środkowym WDMUCHNIĘCIE przy płaczu, wydmuchiwaniu nosa, połykaniu, kichaniu Anatomia Trąbki Eustachiusza u dorosłych 62
Zapalenie ucha środkowego, wyrostka sutkowatego i zatok są połączone z nosogardłem zatoki i trąbka eustachiuszapokryte są nabłonkiem rzęskowym. Wirus początkowo atakuje komórki nabłonka Zniszczenie nabłonka rzęskowego otwiera drogę dla infekcji bakteryjnej zapalenie wyrostka sutkowategojest rzadkie lecz bardzo niebezpieczne ze względu na możliwość szerzenia się infekcji do OUN. 63
Błonica Wywoływana przez maczugowiec błonicy (Corynebacterium diphtheriae) produkującego toksynę błoniczą. Silny inhibitor syntezy białek Błonica gardła dyfteryt Ciężkie zapaleni gardła nalot w gardle często łączący się w jednolitą błonę rzekomą Błonica gardła - Dyfteryt 64
Błonica gardła - Dyfteryt Toksemia może prowadzić do stanu zagrożenia życia Może dojść do zajęcia wielu narządów Może wywołać ostre zapalenie mięśnia sercowego Drogi infekcji: Kropelkowa Bezpośredni kontakt ze skórą Pośrednio (w mniejszym stopniu) Infekcje wirusowe górnych dróg oddechowych RHINOVIRUS - istnieje kilkaset serotypów wirusa Mniej niż połowa jest opisana Należą do picornaviride Ekstremalnie mały, pojedyncza nić RNA Optymalna temperatura rozwoju 33 C Temperatura panująca w nosie 65
Przypadek 1 15-letni chłopak, który od 2 dni skarży się na zatkany nos, wyciek z nosa, kichanie, drapanie w gardle. Czuje się zmęczony. W ciągu ostatnich dni pojawił się kaszel. W badaniu przedmiotowym: nie gorączkuje, nie zgłasza trudności z oddychaniu. Nos i gardło są zaczerwienione i spuchnięte; nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. 66
Przypadek 2 25-letni student medycyny z bólem gardła Przed dwoma dniami czuł się jakby miał gorączkę Dzień wcześniej miał ćwiczenia w Klinice Pediatrii W dniu wizyty ból nasilił się, na prawym migdałku zaobserwował wysięk Zapalenie gardła 67
Przypadek 3 MKR jest 45-letnią kobietą z nieobciążonym wywiadem epidemiologicznym. Zgłasza ból głowy w okolicy czołowej, trwający od około 4 dni oraz uczucie rozpierania. Ma wrażenie zatkanego nosa ale nie ma kataru. Nie gorączkuje; podobne objawy pojawiają się raz do roku o tej samej porze. Pali papierosy. W badaniu przedmiotowym nie stwierdza się gorączki; opukiwaniem w rzucie zatok czołowych zgłasza niewielką bolesność. 68