[pieczątka firmowa] Załącznik nr 1 do Instrukcji NzO-1/11/IM... dnia... I. DANE OFERENTA WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W NEGOCJAJCACH Z OGŁOSZENIEM 1. Pełna nazwa:... 2. Przedstawiciel Wykonawcy 1 : (reprezentant)...... 3. Adres (siedziba) (kod, miejscowość, ulica, powiat, województwo):...... 4. Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli jest inny niż adres siedziby)... 5. REGON... 6. Telefon (z numerem kierunkowym)... 7. Fax ( z numerem kierunkowym)... 8. E-mail... II. PRZEDMIOT WNIOSKU Wniosek dotyczy procedury negocjacji z ogłoszeniem ogłoszonego przez Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej- Curie w Warszawie ul. Roentgena 5 znak: NzO-1/11/IM Na usługę: Budowa Zintegrowanego Systemu Informatycznego- Centralny Rejestr Nowotworów w ramach Projektu Utworzenie pierwszej w Polsce informatycznej platformy naukowej do wymiany wiedzy o zagrożeniu nowotworami złośliwymi w Polsce. 1 Wypełniać fakultatywnie
III. POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA GRANICZNYCH WARUNKÓW UBIEGANIA SIĘ O UDZIAŁ W POSTĘPOWANIU (Zgodnie z rozdziałem III i IV Instrukcji.. ) Niniejszym potwierdzam załączenie do wniosku następujących dokumentów: 1. Oświadczenie oferenta - ZAŁ. NR. Załączam dokumenty zgodnie z wymaganiami Rozdz. III i IV Instrukcji : 2....ZAŁ. NR... 3....ZAŁ. NR... 4....ZAŁ. NR... 5....ZAŁ. NR... 6.... ZAŁ. NR... n...zał. NR... IV. POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA OCENIANYCH WARUNKÓW UBIEGANIA SIĘ O UDZIAŁ W POSTĘPOWANIU (Zgodnie z rozdziałem V Instrukcji.. ) Udokumentowana realizacja w ostatnich 3 latach przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, odpowiadająca swoim rodzajem usługom stanowiącym przedmiot zamówienia, polegająca na: Zrealizowaniu co najmniej dwóch usług polegających na zaprojektowaniu i budowie systemu teleinformatycznego, służącego do ewidencjonowania i wymiany danych osobowych z zakresu ochrony zdrowia, o wartości równej lub wyższej niż 1 000 000 złotych brutto każda. Do potwierdzenia: Wykazem zrealizowanych zamówień z podaniem ich wartości umownej daty rozpoczęcia i zakończenia, nazwy zamawiającego oraz referencjami potwierdzającymi należyte wykonanie zamówienia załącznik nr: Udokumentowana realizacja w ostatnich 3 latach przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, odpowiadająca swoim rodzajem usługom stanowiącym przedmiot zamówienia, polegająca na: Zrealizowaniu co najmniej jednej usługi polegającej na zaprojektowaniu i budowie systemu teleinformatycznego wykorzystującego autoryzację opartą o narzędzie bezpiecznego potwierdzania tożsamości użytkownika przy pomocy kwalifikowanego certyfikatu o którym mowa w ustawie z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. 2001 r. nr 130 poz. 1450 z późn. zm) Do potwierdzenia: Wykazem zrealizowanych zamówień z podaniem ich wartości umownej daty rozpoczęcia i zakończenia, nazwy zamawiającego oraz referencjami potwierdzającymi należyte wykonanie zamówienia załącznik nr:
Udokumentowana realizacja w ostatnich 3 latach przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, odpowiadająca swoim rodzajem usługom stanowiącym przedmiot zamówienia, polegająca na: Zrealizowaniu co najmniej jednej usługi polegającej na zaprojektowaniu i budowie systemu teleinformatycznego wymieniającego dane z co najmniej jednym systemem zewnętrznym z wykorzystaniem usług sieciowych. Do potwierdzenia: Wykazem zrealizowanych zamówień z podaniem ich wartości umownej daty rozpoczęcia i zakończenia, nazwy zamawiającego oraz referencjami potwierdzającymi należyte wykonanie zamówienia załącznik nr: Udokumentowana realizacja w ostatnich 3 latach przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, odpowiadająca swoim rodzajem usługom stanowiącym przedmiot zamówienia, polegająca na: Zrealizowaniu co najmniej jednej usługi obejmującej realizację systemu teleinformatycznego dla jednostki sektora finansów publicznych, obejmującego automatyczną wymianę danych z rejestrem publicznym z wykorzystaniem usług sieciowych, o wartości równej lub wyższej niż 300 000 złotych brutto każda. Do potwierdzenia: Wykazem zrealizowanych zamówień z podaniem ich wartości umownej daty rozpoczęcia i zakończenia, nazwy zamawiającego oraz referencjami potwierdzającymi należyte wykonanie zamówienia załącznik nr: Wskaźnik rentowności w 2010 r. oparty o rachunek zysków i strat, obliczony wg wzoru: Zysk brutto (F) N 1 = -------------------------- x 100 =. Sprzedaż (A) V. WYKONAWCA OŚWIADCZA, ŻE ZAPOZNAŁ SIĘ Z WARUNKAMI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU I NIE WNOSI DO NICH ŻADNYCH UWAG Wniosek z załącznikami zawiera łącznie... ponumerowanych stron.... podpis i pieczątka imienna osoby
upoważnionej do reprezentowania firmy WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW LP. W Y S Z C Z E G Ó L N I E N I E STRONA OFERTY 1. 2. 3.......... podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
Załącznik nr 2 do instrukcji NzO-1/11/IM WYKAZ USŁUG WYKONANYCH W CIĄGU OSTATNICH TRZECH LAT Nazwa Wykonawcy...Adres Wykonawcy... Lp. Nr kryterium, którego dotyczy usługa Nazwa i adres Zamawiającego (Odbiorcy) Przedmiot usługi Wartość usługi brutto w PLN Termin realizacji dostawy Referencje - nr strony wniosku dnia...... (podpis i pieczątka )
... (pieczęć Wykonawcy) Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego WYKAZ PERSONELU Załącznik nr 3 do Instrukcji NzO-1/11/IM na potwierdzenia spełniania warunków udziału w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczamy, że do realizacji niniejszego zamówienia skierujemy następujące osoby: Lp. Stanowisko Nazwisko i imię wykształcenie Potwierdzenie kwalifikacji Certyfikaty (nr)/ szkolenia 1. 2. 3. 4. ( ) Oświadczamy, że: 1. dysponujemy osobami wymienionymi w poz.... -... wykazu.* 2. nie dysponujemy osobą wymienionymi w poz... -.. wykazu, lecz będziemy dysponować, na potwierdzenie czego załączamy pisemne zobowiązanie podmiotu/ów do udostępnienia tych osób.* i..., dnia...r.... (miejscowość) (podpis i pieczątka Wykonawcy) */ niepotrzebne skreślić
... pieczęć firmy OŚWIADCZENIE WYKONAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE NEGOCJACJI Z OGŁOSZENIEM ZNAK:NZO-1/11/IM PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA: JA NIŻEJ PODPISANY (IMIĘ NAZWISKO):... JAKO UPOWAŻNIONY DO REPREZENTOWANIA WYKONAWCY/ FIRMY (NAZWA FIRMY)... ZAŁĄCZNIK NR 4 do instrukcji NzO-1/11/IM O Ś W I A D C Z A M, ŻE WYKONAWCA 1) WYKONAWCA POSIADA UPRAWNIENIA DO WYKONYWANIA OKREŚLONEJ DZIAŁALNOŚCI LUB CZYNNOŚCI, JEŻELI USTAWY NAKŁADAJĄ OBOWIĄZEK TAKICH UPRAWNIEŃ PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA. 2) WYKONAWCA POSIADA NIEZBĘDNĄ WIEDZĘ I DOŚWIADCZENIE, ORAZ POTENCJAŁ TECHNICZNY, A TAKŻE DYSPONUJE OSOBAMI ZDOLNYMI DO WYKONANIA NINIEJSZEGO ZAMÓWIENIA. 3) WYKONAWCA ZNAJDUJE SIĘ W SYTUACJI EKONOMICZNEJ I FINANSOWEJ ZAPEWNIAJĄCEJ WYKONANIE ZAMÓWIENIA 4) W CIĄGU OSTATNICH TRZECH LAT PRZED WSZCZĘCIEM NINIEJSZEGO POSTĘPOWANIA WYKONAWCA: - NIE WYRZĄDZIŁ SZKODY NIE WYKONUJĄC ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO LUB WYKONUJĄC JE NIENALEŻYCIE /* - WYRZĄDZIŁ SZKODĘ NIE WYKONUJĄC ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO LUB WYKONUJĄC JE NIENALEŻYCIE, LECZ WYRZĄDZONA SZKODA ZOSTAŁA DOBROWOLNIE NAPRAWIONA DO DNIA WSZCZĘCIA POSTĘPOWANIA /* - WYRZĄDZIŁ SZKODĘ NIE WYKONUJĄC ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO LUB WYKONUJĄC JE NIENALEŻYCIE LECZ NIEWYKONANIE LUB NIENALEŻYTE WYKONANIE JEST NASTĘPSTWEM OKOLICZNOŚCI, ZA KTÓRE WYKONAWCA NIE PONOSI ODPOWIEDZIALNOŚCI /* 5) W CIĄGU OSTATNICH TRZECH LAT PRZED WSZCZĘCIEM NINIEJSZEGO POSTĘPOWANIA ZAMAWIAJĄCY Z WYKONAWCĄ NIE ROZWIĄZAŁ LUB NIE WYPOWIEDZIAŁ UMOWY W SPRAWIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO ALBO NIE ODSTĄPIŁ OD UMOWY W SPRAWIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO, Z POWODU OKOLICZNOŚCI, ZA KTÓRE WYKONAWCA PONOSI ODPOWIEDZIALNOŚĆ, A WARTOŚĆ NIEZREALIZOWANEGO ZAMÓWIENIA WYNOSIŁA CO NAJMNIEJ 5 % WARTOŚCI UMOWY 6) W STOSUNKU DO WYKONAWCY NIE TOCZY SIĘ POSTĘPOWANIE LIKWIDACYJNE, ANI TEŻ NIE ZOSTAŁA OGŁOSZONA JEGO UPADŁOŚĆ 7) WYKONAWCA NIE ZALEGA Z UISZCZENIEM PODATKÓW, OPŁAT, SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE LUB ZDROWOTNE, LUB UZYSKAŁ PRZEWIDZIANĄ PRAWEM ZGODĘ NA ZWOLNIENIE, ODROCZENIE LUB ROZŁOŻENIE NA RATY ZALEGŁYCH PŁATNOŚCI LUB WSTRZYMANIE W CAŁOŚCI DECYZJI ORGANU PODATKOWEGO. 8) NIE BYLI PRAWOMOCNIE SKAZANI ZA PRZESTĘPSTWO POPEŁNIONE W ZWIĄZKU Z POSTĘPOWANIEM O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA, PRZESTĘPSTWO PRZECIWKO PRAWOM OSÓB WYKONUJĄCYCH PRACĘ ZAROBKOWĄ, PRZESTĘPSTWO PRZECIWKO ŚRODOWISKU, PRZESTĘPSTWO PRZEKUPSTWA, PRZESTĘPSTWO PRZECIWKO OBROTOWI GOSPODARCZEMU LUB INNE PRZESTĘPSTWO POPEŁNIONE W CELU OSIĄGNIĘCIA KORZYŚCI MAJĄTKOWYCH, A TAKŻE ZA PRZESTĘPSTWO SKARBOWE LUB PRZESTĘPSTWO UDZIAŁU W ZORGANIZOWANEJ GRUPIE ALBO ZWIĄZKU MAJĄCYCH NA CELU POPEŁNIENIE PRZESTĘPSTWA LUB PRZESTĘPSTWA WYKONAWCA (OSOBA FIZYCZNA) /* - WSPÓLNIK (CY) WYKONAWCY ( SPÓŁKI JAWNEJ) /* - PARTNER(RZY) LUB CZŁONEK (OWIE) ZARZĄDU WYKONAWCY (SPÓŁKI PARTNERSKIEJ) /* - KOMPLEMENTARIUSZ (E) WYKONAWCY (SPÓŁKI KOMANDYTOWEJ LUB KOMANDYTOWO-AKCYJNEJ) /* - URZĘDUJĄCY CZŁONKOWIE ORGANU ZARZĄDZAJĄCEGO WYKONAWCY (OSOBY PRAWNE) /* 9) WOBEC WYKONAWCY (PODMIOTY ZBIOROWE), SĄD NIE ORZEKŁ ZAKAZU UBIEGANIA SIĘ O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE, NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ODPOWIEDZIALNOŚCI PODMIOTÓW ZBIOROWYCH ZA CZYNY ZABRONIONE POD GROŹBĄ KARY /**. 10) WYKONAWCA NIE BRAŁ UDZIAŁU W CZYNNOŚCIACH ZWIĄZANYCH Z PRZYGOTOWANIEM PROWADZONEGO POSTĘPOWANIA ORAZ W CELU SPORZĄDZENIA DOKUMENTÓW NIE POSŁUGIWAŁ SIĘ OSOBAMI UCZESTNICZĄCYMI W DOKONYWANIU TYCH CZYNNOŚCI...., DNIA...... (PODPIS I PIECZĄTKA IMIENNA) *NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ ** SKREŚLIĆ JEŻELI NIE DOTYCZY