Wniosek o dokonanie zastrzeżenia

Podobne dokumenty
Rejestr zbiorów danych osobowych przetwarzanych przez

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

kredyt w rachunku bieżącym kredyt obrotowy kredytowa linia hipoteczna kredyt płatniczy kredyt inwestycyjny WNIOSEK KREDYTOWY

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO NIEODNAWIALNEGO POŻYCZKA GOTÓWKOWA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel)

Bank Spółdzielczy w Nidzicy. Taryfa opłat i prowizji bankowych operacje kasowe

Bank Spółdzielczy w Nidzicy

Bank Spółdzielczy w Nidzicy. Taryfa opłat i prowizji bankowych operacje kasowe

Bank Spółdzielczy w Nidzicy. Taryfa opłat i prowizji bankowych operacje kasowe

Wyciąg z taryfy opłat i prowizji Banku Spółdzielczego w Żychlinie /obowiązuje od r./

Procedura obsługi żądań osoby, której dane dotyczą przez Szkołę Podstawową nr 1 w Katowicach

WNIOSEK O WYDANIE KARTY KREDYTOWEJ VISA CLASSIC PBS

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS

TARYFA OPŁAT I PROWIZJI. dotycząca rachunków oszczędnościowo-rozliczeniowych konto STUDENT

Umowa. o świadczenie usług maklerskich. (zwana dalej Umową)


WNIOSEK O UDZIELENIE LIMITU W RACHUNKU ROR

UMOWA KONTA ENTER. Poniższe umowy zawarte zostały w dniu. pomiędzy:

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS

FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE

ZLECENIE UDZIELENIA GWARANCJI

2)... Panem/Panią... zamieszkałym/zamieszkałą w...

WNIOSEK O KREDYT PŁATNICZY

Załącznik nr 9 do Zasad korzystana ze zbioru specyfikacji produktów kredytowych oraz wzorów umów o kredyt dla klientów instytucjonalnych

1. Otwarcie rachunku bez opłat bez opłat bez opłat. 3 0,20 % nie mniej niż 1,50 zł - 3

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU STUDENCKIEGO

WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

UMOWA ŚWIADCZENIA PRZEZ NOBLE SECURITIES S.A. USŁUG NA RYNKACH TOWAROWEJ GIEŁDY ENERGII S.A. NR. zawarta w dniu w pomiędzy:

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Oświadczenie o statusie CRS

II. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH PORĘCZYCIELA

... Oddział w... Status dewizowy: rezydent/ nierezydent*) WNIOSEK O OTWARCIE RACHUNKU BANKOWEGO W WALUCIE WYMIENIALNEJ

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Bank Spółdzielczy w Bieczu KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KREDYTY I GWARANCJE (PORĘCZYCIEL)

Bank Spółdzielczy w Wojsławicach. Nr wniosku kredytowego..

Procedura wydawania duplikatów świadectw i duplikatów legitymacji szkolnych. oraz pobierania opłat za te czynności

TARYFA OPŁAT I PROWIZJI. dotycząca rachunków bieżących, pomocniczych i rozliczeń pieniężnych

WNIOSEK KREDYTOWY - działalność rolnicza PESEL** KRS NIP REGON

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO NA ZAKUP POJAZDU

INFORMACJE O PORĘCZYCIELACH / WSPÓŁMAŁŻONKACH PORĘCZYCIELI *

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU ODNAWIALNEGO W RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO-ROZLICZENIOWYM

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej

TARYFA PROWIZJI I OPŁAT

Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych

REGULAMIN UDOSTĘPNIANIA INFORMACJI DOTYCZĄCYCH DANYCH OSOBOWYCH PRZETWARZANYCH W ZBIORZE BIURA INFORMACJI KREDYTOWEJ S.A.

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

WEZWANIE DO ZAPISYWANIA SIĘ NA SPRZEDAŻ AKCJI ZAKŁADY PRZEMYSŁU CUKIERNICZEGO MIESZKO S.A. WZORY DOKUMENTÓW

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Nr wniosku Data wpływu. BANK SPÓŁDZIELCZY W HALINOWIE Oddział w... WNIOSEK o kredyt na kolektor słoneczny

Wniosek o udzielenie kredytu gotówkowego na cele konsumpcyjne dla osób fizycznych kredyt.

UMOWA RAMOWA. 3. Umowa Ramowa nie zobowiązuje żadnej ze stron do zawarcia którejkolwiek Umowy.

Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych

Wniosek numer... o restrukturyzację/zmianę warunków umowy Informacje dotyczące Kredytobiorców. Kredytobiorca 1. Kredytobiorca 2

WNIOSEK o udzielenie kredytu na działalność gospodarczą

Regulamin promocji Można zapomnieć o gotówce z kartą VISA Electron

Tryb pobrania. od 13 do 26 lat ( uczeń, student) 1. Otwarcie rachunku bez opłat bez opłat bez opłat bez opłat

Oświadczenie o statusie CRS

1. Otwarcie rachunku bez opłat bez opłat bez opłat. 3 0,20 % nie mniej niż 1,50 zł

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

WZÓR UMOWY KONTA CLICK

UMOWA W ZAKRESIE PRODUKTÓW BANKOWYCH KURPIOWSKIEGO BANKU SPÓŁDZIELCZEGO nr Modulo

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

BANK SPÓŁDZIELCZY BYTOM WNIOSEK KREDYTOWY. Seria i Nr dowodu osobistego ** PESEL** KRS NIP REGON

BANK SPÓŁDZIELCZY W SOKOŁOWIE MAŁOPOLSKIM

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Rodzaj karty: Visa MasterCard MasterCard Gold

WNIOSEK O KREDYT (Dla podmiotów gospodarczych w rachunku kredytowym)

Oświadczenie o statusie CRS dotyczy Klientów Instytucjonalnych

Adres zameldowania/zamieszkania (w przypadku braku adresu zameldowania sekcje należy wypełnić danymi dotyczącymi adresu zamieszkania) dd.mm.

Wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia

Załącznik nr 9 do Zasad korzystana ze zbioru specyfikacji produktów kredytowych oraz wzorów umów o kredyt dla klientów instytucjonalnych

GRUPA BPS BANK SPÓŁDZIELCZY W WOJSŁAWICACH

... w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej Nr 2 w Sierpcu w roku szkolnym 2015/2016.

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Rodzaj karty: Visa MasterCard MasterCard Gold

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU W RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO - ROZLICZENIOWYM

WZÓR UMOWY KONTA UMOWA KONTA JEDYNEGO

Tryb pobierania opłaty

UMOWA RAMOWA W ZAKRESIE PRODUKTÓW BANKOWYCH Międzygminnego Banku Spółdzielczego w Zbuczynie (Modulo)

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU ODNAWIALNEGO w ROR

- Pracowni Endoskopii SPZZOZ w Sierpcu w zakresie wykonywania badań endoskopowych: gastroskopii, kolonoskopii, kolonoskopii z polipektomią.

OŚWIADCZENIE CRS KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO

WZÓR UMOWY KARTY CHARGE UMOWA KARTY CHARGE

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

WZÓR UMOWY KONTA WZÓR UMOWY KARTY DEBETOWEJ

WNIOSEK KREDYTOWY. Nazwa rejestru KRS NIP REGON. Data rozpoczęcia działalności Nr telefonu Dane osoby upoważnionej do kontaktów z Bankiem:

GRUPA MLC Sp. z o. o.

Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR /

Bank Spółdzielczy w Głogowie Młp. Oddział w... Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego...

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

WZÓR UMOWY LOKATY INDYWIDUALNY PLAN OSZCZĘDZANIA. UMOWA LOKATY Indywidualny Plan Oszczędzania

Oświadczenie o statusie CRS

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMPCYJNEGO STANDARD */ GRATKA */ BEZPIECZNA GOTÓWKA */ ODNAWIALNEGO*

UMOWA KONTA WZÓR UMOWY KONTA WZÓR UMOWY KARTY DEBETOWEJ. Poniższe umowy zawarte zostały w dniu «DATA» pomiędzy:

0,1 % max. 200 zł max. 200 zł max. 200 zł 4 Wypłaty gotówkowe, chyba że umowa stanowi inaczej naliczana od wypłacanej kwoty

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice WNIOSEK. O PRZYZNANIE BONU NA ZASIEDLENIE dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia INFORMACJA:

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej

WNIOSEK O PRZYZNANIE KREDYTU NA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ...

BANK SPÓŁDZIELCZY w RÓŻANIE

III. RACHUNKI BIEŻĄCE PODMIOTÓW INSTYTUCJONALNYCH

Transkrypt:

----------------------------------------------------------- (pieczęć adresowa jednostki organizacyjnej Międzypowiatowego Banku Spółdzielczego przyjmującej wniosek) Wniosek o dokonanie zastrzeżenia 1 Załącznik Nr 2a... imię i nazwisko Klienta.. podstawa prawna czynności dokonywanych z Klientem.. nazwa i siedziba jednostki Międzypowiatowego Banku Spółdzielczego w Myszkowie prowadzącej rachunek Klienta (wypełnić jeżeli inna niż przyjmująca wniosek) Informuję o utracie:... rodzaj dokumentu seria (symbol)/numer dokumentu DOKUMENTY ZASTRZEŻONE. Oświadczam, że podane przeze mnie informacje, w tym o utracie dokumentu, jego numerze i serii są prawdziwe. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów związanych z realizacją powyższego zastrzeżenia wg obowiązującej w Banku Taryfy prowizji i opłat za czynności bankowe pobierane w złotych przez Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy w Myszkowie....... podpis Klienta 1) Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy z siedzibą w Myszkowie, ul. Kościuszki 111, 42-300 Myszków jest administratorem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) - w odniesieniu do moich danych osobowych umieszczonych we wniosku o dokonanie zastrzeżenia, 2) podane przeze mnie dobrowolnie we wniosku o dokonanie zastrzeżenia dane osobowe zostaną Postępu 17A, w rozumieniu ustawy wymienionej w pkt 1, 3) celem zbierania danych jest uniemożliwienie wykorzystania utraconych dokumentów i danych w nich zawartych w sposób sprzeczny z prawem, wyeliminowanie nadużyć popełnianych przy użyciu utraconych dokumentów lub z wykorzystaniem danych osobowych zawartych w utraconym identyfikują osoby na podstawie dokumentów umożliwiających stwierdzenie tożsamości lub przyjmują zapłatę przy użyciu czeków lub elektronicznych instrumentów płatniczych, data i podpis Klienta 1 Wzór wniosku w przypadku przyjmowania zastrzeżenia od Klienta, z którym Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy w Myszkowie dokonuje czynności (świadczy usługi) zgodnie z zakresem swojego działania

Załącznik Nr 2a 1 ------------------------------------------------------------------------------------- (pieczęć adresowa jednostki organizacyjnej Międzypowiatowego Banku Spółdzielczego przyjmującej wniosek) Wniosek o dokonanie zastrzeżenia 2 (wypełnia pracownik Międzypowiatowego Banku Spółdzielczego przyjmujący zgłoszenie)... imię i nazwisko Klienta. nazwisko rodowe matki Klienta... podstawa prawna czynności dokonywanych z Klientem.. nazwa i siedziba jednostki Międzypowiatowego Banku Spółdzielczego w Myszkowie prowadzącej rachunek Klienta (wypełnić jeżeli inna niż przyjmująca wniosek) informuje o utracie:... rodzaj dokumentu seria (symbol)/numer dokumentu i wnosi o dokonanie jego zastrzeżenia oraz wyraża zgodę na przekazanie danych do Systemu DOKUMENTY ZASTRZEŻONE. Klient dokonał zgłoszenia:..... i jednocześnie oświadczył, że podane informacje, (sposób zgłoszenia) w tym o utracie dokumentu, jego numerze i serii (symbolu) są prawdziwe i przyjmuje do wiadomości odczytaną mu informację udzielaną w trybie Ustawy o ochronie danych osobowych. Zobowiązał się do pokrycia kosztów związanych z realizacją powyższego zastrzeżenia wg obowiązującej w Banku Taryfy prowizji i opłat za czynności Został/ła poinformowany/na, iż zastrzeżenie będzie skuteczne przez 14 (czternaście) dni, licząc od dnia przyjęcia zastrzeżenia, w przypadku braku osobistego potwierdzenia własnoręcznym podpisem niniejszego wniosku o dokonanie zastrzeżenia. Okoliczności utraty przedmiotu zastrzeżenia............... data, godzina, pieczątka i podpis przyjmującego zgłoszenie * Oświadczam, że poinformowałam/em Klienta, że: 1) Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy z siedzibą w Myszkowie, ul. Kościuszki 111, 42-300 Myszków jest administratorem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) - w odniesieniu do danych osobowych Klienta umieszczonych we wniosku o dokonanie zastrzeżenia, 2) dobrowolnie podane przez Klienta do wniosku o dokonanie zastrzeżenia, dane osobowe zostaną przekazane do Systemu DOKUMENTY ZASTRZEŻONE, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich, z siedzibą w Warszawie, Biuro Obsługi Klienta, 02-676 Warszawa, ul. Postępu 17A, w rozumieniu ustawy wymienionej w pkt 1, 3) celem zbierania danych jest uniemożliwienie wykorzystania utraconych dokumentów i danych w nich zawartych w sposób sprzeczny z prawem, wyeliminowanie nadużyć popełnianych przy użyciu utraconych dokumentów lub z wykorzystaniem danych osobowych zawartych w utraconym identyfikują osoby na podstawie dokumentów umożliwiających stwierdzenie tożsamości lub przyjmują zapłatę przy użyciu czeków lub elektronicznych instrumentów płatniczych, 5) Klient ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Data podpis... potwierdzenie Wniosku przez Klienta 2... data, pieczątka i podpis przyjmującego zgłoszenie 2 Wzór wniosku w przypadku przyjmowania zastrzeżenia od Klienta, z którym Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy w Myszkowie dokonuje czynności (świadczy usługi) zgodnie z zakresem swojego działania, przy użyciu środków indywidualnego porozumiewania się na odległość.

Załącznik Nr 2b ------------------------------------------------------------------------------ (pieczęć adresowa jednostk iorganizacyjnej Międzypowiatowego Banku Spółdzielczego przyjmującej wniosek) Wniosek o dokonanie zastrzeżenia 3..... nazwa jednostki Policji i data wystawienia zaświadczenia.. Informuję o utracie:... rodzaj dokumentu tożsamości DOKUMENTY ZASTRZEŻONE. Oświadczam, że podane przeze mnie informacje, w tym o utracie dokumentu, jego numerze i serii są prawdziwe. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów związanych z realizacją powyższego zastrzeżenia wg obowiązującej w Banku Taryfy prowizji i opłat za czynności... 1) Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy z siedzibą w Myszkowie, ul. Kościuszki 111, 42-300 Myszków jest administratorem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) - w odniesieniu do moich danych osobowych umieszczonych we wniosku o dokonanie zastrzeżenia, 2) podane przeze mnie, dobrowolnie we wniosku o dokonanie zastrzeżenia, dane osobowe zostaną Postępu 17A, w rozumieniu ustawy wymienionej w pkt 1, 3) celem zbierania danych jest uniemożliwienie wykorzystania utraconych dokumentów i danych w nich zawartych w sposób sprzeczny z prawem, wyeliminowanie nadużyć popełnianych przy użyciu utraconych dokumentów lub z wykorzystaniem danych osobowych zawartych w utraconym identyfikują osoby na podstawie dokumentów umożliwiających stwierdzenie tożsamości lub przyjmują zapłatę przy użyciu czeków lub elektronicznych instrumentów płatniczych, 3 Wzór wniosku w przypadku przyjmowania zastrzeżenia od osoby, która legitymuje się zaświadczeniem wydanym przez jednostkę terenową Policji o utracie dokumentu/ów tożsamości 3

---------------------------------------------------------------------------------------- (pieczęć adresowa jednostki organizacyjnej Miedzypowiatowego Banku Spółdzielczego przyjmującej wniosek) Wniosek o dokonanie zastrzeżenia 4 Załącznik Nr 2c..... seria/numer okazywanego dokumentu tożsamości Informuję o utracie:... rodzaj dokumentu tożsamości DOKUMENTY ZASTRZEŻONE. Oświadczam, że podane przeze mnie informacje, w tym o utracie dokumentu, jego numerze i serii są prawdziwe. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów związanych z realizacją powyższego zastrzeżenia wg obowiązującej w Banku Taryfy prowizji i opłat za czynności....... 1) Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy z siedzibą w Myszkowie, ul. Kościuszki 111, 42-300 Myszków jest administratorem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) - w odniesieniu do moich danych osobowych umieszczonych we wniosku o dokonanie zastrzeżenia, 2) podane przeze mnie, dobrowolnie we wniosku o dokonanie zastrzeżenia, dane osobowe zostaną Postępu 17A, w rozumieniu ustawy wymienionej w pkt 1), 3) celem zbierania danych jest uniemożliwienie wykorzystania utraconych dokumentów i danych w nich zawartych w sposób sprzeczny z prawem, wyeliminowanie nadużyć popełnianych przy użyciu utraconych dokumentów lub z wykorzystaniem danych osobowych zawartych w utraconym identyfikują osoby na podstawie dokumentów umożliwiających stwierdzenie tożsamości lub przyjmują zapłatę przy użyciu czeków lub elektronicznych instrumentów płatniczych, 4 Wzór wniosku, w przypadku przyjmowania zastrzeżenia od osoby, która może wylegitymować się innym dokumentem tożsamości 4

--------------------------------------------------------------------------------------- (pieczęć adresowa jednostki organizacyjnej Miedzypowiatowego Banku Spółdzielczego przyjmującej wniosek) Wniosek o dokonanie zastrzeżenia 5 Załącznik Nr 2d... Informuję o utracie:... rodzaj dokumentu tożsamości DOKUMENTY ZASTRZEŻONE. Oświadczam, że podane przeze mnie informacje, w tym o utracie dokumentu, jego numerze i serii są prawdziwe. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów związanych z realizacją powyższego zastrzeżenia wg obowiązującej w Banku Taryfy prowizji i opłat za czynności. data, godzina pieczątka i podpis przyjmującego wniosek 1) Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy z siedzibą w Myszkowie, ul. Kościuszki 111, 42-300 Myszków jest administratorem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) - w odniesieniu do moich danych osobowych umieszczonych we wniosku o dokonanie zastrzeżenia, 2) podane przeze mnie, dobrowolnie we wniosku o dokonanie zastrzeżenia, dane osobowe zostaną przekazane do Systemu DOKUMENTY ZASTRZEŻONE, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich, z siedzibą w Warszawie, Biuro Obsługi Klienta, 02-676 Warszawa, ul. Postępu 17A, w rozumieniu ustawy wymienionej w pkt 1, 3) celem zbierania danych jest uniemożliwienie wykorzystania utraconych dokumentów i danych w nich zawartych w sposób sprzeczny z prawem, wyeliminowanie nadużyć popełnianych przy użyciu utraconych dokumentów lub z wykorzystaniem danych osobowych zawartych w utraconym identyfikują osoby na podstawie dokumentów umożliwiających stwierdzenie tożsamości lub przyjmują zapłatę przy użyciu czeków lub elektronicznych instrumentów płatniczych, Dane osoby potwierdzającej tożsamość... imię i nazwisko osoby potwierdzającej tożsamość tożsamości... podpis osoby potwierdzającej tożsamość Zastrzegającego 5 Wzór wniosku w przypadku przyjmowania zastrzeżenia od osoby, która nie posiada żadnego dokumentu tożsamości, a jej tożsamość potwierdza inna osoba legitymująca się dokumentem tożsamości. 5

Załącznik Nr 2e ---------------------------------------------------------------------------------------- (pieczęć adresowa jednostkiorganizacyjnej Miedzypowiatowego Banku Spółdzielczego przyjmującej wniosek) Wniosek o dokonanie warunkowego zastrzeżenia 6...... Informuję o utracie:... rodzaj dokumentu i wnoszę o dokonanie jego warunkowego zastrzeżenia oraz wyrażam zgodę na przekazanie danych do Systemu DOKUMENTY ZASTRZEŻONE. Oświadczam, że podane przeze mnie informacje, w tym o utracie dokumentu, jego numerze i serii są prawdziwe. Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/na, iż zastrzeżenie będzie skuteczne przez 3 (trzy) dni, licząc od dnia przyjęcia zastrzeżenia, w przypadku braku potwierdzenia przeze mnie prawdziwości dokonanego zastrzeżenia. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów związanych z realizacją powyższego zastrzeżenia wg obowiązującej w Banku Taryfy prowizji i opłat za czynności bankowe pobierane w złotych przez Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy w Myszkowie........ 1) Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy z siedzibą w Myszkowie, ul. Kościuszki 111, 42-300 Myszków jest administratorem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) - w odniesieniu do moich danych osobowych umieszczonych we wniosku o dokonanie zastrzeżenia, 2) podane przeze mnie, dobrowolnie we wniosku o dokonanie zastrzeżenia, dane osobowe zostaną Postępu 17A, w rozumieniu ustawy wymienionej w pkt 1, 3) celem zbierania danych jest uniemożliwienie wykorzystania utraconych dokumentów i danych w nich zawartych w sposób sprzeczny z prawem, wyeliminowanie nadużyć popełnianych przy użyciu utraconych dokumentów lub z wykorzystaniem danych osobowych zawartych w utraconym identyfikują osoby na podstawie dokumentów umożliwiających stwierdzenie tożsamości lub przyjmują zapłatę przy użyciu czeków lub elektronicznych instrumentów płatniczych, 6 Wzór wniosku na przyjęcie zastrzeżenia od osoby nie posiadającej żadnego dokumentu tożsamości oraz w przypadku braku osoby, która mogłaby potwierdzić jej tożsamość 6

Załącznik Nr 5 do Instrukcji Zasady i tryb dokonywania zastrzeżeń w Miedzypowiatowym Banku Spółdzielczym WARUNKI DOKONYWANIA I ODWOŁYWANIA ZASTRZEŻEŃ DOKUMENTÓW TOŻSAMOŚCI NA WNIOSEK OSÓB ZASTRZEGAJĄCYCH NIE BĘDĄCYCH KLIENTAMI TUTEJSZEGO BANKU zwanych dalej OSOBAMI ZASTRZEGAJĄCYMI. 1. W przypadku przyjmowania zastrzeżeń od OSÓB ZASTRZEGAJĄCYCH identyfikacja tożsamości następuje na podstawie: zaświadczenia wydanego przez jednostkę terenową Policji, innego dokumentu tożsamości okazanego przez OSOBĘ ZASTRZEGAJĄCĄ lub poświadczenia tożsamości przez inną osobę legitymującą się dokumentem tożsamości. 2. W sytuacji, gdy OSOBA ZASTRZEGAJĄCA nie posiada żadnego dokumentu tożsamości i jednocześnie nikt nie może potwierdzić jej tożsamości, Bank może dokonać zastrzeżenia warunkowego na podstawie złożonego przez OSOBĘ ZASTRZEGAJĄCĄ oświadczenia o prawdziwości podanych danych. W razie braku potwierdzenia tożsamości przez OSOBĘ ZASTRZEGAJĄCĄ w sposób określony w pkt. 1 zastrzeżenie zostanie usunięte z bazy danych Systemu DZ po upływie 3 dni kalendarzowych, licząc od następnego dnia po przyjęciu zastrzeżenia. Po potwierdzeniu przez OSOBĘ ZASTRZEGAJĄCĄ jej tożsamości w podanym terminie następuje zamiana wpisu na bezterminowy. 3. W przypadku odnalezienia utraconego i zastrzeżonego dokumentu tożsamości OSOBA ZASTRZEGAJĄCA powinna złożyć dyspozycję odwołania zastrzeżenia w celu niezwłocznego usunięcia danych z bazy Systemu DZ. 4. Zarówno za dokonanie zastrzeżenia jak i za odwołanie Bank pobiera opłaty od OSÓB ZASTRZEGAJĄCYCH zgodnie z obowiązującą w Banku Taryfą prowizji i opłat za czynności bankowe pobierane w złotych przez Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy w Myszkowie. 5. Bank odpowiada wobec OSÓB ZASTRZEGAJĄCYCH jedynie w zakresie wprowadzenia do bazy danych Systemu DZ informacji podanych przez osobę zastrzegającą we wniosku o dokonanie zastrzeżenia bądź w dyspozycji odwołania zastrzeżenia. 7