URZĄD PRACY SĄDECKI URZĄD PRACY, 33-300 NOWY SĄCZ, UL. WĘGIERSKA 146 TEL. 18 442 91 10, FAX: 18 442 99 84, E-MAIL: sup@sup.nowysacz.pl (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) (miejscowość, data) Sądecki Urząd Pracy w Nowym Sączu WNIOSEK pracodawcy o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na kształcenie ustawiczne pracodawców i pracowników - formularz dla pracodawców nie będących przedsiębiorcami* na podstawie art. 69a do 69b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149 ze zmianami) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014 r. poz. 639) wnioskuję o przyznanie środków KFS na kształcenie ustawiczne pracowników i/lub pracodawcy. */ w rozumieniu prawa UE; co oznacza, że jeżeli podmiot świadczy jakiekolwiek usługi na zewnątrz, składa wniosek na formularzu dla pracodawców będących przedsiębiorcami I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Pełna nazwa Pracodawcy, adres siedziby:.. 2. Miejsce prowadzenia działalności:.. 3. Forma organizacyjno prawna prowadzonej działalności 4. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej:... 5. Liczba zatrudnionych pracowników:.... 6. Numer PESEL (w przypadku osoby fizycznej):.. 7. Numer telefonu oraz adres poczty elektronicznej:.. 8. Numer identyfikacji podatkowej NIP (jeżeli został nadany):... 9. Numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej REGON.... 10. Oznaczenie przeważającego rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej według PKD:..
.... 11. Forma i stawka opodatkowania: 12. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Pracodawcy 13. Osoba wskazana przez Pracodawcę do kontaktów z Sądeckim Urzędem Pracy: (imię i nazwisko, zajmowane stanowisko, nr telefonu, adres poczty elektronicznej) 14. Wskazanie liczby osób, których wydatek dotyczy według poszczególnych grup wieku: 15 24..w tym Pracodawca. 25 34..w tym Pracodawca. 35 44..w tym Pracodawca. 45 lat i więcej.w tym Pracodawca 15. Liczba osób planowanych do objęcia kształceniem ustawicznym zgodnie z ustalonymi przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej priorytetami*: a) z I priorytet... osób b) z II priorytet... osób c) z III priorytet... osób *Priorytet I obejmuje wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego tj. pozostającego w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem, mającego na celu uzyskanie lub uaktualnianie kompetencji do celów zawodowych; Priorytet II obejmuje wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników, którzy mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej; Priorytet III obejmuje wsparcie młodych, nowozatrudnionych pracowników na podstawie umów, o których mowa w art. 150f ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. II. DANE DOTYCZĄCE WYSOKOŚCI I HARMONOGRAMU WSPARCIA 1. Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego.. w tym: kwota wnioskowana z KFS:.(słownie:......zł); kwota wkładu własnego:.. (słownie:..zł) III. HARMONOGRAM PŁATNOŚCI ZA POSZCZEGÓLNE FORMY WSPRACIA WSKAZANE WE WNIOSKU*: 1. Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego.. w tym: pierwsza transza w terminie do druga transza w terminie do.. * ustalony i skorelowany z terminami zapłaty za usługę w zakresie kształcenia ustawicznego, wynikającymi z obowiązujących przepisów prawa.
2. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących dofinansowania kształcenia ustawicznego: Lp. Forma kształcenia ustawicznego Nazwa Liczba osób przewidzianych do objęcia wsparciem Mężczyźni Kobiety Nazwa i adres instytucji* oraz miejsce i termin realizacji (okres od do) Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł Wnioskowana wysokość z KFS w zł Całkowita wysokość wydatków w zł 1 Kurs (należy podać zakres szkolenia z uwzględnieniem ilości godzin) 2 Studia podyplomowe 3 4 5 Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem SUMA Uwaga! Przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy: uwzględnia się wyłącznie koszty samego kształcenia ustawicznego tj. wyłącznie należność dla instytucji szkoleniowej, uczelni itd. nie uwzględnia się innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp. * przed wpisaniem nazwy i adresu instytucji szkoleniowej do tabeli należy dokonać rozpoznania rynku w zakresie jej wyboru oraz ramowego terminu realizacji formy kształcenia ustawicznego oraz dołączyć do wniosku następujące załączniki: program szkolenia zawierający nazwę kursu, opis tematyki zajęć edukacyjnych wraz ze wskazaniem wymiaru godzin przeznaczonych na poszczególne zajęcia edukacyjne; harmonogram szkolenia z podaniem miejsca realizacji kursu, terminu oraz godzin przeznaczonym na realizację poszczególnych zajęć edukacyjnych jak również imienia i nazwiska osoby prowadzącej zajęcia; w przypadku studiów podyplomowych należy dołączyć program studiów podyplomowych.
3. Informacje o osobach, planowanych do objęcia działaniami wskazanymi do realizacji ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego w pkt 2 Wykaz kandydatów planowany do objęcia kształceniem ustawicznym Nazwa formy kształcenia ustawicznego (np. szkolenia, kierunku studiów podyplomowych) Czy osoba korzystała z kształcenia ustawicznego w ramach KFS w bieżącym roku Wartość otrzymanego wsparcia w 2016 r. w przypadku zaznaczenia a) Wiek osoby przewidzianej do objęcia kształceniem ustawicznym (data urodzenia) b) Priorytet Poziom wykształcenia** Zajmowane stanowisko (nazwa) Forma zatrudnienia, okres obowiązywania umowy (od do ) oraz wymiar czasu pracy Pracodawca Pracownik Planowane do poniesienia koszty 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. * jedna osoba powinna być wykazana raz z wyszczególnieniem wszystkich form i nazw wsparcia, w których będzie uczestniczyć, terminów realizacji poszczególnych form wsparcia oraz całkowitej wysokości wydatków na wsparcie, w tym z podaniem wnioskowanej wysokości środków z KFS. ** w kolumnie 6 (Poziom wykształcenia) w przypadku wykształcenia średniego należy wpisać czy jest to wykształcenie średnie ogólnokształcące, średnie zawodowe czy pomaturalne/policealne.
4. Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy odrębnie do każdej formy wsparcia oraz wykazanie związku potrzeb szkoleniowych z priorytetem/priorytetami wydatkowania środków KFS wraz z opisem korzyści uzyskanych po zrealizowaniu każdej formy wsparcia wskazanej we wniosku i wpływu na trwałość zatrudnienia. w zakresie kształcenia ustawicznego pracowników. w zakresie kształcenia ustawicznego Pracodawcy 5. Uzasadnienie wyboru instytucji szkoleniowej/edukacyjnej odrębnie dla każdej z wymienionych form wsparcia. Oświadczam, że: podane przeze mnie dane i oświadczenia w niniejszym wniosku i załącznikach są prawdziwe, jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zmianami). Data.... podpis i pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania
Załączniki: 1. Dokumenty poświadczające formę organizacyjno - prawną wnioskodawcy (statut, uchwała, inne). 2. Pouczenie dotyczące przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (załącznik nr 1). 3. Oświadczenie wnioskodawcy ubiegającego się o wsparcie w zakresie kształcenia ustawicznego (załącznik nr 2). 4. Oświadczenie o braku powiązań kapitałowych lub osobowych (załącznik nr 3). 5. Program szkolenia (oddzielnie dla każdego wnioskowanego szkolenia) zawierający nazwę kursu, opis tematyki zajęć edukacyjnych wraz ze wskazaniem wymiaru godzin przeznaczonych na poszczególne zajęcia edukacyjne. 6. Harmonogram szkolenia (oddzielnie dla każdego wnioskowanego szkolenia) z podaniem miejsca realizacji kursu, terminu oraz godzin przeznaczonym na realizację poszczególnych zajęć edukacyjnych jak również imienia i nazwiska osoby prowadzącej zajęcia. 7. Program studiów podyplomowych. Uwaga: w przypadku wnioskowania o działania w ramach kształcenia ustawicznego skierowane do osób z priorytetu II lub III należy wypełnić poniższe oświadczenie. OŚWIADCZE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE PRIORYTETU III Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję/my, co następuje: 1. Pan/i (imię i nazwisko)... wykazany/a w tabeli 3 w pozycji nr do wniosku jest pracownikiem nowozatrudnionym od dnia... na podstawie umowy zawartej z Powiatowym Urzędem Pracy w... w dniu..., o której mowa w art. 150f ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. 2015 poz. 149 z późn. zm.). OŚWIADCZE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE PRIORYTETU II Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję/my, co następuje: Pracownicy wymienieni w poniższej tabeli posiadają udokumentowane wykonywanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze i nie przysługuje im prawo do emerytury pomostowej. Lp. Imię i nazwisko pracownika Prace w szczególnych warunkach należy wpisać rodzaj prac zgodnie z załącznikiem nr 1 do Ustawy o emeryturach pomostowych (Dz. U. 2015 poz 965 z późn. zm.) Prace o szczególnym charakterze należy wpisać rodzaj prac zgodnie z załącznikiem nr 2 do Ustawy o emeryturach pomostowych (Dz. U. 2015 poz 965 z późn. zm.) Okres wykonywania prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze od-do Uwaga: Załączniki wymienione we wniosku są niezbędne do jego rozpatrzenia. Kserokopie dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem.
Załącznik nr 1 Pouczenie dotyczące przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego. 1. Na podstawie art. 69b ust 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U z 2015 r. poz. 149 ze zmianami) na wniosek pracodawcy, na podstawie umowy, starosta może przyznać środki z KFS na sfinansowanie: kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy, w wysokości: 1) 80% kosztów kształcenia ustawicznego, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika (dla pracodawców nie będących przedsiębiorcami); 2) 100%, kosztów kształcenia ustawicznego, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika w przypadku mikroprzedsiębiorstw. 2. Środki Krajowego Funduszu Szkoleniowego mogą być przeznaczone na finansowanie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy, na które składają się: a) określenie potrzeb pracodawcy w zakresie kształcenia ustawicznego w związku z ubieganiem się o sfinansowanie tego kształcenia ze środków KFS, b) kursy i studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą, c) egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych, d) badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu, e) ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem, 3. Wnioski o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego rozpatrywane są z kolejnością ich wpływu i w terminie 30 dni od dnia złożenia pracodawca zostanie poinformowany o sposobie jego rozpatrzenia. 4. W przypadku, gdy wniosek pracodawcy jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, pracodawcy zostanie wyznaczony, co najmniej 7 dniowy termin na jego uzupełnienie. 5. Pracodawca zawiera z pracownikiem, któremu zostaną dofinansowane koszty kształcenia ustawicznego umowę określającą prawa i obowiązki stron. 6. Szczegółowe zasady i tryb finansowania działań z KFS określają Zasady przyznawania przez Sądecki Urząd Pracy środków na dofinansowanie kształcenia ustawicznego z Krajowego Funduszu Szkoleniowego w 2016 roku, które są dostępne są na stronie internetowej www.sup.nowysacz.pl Podstawy prawne: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r., o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 ze zmianami), 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014 r. poz. 639), Oświadczam, iż zapoznałem/łam się z treścią niniejszego pouczenia oraz zasad i trybu finansowania działań z KFS i jestem świadomy/a uprawnień i obowiązków z nich wynikających. Data...... Podpis i pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania
... Nazwa lub imię i nazwisko, adres Wnioskodawcy Załącznik nr 2 OŚWIADCZE WNIOSKODAWCY ubiegającego się o wsparcie w zakresie kształcenia ustawicznego 1. Zatrudniam/nie zatrudniam * w dniu złożenia wniosku co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą). 2. Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy wynosi:...... 3. Jestem/nie jestem* w stanie likwidacji lub upadłości. 4. Zalegam/nie zalegam * w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Emerytur Pomostowych i innych zobowiązań publicznych. 5. Posiadam/nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 6. Byłem karany / nie byłem karany* w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. poz. 553 ze zmianami) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary ( Dz. U. z 2012, poz. 768 ze zmianami). 7. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem/nie zostałem*: - ukarany za naruszenie przepisów prawa pracy, - skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa. 8. Jestem/nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. 9. Oświadczam, że koszt dofinansowania przez Urząd kształcenia ustawicznego ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego przypadający na jednego uczestnika nie przekracza równowartości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku kalendarzowym. 10. Oświadczam, że całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego wskazana w wniosku obejmuje wyłącznie należność dla instytucji szkoleniowej realizującej szkolenie (nie obejmuje dodatkowych kosztów w związku z realizowanym kształceniem takich jak np. wyżywienie, zakwaterowanie, koszt dojazdu na szkolenie, koszt delegacji). 11. Przysługuje/nie przysługuje* mi prawo odzyskania podatku naliczonego lub obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazanych wydatkach. 12. Ubiegam się o przyznanie środków KFS w ramach: 1) Priorytetu I: Wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego pozostającego w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem, mające na celu uzyskanie lub uaktualnienie kompetencji i wiedzy do celów zawodowych: tak nie 2) Priorytetu II: Wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników, którzy mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach
lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej (dotyczy osób, które rozpoczęły pracę w tych warunkach po 1 stycznia 1999 r.; tak nie 3) Priorytet III: Wsparcie młodych, nowozatrudnionych pracowników na podstawie art. 150f ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy; tak nie 4) Nie wpisuję się w żaden z powyższych priorytetów. tak nie 13. Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję treść zasad przyznawania środków na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawców ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego przez Sądecki Urząd Pracy w Nowym Sączu w 2016 roku. 14. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych przez Sądecki Urząd Pracy w Nowym Sączu, do celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r., poz. 639), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r., poz. 1182 ze zmianami). 15. Zobowiązuje się do bieżącego informowania Sądeckiego Urzędu Pracy o wszystkich zmianach danych zawartych w niniejszym oświadczeniu. *niepotrzebne skreślić Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń. Data...... Podpis i pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania
... Nazwa lub imię i nazwisko, adres Pracodawcy Załącznik nr 3 OŚWIADCZE WNIOSKODAWCY o braku powiązań kapitałowych lub osobowych Ja niżej podpisany(a) Oświadczam, że jesteśmy/nie jesteśmy* powiązani kapitałowo lub osobowo z instytucją szkoleniową wskazaną we wniosku do realizacji poszczególnych działań. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Pracodawcą lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Pracodawcy, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji, c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej (rodzice, dzieci, wnuki, teściowie, zięć, synowa) w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia (rodzeństwo, krewni małżonka/i) lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. *niepotrzebne skreślić Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń. Data...... Podpis i pieczątka imienna Pracodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania