Termin składania wniosku do 12 września 2014r. Miejsce składania wniosku szkoła do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2014/2015 Gmina Zator WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników (oraz materiałów dydaktycznych dla uczniów z upośledzeniem umysłowym) dla uczniów rozpoczynających naukę w klasach II-III oraz VI szkoły podstawowej w roku szkolnym 2014/2015 oraz uczniów pozostałych klas posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Zgodnie z art. 90u ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j.: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późniejszymi zmianami.) oraz Rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów dydaktycznych Uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2014/2015 naukę w klasach II-III oraz VI szkół podstawowych pochodzącym z rodzin spełniających kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013r. poz 182, ze zm.) oraz uczniom słabo widzącym, niesłyszącym, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera,z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, uczniom z niepełnosprawnościami sprzężonymi - w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadającym orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego uczęszczającym do wszystkich klas szkół podstawowych (za wyjątkiem klas pierwszych), gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych niezależnie od kryterium dochodowego przysługuje pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników. Część A Wniosek składa: (zaznaczyć X ) rodzic/opiekun prawny ucznia rodzice zastępczy nauczyciel pracownik socjalny inna osoba za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych 1.Dane osoby składającej wniosek: Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania:... 2. Dane ucznia (należy postawić znak X we właściwej kratce): Nazwa szkoły: Lp. Imię i nazwisko ucznia Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania II III VI Formy dofinansowania zakup podręczników do klasy: (szkoła podstawowa, gimnazjum) II VI z orzecz. o potrzebie kształ. specjaln. I III gim. z orzecz. o potrzebie kształ. specjaln. I ponadgimnazjalna z orzecz. o potrzebie kształ.specjaln. 3. Dane dotyczące gospodarstwa domowego - członków rodziny ucznia oraz wysokość dochodu rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (dochód oblicza się sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej - patrz objaśnienia). Do wniosku dołączam zaświadczenia o wysokości dochodów niżej wymienionych osób wchodzących w skład rodziny (gospodarstwa domowego) - w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego należy dołączyć zaświadczenia o ilości ha przeliczeniowych, odrębnie dla każdej z gmin, na których położone jest gospodarstwo. 1
Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Adres zamieszkania Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy/ nauki Wysokość dochodu netto w zł 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Łączny dochód całego gospodarstwa domowego (netto)...zł Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi netto zł (słownie:... zł) 4. Inne dane świadczące o sytuacji materialnej rodziny ucznia : Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wynosi zł gr., Przykładowe, możliwe źródła miesięcznego dochodu rodziny: wynagrodzenie za pracę; zasiłek rodzinny i dodatki stałe; świadczenia pielęgnacyjne; zasiłek pielęgnacyjny; stałe zasiłki z pomocy społecznej; zasiłek okresowy z pomocy społecznej; emerytury; renty inwalidzkie i rodzinne; alimenty; zasiłek dla bezrobotnych; dochody z prowadzenia działalności gospodarczej; dochód prowadzenia gospodarstwa rolnego; dodatki mieszkaniowe; inne dochody. Uwaga!!! -W przypadku ubiegania się o pomoc dla dziecka, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. -W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów, oświadczenia o wysokości dochodów. Do oświadczenie należy załączyć uzasadnienie. Jednocześnie proszę o przekazanie przyznanej pomocy finansowej: -*na konto nr -lub w *kasie Urzędu Miejskiego w Zatorze (*wybrać i podkreślić właściwe) Oświadczenia wnioskodawcy! 1. Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Uprzedzony i świadomy odpowiedzialności karnej potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku. 2. Oświadczam, że nie otrzymuję innego dofinansowania zakupu podręczników lub jednolitego stroju ze środków publicznych dla uczniów objętych wnioskiem. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Dyrektora Szkoły o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z realizacji pomocy materialnej, ich udostępniania osobom trzecim oraz ich ewentualnego przetwarzania przez osoby trzecie w celach wynikających z realizacji i rozliczeń finansowych dotyczących przyznania pomocy objętej programem i wnioskiem - zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). (miejscowość i data sporządzenia wniosku) (czytelny podpis osoby składającej wniosek) 2
OBJAŚNIENIA: I. Wniosek mogą złożyć: rodzice ucznia lub prawni opiekunowie, rodzice zastępczy, nauczyciel, pracownik socjalny lub inna osoba, za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych. II. Rodzina oznacza osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. III. Dochód umożliwiający ubieganie się o stypendium szkolne jest to miesięczny dochód rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku nie przekraczający w przeliczeniu na jedną osobę. IV. W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (stałe zasiłki pieniężne), zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze stałych świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. V. W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów oświadczenia o wysokości dochodów. Informacje dodatkowe 1.Miesięczny dochód na 1 osobę w rodzinie ustala się dzieląc przeciętny miesięczny dochód rodziny uzyskany w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania przez liczbę członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Wysokość tego dochodu nie może przekroczyć kwoty określonej w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz.U z 2013r. poz. 182, ze zm.) Wykaz dokumentów do ustalenia przeciętnego miesięcznego dochodu na 1 osobę w rodzinie zgodnie z art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej: 1) zaświadczenia zakładów pracy o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, pomniejszone o: -miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, -składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, -kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób; 2) oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne; 3) zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o przyznaniu wznowienia wypłaty oraz utracie pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnego; 4) decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o przyznaniu świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku przedemerytalnego; 5) odcinek renty odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku; 6) oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu nie podlegającego opodatkowaniu; 7) zaświadczenie o pobieranym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, 8) zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym albo nakaz płatniczy za ten rok. 9) stosowne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł niż wyżej wymienione w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (według zasad określonych w ustawie o pomocy społecznej). 10) kopie odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopie odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sadowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczna wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sadowej, oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, 1. Do dochodu ustalonego w myśl pkt 1 nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze. 2. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że: a) różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w oparciu o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca 3
poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku, b) jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby; 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się zadeklarowaną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, a jeżeli z tytułu prowadzenia tej działalności nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę najniższej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne. 3. W sytuacji, gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 4. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł; 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 5. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 6. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 7. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1)kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, 2)kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie 3)kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 8. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na kolejne miesiące przez okres odpowiadający okresowi, za który uzyskano dochód. 9. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. 4
Część B Wypełnia szkoła realizując program i udzielająca dofinansowania (UWAGA w razie wątpliwości należy się konsultować z Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Zatorze). 1. Dochody członków rodziny osiągnięte w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku L.p. Członkowie rodziny wnioskodawcy (imię i nazwisko) opodatkowane na zasadach ogólnych* Dochody (w zł) opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym* (inne) niepodlegające opodatkowaniu Ogółem 1. 2. 3. 4. 5. RAZEM 2. Ogółem w m-cu... r. rodzina uzyskała dochód...zł... gr. 3. Dochód miesięczny rodziny po odliczeniu kwot z części A pkt 4 wniosku wyniósł...zł... gr. 4. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł...zł... gr. * Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne. Wniosek spełnia wymagania do ubiegania się o dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych** Wniosek nie spełnia wymagań do ubiegania się o dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych** ** wstawić znak x obok właściwego 5