tłum. Anna Tabaczyńska Rok: 2000 Czasopismo: Alkohol i Nauka Numer: 9 Źródło: Alcohol Alert, nr: 20, Kwiecień 1993, National Institute on Alcohol Abuse and alcoholism. http://www.niaaa.nih.gov Pojęcie polityki zdrowotnej odnosi się do praw, przepisów i innych mechanizmów, za pomocą których rząd stara się oddziaływać na zachowania jednostki związane ze zdrowiem. Rola nauki jest tu w pewnych kwestiach jest rozstrzygająca, w innych zaś ograniczona. Nauka w relacji do polityki zdrowotnej potencjalnie spełnia trzy funkcje: 1) ujawnia istnienie problemu lub jego wagę, 2) pomaga w dokonywaniu wyborów dotyczących polityki zdrowotnej, 3) ocenia skuteczność polityki zdrowotnej. Ujawnianie problemów Badanie naukowe może ujawnić problem dotyczący zdrowia publicznego, dzięki czemu realizujący politykę zdrowotną i inni mają szansę zająć się tym zjawiskiem. Zdarza się tak wówczas, gdy nauka odkrywa powiązania między piciem alkoholu a alkoholową marskością wątroby, piciem alkoholu a wypadkami drogowymi lub piciem alkoholu a uszkodzeniami płodu. Alkoholowa marskość wątroby. Do lat 70. występowanie marskości wątroby u alkoholików przypisywano raczej niedoborom w odżywianiu niż piciu alkoholu. Badania wykazały, że długotrwałe podawanie zwierzętom alkoholu prowadzi u nich do marskości wątroby mimo odpowiedniego odżywienia [1]. Ocenia się, że u około 30% alkoholików dochodzi do marskości wątroby, a nasilenie choroby zależy od czasu trwania intensywnego picia [2]. Odkryciem powiązania między piciem alkoholu a wystąpieniem marskości wątroby nauka utorowała drogę inicjatywom zmierzającym do leczenia tej choroby i zapobiegania jej. Na przykład, w planach Public Health Service w USA na rok 2000 przewidziano możliwość zmniejszenia liczby zgonów z powodu marskości wątroby o mniej więcej jedną trzecią. Według Public Health Service służyć temu może intensyfikacja wysiłków na rzecz ograniczenia rozpowszechnienia wzorców intensywnego picia [3]. Picie i prowadzenie pojazdów. Na początku lat 70. w poszczególnych stanach USA starano się wyznaczać najniższy wiek, w którym kupowanie lub posiadanie alkoholu jest legalne (minimum legal drinking age - MLDA). Badania dotyczące bezpieczeństwa na drogach wykazały później widoczny spadek liczby śmiertelnych wypadków drogowych spowodowanych alkoholem, szczególnie wśród osób w wieku 16-24 lat. 1 / 6
W 1980 roku w USA w wypadkach drogowych zginęło ponad 51 tysięcy osób, z czego prawie połowa piła alkohol. W około jednej czwartej śmiertelnych wypadków drogowych związanych z piciem alkoholu uczestniczyli kierowcy w wieku 16-21 lat, chociaż ta grupa stanowi zaledwie 13% ogółu kierowców [4]. Co więcej, kierowcy poniżej 25. roku życia powodowali więcej niż 40% wypadków śmiertelnych, których przyczyną był alkohol. Miedzy innymi dzięki takim badaniom we wszystkich stanach rozważano, uchwalono i wprowadzono podwyższenie MLDA do 21 lat. Wpływ alkoholu na płód. W 1973 roku wprowadzono termin "alkoholowy zespół płodowy", odnoszący się do wzorca wad wrodzonych obserwowanego u dzieci matek-alkoholiczek. Badania potwierdziły wpływ alkoholu jako czynnika teratogennego [5]. Działania edukacyjne sprawiły, iż wzrosła świadomość społeczna zagrożeń, jakie niesie picie alkoholu w czasie ciąży. W 1981 roku Lekarz Naczelny kraju zalecił abstynencję w czasie ciąży. W wyniku prac badawczych i działań edukacyjnych w 1988 roku uchwalono przepis nakazujący, by wszystkie napoje alkoholowe opatrywane były etykietą ostrzegającą przed zdrowotnymi skutkami picia alkoholu, w szczególności zaś przed ryzykiem wystąpienia wad u nowo narodzonych dzieci (Public Law 100-690). Znaczenie wyników badań naukowych dla podejmowania decyzji dotyczących kierunków polityki zdrowotnej Dzięki danym uzyskiwanym w badaniach naukowych osoby realizujące politykę dotyczącą zdrowia publicznego mogą ustalać sposoby postępowania, które z największym prawdopodobieństwem prowadzą do osiągnięcia pożądanych celów. Na przykład, rozwój polityki zdrowotnej ukierunkowują takie badania, jak analiza wpływu ceny na konsumpcję alkoholu i analiza wpływu włączenia do pakietu ubezpieczeń medycznych leczenia alkoholizmu na koszty opieki zdrowotnej. Wpływ ceny na konsumpcję alkoholu. Badacze analizują wpływ wprowadzenia podatku akcyzowego od sprzedaży alkoholu na jego spożycie i towarzyszące temu inne zjawiska związane z problematyką zdrowia publicznego [6]. Cook [7] badał skutki 39 zmian w podatku stanowym od sprzedaży spirytusu destylowanego latach 1960-1975. W 30 na 39 badanych przypadków podwyższenie podatków spowodowało spadek sprzedaży, czemu towarzyszyło zmniejszenie liczby śmiertelnych wypadków drogowych. Grossman i in. [8] oraz Coate i Grossman [9] badali, czy polityka cenowa dotycząca populacji jako całości wpływa na spożycie w grupie intensywnie pijących młodych ludzi. Analiza oparta na krajowych badaniach sondażowych na temat zdrowia dotyczyła czynników oddziałujących na spożywanie piwa przez młodzież. Badacze stwierdzili, że podniesienie ceny piwa wiązało się w grupie młodzieży z mniejszą częstotliwością picia tego napoju i że różnica w spożyciu związana z podniesieniem ceny była wyraźniejsza wśród intensywniej pijących (1 do 7 drinków tygodniowo) niż wśród mało pijących (mniej niż 1 drink tygodniowo). Laixuthai i Chaloupka [10], którzy posłużyli się techniką symulacji komputerowej, uzyskali podobne dane. Wyniki te dostarczają danych naukowych pozwalających ocenić efekty przyjętej polityki zdrowotnej. Badacze analizują następstwa takich rozwiązań w zakresie polityki zdrowotnej, jak uzależnienie podatków nałożonych na piwo, wino i spirytus od zawartości w nich alkoholu; ustalenie 2 / 6
podatków tak, by dopasować ich wysokość do społecznych kosztów leczenia skutków nadużywania alkoholu; podniesienie podatków do poziomu wyrównującego skutki inflacji [11, 6]. Jest też możliwe, iż wpływ ceny na konsumpcję alkoholu nie jest taki sam we wszystkich grupach osób pijących - to temat dla przyszłych badań. Ubezpieczenie zdrowotne a leczenie alkoholizmu. Badania nad skutecznością i kosztami leczenia alkoholizmu pozwalają ocenić projekty dotyczące opieki zdrowotnej. Na przykład istnieje więcej ograniczeń dotyczących włączenia do ubezpieczenia medycznego leczenia nadużywania alkoholu i innych środków psychoaktywnych (12,13) niż w przypadku innych chorób. Badacze jednak sugerują, iż leczenie alkoholizmu zmniejsza konieczność angażowania innych służb medycznych i pozwala na redukcję ogólnych kosztów leczenia [14, 15]. W jednym z badań [14] dokonano przeglądu roszczeń zgłoszonych w ramach programu opieki zdrowotnej nad pracownikami w latach 1974-1987. Spośród 3 729 alkoholików, którzy wnieśli roszczenia, 3 068 uzyskało leczenie. Całkowite koszty opieki zdrowotnej w przypadku leczonych alkoholików, łącznie z kosztami leczenia alkoholizmu, zmniejszyły się o 23% do 55% w stosunku do najwyższych poziomów kosztów sprzed leczenia. Koszty opieki nad alkoholikami po leczeniu były o 24% niższe niż koszty opieki nad alkoholikami nie objętymi leczeniem. Inną kwestią jest fakt, iż pewne reformy w zakresie polityki dotyczącej opieki zdrowotnej mogą zawężać możliwości leczenia poszczególnych pacjentów. Jednakże wstępne badanie tego problemu [16] ujawniło, jak ważne jest dopasowanie rodzaju i miejsca leczenia alkoholizmu do potrzeb danego pacjenta. Wyniki tego badania mogą pomóc w określeniu wpływu zindywidualizowania formy leczenia na jego skuteczność i koszty, potencjalnie oddziałując tym samym na rozwój polityki zdrowotnej. Naukowa ocena wprowadzonej polityki zdrowotnej Dane z badań mogą służyć ocenie polityki zdrowotnej po jej wdrożeniu. Dotyczy to, na przykład, takich kwestii, jak te, czy napisy ostrzegawcze lub podwyższenie minimalnego wieku, w którym można legalnie kupować i posiadać alkohol, a także umożliwienie alkoholikom korzystania z przeszczepów wątroby dają zamierzone efekty. Ze względu na wzajemny stały wpływ polityki zdrowotnej i prac badawczych wyniki takie mogą mieć istotne znaczenie dla przyszłych rozwiązań w zakresie opieki zdrowotnej. Napisy ostrzegawcze. Badania nad skutecznością napisów ostrzegawczych nie przyniosły rozstrzygających wyników. W przeglądach dotyczących zmian postaw, które można by przypisać ostrzeżeniom, stwierdzono niewielką zmianę w postrzeganiu wagi problemu picia w czasie ciąży. Zmniejszyła się także z 87% w roku 1989 do 79% w 1991 roku grupa respondentów, którzy uznali prowadzenie pojazdu po wypiciu 5 lub więcej porcji alkoholu za "bardzo niebezpieczne". Jednakże liczba respondentów, którzy stwierdzili, iż widzieli napisy ostrzegawcze, jest niska - w badaniach przeprowadzonych w lecie 1991 roku [17, 18] stanowili oni 35% wszystkich dorosłych. Wraz z wprowadzeniem napisów ostrzegawczych mogły nastąpić zmiany niektórych zachowań związanych z piciem - w przeciwieństwie do postaw dotyczących picia. W badaniach przeprowadzonych w 1991 roku odsetek respondentów twierdzących, iż postanowili nie prowadzić po wypiciu zbyt dużej ilości alkoholu wzrósł z 35% w 1989 roku do 43% [17, 18]. 3 / 6
Wśród kobiet w wieku rozrodczym odsetek tych, które ograniczyły picie w trosce zdrowie, wzrósł z 18% w 1989 roku do 25% w 1990 roku i 28% w 1991 roku. W tym okresie nie zaobserwowano jednak zmian innych zachowań ryzykownych, których dotyczyły ostrzeżenia [17, 18]. Zrównanie minimalnego wieku, w którym kupowanie i posiadanie alkoholu jest legalne (MLDA). Zanim w całych Stanach Zjednoczonych podwyższono MLDA do 21 lat, przeprowadzono badania sprawdzające skutki wprowadzenia tego rodzaju ograniczeń w poszczególnych stanach. W większości badań stwierdzono, że przepisy te doprowadziły do obniżenia liczby wypadków drogowych zdarzających się nocą - najczęściej mających związek z piciem alkoholu - w których uczestniczyły osoby kilkunastoletnie [19]. Wyniki tych i innych badań zacytowano w ustępie Federal Uniform Drinking Age Act z 1984 roku - ustawy, która zachęcała władze wszystkich stanów do podwyższenia MLDA do 21 lat. Przepis ten został później podtrzymany przez Sąd Najwyższy USA, który swoje postanowienie częściowo uzasadnił wynikami badań naukowych. O Malley i Wagenaar [20] oceniali skutki ujednolicenia przepisu dotyczącego minimalnego wieku, w którym kupowanie i posiadanie alkoholu jest legalne, na podstawie wyników krajowego sondażu przeprowadzonego wśród młodzieży szkół średnich. Badacze stwierdzili, że podwyższenie granicy wieku przyczyniło się do ograniczenia spożycia alkoholu i obniżenia liczby śmiertelnych wypadków mających związek z piciem alkoholu w grupie osób poniżej 21 lat. Co więcej, niższy poziom spożycia alkoholu utrzymywał się przez kilka lat po tym, kiedy już wszyscy respondenci osiągnęli wiek określony tym przepisem. Badania te sugerują, że przepis o podwyższeniu MLDA skutecznie pomaga zapobiegać wypadkom drogowym. Przeszczepy wątroby. Dla śmiertelnie chorych pacjentów z marskością wątroby jedyną skuteczną formą leczenia jest przeszczep. Przeciwnicy przeszczepiania wątroby alkoholikom twierdzą, że ludzie ci po przeszczepie mogą powrócić do picia, ponownie przyczyniając się do zniszczenia narządu. Badania wykazały, że wskaźnik przeżycia po upływie 1 roku od przeszczepu wśród pacjentów alkoholików z marskością wątroby był porównywalny lub wyższy niż u pacjentów po przeszczepie z powodu innych schorzeń wątroby [21, 22], a wskaźnik powrotu do picia - dość niski [23, 24]. Dzięki temu badaniu zaliczono alkoholową marskość wątroby do schorzeń, w przypadku których leczenie w postaci przeszczepu wątroby objęte jest ubezpieczeniem[25]. Również późniejsze badania wykazały te same wartości wskaźników przeżycia u pacjentów z alkoholową marskością wątroby i pacjentów z marskością, którzy nie są alkoholikami [26, 24]. Tak więc, dzięki naukowym ocenom polityki zdrowotnej poszerzyła się dostępność terapii ratującej życie. Badania nad alkoholem a polityka zdrowotna - komentarz dyrektora NIAAA dr. med. Enocha Gordisa Badania nad piciem alkoholu i skutkami picia mogą odegrać ważną rolę w opracowywaniu polityki zdrowotnej oraz podejmowaniu decyzji w tej dziedzinie, co ukazano na przykładach opisanych w tym numerze Alcohol Alert. Dane naukowe jako takie rzadko jednak stanowią jedyną podstawę decyzji. W Stanach Zjednoczonych w planowaniu polityki dotyczącej rozwiązywania problemów alkoholowych bierze się także pod uwagę względy ekonomiczne, etyczne i związane z ogólną polityką. W niektórych przypadkach te właśnie czynniki mają 4 / 6
większy wpływ niż najlepsze dowody naukowe. Na przykład, bardzo przekonujące wyniki badań dotyczących związku między minimalnym wiekiem, w którym kupowanie i posiadanie alkoholu jest legalne a związanymi z piciem śmiertelnymi wypadkami drogowymi z udziałem młodych ludzi odegrały istotną rolę przy podejmowaniu decyzji o wprowadzeniu w całym kraju przepisu określającego tę granicę wieku na 21 lat. Jednakże podobnie przekonujące dowody dotyczące korzyści ekonomicznych i zdrowotnych płynących z włączenia do pakietu ubezpieczeń zdrowotnych leczenia alkoholizmu dopiero zaczynają torować sobie drogę wśród przeszkód wynikających z tradycyjnego podejścia do alkoholizmu, traktującego problem raczej w kategoriach moralności niż zdrowia. Bez względu na to, czy założenia polityki zdrowotnej oparte są na danych naukowych, czy też uwzględnia się w nich inne czynniki, ważne jest, że skutki tej polityki są przedmiotem analiz naukowych. Dzięki temu jesteśmy w stanie określić, które jej kierunki prowadzą do osiągnięcia zamierzonych celów i warto je utrzymać, gdzie należałoby wprowadzić zmiany, by polepszyć efekty, a co należałoby odrzucić. Tłumaczenie: Anna Tabaczyńska Bibliografia [1] Lieber, C.S. Alcohol and nutrition: An overview. Alcohol Health & Research World 13(3):197-206, 1989. [2] Lelbach, W.K. Epidemiology of alcoholic liver disease. In: Popper, J., and Schaffner, F., eds. Progress in Liver Disease. Vol. 5. New York: Grune and Stratton, 1976. pp. 494-515. [3] Public Health Service. Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. DHHS Pub. No. (PHS)91-50212. Washington, DC: Supt. of Docs., U.S. Govt. Print. Off., 1991. [4] Phelps, C.E. Death and taxes: An opportunity for substitution. Journal of Health Economics 7:1-24, 1988. [5] National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Fetal alcohol syndrome. Alcohol Alert. No. 13. PH 297. Rockville, MD: the Institute, 1991. [6] Chaloupka, F.J. Price and taxation strategies for preventing alcohol-related problems. Alcohol Health & Research World, in press. [7] Cook, P.J. The effect of liquor taxes on drinking, cirrhosis, and auto accidents. In: Moore, M.H., and Gerstein, D.R., eds. Alcohol and Public Policy: Beyond the Shadow of Prohibition. Washington, DC: National Academy of Sciences, 1981. pp. 255-285. [8] Grossman, M.; Coate, D.; & Arluck, G.M. Price sensitivity of alcoholic beverages in the United States: Youth alcohol consumption. In: Holder, H., ed. Control Issues in Alcohol Abuse Prevention: Strategies for States and Communities. Advances in Substance Abuse. Suppl. 1. Greenwich, CT: JAI Press, 1987. pp. 169-198. [9] Coate, D., & Grossman, M. Effects of alcoholic beverage prices and legal drinking ages on youth alcohol use. Journal of Law and Economics 31:145-171, 1988. [10] Laixuthai, A., & Chaloupka, F.J. "Youth Alcohol Use and Public Policy." Paper presented at the meetings of the Western Economic Association, San Francisco, July 12, 1992. [11] Saffer, H., & Grossman, M. Beer taxes, the legal drinking age, and youth motor vehicle fatalities. Journal of Legal Studies 16:351-374, 1987. [12] Jensen, G.A., & Morrisey, M.A. Employer-sponsored insurance coverage for alcohol and drug abuse treatment, 1988. Inquiry 28:393-402, 1991. [13] Kronson, M.E. Substance abuse coverage provided by employer medical plans. Monthly Labor Review 114(3]:3-10, 1991. [14] Holder, H.D., & Blose, J.O. The reduction of health care costs associated with alcoholism treatment: A 14-year longitudinal study. Journal of Studies on Alcohol 53(4):293-302, 1992. [15] Holder, H.D., & Blose, J.O. Typical patterns and cost of 5 / 6
alcoholism treatment across a variety of populations and providers. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 15(2):190-195, 1991. [16] Mattson, M.E., & Allen, J.P. Research on matching alcoholic patients to treatments: Findings, issues, and implications. Journal of Addictive Diseases 11(2):33-49, 1991. [17] Graves, K.L. "Do Warning Labels on Alcoholic Beverages Make a Difference? A Comparison of the United States and Ontario, Canada Between 1990 and 1991." Paper presented at the 18th Annual Alcohol Epidemiology Symposium, Toronto, Ontario, Canada, June 1992. [18] Greenfield, T.K.; Graves, K.L.; & Kaskutas, L.A. "Do Alcohol Warning Labels Work? Research Findings." Paper presented at Alcohol Policy VIII, National Association for Public Health Policy, Washington, DC, Mar. 1992. [19] Dumouchel, W.; Williams, A.F.; & Zador, P. Raising the alcohol purchase age: Its effects on fatal motor vehicle crashes in twenty-six states. Journal of Legal Studies 16(1):249-266, 1987. [20] O Malley, P.M., & Wagenaar, A.C. Effects of minimum drinking age laws on alcohol use, related behaviors and traffic crash involvement among American youth: 1976-1987. Journal of Studies on Alcohol 52(5):478-491, 1991. [21] Starzl, T.E.; Demetris, A.J.; & Van Thiel, D.H. Liver transplantation. New England Journal of Medicine 321:1014-1022, 1989. [22] Starzl, T.E.; Demetris, A.J.; & Van Thiel, D.H. Liver transplantation. New England Journal of Medicine 321:1029-1099, 1989. [23] Van Thiel, D.H.; Gavaler, J.S.; Tarter, R.E.; Dindzans, V.J.; Gordon, R.D.; Iwatsuki, S.; Makowka, L.; Todo, S.; Tzakis, A.; & Starzl, T.E. Liver transplantation for alcoholic liver disease: A consideration of reasons for and against. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 13(2):181-184, 1989. [24] Knechtle, S.J.; Fleming, M.F.; Barry, K.L.; Steen, D.; Pirsch, J.D.; Hafez, G.R.; D Alessandro, A.M.; Reed, A.; Sollinger, H.W.; Kalayoglu, M.; & Belzer, F.O. Liver transplantation for alcoholic liver disease. Surgery 112(4):694-703, 1992. [25] Health Care Financing Administration. Medicare program; criteria for Medicare coverage of adult liver transplants. Federal Register 56(71):15,006, Apr. 12, 1991. [26] Van Thiel, D.H.; Carr, B.; Iwatsuki, A.; Tzakis, A.; Fung, J.J.; & Starzl, T.E. Liver transplantation for alcoholic liver disease, viral hepatitis, and hepatic neoplasms. Transplantation Proceedings 23(3):1917-1921, 1991. 6 / 6