Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie - Koźlu 47 200 Kędzierzyn Koźle ul. Rynek 6a Wpisano do rejestru zgłoszeń pod nr miejscowość i data Numer rachunku Wnioskodawcy. WNIOSEK o udzielenie kredytu:... (rodzaj kredytu) 1. INFORMACJE O WNIOSKOWANYM KREDYCIE 1. Proszę(simy) o udzielenie kredytu w kwocie:... zł (słownie zł:....... ) na sfinansowanie:... na okres od... do...... 2. Proponowane terminy uruchomienia kredytu: 3. Proponowane terminy spłaty rat kapitałowych: W dniu... kwota... zł, W dniu... kwota... zł, W dniu... kwota... zł, W dniu... kwota... zł, W dniu... kwota... zł, oraz spłat naliczonych odsetek... do... 4. Proponowany sposób zabezpieczenia kredytu wraz z naleŝnymi odsetkami II. INFORMACJE O FIRMIE 1. Podstawowe dane dotyczące firmy: Nazwa:... Adres:... Nr telefonu:..., faxu:... Data rozpoczęcia działalności:...
Status prawny :... Właściciele, udziałowcy, wspólnicy (nazwy firm):... Liczba zatrudnionych z podziałem na pracowników umysłowych i fizycznych :. Osoby zarządzające firmą (stanowisko, staŝ na stanowisku):. Zakres i rodzaj prowadzonej działalności:... 2. Informacja finansowa o firmie: 1. Obroty i koszty (za ostatnie trzy lata) : Rok SprzedaŜ Koszty Zysk brutto Zysk netto 2. Przewidywana wielkość sprzedaŝy w okresie kredytowania: 3. Podatki płacone przez firmę (forma rozliczania się z urzędem skarbowym oraz wysokość stawki podatkowej):. 4. Czy firma korzysta z ulg podatkowych? (opis i podstawa prawna): 5. Kierunki i moŝliwości zbytu:. 6. Główni konkurenci:... 7. ZłoŜone wnioski / zaciągnięte kredyty w innych bankach i instytucjach: Nazwa Banku:... kwota kredytu:...... termin spłaty:... Nazwa Banku kwota kredytu:... termin spłaty:... Nazwa Banku:... kwota kredytu:... termin spłaty:... 8. Dodatkowe informacje (m.in. wymienić posiadane rachunki):. 9. Oświadczam(y), Ŝe nie posiadam(y) / posiadam(y)* zadłuŝenia wobec budŝetu państwa oraz inne zobowiązania.
10. UpowaŜniam(y) Bank do sprawdzenia prawdziwości danych zawartych we wniosku. Niniejszym wyraŝamy zgodę na włączenie naszych danych osobowych do zbioru danych przetwarzanych przez Bank w związku z ubieganiem się o kredyt, a następnie w związku z ewentualną realizacją umowy kredytowej, na warunkach określonych w ustawie z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, póz. 883 z późn. zm.).... (Miejscowość) (Data) (Pieczęć firmowa i podpis(y) Wnioskodawcy(ców) Załączniki do wniosku: 1. Wyciąg z rejestru handlowego'', Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej', 2. Umowa Spółki' 1, Statut' 1 ' 3. Zaświadczenie o nadaniu numeru REGON, 4. Zaświadczenie o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej (NIP), 5. Zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodach i nie zaleganiu w podatkach, 6. Zaświadczenie z ZUS o opłaconych składkach, 7. Dane dotyczące właściciela(i), Wnioskodawcy(ów)' 8. Zgoda(y) współmałŝonka(ów) na zaciągnięcie kredytu ', 9. Dokumenty stwierdzające własność, najem lub dzierŝawę miejsca siedziby firmy'' 10. Raport roczny za ostatnie 3 lata (bilans, rachunek zysków i strat, sprawozdanie z przepływów środków pienięŝnych)''... 11... 12...:... *niepotrzebne skreślić
.... Oświadczenie o powiązaniach Wnioskodawcy 1. Oświadczam/oświadczamy*, Ŝe moja/nasza* firma jest powiązana kapitałowo lub organizacyjnie z następującymi podmiotami gospodarczymi: 1)...... (nazwa i' adres podmiotu gospodarczego) 2)... (nazwa i adres podmiotu gospodarczego) 3)... (nazwa i adres podmiotu gospodarczego) 2. Oświadczam/oświadczamy*, Ŝe następujące osoby: będące członkami organów Powiatowego Banku Spółdzielczego w Kędzierzynie-Koźlu lub zajmujące stanowiska kierownicze w Powiatowym Banku Spółdzielczym w Kędzierzynie-Koźlu, są powiązane ze mną/ z moją firmą/ z naszą firmą* kapitałowo, organizacyjnie lub personalnie: 1. (imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, funkcja pełniona w PBS w Kędzierzynie-Koźlu) (dokładne określenie kapitałowego, organizacyjnego, personalnego powiązania w/w osoby z Wnioskodawcą, a w przypadku powiązania personalnego - pełniona funkcja w podmiocie Wnioskodawcy) 2... (imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, funkcja pełniona w PBS w Kędzierzynie-Koźlu) (dokładne określenie kapitałowego, organizacyjnego, personalnego powiązania w/w osoby z Wnioskodawcą, a w przypadku powiązania personalnego - pełniona funkcja w podmiocie Wnioskodawcy) 3. Wnioskodawca oświadcza, Ŝe wszystkie informacje, które podał w niniejszym Oświadczeniu są zgodne z prawdą. (miejscowość i data) (stempel firmowy i podpisy osób działających za Wnioskodawcę) - * niepotrzebne skreślić - miejsca przeznaczone do wypełnienia winny zawierać konkretne informacje lub stwierdzenie nie dotyczy"