Rehabilitacja DOI: 10.2478/rehab-2014-0036 Postępy Rehabilitacji (4), 27 32, 2015 A opracowanie koncepcji i założeń (preparing concepts) B opracowanie metod (formulating methods) C przeprowadzenie badań (conducting research) D opracowanie wyników (processing results) E interpretacja i wnioski (nterpretation and conclusions) F redakcja ostatecznej wersji (editing the final version) Skuteczność leczenia zachowawczego prowadzonego z wykorzystaniem gorsetu oraz specyficznej fizjoterapii w przebiegu choroby Scheuermanna - studium przypadku The effectiveness of conservative treatment with the use of a brace and specific physiotherapy in the course of Scheuermann s disease - a case study Aleksandra Kolwicz-Gańko 1,A-F, Dominik Sitarski 1,F, Dariusz Czaprowski 1,2,A- F 1 Wydział Fizjoterapii, Olsztyńska Szkoła Wyższa im. Józefa Rusieckiego, Olsztyn 2 Wydział Rehabilitacji, Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie Streszczenie Wstęp: Choroba Scheuermanna to, związana z zaburzeniami wzrostu trzonów kręgów i postępującym ich sklinowaceniem, kyfotyczna deformacja kręgosłupa powstająca przed okresem dojrzewania. Postępowanie lecznicze w jej przebiegu uzależnione jest od wieku pacjenta i stopnia deformacji. Celem pracy jest przedstawienie przebiegu 10-miesięcznego leczenia (gorset + specyficzna fizjoterapia) chłopca z chorobą Scheuermanna. Opis przypadku: Diagnostykę fizjoterapeutyczną 15-letniego chłopca przeprowadzono po raz pierwszy w grudniu 2012 roku z powodu zdiagnozowanej radiologicznie choroby Scheuermanna. W badaniu radiologicznym (wrzesień, 2012) stwierdzono: pogłębienie kyfozy piersiowej (Th4-Th12, 78 ), sklinowacenie trzonów kręgów i nierówne powierzchnie ich blaszek granicznych. Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa w projekcji przednio-tylnej w pozycji stojącej wykazało dwułukową skoliozę piersiowo-lędźwiową: łuk prawostronny Th4-Th7, kąt Cobba 10, łuk lewostronny Th10-L4, kąt Cobba 8, test Rissera 1. Pacjenta zakwalifikowano do leczenia gorsetem Cheneau (23 godz./dobę) i zalecono specyficzną fizjoterapię. Fizjoterapia prowadzona była według założeń metody lyońskiej oraz koncepcji FITS i obejmowała edukację pacjenta, relaksację struktur mięśniowo-powięziowych, naukę wzorców korygujących nieprawidłową postawę ciała oraz naukę wykonywania codziennych czynności w autokorekcji. Fizjoterapia odbywała się 2 razy w tygodniu z zaleceniem kontynuacji ćwiczeń w domu. Pacjent stosował się do zaleceń dotyczących noszenia gorsetu i fizjoterapii. Po 13. miesiącach (październik, 2013) wykonano kontrolne zdjęcie rentgenowskie, które wykazało korekcję kyfozy piersiowej do 35. Zalecono kontynuację leczenia gorsetem oraz specyficznej fizjoterapii w celu utrwalenia uzyskanego efektu leczenia. Podsumowanie: Leczenie zachowawcze (gorset + specyficzna fizjoterapia) może prowadzić do zmniejszenia wielkości kątowej kyfozy piersiowej u dzieci z udokumentowaną chorobą Scheuermanna. Słowa kluczowe: choroba Scheuermanna, leczenie zachowawcze, fizjoterapia, gorset e-mail: dariusz.czaprowski@interia.pl
28 Aleksandra Kolwicz-Gańko, Dominik Sitarski, Dariusz Czaprowski Abstract Introduction: Scheuermann s disease is a kyphotic deformation of thoracic and thoracolumbar spine characterized by anterior vertebral growth disorder and progressive vertebral body wedging during adolescence. Treatment in Scheuermann s disease depends on patients age and degree of spine deformation. The aim of the study is to present 10 months conservative treatment (brace and specific physiotherapy) of 15-year-old male patient with Scheuermann s disease. A case study: First diagnostic examination was performed in December 2012 due to radiologically diagnosed Scheuermann s disease. The radiographic assessment made in Sep-tember 2012 found: increased kyphosis angle (Th4-Th12, 78 ), vertebral body wedging and vertebral endplate irregularity. AP X-ray projection in standing position reveled double thora-columbar scoliosis: right thoracic (Th4-Th7 10 ) and left thoracolumbar (Th10-L4, 8 ).The Risser sign was (1). The recommendation was Cheneau brace (23 hours per day) as well as specific physiotherapy. Therapy was carried out according to FITS concept including: education, miofascial relaxation therapy, active self correction (ASC) and activities of daily living in ASC. The therapy consisted of 2 visits per week with recommendation for home exercises. The patient complied the recommendation for brace as well as physiotherapy. Thirteen months later in October 2013 the X-ray examination revealed correction of thoracic kyphosis to 35. It was recommended continuation of both brace therapy and physiotherapy to consolidate achieved results. Summary: The conservative treatment (Cheneau brace and physiotherapy) can lead to de-crease of thoracic kyphosis angle in children and adolescents with diagnosed Scheuermann s disease. Key words: Scheuermann s diesease, conservative treatment, physiotherapy, brace Wstęp Choroba Scheuermanna definiowana jest jako kyfotyczna deformacja kręgosłupa powstająca w okresie dojrzewania. Jest ona związana z zaburzeniami wzrostu trzonów kręgów i ich postępującym sklinowaceniem [1,2]. Częstość występowania choroby wynosi 1-8% ogółu populacji i dotyczy najczęściej chłopców w wieku 10-17 lat [2,3]. Młodzieńczą kyfozę piersiową diagnozuje się w oparciu o badanie kliniczne oraz radiologiczne (zdjęcie wykonane w projekcji bocznej), przyjmując jako kryterium rozpoznania: (1) kąt kyfozy piersiowej >50, (2) występowanie nieregularnej górnej i dolnej blaszki granicznej trzonu kręgu, (3) zwężenie przestrzeni międzykręgowych, (4) sklinowacenie kręgów powyżej 5, (5) obecność guzków Schmorla oraz (6) wiek pacjenta [1,2]. Nieleczona choroba Scheuermanna prowadzić może do znacznej deformacji i bólów kręgosłupa, pogorszenia estetyki, trudności w wykonywaniu czynności dnia codziennego, jak również obniżenia jakości życia [2,4,5]. W ramach leczenia choroby Scheuermanna wyróżnia się leczenie zachowawcze i operacyjne. O wyborze metody leczenia decyduje stopień deformacji kręgosłupa, wiek pacjenta oraz występowanie dolegliwości bólowych kręgosłupa. W leczeniu zachowawczym stosuje się fizjoterapię i leczenie gorsetowe [1]. Podstawowym celem leczenia zachowawczego jest zatrzymanie progresji deformacji kręgosłupa, jak również poprawa jakości życia pacjenta, estetyki ciała oraz wydolności fizycznej [1,2]. Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT), czyli międzynarodowe towarzystwo naukowe zajmujące się problematyką deformacji kręgosłupa rekomenduje stosowanie fizjoterapii w postaci specyficznej fizjoterapii ambulatoryjnej. Terapia powinna obejmować elongację kręgosłupa i jego trójpłaszczyznową korekcję ze szczególnym uwzględnieniem płaszczyzny strzałkowej, jak również samokontrolę postawy ciała [2]. Wyuczone ćwiczenia powinny być wykonywane w warunkach domowych codziennie przez 20 minut [2]. Leczenie gorsetem powinno trwać 2 lata od początku okresu dojrzewania i zakończyć się wraz z uzyskaniem dojrzałości kostnej (test Rissera, 5) [2]. W piśmiennictwie podkreśla się jednak niewielką liczbę badań weryfikujących rzeczywisty wpływ fizjoterapii na chorobę Scheuermanna [2,6]. Dlatego też ważna jest stała weryfikacja podejmowanych działań terapeutycznych w celu opracowania najbardziej efektywnego algorytmu postępowania leczniczego. Celem pracy jest przedstawienie wyników 10-miesięcznego leczenia zachowawczego pacjenta z radiologicznie stwierdzoną chorobą Scheuermanna. Opis przypadku 15-letni chłopiec zgłosił się wraz z rodzicami po raz pierwszy na diagnostykę fizjoterapeutyczną w grudniu 2012 roku z powodu zdiagnozowanej radiologicznie choroby Scheuermanna. W badaniu radiologicznym (projekcja boczna) wykonanym w pozycji stojącej we wrześniu 2012 stwierdzono pogłębienie kyfozy piersiowej (Th4- -Th12, 78 ), sklinowacenie trzonów kręgów i nierówne
Postępy Rehabilitacji (4), 27 32, 2015 powierzchnie ich blaszek granicznych. Test dojrzałości kostnej (test Rissera) określono na 1. Zdjęcie wykonane w projekcji przednio-tylnej wykazało prawostronne wygięcie kręgosłupa w odcinku piersiowym (Th4-Th7 10 ) oraz lewostronne wygięcie kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym o wartości (Th10-L4 8 ) (Ryc. 1). Ryc. 1. Zdjęcie rentgenowskie (wrzesień, 2012 rok). A - projekcja boczna, B - projekcja przednio-tylna Fig. 1. The X-Ray (September, 2012). A- lateral projection, B- anterioposterior projection Podczas klinicznej oceny postawy ciała zaobserwowano asymetrię ustawienia barków i łopatek (prawa strona niżej), pogłębioną kyfozę piersiową, zwiększoną ruchomość zgięciową odcinka piersiowego kręgosłupa oraz zmniejszoną ruchomość zgięciową w odcinku lędźwiowym (Ryc. 2). Stwierdzono również brak umiejętności przyjmowania prawidłowo skorygowanej postawy ciała. Chłopiec poproszony o skorygowanie się wykonywał ruch polegający na pogłębieniu lordozy lędźwiowej oraz zwiększeniu kąta przodopochylenia miednicy. 29 Kąt rotacji tułowia (KRT) mierzony w teście Adamsa za pomocą skoliometru Bunnella wyniósł 6 w stronę lewą w odcinku piersiowym i 3 w stronę prawą w odcinku lędźwiowym. Podczas funkcjonalnej oceny układu mięśniowego stwierdzono obustronnie zmniejszoną elastyczność mięśni brzuchatych łydki, płaszczkowatych, grupy tylnej mięśni uda, przywodzicieli długich, najszerszych grzbietu, piersiowych większych oraz prostownika grzbietu w odcinku lędźwiowym. W wywiadzie chłopiec nie zgłosił dolegliwości bólowych grzbietu. Fizjoterapię rozpoczęto w grudniu 2012 roku. Pacjenta jednocześnie skierowano na ponowną konsultację ortopedyczną w celu rozważenia włączenia leczenia gorsetowego. 15-letni pacjent został zakwalifikowany do leczenia gorsetem typu Cheneau w wymiarze 23 godzin na dobę. Zalecono również intensywną, specyficzną fizjoterapię. Pacjent uczęszczał regularnie na indywidualne zajęcia fizjoterapeutyczne 2 razy w tygodniu po 45 minut z zaleceniem codziennego, regularnego wykonywania ćwiczeń w domu. Leczenie fizjoterapeutyczne prowadzono w oparciu o zalecenia Sengera i Kotwickiego oraz założenia Funkcjonalnej Indywidualnej Terapii Skolioz (FITS) [1,7]. Punktem wyjścia fizjoterapii była edukacja pacjenta i rodziców na temat choroby Scheuermanna, jej potencjalnego przebiegu, planu terapii wraz z wyjaśnieniem chłopcu oraz jego rodzicom ich roli w realizacji procesu leczenia. Chłopiec został wyedukowany również w zakresie kierunków ruchów korygujących deformację kręgosłupa. W dalszej kolejności na podstawie stwierdzonych w badaniu fizjoterapeutycznym restrykcji mięśniowo-powięziowych ograniczających, szczególnie w płaszczyźnie strzałkowej, ruchy korekcyjne zastosowano techniki relaksacji mięśni w obrębie klatki piersiowej, tułowia oraz kończyn dolnych. W tym celu wykorzystano techniki powięziowe oraz poizometryczną relaksację (Ryc. 3). Istotnym elementem wczesnego etapu fizjoterapii była także edukacja pacjenta z zakresu autoterapii skróconych mięśni. Pacjent został również wyedukowany w zakresie wykonywania w warunkach domowych elongacji kręgosłupa oraz retrakcji głowy i barków. Ryc. 2. Fotorejestracja postawy ciała w płaszczyźnie czołowej (A, B) oraz w płaszczyźnie strzałkowej (c) w grudniu 2012 roku Fig. 2. The body posture in the frontal plane (A, B) as well as in the sagittal plane (C) in December 2012
30 Aleksandra Kolwicz-Gańko, Dominik Sitarski, Dariusz Czaprowski Ryc. 3. Techniki relaksacji mięśni: A - technika powięziowa do skrócenia mięśnia prostownika grzbietu w odcinku piersiowym; B - poizometryczna relaksacja grupy tylnej mięśni uda Fig. 3. Techniques of muscle relaxation: A - the fascial shortening of the extensor muscle in the thoracic spine; B - postisometric hamstring relaxation Po usunięciu restrykcji mięśniowo-powięziowych wprowadzono ćwiczenia mające na celu poprawę stabilizacji dolnego tułowia oraz trening funkcjonalny z jednoczesną kontrolą skorygowanej pozycji kręgosłupa. Etap ten rozpoczęto od nauki przyjmowania neutralnej pozycji kompleksu lędźwiowo-miedniczno-biodrowego (LMB), początkowo w pozycjach niskich, a następnie w pozycji siedzącej i stojącej [8]. Następnie wprowadzono ćwiczenia mające na celu zmniejszenie kifozy piersiowej poprzez skrócenie oraz zwiększenie wytrzymałości mięśnia prostownika grzbietu w odcinku piersiowym oraz dolnej części mięśnia czworobocznego grzbietu (Ryc. 4). Podczas tych ćwiczeń zwracano szczególną uwagę na nieprzenoszenie ruchu korekcyjnego na sąsiednie odcinki ciała (kompleks lędźwiowo-miedniczno-biodrowy, obręcz barkowa, głowa). Po opanowaniu przez pacjenta kontroli nad pozycją kompleksu LMB oraz czynnie wykonywanego ruchu korekcyjnego (elongacja kręgosłupa, zmniejszenie kifozy piersiowej, retrakcja głowy i barków) wprowadzono ćwiczenia funkcjonalne z kontrolą skorygowanej osi kręgosłupa oraz całej postawy ciała. Istotnym elementem ćwiczeń wykonywanych z fizjoterapeutą była również nauka utrzymywania prawidłowo skorygowanej pozycji kręgosłupa oraz całej postawy ciała podczas wykonywania czynności dnia codziennego (Ryc. 4). Edukację w tym zakresie wprowadzono od pierwszego etapu fizjoterapii i kontynuowano ją przez cały przebieg procesu leczenia. Ryc. 4. Ćwiczenia wykorzystane w terapii: A - stabilizacja dolnego tułowia z unoszeniem kończyn górnych z oporem; B - nauka wiązania butów w pozycji skorygowanej Fig. 4. Exercises applied in the therapy: A - stabilization of the lower trunk; B - exercise activities of daily living W październiku 2013 roku po 10-miesięcznej intensywnej, specyficznej fizjoterapii i leczeniu gorsetem wykonano kontrolne badanie radiologiczne (pozycja stojąca), które wykazało korekcję kyfozy piersiowej do 35 (Th4-Th12) (Ryc. 5). Ryc. 5. Zdjęcie rentgenowskie wykonane w październiku 2013 roku Fig. 5. The X-Ray performed in October 2013
Postępy Rehabilitacji (4), 27 32, 2015 W związku ze znaczną poprawą zarówno wielkości kyfozy piersiowej jak i stanu funkcjonalnego pacjenta i związaną z tym utratą korekcyjnej funkcji dotychczasowego gorsetu, w październiku 2013 roku zlecono jego wymianę. W grudniu 2013 roku przeprowadzono kontrolne badanie fizjoterapeutyczne. W swobodnej pozycji stojącej zaobserwowano poprawę wielkości krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej oraz poprawę sylwetki w postaci ustawienia głowy i barków w retrakcji (Ryc. 6). Kąt rotacji tułowia w odcinku piersiowym uległ zmniejszeniu o 6 w porównaniu do badania pierwszego, wykonanego w grudniu 2012 roku (2012: KRT Th 6 sin, 2013: KRT Th 0 ). Zalecono kontynuację leczenia gorsetowego w niezmienionym wymiarze godzin oraz intensywnej fizjoterapii w celu utrwalenia uzyskanego efektu leczenia. Ryc. 6. Fotorejestracja postawy ciała w pozycji swobodnej: w płaszczyźnie czołowej (A, B), w płaszczyźnie strzałkowej (C) Fig. 6. The body posture in habitual position: frontal plane (A, B), sagittal plane (C) Podsumowanie Najczęściej diagnozowaną postacią choroby Scheuermanna jest hyperkyfoza zlokalizowana w odcinku piersiowym lub piersiowo-lędźwiowym kręgosłupa [6]. Nieleczona choroba Scheuermanna prowadzić może do takich następstw jak: znaczna deformacja i ból kręgosłupa, trudności w wykonywaniu czynności dnia codziennego czy obniżenie jakości życia [2,4,5]. Zgodnie z konsensusem towarzystwa SOSORT leczenie zachowawcze chorych z chorobą Scheuermanna powinno obejmować specyficzną fizjoterapię oraz leczenie gorsetowe [2]. Leczenie gorsetowe ma dobrze udokumentowany wpływ na zatrzymanie progresji deformacji [9,10]. Skuteczność fizjoterapii analizowana była natomiast jedynie w pojedynczych badaniach. Dlatego też niezwykle istotne jest prowadzenie, zgodnie z zasadami Praktyki Klinicznej Opartej na Dowodach Naukowych (ang. Evidence Based Clinical Practice), badań mających na celu weryfikację jej przydatności w leczeniu choroby [11]. Tym bardziej, że mimo niewielkiej liczby doniesień oceniających wpływ 31 fizjoterapii na zmianę naturalnej historii choroby, obecnie rekomenduje się ją jako pierwszy etap leczenia [2,6,12]. Według Weissa i wsp. (2003) najczęściej rekomendowaną formą fizjoterapii stosowaną u pacjentów z chorobą Scheuremanna jest stretching grupy tylnej mięśni uda, mięśni piersiowych oraz wzmacnianie prostowników grzbietu [13]. Senger i Kotwicki proponują z kolei metodę lyońską, która polega na usunięciu restrykcji mięśniowych w obrębie mięśni piersiowych, grupy tylnej mięśni uda oraz zginaczy stawów biodrowych. Dodatkowo należy stosować ćwiczenia elongacyjne kręgosłupa oraz wzmacnianie prostowników grzbietu. Ważnym elementem tej metody jest nałożenie gorsetu gipsowego a następnie gorsetu z tworzywa sztucznego z jednoczesną kontynuacją ćwiczeń [1]. Ćosić i wsp. wykazali natomiast korzystny wpływ technik powięziowych na poprawę ustawienia głowy, obręczy barkowych oraz miednicy u 17 osób (śr. wieku 11.8 lat ± 0.8) z hyperkyfozą piersiową [14]. Celem prezentowanej pracy była ocena leczenia zachowawczego prowadzonego w oparciu o specyficzną fizjoterapię oraz leczenie gorsetowe u 15-letniego chłopca z potwierdzoną radiologicznie chorobą Scheuermanna. Fizjoterapia była prowadzona z wykorzystaniem metody lyońskiej oraz koncepcji FITS [1,7]. Prezentowana praca wykazała poprawę wskaźników radiologicznych (zmniejszenie wartości kąta Cobba o 43 ) oraz klinicznych (zmniejszenie kąta rotacji tułowia o 6 ) po 10-miesięcznej intensywnej fizjoterapii połączonej z leczeniem gorsetowym. Powyższe wyniki wskazują zatem na możliwość nie tylko zahamowania, ale również poprawę stanu radiologicznego i klinicznego pacjenta. Zdaniem autorów na dobry efekt leczenia (poza odpowiednio dobranymi i wykonywanymi z fizjoterapeutą ćwiczeniami a także przestrzeganiem czasu noszenia gorsetu) mogły mieć również wpływ sumienne wykonywanie przez chorego zaleconych ćwiczeń w domu oraz utrzymywanie skorygowanej osi kręgosłupa i postawy ciała podczas wykonywania czynności dnia codziennego. Biorąc pod uwagę fakt, że prezentowany sposób leczenia został zweryfikowany za pomocą obiektywnych i rzetelnych metod i narzędzi pomiarowych (radiologiczna ocena kyfozy piersiowej oceniona metodą Cobba na radiogramie bocznym [15], ocena kąta rotacji tułowia przeprowadzona za pomocą skoliometru Bunnella [16]), zdaniem autorów, wyniki pracy mogą być wykorzystane w codziennej praktyce klinicznej. Dla sformułowania ostatecznych wniosków konieczne wydaje się jednak konieczne powtórzenie badania radiologicznego w okresie 12-24 miesięcy po zakończeniu leczenia (ang. follow-up) w celu zweryfikowania ostatecznego efektu leczenia. Wnioski Intensywna, specyficzna fizjoterapia stosowana w połączeniu z leczeniem gorsetowym prowadzić może
32 Aleksandra Kolwicz-Gańko, Dominik Sitarski, Dariusz Czaprowski w okresie 10. miesięcy do zmniejszenia kyfozy piersiowej oraz poprawy klinicznych wskaźników postawy ciała u dzieci i młodzieży z udokumentowaną radiologicznie chorobą Scheuermanna. Piśmiennictwo 1. Senger A, Kotwicki T. Choroba Scheuermanna. W: Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja, T. II. Warszawa: PZWL; 2006.p.12-118. 2. Mauroy JC, Weiss HR, Aulisa AG. 7 th SOSORT consensus paper: conservative treatment of idiopathic & Scheuermann s kyphosis. Scoliosis 2010;5:9. 3. Scoles PV, Latimer BM, DiGiovanni BF, Vargo E, Bauza S, Jellema LM. Vertebral alterations in Scheuermann s kyphosis. Spine 1991;16:509-515. 4. Bezalel T, Kalichman L. Improvement of clinical and radiographical presentation of Scheuermann disease after Schroth therapy treatment. J Bodyw Mov Ther 2015;19:232-237. 5. Ristolainen L, Kettunen JA, Helio vaara M, Kujala UM, Heinonen A, Schlenzka D. Untreated Scheuermann s disease: a 37-year follow-up study. Eur Spine J 2012;21:819-824. 6. Bezalel T, Carmeli E, Been E, Kalichman L. Scheuermann s disease: current diagnosis and treatment approach. J Back Musculoskelet Rehabil 2014;27(4):383-390. 7. Białek M. Conservative treatment of idiopathic scoliosis according to FITS concept: presentation of the method and preliminary, short term radiological and clinical results based on SOSORT and SRS criteria. Scoliosis 2011;6:25. 8. Czaprowski D. Znaczenie kompleksu lędźwiowo-miedniczno-biodrowego (LMB) w profilaktyce zaburzeń postawy ciała. Medical Tribune 2014;10:72-76. 9. Weiss HR, Turnbull D, Bohr S. Brace treatment for patients with Scheuermann s disease A review of the literature and first experiences with a new brace design. Scoliosis 2009;4:22. 10. Gomez M, Flanagan P, Gavin T. An alternative Bracing Approach to Scheuermann s Disease: A case study. J Prosthet Orthot 2002;14(3):109-112. 11. Czaprowski D, Kotwicki T, Stoliński Ł, Leszczewska J. Fizjoterapia Oparta Na Dowodach Naukowych wyzwanie dla współczesnej fizjoterapii. Prakt Fizjoter Rehabil 2012;31:58-63. 12. Carlson BB, Burton DC, Asher MA. Comparison of trunk and spine deformity in adolescent idiopathic scoliosis. Scoliosis 2013;8(1):2. 13. Weiss HR, Dieckmann J, Gerner HJ. The practical use of surface topography: following up patients with Scheuermann s disease. Pediatr Rehabil 2003;6(1):39-45. 14. Ćosić V, Day JA, Iogna P, Stecco A. Fascial Manipulation( ) method applied to pubescent postural hyperkyphosis: A pilot study. J Bodyw Mov Ther 2014;18(4):608-615. 15. Wu W, Liang J, Du Y, Tan X, Xiang X, Wang W, Ru N, Le J. Reliability and reproducibility analysis of the Cobb angle and assessing sagittal plane by computer-assisted and manual measurement tools. BMC Musculoskelet Disord 2014;6(15):33. 16. Grosso C, Negrini S, Boniolo A, Negrini AA. The validity of clinical examination in adolescent spinal deformities. Stud Health Technol Inform 2002;91:123-125.