3/2012 DYSFUNKCJE NARZĄDÓW RUCHU DYSFUNCTIONS OF THE LOCOMOTOR SYSTEM Interdyscyplinarne rozumienie problemów związanych z diagnostyką i terapią dziecka Redakcja: Marian Majchrzycki, Ewa Gajewska, Magdalena Łańczak-Trzaskowska
KATEDRA I KLINIKA REHABILITACJI UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU Seria: Monografie Tom 3 Redaktor serii Marian Majchrzycki Recenzent Dr hab. n. med. Paweł Bogdański Skład i łamanie Beata Łakomiak Korekta Janina S. Rogalińska Projekt okładki Ludwika Gnyp/Studio Flow ISBN 978-83-7597-226-9 Copyright by Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2012 Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Bukowska 70, 60-812 Poznań www.wydawnictwo.ump.edu.pl Ark. wyd. 6,7. Ark. druk. 9,5. Format B5. Zam. nr 182/13.
Spis treści Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Marian Majchrzycki Badanie według autorskiego arkusza rozwoju funkcjonalnego dzieci w trzecim miesiącu życia urodzonych o czasie i przedwcześnie a ocena neurologiczna................... 7 Ewa Barańska, Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska Zaburzenia przetwarzania sensorycznego u dzieci klasyfikacja grup diagnostycznych i objawy.................. 16 Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Marian Majchrzycki Sprawdzenie wiarygodności oceny rozwoju motorycznego dzieci 2-miesięcznych wykonanej przez fizjoterapeutę a badanie neurologiczne....................... 23 Ewa Barańska, Ewa Gajewska, Andrzej Kluczyński, Marek Pietrzak, Magdalena Sobieska Próba oceny funkcji kończyny górnej trzymiesięcznych dzieci.... 33 Beata Pucher, Jarosław Szydłowski, Bartosz Polski Metody diagnostyki słuchu u dzieci.............. 44 Bartosz Polski, Jarosław Szydłowski, Beata Pucher, Katarzyna Wachowiak-Szajdak Przydatność badań audiologicznych w aspekcie oceny ototoksyczności leków przeciwnowotworowych................ 52 Bartosz Polski, Jarosław Szydłowski, Beata Pucher, Katarzyna Wachowiak-Szajdak Zaburzenia słuchu w przebiegu leczenia zwojaka zarodkowego współczulnego (neuroblastoma) u dzieci............ 62 Magdalena Odżygóźdź, Mirosława Cylkowska-Nowak Wpływ rehabilitacji opartej o metodę Integracji Sensorycznej na rozwój dzieci z zaburzeniami sensomotorycznymi........ 70 Magdalena Sobieska, Ewa Gajewska, Aleksandra Walczak, Grażyna Kalmus, Ewa Mojs, Włodzimierz Samborski Wykładniki procesu ostrej fazy u otyłych nastolatków....... 87 Tomasz Kubryn Wpływ dogoterapii na rozwój dziecka z autyzmem aktualny stan wiedzy....................... 94 Wanda Stryła, Marian Majchrzycki, Magdalena Łańczak-Trzaskowska, Agnieszka Janicka Dogoterapia metoda wspomagająca rehabilitację medyczną... 105
Od Redaktora Monografia Interdyscyplinarne rozumienie problemów związanych z diagnostyką i terapią dzieci obejmuje zestaw recenzowanych prac naukowych przedstawiających wiedzę teoretyczną i praktyczną. Znaleźć tu można wybrane aspekty diagnostyki małego dziecka oraz przykładowe formy terapii. Monografia jest zbiorem prac badawczych i poglądowych, opracowanych na podstawie aktualnych danych z piśmiennictwa polskiego i światowego, z uwzględnieniem zasad EBM (ang. Evidence Based Medicine Medycyna Oparta na Dowodach Naukowych). W pierwszych rozdziałach autorzy przedstawiają arkusz oceny ilościowej dziecka w pierwszych miesiącach życia. Zalecają jego stosowanie, przedstawiając skuteczność oraz porównując z klasycznym badaniem neurologicznym. Autorzy przedstawiają też sposób oceny funkcji kończyny górnej u trzymiesięcznych dzieci w oparciu o neurorozwojową koncepcję prof. Vaclava Vojty. Wczesna diagnostyka zaburzeń rozwoju motorycznego, zwłaszcza w grupach o zwiększonym ich wystąpieniu, jest kluczowa w dalszym postępowaniu profilaktycznym i terapeutycznym. W kolejnych rozdziałach zapoznajemy się z aktualnymi metodami diagnostycznymi niedosłuchu u dzieci w różnych grupach wiekowych z uwzględnieniem zasad Powszechnego Programu Przesiewowych Badań Słuchu. Autorzy w dydaktyczny sposób przedstawiają etiologię zaburzeń słuchu, jej klasyfikację oraz możliwości diagnostyczne służące do wykrywania niedosłuchu w różnych grupach wiekowych. Kolejne części monografii dotyczą usprawniania małych pacjentów. Przedstawiono wpływ rehabilitacji opartej o metodę integracji sensorycznej na rozwój dzieci z zaburzeniami sensorycznymi. Następnie autorzy podejmują problem otyłości, dotyczący współczesnej młodzieży i dzieci. Przedstawiają zagadnienie dotyczące nadmiernej aktywacji procesu zapalnego w otyłości. W końcowych rozdziałach zapoznajemy się z historią dogoterapii w Polsce i na świecie oraz z zaletami tej metody wspomagającej rehabilitację. Przedstawione są wskazania terapeutyczne do zastosowania dogoterapii w różnych schorzeniach narządu ruchu oraz u pacjentów z autyzmem. Oddając w Państwa ręce kolejną monografię z serii Dysfunkcje Narządów Ruchu (poprzednio Dysfunkcions of Locomotor System) mam nadzieję, że przysłuży się ona rozwojowi diagnostyki oraz terapii małego człowieka.
BADANIE WEDŁUG AUTORSKIEGO ARKUSZA ROZWOJU FUNKCJONALNEGO DZIECI W TRZECIM MIESIĄCU ŻYCIA URODZONYCH O CZASIE I PRZEDWCZEŚNIE A OCENA NEUROLOGICZNA A STUDY BASED ON A FUNCTIONAL DEVELOPMENT SHEET, PREPARED BY THE AUTHOR, FOR CHILDREN AT THE AGE OF THREE MONTHS BORN AT TERM AND BORN PREMATURELY VERSUS A NEUROLOGICAL ASSESSMENT Ewa Gajewska 1, Magdalena Sobieska 2, Marian Majchrzycki 3 1 Zakład Fizjoterapii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2 Katedra Fizjoterapii Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 3 Katedra i Klinika Rehabilitacji, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Wstęp. Wczesna diagnostyka jest niezbędna w celu określenia potencjalnych neurologicznych zagrożeń i związanych z nimi następstw. W związku z brakiem narzędzi analizy rozwoju funkcjonalnego przeznaczonego dla terapeutów, skonstruowano arkusz oceny ilościowej dziecka w 3. miesiącu życia, który stanowi narzędzie badawcze zarówno dla dzieci urodzonych o czasie jak i przedwcześnie. Cel. Porównanie concurrent validity pomiędzy oceną neurologiczną dokonaną przez neurologa a fizjoterapeutyczną wykonaną przy pomocy arkusza oceny ilościowej dzieci trzymiesięcznych. Materiał i metoda. Grupę badawczą stanowiło 144 dzieci (106 urodzonych o czasie, 38 przedwcześnie). Neurolog swoją diagnozę rozwoju oparł na badaniu oceny napięcia mięśniowego, odruchów, symetrii i na ocenie funkcjonalnej z wykorzystaniem testu Denver II, natomiast fizjoterapeuta swoją ocenę oparł na specjalnie skonstruowanym arkuszu oceny rozwoju ilościowego. Do badań zostały zakwalifikowane dzieci 3-miesięczne bez wad wrodzonych. Wyniki. Sprawdzono zgodność oceny rozwoju motorycznego według arkusza oceny rozwoju ilościowego między obserwatorami i oceny tego samego obserwatora (wykazano silną zgodność). Dokonano porównania oceny rozwoju motorycznego wykonanego przez neurologa i fizjoterapeutę u dzieci urodzonych o czasie i przedwcześnie. Wykazano w obu grupach silną zgodność pomiędzy badającymi. Nie wykazano różnicy znamiennej statystycznie oceniając według arkusza poszczególne cechy rozwoju motorycznego dzieci urodzonych o czasie i przedwcześnie (utworzono wiek skorygowany). Wnioski. Ocena dzieci 3-miesięcznych wykonana przez fizjoterapeutę jest zgodna z oceną neurologiczną. Stwierdzono brak różnic w rozwoju motorycznym dzieci urodzonych o czasie i przedwcześnie w 3. miesiącu życia. Słowa kluczowe: rozwój motoryczny, ocena rozwoju 2012 Dysfunkcje narządów ruchu 7
Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Marian Majchrzycki Summary Introduction. Early diagnosis is essential in order to identify potential neurological risks and associated consequences. In the absence of functional development analysis tools designed for therapists a quantitative assessment sheet for children at the age of three months was developed, which is a research tool both for children born at term and prematurely. Aim. A comparison of the concurrent validity between the neurological assessment performed by a neurologist and the physiotherapeutic assessment carried out by means of a quantitative assessment sheet for children at the age of three months. Material and method. The study group consisted of 144 children (106 born at term, 38 born prematurely). The neurologist based the development diagnosis on the investigation of the assessment of muscle tone, reflexes, symmetry and functional assessment using the Denver II test, while the physiotherapist based the assessment on a specially designed quantitative development assessment sheet. Children at the age of three months without birth defects qualified for the study. Results. The compliance of the motor development assessment according to the quantitative assessment sheet between the observers and the assessment of the same observer was verified (strong compliance was demonstrated). A comparison of the motor development assessment performed by a neurologist and a physiotherapist in children born at term and prematurely was conducted. Strong compliance between the results obtained by the investigators was demonstrated. There was no statistically significant difference in the assessment sheets of individual characteristics of motor development of children born at term and prematurely (corrected age was established). Conclusion. The assessment of children at the age of three months performed by a physiotherapist is consistent with the neurological assessment. No differences in the motor development of children at the age of three months born at term and prematurely were found. Key words: motor development, motor assessment Wstęp Dzieci, które urodziły się przedwcześnie stanowią grupę pacjentów o zwiększonym ryzyku zaburzeń rozwoju motorycznego. Ryzyko to jest wprost proporcjonalne do wieku ciążowego i urodzeniowej masy ciała [1]. Wczesna diagnostyka jest zatem niezbędna w celu określenia potencjalnych neurologicznych zagrożeń i związanych z nimi następstw, na początku stanowi ona rodzaj interwencji prewencyjnej [2]. Zazwyczaj obserwacja kliniczna składa się z tradycyjnego badania neurologicznego oceniającego odruchy, napięcie mięśniowe, symetrię. Jednak badanie neurologiczne może być wzmocnione o użycie wystandaryzowanego lecz łatwego do przeprowadzenia testu. Na świecie istnieje wiele przykładów testów przeznaczonych dla dzieci urodzonych o czasie i przedwcześnie. Wybór metody badawczej zatem może zależeć od czasu przydzielonego do wykonania danej procedury, dostępności innych źródeł badań przesiewowych i osobistych preferencji neurologa czy terapeuty. 8 Dysfunkcje narządów ruchu 2012
Badanie według autorskiego arkusza rozwoju funkcjonalnego dzieci w trzecim miesiącu życia... Ocena rozwoju powinna być wykonywana przy użyciu wystandaryzowanego przesiewowego narzędzia, które powinno być praktyczne i łatwe w użyciu w warunkach poradni [8]. Tworząc autorski arkusz oceny rozwoju jako narzędzie oceny motoryki, przeanalizowano literaturę i wyodrębniono cechy, które są istotne dla oceny z punktu widzenia fizjoterapeuty. Ocena ilościowa składa się z obserwacji rozwoju motorycznego i dostarcza informacji o tym, czy dziecko wykonuje o czasie daną czynność ruchową. Wzięto pod uwagę trzeci miesiąc życia, gdyż jest on kluczowym momentem oceny rozwoju motorycznego. Noworodek, przechodząc przez rozwój holokinetyczny, następnie w drugim miesiącu ukazując rozwój dystoniczny (bardziej wybiórcze reakcje), w 3. miesiącu życia potrafi w pozycji pronacyjnej symetrycznie podpierać się na łokciach i kontrolować ustawienie głowy w górze, a w pozycji supinacyjnej tworzy tzw. czworobok podparcia, na który składa się podpór na kresie karkowej, grzebieniach łopatek i Th12 widoczny poprzez funkcję jaką jest symetryczne ustawienie głowy, dążenie rąk do linii środkowej oraz podciąganie kończyn dolnych ponad podłoże zgiętych pod kątem prostym w stawie biodrowym i kolanowym. Utrzymywany wyprost szyjnego odcinka kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej możliwy jest w 3. miesiącu życia dlatego, że po stronie brzusznej ciała pojawia się przeciwstawna praca położonych tam mięśni. Dotyczy to szczególnie mięśni znajdujących się w obszarze szyi: mięśnia długiego szyi i długiego głowy. W wyniku takich procesów ruchowych głowa jako nośnik organów zmysłów oczu i uszu jest w stanie poruszać się swobodnie dla orientacji [12]. Zatem umiejętności motoryczne stają się z czasem bardziej złożone, co jest związane z dojrzałością ośrodkowego układu nerwowego i wpływem czynników środowiskowych [13]. Cel pracy Porównanie ważności pomiędzy oceną neurologiczną dokonaną przez neurologa a fizjoterapeutyczną wykonaną przy pomocy arkusza oceny ilościowej dzieci trzymiesięcznych urodzonych o czasie i przedwcześnie. Materiał i metoda badawcza Grupę badawczą stanowiło 144 dzieci. W badaniu wzięło udział 106 dzieci urodzonych o czasie, natomiast urodzonych przedwcześnie było 38. Szczegółowe dane demograficzne podano w tabeli 1. Do badań kwalifikowano pacjentów bez zaburzeń genetycznych, metabolicznych, poważnych wad wrodzonych. Jako najlepszy moment oceny motoryki dziecka uznano 3. miesiąc życia, gdyż stanowi bazę dalszego rozwoju [12]. Dla dzieci urodzonych przedwcześnie obliczono tzw. wiek skorygowany. Badania zostały wykonane w Wielkopolskim Centrum Neurologii Dzieci i Młodzieży w Poznaniu oraz Poradni dziecięcej w Bydgoszczy w latach 2011 2013. Neurolog swoją diagnozę rozwoju oparł na badaniu oceny napięcia mięśniowego, odruchów, symetrii i ocenie funkcjonalnej z wykorzystaniem testu Denver II, w związku z dużym, wieloletnim doświadczeniem w wykorzystaniu 2012 Dysfunkcje narządów ruchu 9
Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Marian Majchrzycki ww. narzędzia. Test Denver przeznaczony jest do oceny motoryki zarówno u dzieci donoszonych jak i urodzonych przedwcześnie, jednak wymaga od obserwatora dużego doświadczenia. Jest przeznaczony do zastosowania w warunkach poradnianych. Do badań zostały wykorzystane tylko podskale testu Denver II, które oceniają motorykę dużą i małą. Po przeprowadzeniu badania neurolog klasyfikował dziecko do jednej z trzech grup: prawidłowo rozwinięte, nie wymagające rehabilitacji do obserwacji i z zaburzeniami rozwoju. Jeśli neurolog podczas badania stwierdził, iż u dziecka występuje duże zaburzenie słuchu, wzroku lub inne upośledzenie wtedy dziecko zostało wyłączone z badań. Dziecko było zakwalifikowane do grupy z zaburzeniami rozwoju, gdy wykazywało zdecydowane zaburzenia dotyczące badanych odruchów, symetrii oraz napięcia mięśniowego, a w teście Denver II wykazywało znaczące nieprawidłowości badanej motoryki dużej i małej. Dziecko było zakwalifikowane do grupy nie wymagające rehabilitacji do obserwacji, gdy w badaniu neurologicznym wykazywało niewielkie zaburzenia badanych odruchów, niewielką asymetrię oraz w teście Denver II ocenione było jako opóźnione w rozwoju. Badanie wykonane przez fizjoterapeutów opierało się na specjalnie do tego stworzonym arkuszu oceny rozwoju ilościowego, według którego dzieci zostały zakwalifikowane do grup: rozwijające się prawidłowo, jeśli wszystkie oceniane cechy wykonane były w sposób prawidłowy oraz wymagające rehabilitacji dostosowanej do rodzaju zaburzenia, jeśli dziecko wykazywało nieprawidłowości dotyczące nawet jednej cechy. Arkusz został opracowany na podstawie analizy literatury dotyczącej rozwoju dziecka. Rozwój dzieci 3-miesięcznych sprawdzono pod względem ilościowym w pozycji supinacyjnej i pronacyjnej. Czas potrzebny na ocenę ilościową wynosił 5 10 minut. W badaniu dziecka wykonanym przez fizjoterapeutę i neurologa uczestniczyli jego rodzice lub opiekunowie. Jako ilość sprawdzono w pozycji supinacyjnej tzw. czworobok podparcia, w pronacyjnej symetryczny podpór na nadkłykciach przyśrodkowych kości ramiennej i spojeniu łonowym, tzw. trójkąt podparcia. Możliwa ocena: 0 próba wykonana częściowo lub całkowicie źle lub 1 całkowicie dobrze wykonana próba. Na ocenę czworoboku podparcia składały się następujące elementy: symetryczne ustawienie głowy, dążenie rąk do linii środkowej, podciąganie kończyn dolnych ponad podłoże zgiętych pod kątem prostym w stawie biodrowym i kolanowym. Na ocenę trójkąta podparcia składały się następujące elementy: symetryczne podparcie na łokciach przy wyprostowanym kręgosłupie oraz izolowanych ruchach głowy. Badanie zgodności wewnętrznej wykonane było na bazie zapisu wideo w odstępie czasu dwóch tygodni u 33 dzieci, natomiast zgodność wykazana między badaczami wykonano podczas jednoczasowej obserwacji dzieci w poradni. Wszyscy rodzice wyrazili zgodę na badania, projekt ma zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu 22/10 (07-01-2010). Projekt realizowany jest w ramach grantu KBN 2696/B/P01/2010/39. 10 Dysfunkcje narządów ruchu 2012
Badanie według autorskiego arkusza rozwoju funkcjonalnego dzieci w trzecim miesiącu życia... Wyniki Sprawdzono zgodność oceny rozwoju motorycznego według arkusza oceny rozwoju ilościowego między obserwatorami i oceny tego samego obserwatora. Wykazano silną zgodność: czworobok podparcia (Kappa test = 0,871; 0,932) trójkąt podparcia (Kappa test = 0,871; 1,000). W badanej grupie było 67 dziewczynek i 77 chłopców. Sprawdzono czy płeć ma wpływ na rozwój i wykazano brak różnic znamiennych statystycznie. W związku z tym dalsze analizy prowadzono bez podziału według płci. Wykazano różnicę znamienną statystycznie między parametrami demograficznymi (Tabela 1). Tabela 1. Dane demograficzne Dzieci donoszone 3-miesięczne N = 106 mediana ±SD Tydzień ciąży 39,5 1,8 Urodzeniowa masa ciała [g] 3,440 0,451 Obwód głowy po urodzeniu [cm] 34,0 1,6 Długość po urodzeniu [cm] 55,0 2,7 Obwód klatki piersiowej po urodzeniu [cm] 33,7 1,9 Dzieci urodzone przedwcześnie wiek skorygowany 3. miesiące N = 38 Tydzień ciąży p = 0,000 33,7 3,2 Urodzeniowa masa ciała [g] p = 0,000 2,250 0,834 Obwód głowy po urodzeniu [cm] 31,7 3,0 p = 0,000 Długość ciała po urodzeniu [cm] 48,6 5,5 p = 0,000 Obwód klatki piersiowej po urodzeniu [cm] p = 0,000 29,6 4,2 Dokonano porównania rozwoju osobno dla dzieci 3-miesięcznych urodzonych o czasie i przedwcześnie. Wykazano w obu grupach silną zgodność pomiędzy oceną neurologiczną a fizjoterapeutyczną (Tabela 2). Wszystkie dzieci ocenione przez neurologa jako pacjenci z zaburzeniami w rozwoju w 100% zostały ocenione przez fizjoterapeutę podobnie, czyli jako wymagające rehabilitacji. Najwięcej różnic w ocenie wykazano w grupie pierwszej, gdzie według 2012 Dysfunkcje narządów ruchu 11
Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Marian Majchrzycki neurologa 3-miesięcznych urodzonych o czasie prawidłowo rozwiniętych dzieci było 55, natomiast 31% z nich zostało przez fizjoterapeutę ocenionych źle, czyli wymagało rehabilitacji. Urodzonych przedwcześnie prawidłowo rozwiniętych 3-miesięcznych dzieci było 20, z czego 20% według oceny fizjoterapeutycznej nie można było zakwalifikować do grupy rozwijające się prawidłowo. Duża zgodność została odnotowana w obu grupach dzieci ocenionych przez neurologa jako nie wymagające rehabilitacji do obserwacji, a przez fizjoterapeutę jako wymagające rehabilitacji. Wynika z tego, że zarówno neurolog jak i fizjoterapeuta byli w stanie wykryć nieprawidłowości, różnice w ocenie polegają jedynie na tym, iż fizjoterapeuta widząc nawet najdrobniejsze zaburzenia w rozwoju motorycznym decyduje o rozpoczęciu terapii. Tabela 2. Ocena neurologiczna a ilościowa ocena fizjoterapeutyczna dzieci urodzonych o czasie i przedwcześnie w 3. miesiącu życia Ocena lekarska Ocena rehabilitanta Ogółem Dzieci trzymiesięczne urodzone o czasie Rozwijające się prawidłowo Wymagające rehabilitacji Prawidłowo rozwinięte 38 17 55 Nie wymagające rehabilitacji do obserwacji 1 19 20 Z zaburzeniami rozwoju 0 31 31 Odds ratio = 21717 Ch 2 = 35,49 p = 0,0000 Dzieci trzymiesięczne urodzone przedwcześnie Prawidłowo rozwinięte 16 4 20 Nie wymagające rehabilitacji do obserwacji 0 9 9 Z zaburzeniami rozwoju 0 9 9 Odds ratio = 6,82 Ch 2 = 8,93 p = 0,0028 Testem U-Manna-Whitneya oceniono, czy grupy dzieci urodzonych o czasie i przedwcześnie (utworzono wiek skorygowany) różnią się wynikiem badania poszczególnych cech (ilość supinacja i pronacja). Nie wykazano różnicy znamiennej statystycznie. Dyskusja Do oceny rozwoju w warunkach poradnianych kierowane są dzieci na wczesnym etapie życia. Stanowi to rodzaj prewencji, działanie takie jest zgodne 12 Dysfunkcje narządów ruchu 2012
Badanie według autorskiego arkusza rozwoju funkcjonalnego dzieci w trzecim miesiącu życia... z kanonami polskiej rehabilitacji, która zakłada, że dzięki szybkiemu wykryciu nieprawidłowości w rozwoju motorycznym, możliwe jest wczesne rozpoczęcie rehabilitacji. W związku z brakiem narzędzi analizy rozwoju funkcjonalnego przeznaczonego dla terapeutów, skonstruowano arkusz oceny ilościowej dziecka w 3. miesiącu życia, który stanowi narzędzie badawcze zarówno dla dzieci urodzonych o czasie jak i przedwcześnie. Interesującym stało się, czy fizjoterapeuta analizuje rozwój motoryczny dziecka podobnie jak neurolog, biorąc pod uwagę inne cechy rozwoju motorycznego. Z przeprowadzonych badań wynika, że ocena dotycząca dzieci, u których neurolog wykrył zaburzenia w rozwoju motorycznym pokrywa się z analizą wykonaną przez fizjoterapeutę. Fizjoterapeuta nie miał wątpliwości, które dzieci powinny być zaklasyfikowane jako,,wymagające rehabilitacji. Natomiast analizując grupę dzieci zdiagnozowanych przez neurologa jako prawidłowo rozwinięte stwierdzono, że taka zbieżność oceny nie jest już stoprocentowa. Fizjoterapeuta 31% dzieci urodzonych o czasie i 20% urodzonych przedwcześnie, ocenionych przez neurologa jako rozwijające się prawidłowo, zakwalifikował do grupy wymagające rehabilitacji. Wynika z tego, iż prawdopodobnie ocena fizjoterapeutyczna jest bardziej szczegółowa, terapeuta widząc nawet niewielkie zaburzenie kwalifikuje pacjenta do grupy wymagające rehabilitacji. Podobne elementy badania, jakie ukazano w arkuszu oceny rozwoju, składają się na wystandaryzowane narzędzie, które przedstawili Haataja i współautorzy. W ich badaniach wzięło udział 135 zdrowych dzieci. Autorzy analizowali, poprzez obserwację, występowanie takich cech jak ustawienie głowy, kończyn górnych, dolnych, ale tylko w pozycji supinacyjnej. Narzędzie ich, w związku z tym, iż jest przeznaczone dla neurologów, zostało rozszerzone o badanie nerwów czaszkowych, reakcje, takie jak zawieszenie brzuszne, ustawienie głowy i tułowia w pozycji siedzącej, ocenę napięcia mięśniowego [14]. Jest ono szeroko stosowane wśród lekarzy na całym świecie. Różnice występujące w rozwoju motorycznym w pierwszych dniach życia między dziećmi urodzonymi przedwcześnie i donoszonymi zostały już opisane. Obserwowane różnice dotyczą: obniżonego napięcia mięśniowego oraz ułożenia kończyn dolnych i górnych w mniejszym zgięciu u wcześniaków, zwłaszcza tych o najniższym wieku ciążowym w chwili urodzenia [15], występowania słabszych odruchów i reakcji pomimo wyższego poziomu aktywności oraz większej częstości występowania drżenia [16]. Z drugiej strony, u donoszonych niemowląt obserwowano opóźnienie w utrzymaniu głowy w teście trakcji, czyli podciągania do siadu. Kolejni autorzy, przeprowadzając badania napięcia mięśni w pierwszym i piątym dniu po urodzeniu, stwierdzili lepsze jego występowanie u noworodków donoszonych niż u urodzonych przedwcześnie [17]. W badaniach własnych sprawdzono, czy różnice w rozwoju motorycznym występują także w trzecim miesiącu życia u dzieci urodzonych przedwcześnie (tworząc wiek skorygowany) w stosunku do urodzonych o czasie. Stwierdzono brak występowania różnic, co może świadczyć o tym, iż tworząc wiek skorygowany zacierają się one oraz, że czas który upłynął od momentu narodzin i wpływ środowiska zewnętrznego oraz plastyczność układu nerwowego mają znaczący wpływ na dojrzewanie wcześniaków. 2012 Dysfunkcje narządów ruchu 13
Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Marian Majchrzycki Atutem badania za pomocą proponowanego, autorskiego arkusza oceny motorycznej jest krótki czas potrzebny do oceny rozwoju oraz fakt, że obserwacja wykonywana jest tylko w pozycji pronacyjnej i supinacyjnej. Dzięki takiej ocenie badacz może dokładnie zdefiniować problem rozwoju motorycznego, a następnie dokładnie wyznaczyć plan terapii. Arkusz przeznaczony jest dla osób zajmujących się oceną motoryczną dziecka, czyli dla pediatrów, neurologów dziecięcych oraz fizjoterapeutów. Następnym etapem rozwoju badania wg arkusza oceny będzie analiza rozwoju jakościowego w 3. miesiącu życia u dzieci urodzonych o czasie i przedwcześnie. Wnioski 1. Ocena dzieci 3-miesięcznych wykonana przez fizjoterapeutę jest zgodna z oceną neurologiczną. 2. Stwierdzono brak różnic w rozwoju motorycznym dzieci urodzonych o czasie i przedwcześnie w 3. miesiącu życia Piśmiennictwo 1. Hack M., Horbar J.D., Malloy M.H. et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Network. Pediatrics. 1991;87:587-597. 2. Spittle A.J., Orton J., Doyle L.W. et al. Early developmental intervention programs post hospital discharge to prevent motor and cognitive impairments in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2007;2. 3. Snider L., Majnemer A., Mazer B. et al. A comparison of the general movements assessment with traditional approaches to newborn and infant assessment: concurrent validity. Early Hum Dev. 2008;84:297-303. 4. Einspieler C., Prechtl HFR., Bos A.F. et al. Prechtl s Method on the Qualitative Assessment of General Movements in Preterm, Term, and Young Infants. Cambridge: MacKeith Press; 2004. 5. Einspieler C., Prechtl H.F. Prechtl s assessment of general movements: a diagnostic tool for the functional assessment of the young nervous system. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2005;11(1):61-7. 6. Daum C., Grellong B., Kurtzberg D. et al. The Albert Einstein Neonatal Neurobehavioral Scale. New York: Albert Einstein University; 1977. Located at Unpublished manual. 7. Campbell S.K., Osten E.T., Kolobe THA. et al. Development of the test of infant motor performance. Phys Med Rehabil Clin North Am. 1993; 4:541-550. 8. American Academy of Pediatrics. Developmental Surveillance and Screening of Infants and Young Children. Pediatrics 2001;108: 1. 9. Glascoe F.P., Byrne K.E., Chang B., Strickland B., Ashford L.G., Johnson K.L. Accuracy of the Denver-II in developmental screening. Pediatrics.1992; 89:1221-1225. 10. Ślenzak J., Michałowicz R. Test Denver orientacyjny test psychoruchowego rozwoju dziecka. Problemy medycyny wieku rozwojowego. 1973; 3, 47-76, 1973. 11. Tecklin S.J. Fizjoterapia pediatryczna, PZWL: Warszawa 1996; 46-48. 12. Vojta V., Peters A. Das Vojta Prinzip. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2007, 41-60. 14 Dysfunkcje narządów ruchu 2012
Badanie według autorskiego arkusza rozwoju funkcjonalnego dzieci w trzecim miesiącu życia... 13. Rosenbaum P., Saigal S., Szatmari P. et al. Vineland Adaptive Behavior Scales as a summary of functional outcome of extremely low-birth- weight children. Dev Med Child Neurol. 1995;37:577-586. 14. Haataja L., Mercuri E., Regev R. et al. Optimality score for the neurologic examination of the infant at 12 and 18 months of age. J Pediatr 1999; 135(2):153-61. 15. Molteno C., Grosz P., Wallace P., Jones M. Neurological examination of the preterm and fullterm infant at risk for developmental disabilities using the Dubowitz Neurological Assessment. Early Hum Dev 1995;41:167-176. 16. Majnemer A., Brownstein A., Kadanoff R., Shevall M.I. A comparison of neurobehavioral performance of healthy term and low-risk preterm infants at term. Dev Med Child Neurol 1992;34:417-424. 17. Molteno C., Grosz P., Wallace P., Jones M. Neurological examination of the preterm and fullterm infant at risk for developmental disabilities using the Dubowitz Neurological Assessment. Early Hum Dev 1995;41:167-176. Adres do korespondencji: dr n. biol. Ewa Gajewska Zakład Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu ul. 28 Czerwca 135/147, 61-545 Poznań telefon/fax: +48 618310-244 mail: karasinska1@wp.p 2012 Dysfunkcje narządów ruchu 15
ZABURZENIA PRZETWARZANIA SENSORYCZNEGO U DZIECI KLASYFIKACJA GRUP DIAGNOSTYCZNYCH I OBJAWY SENSORY PROCESSING DISORDERS IN CHILDREN CLASSIFICATION OF THE DIAGNOSTIC TYPES AND SYMPTOMS Ewa Barańska 1, Ewa Gajewska 1, Magdalena Sobieska 2 1 Zakład Fizjoterapii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2 Katedra Fizjoterapii Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Twórcą teorii i terapii Integracji Sensorycznej była J. Ayres terapeutka zajęciowa i psycholog. Badała ona związek pomiędzy procesami sensorycznymi dzieci a uczeniem się, mową, czytaniem, pisaniem, liczeniem, szeroko pojętymi umiejętnościami motorycznymi oraz emocjami. Czerpiąc z neurofizjologii oraz opierając się na klinicznej obserwacji zachowań dzieci i standaryzowanych testach, terapeutka stworzyła teorię, która mówi, iż zaburzenie procesów sensorycznych może wpływać na rozmaite problemy w codziennym funkcjonowaniu, które nazwała początkowo zaburzeniami integracji sensorycznej. Obecnie termin dysfunkcja integracji sensorycznej jest znany jako zaburzenie przetwarzania sensorycznego (Sensory Processing Disorder SPD). Pojęcie to oznacza niepoprawne przetwarzanie wrażeń sensorycznych pochodzących z ciała lub otoczenia. Po doprowadzeniu do ujednolicenia terminologii oraz zaktualizowaniu klasyfikacji grup diagnostycznych, SPD podzielono na trzy główne kategorie: zaburzenie modulacji sensorycznej, zaburzenie różnicowania sensorycznego oraz zaburzenie motoryczne o podłożu sensorycznym. Zaburzenie modulacji sensorycznej obejmuje trzy typy odpowiedzi: nadreaktywność, podreaktywność oraz poszukiwanie sensoryczne. Problem z różnicowaniem sensorycznym to inaczej trudność z rozróżnianiem i wyróżnianiem bodźców, natomiast zaburzenie motoryczne o podłożu sensorycznym dzieli się jeszcze na dwa podtypy: dyspraksję oraz zaburzenia posturalne. Wymienione dysfunkcje mają znaczący wpływ na pogorszenie jakości życia u dzieci. Charakterystyczne objawy, które przeszkadzają zarówno dziecku jak i jego opiekunom i wszystkim w bliskim otoczeniu są podstawą do szukania pomocy u wykwalifikowanych terapeutów integracji sensorycznej. Słowa kluczowe: integracja sensoryczna, zaburzenia przetwarzania sensorycznego, jakość życia u dzieci. Summary The creator of theory and therapy of Sensory Integration was J. Ayres an occupational therapist and a psychologist. She investigated the relationship between sensory processes in children and learning, speaking, reading, counting, broadly defined motor skills and emotions. Drawing upon neurophysiology and on the basis of clinical observations of children s behavior and also on the standardized tests the therapist developed a theory that says that sensory processes disorder may result in various problems in everyday life, 16 Dysfunkcje narządów ruchu 2012
Zaburzenia przetwarzania sensorycznego u dzieci klasyfi kacja grup diagnostycznych i objawy which she initially called sensory integration disorder. Currently, the term sensory integration dysfunction is known as Sensory Processing Disorder SPD. The term stands for incorrect processing of sensory information coming from the body or the environment. After the standardization of terminology and updating the classification of diagnostic groups SPD was divided into three main types: sensory modulation disorder, sensory discrimination disorder and sensory-based motor disorder. Sensory modulation disorder includes three types of responses: sensory over-responsivity, sensory under-responsivity and sensory craving. Sensory discrimination disorder, in other words, is the difficulty in discerning and discriminating stimuli, whereas sensory-based motor disorder is further subdivided into two subtypes: dyspraxia and postural disorder. The dysfunctions mentioned above significantly deteriorate the quality of life of children. The characteristic symptoms, that pose a problem to both the child, the caregivers and everyone closely related, are the basis for seeking help from trained sensory integration therapists. Key words: sensory processing disorders in children, quality of life in children. Przystępując do omawiania zaburzeń procesów integracji sensorycznej trzeba najpierw przyjrzeć się zagadnieniu samej integracji sensorycznej/przetwarzania sensorycznego (sensory integration SI). Twórcą teorii i terapii Integracji Sensorycznej była J. Ayres terapeutka zajęciowa i psycholog. Badała ona związek pomiędzy procesami sensorycznymi dzieci a uczeniem się, mową, czytaniem, pisaniem, liczeniem, szeroko pojętymi umiejętnościami motorycznymi oraz emocjami. Czerpiąc z neurofizjologii oraz opierając się na klinicznej obserwacji zachowań dzieci i standaryzowanych testach, terapeutka stworzyła teorię, która mówi, iż zaburzenie procesów sensorycznych może wpływać na rozmaite problemy w codziennym funkcjonowaniu, które nazwała początkowo zaburzeniami integracji sensorycznej [1, 2]. Ayres od początku swoich badań podkreślała, że należy z dużą dokładnością i uwagą podejść do mechanizmów rządzących organizacją układu nerwowego. Teoria procesów integracji sensorycznej opiera się na opisie zjawisk pozyskiwania informacji z narządów zmysłów i ich przetwarzania (modulacji) przez ośrodkowy układ nerwowy, w celu zaplanowania adekwatnej reakcji. Prawidłowo zmodulowane informacje skutkują reakcjami motorycznymi, behawioralnymi, emocjonalnymi i procesami uwagi. Upraszczając, przetwarzanie sensoryczne to proces neurologiczny, w którym dochodzi do organizacji wrażeń sensorycznych tak, aby można było poprawnie funkcjonować w codziennym życiu [3, 4]. Wrażenia zmysłowe pochodzą zarówno ze środowiska wewnętrznego (organizmu), jak i zewnętrznego (otoczenia), natomiast zadaniem układu nerwowego jest ich odbiór, modulacja, integracja oraz organizacja. W teorii SI szczególną uwagę zwraca się na proces modulacji (przetwarzania), który ma zasadnicze znaczenie w zakresie generowania adekwatnych reakcji na bodźce. Tak naprawdę klucz do zrozumienia procesów SI tkwi w neurofizjologii [4]. Cała teoria SI bazuje na relacjach, jakie zachodzą między poszczególnymi elementami, to jest samymi bodźcami zmysłowymi, sposobem ich odbioru przez narządy zmysłów, procesem odbioru tej informacji przez ośrodkowy układ nerwowy i dostosowaniem reakcji całego organizmu do zmieniającej się sytuacji [5, 6]. 2012 Dysfunkcje narządów ruchu 17
Ewa Barańska, Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska Według Ayres najważniejszymi zmysłami w procesach integracji sensorycznej są: zmysł dotyku, zmysł równowagi oraz zmysł kinestetyczny (propriocepcji). Autorka zwraca uwagę, że rozwijają się one bardzo wcześnie, już w okresie płodowym. Te trzy zmysły współgrają z rozwijającymi się nieco później zmysłami wzroku, słuchu, węchu i smaku [3]. V. Maas również bardzo szczegółowo opisuje budowę i funkcje kluczowych układów zmysłowych dla procesów SI. Podkreśla jak istotna jest integracja zmysłowa i w jaki sposób oddziałuje na organizm [7]. Przyrowski, podążając za Ayres i Maas, także zwraca na to uwagę i wnikliwie opisuje systemy sensoryczne wyspecjalizowane do odbioru różnych bodźców [8]. Znajomość współzależności ww. zmysłów ma bardzo ważne znaczenie w diagnozie i terapii. Ponadto należy pamiętać, że zaburzenia procesów SI mogą pochodzić z jednego lub kilku systemów sensorycznych równocześnie. Dlatego też tak ważne jest zrozumienie zasad funkcjonowania tychże procesów, aby wcześnie wychwycić niepokojące objawy i w porę interweniować. W pracach autorstwa Ahn, Miller i Milberger [9] oraz Schaaf, Miller, Seawell i O Keefe [10] przedstawiono, iż ówcześnie w Stanach Zjednoczonych u około 10% pacjentów pediatrycznych można było rozpoznać zaburzenia przetwarzania sensorycznego. Pierwsza grupa naukowców opublikowała wyniki badań, które wskazują na konieczność przeprowadzenia dokładnych analiz epidemiologicznych pod kątem występowania zaburzeń integracji sensorycznej u dzieci [9]. Badacze tematu oraz rodzice dzieci z zaburzeniami przetwarzania sensorycznego dostrzegają, jak bardzo dysfunkcja ta wpływa na rozwój społeczny, poznawczy oraz sensomotoryczny dziecka. Tym ważniejsze staje się poznanie mechanizmów, zakłócających prawidłowe funkcjonowanie w życiu codziennym. Duży nacisk kładzie się na poznanie zasad funkcjonowania mózgu, m.in. na podstawie których została sformułowana teoria integracji sensorycznej. Autorzy publikacji zwracają uwagę na to, iż nieprawidłowości te mają znaczący wpływ na pogorszenie jakości życia zarówno samych dzieci, jak i ich rodzin [4,10]. Kranowitz podaje, że Ayres była pierwszą, która próbowała opisać dysfunkcję integracji sensorycznej i razem z innymi terapeutami zajęciowymi opracowała także sposób interwencji terapeutycznej. W 1972 roku wydała książkę: Sensory Integration and Learning Disorders, w której zawarła wiele bardzo szczegółowych informacji dotyczących procesów SI. Przedstawiła m.in. pięć podstawowych założeń, które leżą u postaw zarówno teorii, jak i zastosowania technik terapeutycznych integracji sensorycznej. Ayres zwróciła przede wszystkim uwagę, że to dzięki plastyczności centralnego układu nerwowego możliwa jest terapia, opierająca się na procesach sensorycznych. Po drugie, procesy integracji sensorycznej rozwijają się odpowiednio do rozwoju człowieka. Po trzecie, mózg jest zbudowany z elementów zorganizowanych w hierarchiczny sposób. Po czwarte, przejawianie się reakcji adaptacyjnych jest oparte na integracji sensorycznej, a doznania sensoryczne są niezbędne do rozwoju procesów sensorycznych. Ostatnie założenie Ayres dotyczy czynnego zaangażowania w poszukiwaniu doznań sensorycznych, a to oznacza chęć do poznawania otoczenia. Stanowi to warunek rozwoju integracji sensorycznej i ma odzwierciedlenie w zmianie zachowania [2, 6, 11]. W pozycjach [6] i [11] można znaleźć wyniki długoterminowych badań Ayres, w których opisała dzieci z zaburzenia- 18 Dysfunkcje narządów ruchu 2012
Zaburzenia przetwarzania sensorycznego u dzieci klasyfi kacja grup diagnostycznych i objawy mi percepcji, motorycznymi oraz problemami w uczeniu się. Wyróżniła także najczęstsze wzorce zaburzeń, które miały postać dyspraksji, zaburzeń z obustronną integracją ciała, a także problemów z obronnością dotykową, zaburzeń percepcji wzrokowej i dotykowej, problemów związanych ze słuchem, mową oraz zaburzeń koordynacji oko-ręka. Przedstawiła stworzoną przez siebie baterię testów do oceny dysfunkcji procesów SI (Testy SCSIT Southern California Sensory Integration Tests). W jednej z pierwszych typologii zaburzeń procesów sensorycznych Ayres przedstawiła cztery typy zaburzeń modulacji. Zaliczyła do nich: obronność sensoryczną, niepewność grawitacyjną, awersyjne reakcje na poruszenie/ruch oraz podreaktywność. Autorka przedstawiła także zagadnienia związane z różnicowaniem sensorycznym i jego zaburzeniami oraz dyspraksją. Na przestrzeni lat i w miarę prowadzenia kolejnych badań klasyfikacja zaburzeń procesów sensorycznych wielokrotnie ulegała zmianie [2, 6, 11]. Obecnie termin dysfunkcja integracji sensorycznej jest znany jako zaburzenie przetwarzania sensorycznego (Sensory Processing Disorder SPD). Termin oznacza niepoprawne przetwarzanie wrażeń sensorycznych pochodzących z ciała lub otoczenia [3]. Hanft, Miller i Lane [5, 12, 13] doprowadziły do ujednolicenia terminologii oraz zaktualizowały klasyfikację grup diagnostycznych SPD tak, że obejmują one trzy główne kategorie: zaburzenie modulacji sensorycznej, zaburzenie różnicowania sensorycznego oraz zaburzenie motoryczne o podłożu sensorycznym. Każda z tych kategorii dzieli się jeszcze na podtypy [2]. Jak podaje Kranovitz [2] problem z modulacją sensoryczną (Sensory Modulation Disorder SMD) odnosi się do tego, jak dziecko reguluje swoje reakcje dotyczące wrażeń. Badaczka podkreśla, że jest to najczęściej występująca kategoria zaburzeń modulacji. Zaburzenie tego rodzaju można podejrzewać, jeżeli u dziecka występuje jeden lub więcej niepokojących objawów (a mogą one być różne u każdego dziecka), z określoną intensywnością (dziecko unika albo przeciwnie szuka stymulacji), z określonym czasem trwania (kilka minut lub dłużej) i określoną częstotliwością (kilka razy dziennie). Dunn i Brown [14, 15] w swoich pracach również ukazały, jak ważne i zarazem złożone potrafią być procesy regulacji. Autorki stworzyły profil sensoryczny, który prezentuje reakcje (odpowiedzi) dzieci podczas zwykłych, codziennych czynności. Przytaczają też wyniki innych badań opisujących różne typy regulacji na bodźce [16]. SMD obejmuje trzy typy odpowiedzi: nadreaktywność, podreaktywność oraz szukanie wrażeń sensorycznych. Pierwszy z nich, nadreaktywność (Sensory Overresponsivity SOR), zwany także inaczej nadwrażliwością, polega na większej niż u osoby z prawidłową modulacją odpowiedzi/reakcji na bodźce. Wielu znawców tematu (Kranovitz, Dunn, Lane, Miller, Hanft) podkreśla, że dzieci nadreaktywne odznaczają się niskim progiem pobudliwości na wrażenia sensoryczne. Dostrzegają wtedy wszystkie bodźce, nawet te, które są bezużyteczne. Starają się uchronić przed nimi, przez co mogą sprawiać wrażenie rozdrażnionych, rozzłoszczonych, przyjmować postawę bojaźliwą lub ostrożną [2, 4, 12]. W zależności od tego, z jakiego systemu sensorycznego pochodzą bodźce, dziecko przejawia rozmaite zachowania. Poniżej przedstawiono kilka przykładów zaburzeń zachowania dzieci z różnymi typami SMD, ale należy pamiętać, że złożoność reakcji dziecka i skala ich intensywności jest bardzo duża, i że są one bardzo indywidualne, a nie przebiegają według 2012 Dysfunkcje narządów ruchu 19
Ewa Barańska, Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska ustalonego wzorca. Dziecko nadreaktywne na dotyk może unikać dotykania lub bycia dotykanym przez inne osoby lub przedmioty (obronność dotykowa). Dyskomfort mogą sprawiać mu metki i inne faktury ubrań. Dziecko z nadreaktywnością na bodźce z układu ruchu i zaburzeniami poczucia równowagi może m.in. nie lubić ruchu, poruszania przez inne osoby z zaskoczenia, bać się upadków lub tracić równowagę. Może też sprawiać wrażenie usztywnionego i nieskoordynowanego. Inne problemy mogą dotyczyć nietypowych reakcji na widoki, światło, dźwięki, zapachy i smaki. Dziecko może być nadmiernie pobudzone, jeżeli w jego otoczeniu znajduje się zbyt dużo elementów w postaci zabawek, ludzi czy wypowiadanych słów. Może zasłaniać uszy, broniąc się przed głosami i dźwiękami. Dziecko takie może nie lubić zapachów, które dla innych osób są neutralne lub niezauważalne, jak również nie tolerować smaku, konsystencji lub temperatur niektórych pokarmów [2, 6]. Drugim typem SMD jest podreaktywność sensoryczna (Sensory Underresponsivity SUR), inaczej podwrażliwość. Dziecko z zaburzeniem tego typu reaguje na wrażenia z mniejszą intensywnością niż dziecko zdrowe. Wymaga ono silnej stymulacji, aby osiągnęło zwykły poziom pobudzenia. Odznacza się zatem wysokim progiem wrażliwości na bodźce sensoryczne. Przejawia ono zachowania, które mogą świadczyć o jego wycofaniu, nieuwadze, nieobecności czy bierności. Jeżeli chodzi o reakcje ze zmysłu dotyku, dziecko takie może być nieświadome, że jest brudne lub że zostało dotknięte przez inną osobę. Nie jest wrażliwe na bodźce ruchowe lub huśta się przez długi czas bez przykrych doznań. Dziecko podreaktywne nie wykazuje chęci do zabawy, pod względem motorycznym jest bierne. Wrażenia ze zmysłów: wzrokowego, słuchowego, węchowego czy smaku są również ignorowane. Nie reaguje na bodźce wzrokowe, lub wpatruje się w twarze czy przedmioty, ale bez żadnego zainteresowania. Ignoruje dźwięki, głosy, może nie zdawać sobie sprawy z nieprzyjemnych zapachów czy bardzo ostro przyprawionych pokarmów [2, 4, 6, 12]. Trzecim typem SMD jest szukanie wrażeń sensorycznych (Sensory Seeking SS). Dzieci z tego typu zaburzeniem potrzebują większej stymulacji niż dzieci zdrowe i same tej stymulacji szukają. Bardzo lubią mocne wrażenia, zarówno ze zmysłu dotyku, ruchu i równowagi, a także wrażenia proprioceptywne i dążą do coraz większego pobudzenia sensorycznego. Uwielbiają być przytulane i w większym stopniu ściskane. Bardzo lubią jasne światło, głośne dźwięki, intensywne zapachy czy mocno przyprawione pokarmy bądź smakują zupełnie niejadalne przedmioty. W każdej czynności dnia codziennego szukają dodatkowych, mocnych doświadczeń [1, 2, 4]. Drugą, główną kategorią SPD jest zaburzenie różnicowania sensorycznego (Sensory Discrimination Disorder SDD). Jest to problem z rozróżnianiem i wyróżnianiem bodźców. Dziecko z takim zaburzeniem nie potrafi dostrzec podobieństw i różnic pomiędzy bodźcami, nie jest w stanie poprawnie ocenić znaczenia i wartości rzeczy znajdujących się dookoła niego. Analiza prostych sytuacji, jak na przykład stwierdzenie, w którą część ciała zostało dotknięte, sprawia mu bardzo duży kłopot. Może nieudolnie posługiwać się różnymi przedmiotami, mieć problemy z rozróżnieniem czy jest gorąco, czy zimno, czy uderzenie jest bolesne, czy nie, itp. L.J. Miller podaje, że tradycyjny model do- 20 Dysfunkcje narządów ruchu 2012
Zaburzenia przetwarzania sensorycznego u dzieci klasyfi kacja grup diagnostycznych i objawy tyczący różnicowania sensorycznego skupia się na wrażeniach wzrokowych, słuchowych oraz dotykowych. Zwraca uwagę również na to, iż SDD dotyczące systemu dotykowego, proprioceptywnego i przedsionkowego skutkuje zaburzeniami zdolności motorycznych. Dziecko nie czuje, że upada (zwłaszcza, gdy ma zamknięte oczy), czuje dezorientację po obracaniu, natomiast pisząc może używać zbyt dużo lub zbyt mało siły. Zaburzenia różnicowania dotyczące systemu wzrokowego i słuchowego mogą doprowadzić do problemów z mową i nauką, co może przyczynić się do trudności szkolnych. Dostrzeganie podobieństw i różnic między obrazkami jest bardzo problematyczne, podobnie z dźwiękami. Powonienie i smak również są upośledzone [1, 3]. Trzecią, główną kategorią SPD jest zaburzenie motoryczne o podłożu sensorycznym (Sensory-Based Motor Disorder SBMD). Należą do niego dwa podtypy: dyspraksja (Dyspraxia) oraz zaburzenia posturalne (Postural Disorder PD). Dyspraksja (rozwojowe zaburzenie koordynacji) to bardzo złożony problem. Dotyczy trudności z wyobrażeniem sobie (ideacją), zaplanowaniem i wykonaniem sekwencji nowych czynności ruchowych, czyli wykracza poza czynności typowo motoryczne. Poprawne wykonanie ww. etapów jest dla dyspraktyka bardzo trudne, czasami nawet niewykonalne. Problemem jest skoordynowane i celowe działanie. Nie potrafi ocenić, gdzie znajduje się jego ciało w przestrzeni, jaka odległość dzieli go od innych osób czy przedmiotów. Zwykle takie osoby mają problemy z różnymi czynnościami ruchowymi. Na przykład, nie potrafią posługiwać się sztućcami, trudność sprawia im ubranie się. Są powolne w ruchach i nieprecyzyjne, przez co mogą mieć skłonność do różnych wypadków. Uczą się poprzez wielokrotne powtarzanie czynności oraz na błędach. Hanft, Miller i in. podają, że dyspraksja występuje razem z zaburzeniami różnicowania (SDD) i modulacji sensorycznej (SMD) [1, 3, 12, 13]. Drugi podtyp SBMD zaburzenia posturalne (PD) mają podłoże sensoryczne. Dziecko ma złą postawę ciała w wyniku niesprawnego przetwarzania sensorycznego wrażeń przedsionkowych i proprioceptywnych. PD charakteryzują się m.in. niewłaściwym napięciem mięśni (hiper- bądź hipotonią), brakiem zrównoważenia pomiędzy mięśniami zginaczami i prostownikami, problemem z integracją obustronną (łączeniem wrażeń pochodzących z obu stron ciała). Może się to przejawiać m.in. trudnościami w bieganiu, podskakiwaniu czy zaburzeniami równowagi [1, 2]. Znawcy tematu podkreślają, że prawidłowa integracja sensoryczna stanowi podstawę do angażowania się dzieci w zabawę, a celowe uczestniczenie we wszystkich interakcjach jest możliwe tylko wtedy, gdy zostanie osiągnięty właściwy poziom pobudzenia. Kiedy przychodzące bodźce zmysłowe podlegają sprawnej modulacji, można się spodziewać adekwatnych do nich reakcji. Prawidłowe przetwarzanie sensoryczne jest fundamentem prawidłowego rozwoju dziecka [10, 17, 18]. Przedstawione powyżej grupy diagnostyczne oraz objawy zaburzeń SI uświadamiają, jak bardzo mogą one przeszkadzać dziecku w jego codziennym funkcjonowaniu. Podsumowując można stwierdzić, że zaburzenia przetwarzania sensorycznego u dzieci mają znaczący wpływ na pogorszenie się jakości ich życia. Charakterystyczne objawy, które przeszkadzają zarówno dziecku jak i jego opiekunom i wszystkim w bliskim otoczeniu są podstawą do szukania pomocy u wykwalifikowanych terapeutów integracji sensorycznej. 2012 Dysfunkcje narządów ruchu 21
Ewa Barańska, Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska Piśmiennictwo 1. Miller L.J., Anzalone M.E., Lane S.J., Cermak S.A., Osten E.T. Concept evolution in sensory integration: a proposed nosology for diagnosis. The American Journal of Occupational 2007, 61(2), 135-140. 2. Kranovitz C.S. Nie zgrane dziecko. Zaburzenia przetwarzania sensorycznego diagnoza i postępowanie. Wydawnictwo Harmonia, Gdańsk 2011. 3. Kranovitz C.S. Nie zgrane dziecko w świecie gier i zabaw. Zajęcia dla dzieci z zaburzeniami przetwarzania sensorycznego. Wydawnictwo Harmonia 2011. 4. Dunn W. The impact of sensory processing abilities on the daily lives of young children and their families: A conceptual model. Inf. Young Children 1997, 9(4), 23-35. 5. Miller L.J., Lane S.J. Toward a Concensus in Terminology in Sensory Integration Theory and Practice: Part 1: Taxonomy of Neurophysiological Processes. Sensory Integration Special Interest Section Quarterly 2000, 23(1), 1-4. 6. Kinnealey M., Miller L.J. Sensory integration/learning disabilities. In Hopkins H.L. and Smith H.D. (Eds.), Willard and Spackman s Occupational Therapy. Philadelphia 1993, 8th Edition, 474-489. 7. Maas V. Integracja sensoryczna a neuronauka od narodzin do starości. Fundacja Innowacja, Warszawa 2007. 8. Przyrowski Z. Integracja sensoryczna. Wprowadzenie do teorii diagnozy i terapii. EMPIS 2011. 9. Schaaf R.C., Miller L.J., Seawell D., O Keefe S. Children with disturbances in sensory processing: a pilot study examining the role of the parasympathetic nervous system. The American Journal of Occupational Therapy 2003, 57(4), 442-449. 10. Ahn R.R., Miller L.J., Milberger S., McIntosh D.N. Prevalance of parents perceptions of sensory processing disorders among kindergarten children. The American Journal of Occupational Therapy 2004, 58(3), 287-293. 11. Gordon Williamson G., Anzalone M.E., Hanft B.E. Assessment of Sensory Processing, Praxis, and Motor Performance. In ICDL Clinical Practice Guidelines 2000. 12. Lane S.L., Miller L.J., Hanft B.E. Towards a Consensus in terminology in Sensory Integration Theory and Practice: Part 2: Sensory Integration Patterns of Function and Dysfunction. Sensory Integration Special Interest Section Quarterly 2000, 23(2), 1-3. 13. Hanft B.E., Miller L.J., Lane S.J. Towards a Consensus in Terminology in Sensory Integration Theory and Practice: Part 3: Observable Behaviors: Sensory Integration Dysfunction. Sensory Integration Special Interest Section Quarterly 2000, 23(3), 1-4. 14. Dunn W., Brown C. Factor Analysis on the Sensory Profile From a National Sample of Children Without Disabilities. The American Journal of Occupational Therapy 1997, 51(7), 490-495. 15. Dunn W. The impact of sensory processing abilities on the daily lives of young children and their families. A conceptual model. Infants and Young Children 1997, 9(4), 37-49. 16. Wilbarger P. The sensory diet: activity programs based on sensory processing theory. Sensory Integration Special Interest Section Newsletter 1995, 18(2), 1-3. 17. Smith J.C., Bryan T. The Effects of Occupational Therapy With Sensory Integration Emphasis on Preschool Age Children With Autism. The American Journal of Occupational Therapy 1999, 53(5), 489-497. 18. Cohn E., Miller L.J., Tickle-Degnen L. Parental Hopes for Therapy Outcomes: Children With Sensory Modulation Disorders. The American Journal of Occupational Therapy 2000, 54(1), 36-43. Adres do korespondencji: Ewa Barańska Zakład Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu ul. 28 Czerwca 1956 r. 135/147 61-545 Poznań 22 Dysfunkcje narządów ruchu 2012