P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail: rs@pcprwejherowo.pl tel. 58 672 40 63 wew. 15 fax. 58 672-40-63 wew. 17...... Nr sprawy Data wpływu kompletnego wniosku Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób prawnych i jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej. Część A: Informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:... tel.:... Nr faxu:... 2. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: (pieczątka imienna) (pieczątka imienna) podpis:... podpis:... 3. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Status Prawny Zakres terytorialny działania wnioskodawcy REGON Nr rejestru sądowego Data wpisu do rejestru sądowego 1
Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP Nr identyfikacji PFRON Data uzyskania statusu ZPCh Nazwa banku Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT Tak: Nr konta bankowego Nie: Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: m. in.: cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje Wnioskodawca prowadzi działalność na rzecz osób niepełnosprawnych: od... roku Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: społecznej zawodowej leczniczej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie raz w miesiącu)... 2
4. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON Kwota zaległości Tak: Tak: Nie: Nie: 5. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło:PFRON / STAROSTWO POWIATOWE Razem: Razem kwota rozliczona: w tym na rzecz: Część B: Informacje o przedmiocie wniosku 1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania: 3
2. Miejsce realizacji zadania (planowane) Pełna nazwa: Miejscowość - Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina Powiat Województwo Nr tel.; kierunkowy Nr tel: Nr fax: 3. Uzasadnienie konieczności zakupu sprzętu: 4. Przewidywane efekty (wskazać liczbę osób niepełnosprawnych korzystających z efektów zadania, w tym liczbę osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności): 5. Termin rozpoczęcia i planowany czas realizacji zadania: (czas realizacji określić w miesiącach) 4
6. Ogólna wartość nakładów dotychczas ponoszonych przez wnioskodawcę na realizację zadania od końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek, wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania. Własne środki przeznaczone na realizację zadania: 7. Informacja o innych potwierdzonych źródłach finansowania inne źródła finansowania ogółem: z tego: a) b) 8. Kwota wnioskowanego dofinansowania... złotych (słownie...) 9. Inne informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku: 5
Część C: Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: Nazwa załącznika 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego lub wypis z ewidencji działalności gospodarczej (ważny 3 miesiące) 2. Statut lub umowa spółki 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 4. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach 5. Oświadczenie pełnomocnika o zgodzie na wykorzystanie danych osobowych, koniecznych do realizacji zadania zgodnie z ustawą z dn.29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (DzU Nr 133 poz. 883) 6. Jeżeli wnioskodawca jest przedsiębiorcą: informacja o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z ustawą z dn. 30.06.2000 r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowania pomocy publicznej dla przedsiębiorców (DzU Nr 60, poz 704) 7. Jeżeli wnioskodawca jest zakładem pracy chronionej: a. Potwierdzona kopia decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej; b. Informacja o koncie naliczenia oraz sposobie wykorzystania zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przez datą złożenia wniosku. 8. Dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności zw. z rehabilitacją osób niepełnosprawnych co najmniej przez dwa lata przed złożeniem wniosku Załączono do wniosku TAK / NIE Uzupełniono Data TAK / NIE uzupełnienia (wypełnia pracownik) 6
9. Udokumentowanie źródeł finansowania na realizację przedsięwzięcia objętego wnioskiem: a. Własnych b. Pozyskanych z innych źródeł niż PFRON 10. Szczegółowy preliminarz sprzętu 11. Inne dokumenty: a) b) c) Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji imprezy. Uprzedzony o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że nie posiadam wymaganych zobowiązań wobec PFRON. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów realizacji programu dofinansowania. Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych osobowych, koniecznych do realizacji zadania zgodnie z ustawą z dn.29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U Nr 133 poz. 883). Oświadczam, że posiadam własne środki finansowe na pokrycie organizowanej imprezy.... ( data i podpis osób uprawnionych do realizacji wnioskodawcy) 7
Uwaga! w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A i części B, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca w odpowiedniej rubryce wpisać w załączeniu załącznik nr...) czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Załącznik nr... do... Szczegółowy preliminarz sprzętu Lp. Nazwa Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Do weryfikacji PCPR Razem: 8