Piotr Bakuła Rok: 2003 Czasopismo: Świat Problemów Numer: 12 W lecznictwie odwykowym coraz częściej stykamy się z używaniem i uzależnieniem od innych substancji niż alkohol. Powszechna dostępność i moda panująca w środowisku rówieśniczym sprawia, że do placówek lecznictwa odwykowego zgłaszać się będą coraz liczniej osoby poszukujące pomocy w problemach, jakich doświadczają używając legalnych bądź nielegalnych substancji psychoaktywnych. Stawia to duże wyzwanie przed lecznictwem odwykowym, do tej pory zajmującym się wyłącznie pomocą osobom uzależnionym od alkoholu. Wyzwanie to wymaga poszerzenia wiedzy na temat specyfiki zaburzeń spowodowanych innymi niż alkohol środkami. Mały poziom wiedzy rodzi dwie postawy wobec problemów pacjenta - jedna to swego rodzaju spychoterapia: "Nie znam się na tym, więc idź do innej poradni"; drugą można sprowadzić do stwierdzenia: "Skoro uzależnienie jest jedno, to z radością neofity będę cię leczyć, chociaż nie bardzo wiem z czego i w jaki sposób". Z własnej praktyki wiem, że niektórym terapeutom trudność sprawiają podstawowe terminy, opisujące zjawisko używania substancji psychoaktywnych. W przypadku alkoholu wszyscy mówimy jednym językiem, stykając się z innymi środkami również należało by opisywać je i rozumieć w podobny sposób. Chciałbym tu przybliżyć i wyjaśnić znaczenie kilku podstawowych terminów opisujących zażywanie substancji psychoaktywnych. Zależność krzyżowa, uzależnienie krzyżowe - to określenie robi ostatnio furorę. Praktycznie każdy pacjent używający więcej niż jednego środka dostaje diagnozę uzależnienia krzyżowego. Tymczasem zależność krzyżowa jest to zdolność do tłumienia objawów zespołu abstynencyjnego wywołanego przez odstawienie jednego środka przez inny środek o podobnym działaniu. I tak pacjent, który cierpi z powodów odstawienia heroiny, może całkowicie zredukować objawy zespołu abstynencyjnego przyjmując morfinę bądź kodeinę, czyli środki z tej samej grupy (opiaty), bardzo podobne w działaniu i charakteryzujące się powinowactwem do tych samych receptorów. Możemy wówczas mówić o zależności krzyżowej pełnej. Natomiast jeśli ten pacjent w opiatowym zespole abstynencyjnym wypija alkohol, czasami nawet w dużych ilościach, to znieczula się tylko chwilowo. Alkohol ma działanie uspokajające i uśmierzające ból, stąd może powstać wrażenie zniesienia zespołu abstynencyjnego. Jednak jest to tylko złagodzenie objawów, podobne jak przy przyjmowaniu aspiryny na ból głowy. Alkohol nie jest w stanie wysycić receptorów opiatowych, pozwala tylko na chwilę zapomnieć o cierpieniu wywołanym doświadczaniem zespołu abstynencyjnego. Duża ilość alkoholu, wypijanego przez pacjenta w opiatowym zespole abstynencyjnym, może u mniej doświadczonego terapeuty wywołać pewność, że jest on krzyżowo uzależniony od alkoholu ze względu na zmianę tolerancji na alkohol. Tymczasem picie alkoholu u takiego pacjenta jest związane z działaniem układu autonomicznego, który próbuje przywrócić równowagę w 1 / 5
organizmie osoby przyjmującej opiaty. Mają one silne działanie tłumiące, dlatego układ autonomiczny próbował stymulować organizm. W sytuacji, gdy opiatów w organizmie zabrakło, do głosu przez pewien czas dochodzi jeszcze stymulujące działanie układu autonomicznego. Pobudzenie, niepokój, strach są tak silne, że do ich stłumienia potrzebna jest bardzo duża ilość środków oszołamiających, w tym przypadku alkoholu. Skoro więc jakiś środek nie znosi objawów zespołu abstynencyjnego, nie można mówić o zależności krzyżowej. Trochę inaczej rzecz się ma w przypadku alkoholu i leków uspokajających. Środkami najczęściej i najchętniej stosowanymi przez naszych pacjentów są tu leki z grupy benzodiazepin, które częściowo znoszą objawy alkoholowego zespołu abstynencyjnego. W tym przypadku możemy mówić o zależności krzyżowej niepełnej. Tolerancja i tolerancja krzyżowa. Tolerancja jest przystosowaniem (adaptacją) organizmu do ilości dostarczanej mu substancji psychoaktywnej. Niektóre leki i narkotyki wywołują tolerancję krzyżową, co oznacza, że przyjmowanie pewnych środków może spowodować wzrost tolerancji na inne: pacjent musi od razu przyjąć bardzo dużą dawkę, aby wywołać u siebie oczekiwany efekt. Uzależnienie mieszane, toksykomania mieszana, politoksykomania. Jeśli nasz pacjent używał bądź używa przemiennie lub równocześnie wielu substancji, czasami z różnych grup - na przykład łączy stymulanty ze środkami hamującymi tak, że nie ma możliwości wskazania, który środek przeważa lub spowodował uzależnienie - możemy mówić o uzależnieniu mieszanym. Dość dobrze uzależnienie mieszane pokazuje przykład używania kilku środków. Mamy tu do czynienia z trzema substancjami z dwóch różnych grup. Jedna to środki tłumiące - heroina i środki uspokajające, do drugiej należą środki stymulujące - amfetamina. Ich działanie częściowo się znosi, co zmusza pacjenta do takiego przyjmowania substancji psychoaktywnych, aby pozostać w chwiejnej równowadze pomiędzy tłumieniem a pobudzeniem. Pracując w poradni z ludźmi używającymi różnych substancji psychoaktywnych możemy zetknąć się z zaburzeniami, które same w sobie mogłyby wskazywać raczej na samodzielne zaburzenie psychiczne niż na efekt przyjmowania substancji psychoaktywnych. Przedstawię tu niektóre z nich. Flash back, czyli efekt echa. Jest to możliwość spontanicznego powtórzenia się psychodelicznej zmiany świadomości, identycznej jak ta, która występowała po przyjęciu środka halucynogennego, najczęściej LSD, występująca u osoby, która utrzymuje abstynencję od tej substancji. Epizod taki może być sprowokowany intensywnym przeżyciem bądź wystąpić bez widocznej przyczyny wewnętrznej. Osoba doświadczająca takiego epizodu ma tak samo silne doznania jak po przyjęciu LSD: halucynacje wzrokowe i słuchowe, podniecenie, euforia lub przygnębienie, płacz, czasem agresja lub autoagresja, urojenia prześladowcze - przy czym od ostatniego przyjęcia LSD mogły upłynąć tygodnie, a nawet miesiące. Epizod taki jest bardzo trudny do diagnozy, szczególnie gdy pacjent zataja używanie psychodelików bądź okres od ostatniego ich przyjęcia był tak długi, iż nie ma on świadomości, że mogło to mieć jakiś wpływ na jego obecne funkcjonowanie. Psychoza amfetaminowa, psychoza toksyczna. Czasem już przyjęcie jednorazowej dawki amfetaminy 50-100 mg może wywołać wystąpienie zespołu paranoidalnego o obrazie zbliżonym do ostrych objawów schizofrenii paranoidalnej. Najczęściej jednak psychozy amfetaminowe występują u osób zażywających amfetaminę bądź jej pochodne przez dłuższy czas. Psychoza taka charakteryzuje się występowaniem zaburzeń myślenia, urojeń ksobnych, 2 / 5
występowaniem omamów słuchowych i wzrokowych. Czasami pacjent ma wrażenie, że ma pod skórą małe robaczki (tzw. robaczki amfetaminowe) bądź przez skórę wydobywają się kryształki amfetaminy. Powoduje to okaleczanie skóry, najczęściej w okolicy twarzy, z powodu prób ich wydłubania. Objawy psychozy toksycznej z reguły wygasają po odstawieniu amfetaminy i podaniu leków, czasami jednak mogą utrzymywać się przez kilka tygodni lub miesięcy. Szczególnie u młodszych pacjentów, którzy z obawy przed reakcją rodziców zatajają przyjmowanie narkotyków, diagnoza zaburzeń może sprawiać poważne trudności. Tak było w przypadku Albina. Używanie przez pacjentów różnych substancji psychoaktywnych stawia przed nami kolejne wyzwania, związane nie tylko z ciągłym pogłębianiem wiedzy, ale również ze zmianą myślenia o uzależnieniach. Sądzę, że czas poradni uzależnienia tylko od alkoholu przemija, w miarę jak coraz rzadziej możemy w historii choroby pacjenta wpisać F 10.2 (zespół objawów uzależnienia od alkoholu), a musimy wpisywać F 19.2 (zespół objawów uzależnienia od różnych substancji psychoaktywnych). Przeprowadzone w USA badanie, obejmujące pacjentów ośrodków odwykowych (National Survey of Substance Abuse Treatment Centers) z 2002 roku pokazuje, że blisko połowa z ponad miliona ludzi poddanych leczeniu odwykowemu jest uzależniona od więcej niż jednej substancji psychoaktywnej. Z danych raportu przygotowywanego w USA przez rządową agencję Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) wynika, że u poddanych leczeniu uzależnienia w 2002 roku u 48% występowały jednocześnie dwa rodzaje uzależnienia: od alkoholu i narkotyków. Badanie wykazało również, że 49% placówek terapeutycznych prowadzi jednocześnie programy dla uzależnionych od alkoholu i narkotyków [*] 3 / 5
[*] Serwis Informacyjny Instytutu Psychologii Zdrowia nr 195 z 15 października 2003. Ustalenia terminologiczne Wokół rozumienia pojęcia uzależnienie krzyżowe istnieje pewne zamieszanie. Termin bywa używany zamiennie z uzależnieniem od wielu substancji lub uzależnieniem mieszanym. Międzynarodowe klasyfikacje chorób i przyczyn zgonów ICD-10 i DSM-IV nie definiują tego pojęcia. W "Leksykonie terminów. Alkohol i narkotyki" Światowej Organizacji Zdrowia określa się uzależnienie krzyżowe (cross-dependence) jako "termin farmakologiczny, stosowany dla opisania zdolności jednej substancji (lub jednej klasy związków) do wytłumiania objawów zespołu abstynencyjnego, wywołanego odstawieniem innej substancji (lub klasy związków) i podtrzymywania w ten sposób stanu fizycznego uzależnienia. Konsekwencją zjawiska uzależnienia krzyżowego jest ułatwienie uzależnienia od danej substancji, przy istniejącym już uzależnieniu od substancji pokrewnej. Na przykład uzależnienie od benzodiazepiny rozwija się łatwiej u osób uzależnionych od leków tego typu lub od innych substancji o działaniu sedatywnym, takich jak alkohol lub barbiturany". Tolerancja krzyżowa to tolerancja na substancję, z którą nie miało się uprzednio do czynienia, a która rozwija się w wyniku ostrego lub przewlekłego przyjmowania innej substancji, zwykle o podobnym działaniu farmakologicznym. Występowanie tolerancji krzyżowej ujawnia się, kiedy farmakologicznie aktywna dawka nowej substancji nie wywołuje oczekiwanego efektu. Zjawisko to znalazło zastosowanie w detoksykacji: polega ona zazwyczaj na podawaniu leku wykazującego tolerancję krzyżową i uzależnienie krzyżowe z przyjmowaną substancją. Dawkę dobiera się tak, aby złagodzić objawy zespołu abstynencyjnego bez wywoływania intoksykacji, i stopniowo redukuje się ją w miarę powrotu chorego do zdrowia. Klasyfikacja DSM-IV wyróżnia uzależnienie od wielu substancji (304.80). Diagnoza ta jest zarezerwowana dla takiego zachowania, kiedy podczas okresu 12-miesięcznego dana osoba jednocześnie używała co najmniej trzech grup substancji (nie dotyczy to kofeiny i nikotyny), przy czym nie dominowała żadna pojedyncza substancja - kryteria uzależnienia były spełnione dla grupy substancji, ale nie dla którejkolwiek z nich. Klasyfikacja ICD-10 wymienia uzależnienie spowodowane używaniem kilku substancji lub używaniem innych substancji psychoaktywnych (F19.2). Kod ten stosujemy, gdy używane są dwa lub więcej środków i gdy nie można ocenić, który z nich głównie przyczynił się do pojawienia zaburzenia (tak samo należy kodować przypadki, gdy nie jest możliwe zidentyfikowanie przyjmowanego środka lub środków). Istnieje kilka wzorców nadużywania środków psychoaktywnych uzależniających: - ryzykowne stosowanie. W amerykańskich filmach z lat 80. pokazywane są czasem spotkania towarzyskie z miską kolorowych tabletek, przyniesionych z domowych apteczek (tzw. sałatka owocowa); - picie alkoholu, powiązane z przyjmowaniem innych środków - dla rozrywki, okazjonalnie czy w sposób ryzykowny; - jednoczesne przyjmowanie kilku środków, aby dowolnie kreować swój nastrój: rano środki podnoszące nastrój, w ciągu dnia leki uspokajające, usuwające zmęczenie i ogólnie poprawiające samopoczucie, wieczorem ułatwiające zasypianie. W taki sposób zażywają tabletki osoby mające łatwy dostęp do leków, a więc lekarze, pielęgniarki, farmaceuci, 4 / 5
członkowie ich rodzin. Podobny styl kontrolowania swego nastroju obserwuje się ostatnio u młodych ludzi nastawionych na szybką karierę w biznesie. Celem tego nie jest wprawienie się w jakiś szczególny nastrój, ale ułatwienie sobie życia. Leki te stają się podstawą normalnego funkcjonowania. Alkohol ma tu także swoje miejsce. [oprac. Halina Ginowicz - na podst. m.in. Diagnostic criteria from DSM IV (tłumaczenie robocze). Polski Instytut Psychoterapii Krótkoterminowej. Kraków [bez daty wydania]; Jean Kinney, Gwen Leato: Zrozumieć alkohol. PARPA, Warszawa 1996; Leksykom terminów: alkohol i narkotyki. Instytut Psychiatrii Neurologii. Warszawa 1997] 5 / 5