Informacje ogólne/ General Details Usługi Multimedialne/ Multimedia Wniosek ubezpieczeniowy/ Proposal Form ACE European Group Ltd. ACE Oddział w Polsce Ul.Królewska 16 Warszawa 00-103 1 Nazwa przedsiębiorstwa/ Name of Company: 2 Adres siedziby/ Principal office address: Miasto/ City: Województwo/ County: Kod pocztowy/ Postcode: Numer telefonu/ Tel: Adres strony internetowej/ Corporate website: 3 Kiedy firma została założona?/ When established? 4 Prosimy podać następujące dane na temat Partnerów/ Dyrektorów/ Kierowników w Spółce./ Please give the following details of all Partners/Directors/Principals of the Firm? Nazwisko/ Kwalifikacje zawodowe/ Liczba lat w branży/ Od jak dawna na tym Name Qualifications Years in the industry stanowisku?/ How long a partner, principal, director Jeżeli Partner/ Dyrektor/ Kierownik pracuje w branży krócej niż 3 lata, prosimy załączyć krótkie CV wskazujące szczegóły kariery zawodowej. / Where a Partner/ Director/ Principal has been working in the relevant industry for less than 3 years, we will require a brief resume outlining career details: 5 Czy w okresie ostatnich 6 lat zmianie uległa nazwa Spółki bądź jakakolwiek fuzja lub przejęcie miało miejsce? / During the past 6 years has the name of the Firm(s) been changed or has any amalgamation take over taken place? Jeśli Tak, prosimy o podanie szczegółów./ If Yes, please provide details. 6 a) Prosimy podać całkowitą liczbę Partnerów/ Dyrektorów oraz pracowników./ Please give total numbers of Partners/ Principals and staff. Całkowita liczba dyrektorów/ Total number of principals: Całkowita liczba pracowników/ Total number of staff:
b) Prosimy pogrupowac pracowników i scharakteryzować charakter wykonywanej pracy:/ Please categorise the staff and explain the nature of their work: Grupy pracowników/ Categories of staff Dyrektorzy, Partnerzy, Managerowie/ Directors, partners, managers Pracownicy/ Employees Pomoc/ Assistance Sprzedaż/marketing/ Sale/marketing Liczba/ Number Charakter pracy/ Nature of work Sekcja dla działalności nadawczej / Broadcasters Section (prosimy wypełnić tą część jedynie w przypadku wykonywania działalności nadawczej) / (complete this section only if you have a broadcasting operation) 7 Prosimy o wskazanie rocznego obrotu z tytułu wykonywania działalności nadawczej / Please advise annual turnover from broadcasting services: Telewizja / Television Broadcasting Radio / Radio Broadcasting Radiofonia i telewizja satelitarna / Satellite Broadcasting Inne, prosimy wyszczególnić / Other, please specify Usługi agencji reklamowej/ Advertising agency services Poprzedni rok / Past Year Obecny rok / Current year Następny rok / Projection Razem / Total a) Działalności firmy/ Activities of Company: b) Charakteru dostarczanego oprogramowania i jego finalnego użytku/ Nature of software provided and its end use: _ c) Gdzie widzą Państwo potencjalne narażenie na roszczenia?/ Where do you see your potential exposure to claims? _ 9 Prosimy podać wielkość przychodów Spółki w poszczególnych okresach:/ Please provide Company s total turnover for each of the following periods: Ostatni pełny rok obrotowy:/ Last complete Financial Year: Szacunek na obecny rok obrotowy:/ Estimate for Current Financial Year: Szacunek na kolejny rok obrotowy:/ Estimate for Next Financial Year:
10 Prosimy o podanie procentowego udziału przychodów, które były wygenerowane z:/ Please provide a percentage of last year s fee income that was generated from: Prace wykonane dla Klientów w Stanach Zjednoczonych Ameryki lub Kanadzie, zgodnie z prawem w Stanach Zjedonoczonych Ameryki/Kanadzie/ Work carried out for US/Canadian clients subject to US/Canadian Law: % Prace wykonane dla Klientów w Polsce/ Work carried out for Polish Clients: % Prace wykonane dla Klientów z Unii Europejskiej (włączając Norwegię i Szwajcarię)/ Work carried out for other Clients in European Union (including Norway and Switzerland): % Prace wykonane dla Klientów z pozostałych państw/ Work carried out for Clients anywhere else in the world: % 11 Prosimy o podanie podziału przychodu Spółki z okresu ostatniego roku obrotowego, zgodnie z poniższym:/ Please provide a split of turnover which reflects the services performed within Company s last financial year, as below: Sprzęt komputerowy/ Hardware: Sprzedaż/ Sales: Instalacja/ Installation: Oprogramowanie/ Software: Sprzedaż produktów gotowych/ Off the shelf product sales: Usługi/ Services: Istalacja i konfiguracja oprogramowania/ Software installation and configuration: Opracowanie produktów oprogramowania na zamówienie/ Development of bespoke software products: Prace konserwacyjne/ Maintenance: Porady/ Consultancy: Udostępnianie pracowników/ Supply of staff: Zarządzanie wyposażeniem/ Facilities Management: Szkolenia/ Trainings Services: Projektowanie stron internetowych/ Web Design: Usługi e-commerce/ E-commerce services: Przychody ze sprzedaży internetowej/ Internet Sales Revenue: Przychody z reklam internetowych/ Internet Marketing Revenue: Inne (prosimy podać szczegóły)/ Other work (please provide details): Razem/ Total: 100% 12 Prosimy o podzielenie działalności Spółki ze względu na poszczególne sektory rynku/ Please split the Company s business between the following market sectors: Sektor/ Sector Bieżący rok/ Current Year Następne 12 miesięcy/ Next 12 months i Prace dla Rządu/ Government Work % % ii Kontrakty dla sił zbrojnych/ Military Contracts % % iii Towarzystwa finansowe/ Finance Houses % % iv Przedsiębiorstwa komercyjne/ Commercial Firms % % v Przedsiębiorstwa produkcyjne/ Manufacturing / Industrial Firms % % vi Architektoniczne (budowanie modeli i projekcja)/ % % Architectural (Model building/projection) vii Inżynieria (elektryczna, mechaniczna)/ % % Engineering (electrical/mechanical) viii Budownictwo, Kopalnie, Rolnictwo/ % % Construction/Mining/Agriculture ix Przemysł lotniczy i kosmiczny/ Aerospace Industry % % x Służba zdrowia i usługi medyczne/ Health Care/Medical Services % % xi Handel: hurt i detal/ Trade: Wholesale/Retail % % xii Inne prosimy wyszczególnić/ Others - please specify % % Strona 3 z 8
13 Prosimy podać szczegóły dotyczące 3 największych kontraktów Spółki w okresie ostatnich 3 lat/ Please provide details of the three largest contracts which you have undertaken within the last three years: Nazwa Klienta/ Name/ Business of Client Rodzaj dostarczonych usług/ Nature of services performed Wartość kontraktu/ Contract value Czas trwania kontraktu/ Length of contract 14 Prosimy określić/ Please provide information: Najwyższe wynagrodzenie otrzymane od jednego klienta/ Highest revenue received from one client: Średnie wynagrodzenie otrzymane od jednego Klienta/ Average revenue received from one client: Wynagrodzenie brutto wypłacane podwykonawcom/ Gross fees paid to subcontractors: 15 Czy Spółka zazwyczaj zawiera kontrakty na okres dłuższy niż 2 lata?/ Does the company typically undertake contract engagements that are in excess of two years duration? 16 Czy błąd w Państwa produkcie lub usłudze może skutkować poniższym/ Is the failure of your products or any services likely to result in any of the following outcomes: Zniszczenie mienia/ Damage or destruction to physical property: Śmierć lub uszkodzenie ciała/ Death or Physical Injury: Natychmiastowa i znaczna strata finansowa/ Immediate and significant financial loss: Niewielka strata finansowa/ Insignificant financial loss: 17 Czy spółka świadczy usługi w poniższym zakresie/ Does the Company undertake any work in the following areas: a) Usługi doradcze w zakresie inwestycji/ Investment business/ investment advice in respect of any: Produktów Finansowych, planów pracowniczych/ Financial products including, employees benefit plans Planów opieki zdrowotnej lub emerytalnych/ Health care plans or pensions b) Związanych w jakikolwiek sposób z Lloyd s of London/ Any activities involving any Lloyd s of London entity or organisation or any other company connected with Lloyd s of London c) Szczególne prace wykonywane dla określonej grupy klientów?/ Any specialised work for any specific type of business activity or for any specific group of clients? 18 Szczegóły dotyczące podwtkonawstwa/ Subcontractors details: a) Prosimy podać jaka część działalności firmy wymaga przekazania prac podwykonawcom/ Please state what proportion of the firms business involves the subcontracting of work to others: b) Jeśli podwykonawstwo istnieje, prosimy szczegółowo opisać usługi oraz dostarczyć wzór kontraktu dotyczącego tych usług/ If subcontracting exist, please describe, in detail, the services undertaken and provide a specimen of the contract terms applicable to this work: c) Czy ponoszą Państwo pełną odpowiedzialność za prace prowadzone przez podwykonawców?/ Do you assume full responsibility for the work carried out by subcontractors? d) Czy wymagają Państwo od swoich podwykonawców, żeby mieli zawartą swoją polisę oc zawodowego?/ Do you require your subcontractors to have their own PI policy? 19 Czy Spółka zawsze zawiera pisemne umowy ze swoimi Klientami?/ Do you always contract with all clients in writing? _
20 Czy kiedykolwiek Klient odmówił płatności bądź zażądał zwrotu pieniędzy lub odwołał się do klauzuli kar umownych?/ Have any customers refused to pay or requested a refund or invoked contract penalty clauses outside the normal course of business? 21 Czy Państwa prawnicy sprawdzają prawa autorskie, znaki firmowe/towarowe przed wprowadzeniem oprogramowania na rynek?/ Do you require legal counsel to review copyright, trademark and service mark issues prior to release of your software? 22 Czy podejmują Państwo którekolwiek z poniższych procedur przed wprowadzeniem oprogramowania na rynek?/ Do you undertake any of the following procedures prior to release of software? i) zmiana poleceń, które nie są zintegrowane z ostatecznym kontraktem/ change in orders which are not integrated into final contract ii) Arbitraż/ Dispute Arbitration/ Resolution iii) Wykorzystanie niestandardowych lub specjalnie dostosowanych umów/ Use of non-standard or customised contracts iv) Porada prawna pod względem sprawdzenia różnic w zapisach kontraktu/ Legal counsel to review of any variation in contract wording v) Ograniczenia odpowiedzialności za szkody następcze/ Limitation of liability for consequential damages vi) Testy Alpha/ Alpha testing vii) Testy Beta/ Beta testing viii) Oficjalne i pisemne procedury akceptacji przez Klienta/ Formal and written customer acceptance procedures _ 23 Czy Spólka ma ustaloną procedurę sprawdzania zawartości Państwa stron internetowych prowadzoną przez prawnika?/ Does your company have an established procedure for the formal review of content on your Web site(s) which is reviewed by a qualified attorney? 24 Czy Spółka ma ustaloną procedurę edytowania i usuwania z Państwa stron internetowych lub Internetu treści zniesławiających i oszczerczych bądź treści naruszających Prawa Własności Intelektualnej osób trzecich (prawa autorskie, znaki firmowe, tajemnice handlowe)?/ Does your company have an established procedure for editing or removing from your Web site or Internet Service libelous or slanderous content, or content that infringes the Intellectual Property rights of others (copyright, trademark, trade name, trade secrets)? 25 Czy Spółka używa oprogramowania antywirusowego na wszystkich sprzętach komputerowych (przenośnych i stacjonarnych) oraz ważnych serwerach i czy jest ono uaktualniane zgodnie z zaleceniami dostawcy oprogramowania?/ Does your company use anti-virus software on all desktops/ portable computer devices and mission-critical servers and is it updated in accordance with the software provider s recommendations? 26 Czy Spółka używa programów firewall jako część systemu zabezpieczenia przed nieupoważnionym dostępem?/ Does your company have firewalls in place as part of your security system to prevent unauthorised access?/ 27 Czy procedury do systemów kopii zapasowych i odzyskiwania danych są udokumentowane i testowane na wszystkich systemach krytycznych w działalności Spółki?/ Are system backup and recovery procedures documented and tested for all mission-critical systems? 28 Czy spółka ma oficjalny Regulamin/ Politykę Bezpieczeństwa?/ Do you have a formal security policy? 29 Czy Spółka ma pisemny Regulamin korzystania z poczty internetowej i Internetu?/ Does your company have a written policy on Email and Internet use? 30 Czy Spółka sprzedaje lub udostępnia informacje innym podmiotom w ramach subskrypcji indywidualnej lub użytkowników zidentyfikowanych?/ Does your company sell or share individual subscriber or user identifiable information with any other company? Strona 5 z 8
31 Czy na stronie internetowej Spółki znajduje się oświadczenie o wyłączeniu odpowiedzialności?/ Do you emloy a privacy disclosure statement on your website? 32 Czy okresowe kontrole systemów komputerowych przeprowadzane są przez zewnętrznych audytorów lub zaufane osoby trzecie?/ Are the regular security reviews of IT systems by internal audit personnel or a trusted third party? Wspólne przedsięwzięcia/ Joint ventures 33 Czy firma lub jej partner, wspólnik lub dyrektor jest członkiem jakiegoś konsorcjum lub czy ma udziały w jakiejkolwiek innej firmie?/ Is the company or any of its Directors/ Partners/ Managers involved in joint venture or has shares in any other company? If yes, please provide details./ Jeśli Tak, prosimy o podanie szczegółów. 34 Jeżeli na pytanie 1 odpowiedź brzmi Tak, czy firma podejmuje prace na rzecz takiej firmy?/ If question 1 was answered Yes, does the Company undartake any work for such companies? 35 Jeśli odpowiedź na pytanie 2 brzmi Tak, prosimy o podanie szczegółów takich prac oraz procentu przychodów generowanych z takich prac/ If question 2 was answered Yes, please provide detailed information about such works and percentage of total turnover. Kontrola Wewnętrzna/ Internal Control Procedures 36 Czy w spółce był kiedykolwiek przeprowadzony audyt, badanie lub dochodzenie przez dowolny organ regulacyjny?/ Has ever audit, survey or proceeding by regulatory authority been made in Company? Jeśli Tak, prosimy o podanie szczegółów./ If yes, please provide details. 37 Czy w ramach niniejszego ubezpieczenia potrzebują Państwo ochrony uwzględniającej nieuczciwość pracowników?/ Do you require Employees dishonesty to be covered under this policy? Jeśli Nie, prosimy o przejście do kolejnej sekcji Wniosku./ If No, please go to the another Section of this proposal form. 38 Czy Spółka poniosła kiedykolwiek szkodę wynikającą z nieuczciwości pracownika?/ Has ever Company suffered a loss because of employee s dishonesty? 39 Czy Spółka zna jakikolwiek zarzut lub możliwość wystąpienia sprzeniewierzenia lub nieuczciwości w dowolnym momencie czasu popełnionej przez byłych lub obecnych partnerów/ dyrektorów/ wspólników bądź pracowników?/ Does the Company know or is aware of any allegation or possibility of fraud or dishonesty committed in any time by previous or current Partners/ Managers/ Directors or employees?/ Jeśli Tak, prosimy o podanie szczegółów i określenie środków zapobiegawczych podjętych aby uniknąć zajścia takiego zdarzenia w przyszłości./ If yes, please provide details and information what preventive measures have been taken to avoid similar situations in future? 40 Czy Spółka zawsze wymaga satysfakcjonujących pisemnych referencji czy wyłącznie przy zatrudnianiiu pracowników na wyższe stanowiska?/ Does the Company always require satisfactory written references or only in case of hiring people to managerial positions? Zawsze/ Always Tylko wyższe stanowiska/ Only managerial positions Nigdy/ Never 41 Czy pracownik jest upoważniony do samodzielnego podpisywania weksli, czeków?/ Is the employee authorized to independently signing cheques, notes?
42 Prosimy o podanie nazwy zewnętrzych audytorów Spółki./ Please provide the name of Company s external auditors. 43 Czy cała działalość firmy podlega audytowi?/ Are all Company s activities audited by external auditors? Jeśli Tak, jak często przeprowadzane są audyty?/ If Yes, how often are audits carried out? 44 Czy w rezultacie jakiegokolwiek audytu zostały wydane rekomendacje?/ Has any recommendations been made as a result of an audit?/ Jeśli Tak, prosimy o podanie szczegółów i potwierdzenie, że rekomendacje zostały wypełnione./ If Yes, please provide details and confirm the recommendations have been fulfilled. Poprzednie ubezpieczenie/ Previous coverage 45 Prosimy o podanie szczegółów dotyczących poprzedniego posiadanego ubezpieczenia odpowiedzialności zawodowej./ Please give particulars of previous Professional Indemnity Insurance carried. Okres/ Period 2011 Ubezpieczyciel/ Insurer Limit Franszyza/ Excess Składka/ Premium 46 Czy kiedykolwiek zawarcie ubezpieczenia odpowiedzialności zawodowej zostało odmówione spółce, jej prawnym poprzednikom, obecnym partnerom lub dyrektorom bądź czy taka umowa ubezpieczenia kiedykolwiek została wypowiedziana lub odmówiono jej odnowienia?/ Has any proposal for Professional Indemnity Insurance made on behalf of the Firm or any predecessors in the business, or present partners or principals, ever been declined or has such insurance ever been cancelled or renewal refused? Jeżeli tak, prosimy o podanie powodów i załączenie odpowiedniej korespondencji./ If yes, please advise reason(s) and attach any written communications that may be of use. Oświadczenie o Roszczeniach/ Claims & Circumstances 47 Czy kiedykolwiek zostało wniesione roszczenie przeciwko wnioskodawcy, jego prawnym poprzednikom bądź obecnym lub poprzednim partnerom i dyrektorom?/ To the best of you knowledge and belief have any claims ever been made against the Proposer or their predecessors in business or any of the present or former partners/directors? 48 Czy wnioskodawcy lub któremukolwiek z jego partnerów wiadomo o jakichkolwiek okolicznościach lub zdarzeniach, które mogą dać podstawę do roszczenia przeciwko wnioskodawcy lub jego prawnym poprzednikom bądź obecnym lub poprzednim partnerom lub dyrektorom?/ Is the principal or any of the partners after inquiry, aware of any circumstances or occurrences which may give rise to a claim against the Proposer or their predecessors in business or any of the present or former partner/directors? Strona 7 z 8
Oświadczenie/ Declaration Niniejszym oświadczam(y), że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i, że żadne fakty nie zostały pominięte bądź zmienione. Zgadzam(y) się, że niniejszy formularz wraz z innymi dostarczonymi informacjami powinien stanowić podstawę umowy ubezpieczenia, o ile zostanie wystawiona polisa./ I/We declare that the statements and particulars in this proposal are true and that no materials facts have been mis-stated or suppressed after enquiry. I agree that this proposal, together with any other information supplied shall form the basis of any contract of insurance effected thereon. Podpisano/ Signed Stanowisko/ Title Spółka/ Company Prosimy załączyć do niniejszego wniosku:/ Please enclose with this Proposal Form: 1. Prezentacji firmy (jeśli jest dostępna)/ A brochure (if available). 2. Kopię warunków standardowej umowy/ Copy standard contract terms/ standard letter of engagement Data/ Date...