Załącznik nr 1 do Instrukcji udzielania kredytów obrotowych na finansowanie bieżącej działalności rolniczej Wniosek przyjęto dnia.. nr rej. ŁUŻYCKI BANK SPÓŁDZIELCZY W LUBANIU / ODDZIAŁ W 1. WNIOSKODAWCA WNIOSEK KREDYTOWY Imię i nazwisko Adres. Numer i seria dowodu osobistego..... Numer PESEL. NIP.. Nr identyfikacyjny producenta rolnego.. 2. Data rozpoczęcia działalności rolniczej:... 3. Wnioskuje o udzielenie kredytu: OBROTOWEGO NA FINANSOWANIE BIEŻĄCEJ DZIAŁALNOŚCI ROLNICZEJ w wysokości.. (kwota i waluta kredytu) (słownie:..) na okres od. do.... 4. Kredyt powyższy przeznaczony jest na sfinansowanie:......... 5. Spłata rat w okresach. począwszy od..., (miesięcznych/kwartalnych/półrocznych/jednorazowa*) odsetek w okresach.... (miesięcznych/kwartalnych*) 6. Proponuję następujące prawne zabezpieczenie kredytu:...... 7. Oświadczam, że w okresie kredytowania poniosę następujące koszty: 1) paliwa..zł 2) remonty budynków..zł 3) ubezpieczenia (KRUS, ubezpieczenia majątkowe i osobiste)...zł 4) podatki.zł 5) energia elektryczna.. zł 6) koszt posiadanych kredytów (odsetki, prowizje).zł 7) spłata rat kapitałowych posiadanych kredytów...zł 8) inne koszty osobiste.zł
9) koszty utrzymania rodziny...zł 8. Oświadczam, że zostałem poinformowany przez Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu o: 1) fakcie przetwarzania moich danych osobowych, celu zbierania danych, tj. o wykonywaniu wszelkich czynności niezbędnych do zawarcia lub wykonania umowy kredytu, 2) możliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art. 105-106c Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 1997, Nr 140, poz. 939 z późn. zm.), 3) uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy o ochronie danych osobowych, tj. o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, 4) podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 1997, Nr 140, poz. 939 z późn. zm.). 9. Na podstawie art. 24 ust.1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta BIK, ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 10. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta BIK, ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa przekazywanych przez Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż dwa lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz innych ustaw. 11. Oświadczam, że łączą/nie łączą* mnie powiązania kapitałowe lub organizacyjne z udziałowcami Łużyckiego Banku Spółdzielczego w Lubaniu, osobami zajmującymi kierownicze stanowiska w tym Banku lub pełniącymi funkcje w Radzie Nadzorczej Banku bądź Zarządzie Banku (w przypadku występowania w/w powiązań proszę podać ich charakter ze wskazaniem funkcji pełnionej we władzach Banku przez osobę powiązaną z Wnioskodawcą).... 12. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.... (Data) (Podpis wnioskodawcy) Wymagane dokumenty: Dwa dokumenty stwierdzające tożsamość Kredytobiorcy, Aktualny nakaz płatniczy Kredytobiorcy/Poręczyciela, Zeznania podatkowe Kredytobiorcy/Poręczyciela (jeśli zarobkuje poza rolnictwem) lub odcinek renty/emerytury, Wypełniony Kwestionariusz osobisty Kredytobiorcy/Poręczyciela, Decyzja o wysokości dopłat bezpośrednich, Aktualne potwierdzenie zapłaty składki KRUS. 3
Załącznik nr1a do Instrukcji udzielania kredytów obrotowych na finansowanie bieżącej działalności rolniczej ŁUŻYCKI BANK SPÓŁDZIELCZY W LUBANIU / ODDZIAŁ W... KWESTIONARIUSZ OSOBISTY KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA *) PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE (każdy z kredytobiorców/poręczycieli wypełnia oddzielnie) 1. Kredytobiorca/Poręczyciel Imię i nazwisko PESEL :... Numer dowodu tożsamości :... Adres zamieszkania. Data i miejsce urodzenia. Wykształcenie:... Liczba osób utrzymujących się z gospodarstwa... Miejsce pracy poza gospodarstwem.. Miesięczny dochód netto z pracy poza gospodarstwem.. 2. Współmałżonek Imię i nazwisko współmałżonka:... PESEL: Numer dowodu osobistego:... Adres zamieszkania.. Miejsce pracy poza gospodarstwem. Miesięczny dochód netto z pracy poza gospodarstwem... Czy istnieje rozdzielność majątkowa:... (tak, nie) Czy istnieją zobowiązania alimentacyjne:... (tak, nie), w wysokości. Czy wobec Kredytobiorcy/Poręczyciela* toczyło lub toczy się jakiekolwiek postępowanie sądowe:... (tak, nie), z tytułu.. 4
CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA ROLNEGO Dane dotyczące gospodarstwa rolnego na dzień wypełniania wniosku Użytkowane grunty Wyszczególnienie Grunty własne (ha) Grunty dzierżawione (ha) Grunty orne Użytki zielone Sady i plantacje wieloletnie Inne OGÓŁEM w tym użytki rolne RAZEM (ha) Struktura zasiewów w okresie kredytowania: Ogółem zboża, w tym: a/ pszenica b/ pszenżyto c/ owies d/ jęczmień e/ żyto f/ kukurydza na ziarno g/ mieszanki zbożowe h/ inne.. Aktualny stan inwentarza: Wyszczególnienie Pow.(ha) Wyszczególnienie szt. 1. Ogółem bydło: a/ buhaje... b/ krowy... c/ jałówki (1-2 lata)... d/ byczki (1-2 lata)... e/ jałówki (pow. 2 lat)... f/ cielęta (do 1 roku)... 2. Z pozycji 1 stado... podstawowe Ogółem okopowe, w tym: a/ ziemniaki... b/ buraki cukrowe... c/warzywa w uprawie... polowej... d/ uprawy pod osłonami... e/... f/... Inne: a/ rzepak c/ rzepik d/ chmiel e/ tytoń. f/... g/. Rośliny ozdobne i szkółkarstwo: a/.. b/. c/....... 1. Ogółem trzoda chlewna: a/ maciory b/ lochy hodowlane c/ prosięta (do 20 kg) d/ pozostała trzoda chlewna Drób a/ kury nioski b/ brojlery kurze c/ pozostały drób Inne: a/ owce b/ kozy c/ króliki d/ pnie pszczele e/ inne.. 5
MAJĄTEK OSOBISTY KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA* Posiadane nieruchomości: Rodzaj i adres KW nr Wartość w tys. PLN Obciążenia Ubezpieczenie (tak/nie) Maszyny, urządzenia i środki transportu: Typ maszyny, urządzenia, samochodu Rok produkcji Wartość w tys. PLN Obciążenia Ubezpieczenie (tak/nie) Posiadane rachunki bankowe, lokaty, oszczędności, papiery wartościowe: Nazwa i adres Banku Rodzaj posiadanego rachunku Wartość (np. lokaty) w tys. PLN Pożyczki udzielone: Nazwisko dłużnika Kwota pożyczki w tys. PLN Ostateczny termin spłaty Inny majątek osobisty (proszę opisać):...... Dochody inne niż wykazane w pkt 1 i 2 (proszę opisać):...... 6
INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA* Kredyty i pożyczki: Nazwa Banku pożyczkodawcy Kwota pozostała do spłaty Ostateczny termin spłaty Prawne zabezpieczenie spłaty Stopa % Udzielone poręczenia i inne zobowiązania: Rodzaj zobowiązania Wartość do zapłaty w tys. PLN Termin zakończenia zobowiązania Inne zobowiązania (proszę opisać):... Dane osobowe, zawarte w niniejszym kwestionariuszu, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych. Dane zostały podane dobrowolnie. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym..... miejscowość, data /podpis osoby składającej kwestionariusz/ *) niepotrzebne skreślić 7