Przyczyny i sposoby leczenia

Przyczyny i sposoby leczenia Generalnie: takie zaburzenia są uleczalne! Nie musisz cierpieć, ograniczać kontaktów z ludźmi, wydawać w nieskończoność pieniędzy na podpaski, pieluchy lub leki. Nietrzymanie moczu przyczyny, diagnostyka, leczenie z punktu widzenia specjalisty diagnostyki czynności mięśni dna miednicy i rehabilitacji pacjentów z zaburzeniami trzymania moczu i/lub stolca. autor: Jan Namysł, Gabinet Rehabilitacji Neurologicznej i terapii zaburzeń trzymania moczu i stolca, INNOMED w Poznaniu. Prawa autorskie zastrzeżone. Kopiowanie w jakiejkolwiek formie bez zgody autora zabronione. Wprowadzenie 1. Rodzaje zaburzeń trzymania moczu 2. Przyczyny występowania zaburzeń 3. Mechanizmy trzymania moczu 4.Fizjologia gromadzenia i oddawania moczu 5. Diagnostyka w przypadku nietrzymania moczu i trudności z opróżnianiem pęcherza 1 / 19

6. Metody leczenia Wprowadzenie O nietrzymaniu moczu napisano wiele słów, rozpatrując problem z różnych punktów widzenia. Inaczej piszą o nim lekarze zajmujący się chirurgią i farmakoterapią, inaczej producenci farmaceutyków i wkładek urologicznych, inaczej fizjoterapeuci polecający ćwiczenia. Każda z tych metod ma swoje miejsce w terapii zaburzeń trzymania moczu, ale żadna z nich, nie prowadzi do wyleczenia, jeżeli nie będzie poparta kilkumiesięcznym postępowaniem rehabilitacyjnym. Problematyką diagnozowania i terapii zaburzeń trzymania moczu lub stolca zajmuję się od kilkunastu lat praktycznie, w Gabinecie Rehabilitacji Neurologicznej i Urologicznej INNOMED, w Poznaniu. Tysiące pacjentów skorzystało z naszych metod diagnozowania i rehabilitacji, odzyskując kontrolę nad czynnością pęcherza i zwieraczy. Różne punkty widzenia powodują, że wokół problemów z opróżnianiem pęcherza moczowego i/lub utrzymaniem moczu oraz sposobów leczenia, istnieje wiele niedomówień i nieporozumień, których wyjaśnienie, leży w interesie chorych. Poniższy tekst kieruję przede wszystkim do osób, zainteresowanych własnym zdrowiem i profilaktyką chorób, której koszty są zawsze znacznie niższe niż późniejsze leczenie. Nie tylko w wymiarze finansowym, ale również społecznym, psychicznym, rodzinnym, bo bezdyskusyjnie, zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych i zwieraczy oddziałują na wiele wymiarów życia i jego globalną jakość. Lekarzy i fizjoterapeutów, zainteresowanych rehabilitacją pacjentów z NTM, zapraszam do Poznania na 2- dniowe kursy. Zawarte w tekście informacje, nie upoważniają do podejmowania leczenia się na własną rękę i nie mogą zastąpić porady lekarskiej, ponieważ zaburzenia trzymania moczu bywają objawem towarzyszącym wielu różnym chorobom. Diagnostykę i nadzorowanie terapii należy zostawić specjalistom, ale podstawowa wiedza o tym: co mi dolega?, co dzieje się z moim ciałem i dlaczego? jak mogę temu zapobiec? jakie powinnam/powinienem wykonać badania? jak mogę pomóc sobie samodzielnie a czego nie warto robić? umożliwia pacjentom zrozumienie własnej sytuacji i przyspiesza podjęcie leczenia a specjaliście, oszczędza wiele czasu na odpowiadanie na pytania pacjentów. Mam nadzieję, że zapoznanie się z tym artykułem, zmobilizuje wiele osób do podjęcia leczenia i powrotu do pełnej aktywności społecznej, bo generalnie, przeszło 90% pacjentów może odzyskać pełną lub satysfakcjonującą poprawę czynności dolnych dróg moczowych, jeżeli podejmą (i będą realizować) prawidłowe leczenie. Prawidłowe, czyli poprzedzone odpowiednią diagnostyką, 2 / 19

opanowaniem umiejętności napinania właściwych partii mięśni, obejmujące problem całościowo. Nie ma ograniczeń wiekowych. Również osoby po 80-tym roku życia, mogą w ciągu kilku miesięcy uwolnić się od podpasek lub leków. Potrzebne jest tylko aktywne działanie i realizowanie terapii. 1. Rodzaje zaburzeń trzymania moczu 1.1. Wysiłkowe nietrzymanie moczu - spotykane najczęściej, czyli jego gubienie (nawet w niewielkich, kropelkowych ilościach) w czasie wysiłku (schylania się, biegania, podskoków, kaszlu, wchodzenia po schodach, dźwigania). Już pierwsze krople, które pojawiają się na bieliźnie, powinny stanowić ostrzeżenie o konieczności podjęcia leczenia chyba, że było to zdarzenie incydentalne, w czasie np. przeziębienia lub silnego stresu. Zdrowy organizm posiada zdolność utrzymania moczu nawet przy znacznym wzroście ciśnienia śródbrzusznego. Pojawiające się choćby raz w miesiącu incydenty popuszczania świadczą o tym, że korzystamy już z rezerwy mięśni odpowiedzialnych za szczelność mechanizmów zwieraczowych. Zanim podejmiesz decyzję o sposobie leczenia, zapoznaj się z metodami diagnostyki i terapii omówionymi w dalszej części artykułu. 1.2. Nietrzymanie moczu z parcia czyli odczuwanie nagłej potrzeby oddania moczu. Z tym objawem związanych jest wiele nieporozumień, ponieważ bywa mylony z niewydolnością struktur zwieraczowych. W klasycznym obrazie parć naglących, potwierdzanym w badaniu urodynamicznym, parcie na pęcherz powstaje wskutek niekontrolowanych, wywołanych różnymi czynnikami, skurczów mięśnia wypieracza moczu. Mogą to być stany zapalne pęcherza, reakcje uczuleniowe, przyczyny neurologiczne. Wiele kobiet deklaruje jednak parcie na pęcherz i jest z tego powodu leczonych farmakologicznie w sposób mało skuteczny dlatego, że pierwotną przyczyną odczuwanego parcia, jest niewydolność mechanizmów zwieraczowych. Przy wypełnionym pęcherzu i słabym mechanizmie zwierającym szyję pęcherza, dochodzi do rozciągania i lejkowacenia szyi pęcherza (tzw. górnej cewki) oraz przedostawania się kropli moczu do wnętrza cewki moczowej. Mocz, penetrując cewkę, drażni w niej receptory wrażliwe na rozciąganie, które wysyłają nerwem sromowym sygnał nerwowy do ośrodka koordynacji czynności mięśni istotnych dla funkcji dolnych dróg moczowych (krzyżowy ośrodek mikcji). Sygnał ten jest interpretowany jako rozwarcie się szyi pęcherza, czyli mówiąc wprost, pozwolenie na uruchomienie za pośrednictwem nerwu miednicznego aktywności mięśnia wypieracza moczu. Dzięki połączeniu obu tych nerwów interneuronem, możliwe jest jednoczesne hamowanie czynności zwieraczy i pobudzanie mięśnia wypieracza. Reakcję tę nazywany odruchem mikcji. Oznacza to, że reakcja pęcherza jest jak najbardziej prawidłowa, a farmakoterapia działająca relaksacyjnie na pęcherz będzie (w najlepszym razie), jedynie maskować prawdziwe przyczyny. To nie pęcherz narzuca nam swoją potrzebę opróżnienia, ale słabe mięśnie aparatu zwieraczowego uruchamiają przedwcześnie naturalny odruch. Wyjściem z tej sytuacji jest wzmocnienie mięśni dna miednicy i, jeśli potrzeba, trening pęcherza moczowego. 3 / 19

1.3. Mieszany typ nietrzymania moczu obejmuje oba w/w typy i występuje prawie równie często jak wysiłkowe nietrzymanie. Do prawidłowego rozpoznania potrzebny jest szczegółowy wywiad, wyniki badań moczu, USG, badanie ginekologiczne a często również wykonanie badań specjalistycznych, opisanych poniżej.trudności z oddawaniem moczu istnieje wiele przyczyn takich dolegliwości: wady budowy dolnych dróg moczowych, uchyłki lub zmiany nabłonka wewnątrz cewki, uszkodzenia układu nerwowego, przerost gruczołu krokowego u mężczyzn, nadmierne napięcie spoczynkowe mięśni dna miednicy. Ze względu na dużą różnorodność przyczyn wskazany jest kontakt z doświadczonym specjalistą terapii zaburzeń trzymania moczu. Przyczyny neurologiczne lub leżące po stronie czynności mięśni dna miednicy, można diagnozować za pomocą nieinwazyjnego badania EMG (elektromiografii), omówionego w rozdziale 5. 1.4. Nietrzymanie moczu z przepełnienia rozwija się głównie na podłożu uszkodzeń unerwienia pęcherza w wyniku urazów i chorób kręgosłupa, rdzenia kręgowego, z przyczyn jatrogennych (związanych z wdrożonym leczeniem operacyjnym), w wyniku radioterapii. Zaburzenia czuciowo-ruchowe pęcherza powodują utratę jego zdolności reagowania na wzrost poziomu moczu i uruchomienia odruchu wypierania. Obniża się zdolność włókien mięśniowych do kurczliwości a pęcherz może gromadzić nawet wiele litrów moczu. Jednak u wielu pacjentów, powiększenie objętości zgromadzonego moczu już do 700ml i więcej, powoduje na tyle silny nacisk grawitacyjny na wewnątrzpęcherzowe ujście cewki moczowej, że mechanizm zwieraczowy okazuje się niekompetentny i mocz wycieka bezwiednie. Terapia polega na pobudzaniu unerwienia pęcherza i poprawie kurczliwości mięśnia wypieracza oraz wzmocnieniu mięśni dna miednicy metodą zabiegów stymulacji funkcjonalnej. O ile skuteczność tej metody zależy od stopnia uszkodzeń neurologicznych i prawidłowego realizowania zabiegów, o tyle brak rehabilitacji nie daje żadnych szans i skazuje pacjenta na niepełnosprawność. Bez stymulacji funkcjonalnej realizowanej konsekwentnie, codziennie, poprawa czynnościowa jest praktycznie niemożliwa. 1.5. Moczenie nocne może być również powiązane z wieloma przyczynami, począwszy od reakcji na stres, poprzez niedobór wazopresyny (hormonu zagęszczającego mocz w pęcherzu), do zaburzeń neurologicznych. Leczenie powinien nadzorować lekarz specjalista i moim zdaniem, również on powinien zdecydować, czy do terapii należy włączyć psychologa. Próby leczenia dzieci z moczeniem nocnym wyłącznie psychoterapią lub, nie daj Boże, groźbami i karami, przynoszą więcej szkody niż pożytku i opóźniają skuteczne leczenie. U części dzieci, sprawdziły się tzw. alarmy wybudzeniowe, których stosowanie prowadzi do wzmocnienia pętli nerwowej, odpowiedzialnej za kontrolę utrzymania moczu i wzrost poziomu wazopresyny. Jednakże kilkulatek, który mimo farmakoterapii i zaleconych ćwiczeń biofeedback nadal ma problemy z moczeniem, wymaga diagnostyki poszerzonej o elektromiografię (EMG), pozwalającej na wnioskowanie o ewentualnym neurogennym podłożu zaburzeń i wdrożenie skutecznego postępowania rehabilitacyjnego. 4 / 19

1.6. Śmiechowe nietrzymanie moczu (z ang. giggle incontinence), spotykane jest najczęściej u młodych dziewcząt i kobiet przed 30 r życia. W oparciu o diagnostykę czynnościową mięśni dna miednicy za pomocą EMG, wykonywaną w naszym gabinecie mogę stwierdzić, że u wszystkich pacjentek z takimi objawami stwierdzamy osłabienie mięśni dna miednicy. Terapia wzmacniająca mięśnie aparatu zwieraczowego oraz połączenia synaptyczne w układzie nerwowym, sterującym mikcją, pozwala praktycznie wyeliminować problem lub uczynić go sporadycznym. 2. Przyczyny występowania zaburzeń trzymania moczu Generalnie wolę używać terminu zaburzenia trzymania moczu niż stosowane powszechnie określenie nietrzymanie moczu, ponieważ istnieje liczna grupa pacjentów, którzy nie gubią moczu, ale mają problem z jego prawidłowym oddawaniem. Zresztą, tego czy jest ono prawidłowe czy nie, rzadko kiedy są świadomi, bo z reguły, trudności z oddawaniem moczu narastają powoli, niezauważalnie i stają się nawykiem przyjmowanym za czynność prawidłową. Skąd czerpać wzorzec prawidłowej fizjologicznie mikcji? Każdy oddaje mocz tak jak potrafi, przecież się różnimy. Jak poznać czy nie popełniamy błędu? Czy nasza fizjologia mikcji jest prawidłowa? Nie istnieje diagnostyka przesiewowa sposobu oddawania moczu. Badania diagnostyczne (patrz rozdz. 5) wykonuje się dopiero u pacjentów, którym problem z oddawaniem lub utrzymaniem moczu, czynnością pęcherza moczowego doskwiera już na tyle, że postanawiają szukać porady. Niestety, dzieje się to najczęściej dopiero wtedy, kiedy problem jest już w stopniu zaawansowanym a jego leczenie musi, siłą rzeczy, potrwać dłużej i wymagać więcej wysiłku niż w porę podjęta terapia. Często, w gabinecie, na pytanie: od kiedy ma pani problemy z oddawaniem moczu? słyszę odpowiedź: od czasów szkoły lub od kiedy urodziłam dziecko. A ile lat ma dziecko dzisiaj proszę pani?... 20 lub nawet 30. Nie warto czekać tak długo z rozpoczęciem leczenia, bo traci się nie tylko zdolność do trzymania moczu, ale o wiele więcej. Zaburzenia trzymania moczu lub stolca powodują unikanie kontaktów społecznych, rezygnację z pracy zawodowej, poczucie niższej wartości a nawet stany depresyjne. Dobrze poprowadzona terapia przywraca osobę z nietrzymaniem moczu czy stolca do pełnej aktywności społecznej, zawodowej, towarzyskiej. Buduje wiarę w siebie i wzmacnia zdolność do podejmowania wyzwań. Pozytywne zmiany, jakie zachodzą nie tylko w organiźmie, ale i w psychice osób, które podjęły trud rehabilitacji, obserwujemy na co dzień u naszych pacjentów. W badaniach naukowych, wśród najczęściej spotykanych u kobiet przyczyn zaburzeń trzymania moczu wymienia się z reguły ciążę i porody, dźwiganie, zmiany funkcjonowania organizmu spowodowane procesami starzenia się (zaburzenia hormonalne, pogorszone ukrwienie, degeneracja tkanki łącznej i struktur nerwowych). Zaburzenia trzymania moczu dotyczą jednak nie tylko kobiet czy osób dojrzałych, ale również młodych kobiet, mężczyzn z chorobami prostaty, kręgosłupa, chorobami narządów miednicy oraz dzieci. W oparciu o nasze dane zebrane w grupie kilku tysięcy osób, uszeregowałbym częstotliwość występowania przyczyn nietrzymania następująco: 5 / 19

2.1. Różnego stopnia uszkodzenia unerwienia dna miednicy u kobiet w wyniku: ciąży i porodu, ale też po upadku na kość krzyżową, urazie krocza, uprawiania niektórych sportów, silnego kaszlu, zaparć itp. Te, wydawałoby się czasem niewielkie uszkodzenia, mogą powodować stopniowe pogarszanie się czynności mięśni dna miednicy lub mięśni pęcherza (mięśnia wypieracza moczu), a rozwinięcie się pełnego obrazu zaburzeń trwa nierzadko wiele miesięcy a nawet lat, co ujawniają przeprowadzane przez nas z pacjentami wywiady. U mężczyzn, problemy z kontrolowaniem pęcherza występują głównie w związku z chorobami kręgosłupa i gruczołu krokowego (prostaty). Podjęta odpowiednio wcześnie (przy pierwszych, nawracających objawach) diagnostyka czynności mięśni, z wykorzystaniem elektromiografii, pozwala we współpracy z lekarzem prowadzącym na szybkie wdrożenie stosownego, i najczęściej skutecznego, postępowania terapeutycznego. 2.2. Zmiany związane z wiekiem niewątpliwie, z wiekiem mięśnie wiotczeją, pogarsza się ich ukrwienie i degeneruje układ nerwowy. Uważam jednak za nieporozumienie twierdzenie, że nietrzymanie moczu jest objawem starości. To nieprawda, są liczne osoby w wieku po 80 tce, które nie mają problemów z pęcherzem i kontrolowaniem moczu. Te które mają, mają je najczęściej od 30 i więcej lat, tylko nie podejmowały leczenia. Jak mówią w gabinecie jakoś sobie radziłam. Brałam tabletki, przebyłam operacje założenia taśmy lub siatki. Objawy powróciły, ponieważ mechanizm trzymania moczu, omówiony w następnym rozdziale, jest bardzo rozbudowany i skomplikowany i nie opiera się wyłącznie na działaniu zwieraczy. Nie wystarczy założenie siatki lub branie tabletek. Na fakt nietrzymania moczu składa się najczęściej kilka czynników, omówionych poniżej. 2.3. Nieprawidłowe nawyki związane z dietą, oddawaniem moczu i funkcją dolnych dróg moczowych jak np.: ograniczanie spożycia płynów i / lub oddawanie moczu na zapas, które prowadzi do pomniejszania się pojemności pęcherza moczowego, zagęszczania moczu i zwiększenia jego działania drażniącego na pęcherz. Jeśli ktoś musi oddać mocz przed każdym wyjściem z domu, tzn. że ma już problem z kontrolą pęcherza i powinien wzmocnić mięśnie i układ nerwowy. Mocz powinien być oddawany nie częściej niż co 3-4 godziny i maksymalnie 1 raz w nocy (a najlepiej przesypiać całą noc). Zależnie od spożycia płynów (ilości i rodzaju), temperatury, potliwości, osobniczej pojemności pęcherza, można mocz oddawać znacznie rzadziej, jednak 2 3 razy w ciągu doby to minimum. Wszelkie, utrzymujące się odchylenia od tej normy, wymagają konsultacji u specjalisty urologa, uroginekologa. nieprawidłowa pozycja w czasie oddawania moczu tzn. pozycja uniemożliwiająca całkowitą relaksację mięśni dna miednicy. Bardzo wiele dziewcząt i kobiet, korzystających z toalety poza domem, oddaje mocz w pośpiechu, stojąc na ugiętych nogach, nie siadając na sedesie. Uniemożliwia to prawidłowe ułożenie się pęcherza i cewki moczowej, prowadzi do jej zaginania i nie pozwala na prawidłową relaksację zwieraczy co zmusza do zaangażowania tłoczni brzusznej (popierania brzuchem), aby powstające w jamie brzusznej, ponad pęcherzem ciśnienie, wspomagało mechanizm działania mięśnia wypieracza moczu. Nazywamy to potocznie siusianiem przez zaciśnięte zwieracze. W dłuższym okresie, skutkuje to 6 / 19

dyskoordynacją zwieracza i wypieracza, osłabieniem odruchu mikcji i utrwaleniem się nowego mechanizmu czynnościowego w ośrodkach nerwowych sterujących procesem oddawania moczu. Tworzy się nowy nawyk. Z czasem, kobieta zaczyna traktować ten sposób oddawania moczu, jako całkowicie normalny, nie uświadamiając sobie jego szkodliwości, skoro robiła tak "od zawsze". przetrzymywanie moczu praktycznie, każdemu z nas zdarza się być zmuszonym do przetrzymania moczu z powodu braku toalety w pobliżu lub z powodu natłoku obowiązków. Posiadanie takiej możliwości może świadczyć o sprawnym mechanizmie zwieraczowym. Jeśli jednak, najczęściej z tytułu wykonywanej pracy, lekceważymy sygnały organizmu i staje się to dla nas nawykiem, powinniśmy być świadomi, że w ten sposób osłabiamy szlaki nerwowe informujące o potrzebie oddania moczu i powodujemy nadmierne rozciąganie się pęcherza moczowego. Podobnie jak żołądek, pęcherz zmuszany do gromadzenia większej niż prawidłowa, (czyli ok. 400 600ml u kobiet i 500 700 ml u mężczyzn) ilości moczu, rozciąga się i znacznie później niż kiedyś, reaguje na zgromadzony mocz. Wątpliwości pacjenta w tym zakresie może rozstrzygnąć lekarz urolog i warto się do niego udać chociażby po to, aby te wąpliwości rozwiać. Poza tym, istnieją różnice osobnicze w zakresie pojemności pęcherza, wiele przyczyn mogących dawać podobne objawy, dlatego wizyta u specjalisty jest skuteczniejsza niż zamartwianie się i bezpieczniejsza niż lekceważenie problemu. 2.4. Wady rozwojowe w budowie dolnych dróg moczowych oraz ich unerwienia. Jeżeli są to wady znacznego stopnia, rozpoznawane są przez urologów dziecięcych bądź nefrologów po wykonaniu specjalistycznych badań (ultrasonografia, badanie urodynamiczne, scyntygrafia, cystoskopia wg wskazań lekarza) i leczone stosownie do rozpoznania. Natomiast niewielkiego stopnia wady są trudno wykrywalne i mogą się objawiać w postaci: nawracających stanów zapalnych cewki i pęcherza, moczenia się w nocy lub w dzień, trudności z utrzymaniem lub oddawaniem moczu (stolca). Szczególną trudność w diagnozowaniu przyczyn zaburzeń, sprawiają wady rozwoju cewy nerwowej, niedające pełnego obrazu przepukliny oponowo-rdzeniowej czy niewielkiego stopnia dysplazja kości krzyżowej. Nierzadko wady te wykrywamy w badaniach EMG dopiero u kilkunastoletnich dzieci i młodych kobiet, leczonych uprzednio wyłącznie farmakologicznie. 2.5. Istotne uszkodzenia nerwów dna miednicy w wyniku: urazów lub chorób kręgosłupa, urazów miednicy i krocza, operacji usunięcia macicy (histerektomii) lub innych operacji w dole brzucha, operacji prostaty u mężczyzn, radioterapii w obrębie dna miednicy. Takie uszkodzenia powodują odczuwalne od razu lub ujawniające się w ciągu kilku tygodni problemy z utrzymaniem lub oddawaniem moczu. To, że czasem zdarza się samoistne ustąpienie objawów lub zmniejszenie ich nasilenia, nie oznacza wyleczenia, lecz raczej uruchomienie rezerw organizmu. Jednak długotrwałe funkcjonowanie na rezerwie, skutkuje dalszym pogorszeniem wydolności struktur mięśniowo-więzadłowych dna miednicy, pogarszaniem się ukrwienia i w efekcie, może prowadzić do takich powikłań jak np.: 7 / 19

pogorszenie się jakości śluzówki pochwy, cewki lub odbytu (świąd, pieczenie) gorsza funkcja wydzielnicza gruczołów (suchość pochwy) spadek odporności na infekcje, nawracające nieinfekcyjne stany zapalne nadżerki przetoki obniżanie się narządów zaburzenia czucia w pęcherzu, cewce i mięśniach dna miednicy bóle dna miednicy, bolesność przy stosunku (dyspareunia) brak orgazmu (anorgazmia) problemy z utrzymaniem gazów, stolca, zaparcia i in. Wdrożenie postępowania rehabilitacyjnego u kobiet po operacjach usunięcia macicy lub po zabiegach radioterapii uważam, w oparciu o liczne badania naukowe i osobiste obserwacje tej grupy pacjentek za niezbędne, ponieważ prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń trzymania moczu jest w tej grupie kobiet bardzo wysokie a wiele z nich, deklaruje takie problemy już przed operacją ginekologiczną. 6. Inne przyczyny zaburzeń trzymania moczu mogą mieć podłoże metaboliczne, neurologiczne, hormonalne, być powiązane z chorobą układową (zmiany neurodegeneracyjne w wyniku chorób ogólnoukładowych jak cukrzyca czy SM lub jako powikłanie infekcji wirusowych układu nerwowego), bo jak wspomniałem na wstępie, zaburzenia trzymania moczu mogą być objawem wielu różnych chorób. Warto więc poszukać specjalisty urologa lub uroginekologa z dobrą opinią pacjentów, aby wykluczyć obawy i ewentualnie podjąć bezzwłocznie leczenie. Szybko podjęte leczenie jest zawsze najskuteczniejsze i najtańsze, a jest to istotne, ponieważ NFZ refunduje jedynie zabiegi operacyjne, a nie leczenie zachowawcze. Zarówno farmakoterapia jak i postępowanie rehabilitacyjne nie są refundowane. Dyskomfortu związanego z noszeniem wkładek, nie da się przeliczyć na pieniądze, natomiast koszty postępowania rehabilitacyjnego są wielokrotnie niższe niż brak leczenia i stosowanie wkładek lub pieluchomajtek, które przecież nic nie leczą. Dlaczego tak ważna jest rehabilitacja osób z zaburzeniami trzymania moczu? Lektura poniższych akapitów może wiele wyjaśnić. 3. Mechanizmy trzymania moczu Potocznie uważa się, że za trzymanie moczu odpowiedzialny jest zwieracz cewki moczowej i aby go wzmocnić trzeba ćwiczyć tzw. mięśnie Kegel a. To tylko niewielka część prawdy. Specjaliści wyróżniają kilka mechanizmów, których uszkodzenie lub dysfunkcja może prowadzić do objawów zaburzeń trzymania moczu lub opróżniania pęcherza: więzadłowy więzadła cewki, pochwy, macicy, pęcherza, łuki ścięgniste 8 / 19

cewkowy czynność mięśni gładkich cewki moczowej i jakość nabłonka wewnątrzcewkowego mięśniowy czynność mięśni poprzecznie prążkowanych dna miednicy zależny od ukrwienia tkanek, jakości podśluzówkowych splotów naczyniowych oraz poziomu hormonów zależny od sprawności nerwów obwodowych i ośrodkowych mechanizmów sterowania czynnością pęcherza i mięśni dna miednicy (krzyżowy, piersiowy i mostowy ośrodek mikcji oraz ośrodki korowe) Jeżeli mechanizmy więzadłowe uszkodzone są w znacznym stopniu, można próbować odtworzyć je operacyjnie. Jest to potrzebne, aby czynność mięśni dna miednicy pozwalała na prawidłowy przebieg odruchowej reakcji całego łańcucha mięśniowego. Wzrost ciśnienia śródbrzusznego wskutek kaszlu, wysiłku, parcia, uruchamia położoną w tylnej części miednicy, złożoną z mięśni guzicznych płytę mięśniową, która wyhamowuje działanie wzrostu ciśnienia w jamie brzucha na ściany pęcherza moczowego. Jednocześnie, inne grupy mięśni i zespolone z nimi powięzie, wywierają działanie spłaszczające i przesuwające w kierunku spojenia łonowego cewkę moczową. Jeśli więzadła cewki są sprawne, dochodzi do jej zagięcia, co uniemożliwia wypływ moczu. I właśnie ta reakcja, a nie sama czynność zwieraczy, stanowi główny mechanizm trzymania moczu. Nie trzymamy moczu dzięki zaciskaniu zwieraczy, bo ich aktywność skurczowa w spoczynku jest u osób zdrowych minimalna (poniżej 1 mikrovolta) i rośnie jedynie wtedy, kiedy wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej lub w pęcherzu oraz w przypadku zmian funkcjonalnych w układzie nerwowo-mięśniowym (u osób chorych). Wyobraź sobie złożone bez napięcia palce, w których trzymasz kartkę papieru (zamknięta cewka moczowa). Nie wypada ona z twoich palców dzięki zjawisku tarcia (dobra jakość śluzówki wyścielającej cewkę) a nie zaciskaniu mięśni. Musisz zacisnąć je jedynie wtedy, kiedy cięzar kartki zacznie wzrastać (wzrost ilości moczu w pęcherzu lub nagły wzrost ciśnienia śródbrzusznego) lub kiedy ktoś będzie pociągał za kartkę (skurcze pęcherza). Tak wygląda mniej więcej aktywność zwieraczy cewki moczowej. Przy niewydolnych mechanizmach podporowych ( mięśnie dźwigacze), ciśnienie śródbrzuszne przedostaje się ponad ściany pęcherza co wymusza wzrost aktywności zwieraczy. Ich wzmożona niefizjologicznie aktywność prowadzi do wyczerpania zapasów energetycznych i z upływem czasu do osłabienia mechanizmów zwieraczowych. Mówimy, że mamy świadomą kontrolę nad czynnością mięśni dna miednicy. To prawda jeśli cały układ jest sprawny. Prawdą jest również, że z tej świadomej kontroli korzystamy jedynie kilka razy w ciągu doby, w toalecie, a pozostałe reakcje omówionego wyżej łańcucha mięśniowego realizowane są w sposób całkowicie autonomiczny przy każdym kaszlnięciu, schyleniu się, podskoku itp. Do czasu, ponieważ różnego stopnia odnerwienie mięśni, prowadzi do dyskoordynacji ich czynności, uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych, opóźnienia reakcji na bodziec, wzrostu męczliwości w wyniku pogorszenia ukrwienia i zmiany proporcji włókien odpornych na zmęczenie na włókna szybkokurczące się i szybko ulegające wyczerpaniu. Warto w tym miejscu sobie uświadomić, że zabieg operacyjnego odtworzenia 9 / 19

mechanizmu więzadłowego lub plastyka pochwy i krocza nie oznacza całkowitego wyleczenia i nie może być równoważny ze wzmocnieniem mięśni. Mięśnie można wzmocnić jedynie drogą ćwiczeń. Nie ma na to operacji ani tabletki. Pooperacyjne ustąpienie objawów związane jest z rekonstrukcją stosunków anatomicznych narządów miednicy i umożliwieniem zaistnienia reakcji odruchowych lub podparcia cewki taśmą, co ułatwia jej zaginanie się (zamykanie światła cewki podobnie jak w zagiętym wężu ogrodowym). Operacja nie oznacza jednak i nie jest równoważna ze wzmocnieniem mięśni, których degradacja, bez wdrożenia rehabilitacji będzie nadal postępowała. Ogromne znaczenie dla trzymania moczu ma również prawidłowe ukrwienie. Czynniki ryzyka to głównie miażdżyca naczyń krwionośnych, palenie tytoniu, zaburzenia czynności serca, choroby kręgosłupa. Jak piszą prof. prof. Baranowski, Rechberger, Jakowicki cyt: Niezwykle ważnym elementem zamykającym cewkę moczową są naczynia krwionośne typu jamistego W czasie kaszlu siła skurczu mięśni okołocewkowych wyzwalana odruchem wzrasta ponad 5-krotnie, a mimo to, jeśli w cewce inne elementy są niewydolne (zanikające sploty naczyniowe, uszkodzenie urazowe mięśnia łonowo-guzicznego), dochodzi do wyciekania moczu. [Patofizjologiczne podstawy wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet, Nowa Medycyna 3/2001, wyd.borgis Warszawa]. Na szczęście, rehabilitacja pozwala odbudować zanikające sploty naczyniowe i doprowadzić do reinnerwacji mięśni. Generalnie, problemy z utrzymaniem moczu, rzadko kiedy zależą tylko od jednego czynnika i najczęściej obserwujemy splot kilku z nich. Poza tym, zaistnienie jednego, powoduje z reguły pojawienie się kolejnych. Np. spowodowane ciążą, porodem czy operacją ginekologiczną uszkodzenia unerwienia, prowadzą do zmniejszenia ilości zdolnych do skurczu włókien mięśniowych, przeciążania pozostałych włókien a tym samym ich wtórnych uszkodzeń. O ile odpowiednio wcześnie nie zostanie podjęta rehabilitacja, dochodzi do niewydolności mechanizmów dźwigaczowych i zwieraczowych, zaburzeń ukrwienia i metabolicznych. Przedłużająca się II faza porodu, makrosomia płodu, poród wspomagany kleszczami lub vacuum a szczególnie poród w znieczuleniu, kiedy to wyłączone są naturalne mechanizmy regulujące napięcie tkanek z powodu zniesionego czucia, mogą powodować uszkodzenia więzadłowe oraz urazy unerwienia mięśni dna miednicy, stwierdzane w badaniach EMG u ponad 80% rodzących kobiet [Meyer S, Hohlfeld P, Achtari C, De Grandi P., Pelvic floor education after vaginal delivery., Obstet Gynecol. 2001;97(5 Pt 1):673 677]. Ci sami autorzy po przeprowadzeniu wieloletnich obserwacji w grupie kilkuset kobiet stwierdzają cyt: Podjęta w 2 m-ce po porodzie rehabilitacja wzmacniająca mięśnie dna miednicy i regenerująca unerwienie, ogranicza 10 - krotnie prawdopodobieństwo wystąpienia inkontynencji w przyszłości. Czynność układu nerwowego a przede wszystkim jego integralność (brak uszkodzeń nerwów obwodowych) ma dla funkcji trzymania moczu i jakości odpowiedzialnych za to struktur, znaczenie podstawowe. Na nic się zdadzą wszystkie mechanizmy zwieraczowe, jeśli mózg i podległe mu ośrodki utracą możliwość sterowania nimi w sposób prawidłowy. Pojawi się niekontrolowany wyciek moczu lub porażenie spastyczne zwieraczy i konieczność cewnikowania, dyskoordynacja czynności pęcherza i zwieraczy, inne zaburzenia odruchu mikcji i wynkające z nich powikłania. Odnerwienie dotyczy nie tylko tkanki mięśniowej, ale również naczyń krwionośnych (unerwienie naczynioruchowe sterujące zwężaniem i rozszerzaniem się 10 / 19

naczyń). Skutki takiego odnerwienia opisał w swoich badaniach wybitny białostocki ginekolog, prof. Wiktor Łotocki, cyt: Redukcja przepływów krwi w naczyniach dna miednicy następowała wskutek ich odnerwienia, zakrzepów i uwstecznień komórkowych oraz biochemicznych tkanki łącznej i struktur powięziowo-mięśniowych... Uwstecznienia troficzne prowadzą do wzrostu ilości włókien II typu i deficytu włókien typu S [Łotocki W. Zaburzenia statyki narządu rodnego, wysiłkowe nietrzymanie moczu - niedowartościowany problem kliniczny - Materiały Sympozjum PTG, Białystok 1999, str17/18.] Włókna typu S inaczej włókna wolnokurczące się, stanowią ponad 70% włókien mięśniowych w mięśniach dna miednicy. Ich prawidłowy metabolizm (oparty o przemiany tlenowe) zależny jest od dobrego ukrwienia, decydującego o odporności na zmęczenie. Niedobór włókien S w całej strukturze mięśni oraz złe ukrwienie, prowadzą do braku odporności mięśni na zmęczenie. Włókna typu II (inaczej włókna F lub szybkokurczące się), metabolizują beztlenowo w oparciu o zgromadzone zapasy glikogenu. Szybko reagują na polecenie skurczu, ale też bardzo szybko wyczerpuje się ich zdolność do jego utrzymania. Wiele kobiet, czując parcie, nie jest w stanie zatrzymać wycieku moczu przed dojściem do toalety. To właśnie częściowe odnerwienie i niedobór włókien typu S w strukturze mięśni dna miednicy odpowiada najczęściej za to zjawisko. Aktywność samego zwieracza zewnętrznego, zbudowanego głównie (w 90%) z włókien szybkokurczących się, nie wystarcza do kontrolowania skurczu wypełnionego pęcherza przez dłuższy czas. Na czynność mięśni dna miednicy i jakość ich unerwienia decydującego o trzymaniu moczu, mają również ogromny wpływ zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. O jego stan warto dbać zawsze, ponieważ jak stwierdzają Mattocks i współautorzy cyt: Nieprawidłowa funkcja kręgosłupa może prowadzić do nietrzymania moczu i wypadania narządów płciowych jak również zwiększa ryzyko powstawania uszkodzeń dna miednicy w czasie ciąży i porodu. [Mattocks TF. Et al. Abnormal spinal curvature and its relationship to pelvic organ prolapse Am.J.Obstet.Gynecol 2000;183:1381-1384]. Nawet jeśli kręgosłup nie boli, to jego zmiany zwyrodnieniowe mają ogromny wpływ na czynność dna miednicy, co stwierdzamy w badaniach EMG u bardzo wielu pacjentów. Reasumując, utrzymaniu moczu w pęcherzu (kontynencji) i opróżnianiu go zgodnie z naszą wolą służą: prawidłowa budowa anatomiczna i brak uszkodzeń więzadeł cewki, pochwy, macicy, ścięgien i mięśni dna miednicy odpowiednia jakość mięśni gładkich pęcherza i cewki moczowej oraz mięśni poprzecznie prążkowanych dna miednicy prawidłowe ukrwienie i poziom hormonów prawidłowe, nieuszkodzone unerwienie oraz ośrodkowa kontrola czynności dolnych dróg moczowych i mięśni dna miednicy brak istotnych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa prawidłowe nawyki i brak zaburzeń behawioralnych brak reakcji uczuleniowych 4. Fizjologia gromadzenia i oddawania moczu 11 / 19

Odfiltrowana przez nerki woda wraz ze składnikami przeznaczonymi do wydalenia, spływa w postaci moczu moczowodami do pęcherza. Ściany pęcherza moczowego oplecione są krzyżującymi się w różne strony włóknami mięśni gładkich, tworzącymi sterowany przez układ autonomiczny (niezależny od naszej woli) mięsień wypieracz moczu. Gromadzący się w pęcherzu mocz powoduje jego powolne rozciąganie, nieodczuwalne przez nas do chwili, kiedy to ilość zgromadzonego moczu w stosunku do rozciągliwości ścian pęcherza (podatności na rozciąganie) osiągnie granicę, po przekroczeniu której, wrażliwe na rozciąganie receptory reagują wysyłaniem sygnału nerwowego do ośrodków nerwowych sterujących opróżnianiem pęcherza. Odczuwamy wtedy pierwszą potrzebę opróżnienia pęcherza. Przy sprawnych mechanizmach zwieraczowych, możemy poprzez świadome działanie wysłać sygnał do mięśni dna miednicy i spowodować wzrost ich napięcia, co dzięki bezpośrednim połączeniom nerwowym mięśni dna miednicy i wypieracza moczu w krzyżowym ośrodku mikcji, pozwala na zahamowanie jego aktywności skurczowej (do czasu). Silne i sprawne mięśnie są w stanie zatrzymać odczucie parcia i pozwalają na przesunięcie potrzeby opróżnienia pęcherza na później. Diureza (spływanie moczu z nerek do pęcherza) trwa jednak dalej i z czasem, pojawiają się kolejne odczucia potrzeby oddania moczu. W końcu ból napiętego pęcherza zmusza nas do oddania moczu. Jeśli przetrzymywaliśmy go długo, trudno będzie rozluźnić napięte mięśnie i trzeba nieraz chwilę poczekać, aż rozpocznie się wypływ moczu. Nawyk częstego przetrzymywania moczu prowadzi do zaburzenia działania pętli nerwowej sterującej mikcją, może skutkować rozciągnięciem ścian pęcherza, osłabieniem jego kurczliwości, niepełnym opróżnianiem pęcherza (zaleganiem moczu po mikcji) a w konsekwencji, stanami zapalnymi dolnych dróg moczowych. Działanie odwrotne, czyli oddawanie moczu na zapas przy braku istotnego odczucia parcia, powoduje zmniejszenie pojemności i podatności pęcherza, tendencję do uruchamiania tłoczni brzusznej (popierania brzuchem), aby zainicjować mikcję i wypchnąć z pęcherza jak najwięcej moczu. Z czasem pęcherz, który jest za często opróżniany, staje się coraz mniejszy i częściej trzeba go opróżniać a rozciągnięte parciem brzusznym mięśnie dna miednicy wiotczeją. Również ten, nieprawidłowy i niezgodny z fizjologią nawyk, prowadzi stopniowo do zaburzeń, które wymagają postępowania rehabilitacyjnego. Nie ma tabletek na leczenie złych nawyków. Mikcja prawidłowa, fizjologiczna, polega na zgodnym z naszą wolą opróżnieniu pęcherza, realizowanym w czasie od kilku do kilkunastu minut od odczucia silnego parcia. Będąc w ustronnym miejscu, umożliwiającym jak najlepszą relaksację mięśni dna miednicy, wysyłamy świadomy sygnał relaksacji do zwieraczy cewki moczowej. Rozluźnienie mięśni powoduje lejkowacenie górnego ujścia odcinka cewki (pod pęcherzem) i napływanie do niej moczu a jednocześnie, aktywizuje to mięsień wypieracz moczu, który jak napięta sprężyna kurczy się i wypycha mocz z pęcherza. Świadoma relaksacja zwieraczy pełni praktycznie rolę "włącznika" fizjologicznej mikcji. Reakcję pęcherza na świadomą relaksację zwieraczy nazywamy odruchem mikcji. Koordynacja czynności mięśni realizowana jest przez ośrodki nerwowe w odcinku piersiowym i krzyżowym i nadzorowana przez mózg. Mikcja fizjologiczna wymaga prawidłowej budowy anatomicznej, sprawnego układu nerwowego i prawidłowych zachowań związanych z oddawaniem moczu. Osłabienie aktywności mięśnia wypieracza, jego częściowe odnerwienie, pogorszone czucie wypełnienia, dyskoordynacja mięśni dna miednicy, trudności z relaksacją zwieraczy wszystko to zaburza odruch mikcji i podlega leczeniu z zastosowaniem metod rehabilitacji ponieważ farmakoterapia może ułatwić pacjentom funkcjonowanie (o ile nie niesie uciążliwych skutków ubocznych), ale nie regeneruje 12 / 19

układu nerwowego i nie wzmacnia ośrodkowych mechanizmów kontroli czynności mięśni. 5. Diagnostyka w przypadku nietrzymania moczu i trudności z opróżnianiem pęcherza O zakresie diagnostyki decyduje lekarz specjalista, do którego trzeba się udać jak najszybciej, szczególnie w przypadkach zatrzymania moczu lub w stanach zapalnych dolnych dróg moczowych, pojawienia się krwi w moczu. Nieleczone objawy tego typu mogą grozić uszkodzeniem nerek lub być pierwszym symptomem poważnych chorób. Popuszczanie moczu w czasie wysiłku czyli klasyczne, wysiłkowe nietrzymanie moczu, nie stanowi generalnie większego zagrożenia dla zdrowia, jednak nieleczone, prowadzi często do dalszej degradacji mięśni dna miednicy, stanów zapalnych, grzybic i wielu innych, wymienionych wcześniej w artykule powikłań. Badania podstawowe w nietrzymaniu moczu to przede wszystkim badanie moczu, wnoszące bardzo wiele informacji o czynności nerek, pęcherza, ewent. procesach zapalnych itd. oraz badanie kliniczne oceniające stopień obniżenia narządów, stan mięśni, prawidłowość reakcji odruchowych. W czasie wizyty, lekarz specjalista może ocenić również stan dolnych dróg moczowych i mięśni dna miednicy w badaniu USG lub zlecić pogłębione badania obrazowe: cystoskopię, scyntygrafię, rezonans magnetyczny (np. przy podejrzeniu przyczyn neurogennych związanych z chorobami kręgosłupa). Badanie urodynamiczne to badanie specjalistyczne, zlecane w przypadku zaburzeń trzymania moczu, obowiązkowe przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Podstawowym badaniem urodynamicznym jest uroflowmetria (uroprzepływometria). Polega ona na swobodnym oddaniu moczu w toalecie do pojemnika, umieszczonego na urządzeniu pomiarowym, które bezprzewodowo przesyła dane do komputera. Oceniana jest tzw. krzywa mikcyjna, której kształt zależy od szybkości przepływu moczu przez cewkę, wielkości strumienia moczu, czasu trwania mikcji, ilości oddanego moczu. Prawidłowa krzywa mikcyjna ma kształt dzwonu. Nieprawidłowa, tworzy spłaszczone, czasami poszarpane lub przerywane linie. Czynność pęcherza moczowego w fazie jego wypełniania się i opróżniania oceniana jest w badaniu cystometrycznym (cystometrii). Do pęcherza aplikuje się cewnik, przez który pompa podaje pomału (30 50 ml/min) roztwór soli fizjologicznej wypełniając pęcherz. W fazie wypełniania, lekarz obserwuje reakcje skurczowe pęcherza, które u osób zdrowych powinny pojawić się dopiero po wypełnieniu pęcherza w stopniu powodującym odczucie potrzeby mikcji. 13 / 19

Pojemność pęcherza jest osobniczo różna, jednak kiedy skurcze pojawiają się już przy wypełnieniu mniejszym niż przyjęte granice normy dla wieku i płci, rozpoznaje się zaburzenie nadczynność (nadreaktywność). Kiedy reakcja skurczowa pęcherza nie występuje, mimo wypełnienia pęcherza w ilości większej niż przyjęta dla wieku i płci rozpoznaje się niedoczynność (hyporeaktywność) lub obniżenie czucia wewnątrzpęcherzowego. Objawy te wymagają specjalistycznej konsultacji w celu określenia przyczyn i sposobów leczenia. Zaburzenia czynności pęcherza są przeciwwskazaniem do operacyjnego leczenia nietrzymania moczu. Jeżeli w trakcie wypełniania pęcherza zacznie bezwiednie wyciekać mocz lub przy relatywnie niewielkim wypełnieniu lub niewielkiej sile skurczu pęcherza pacjentka nie jest w stanie go utrzymać, oznacza to niewydolność mechanizmów zwieraczowych i jest wskazaniem do podjęcia leczenia z wykorzystaniem rehabilitacji. Ocena czynności cewki moczowej wymaga przeprowadzenia tzw.profilometrii. Polega ona na powolnym wyciąganiu cewnika z pęcherza, przez specjalne urządzenie (tzw.puller) umieszczone przed kroczem pacjenta. Otwory w cewniku umożliwiają odczyt zmian ciśnień wewnątrzcewkowych w czasie próby parcia, kaszlu lub w spoczynku. Na tej podstawie wnioskuje się o jakości cewkowych mechanizmów zwieraczowych (długości funkcjonalnej cewki, ciśnieniach zamknięcia) oraz ewentualnych zmianach w jej budowie (uchyłki, zwężenia). Badanie urodynamiczne służy ocenie czynności pęcherza i cewki moczowej a nie czynności mięśni dna miednicy. Jest wskazane w neurogennych i nieneurogennych zaburzeniach gromadzenia i wydalania moczu. W przypadku klasycznego, wysiłkowego nietrzymania, przy niewydolności mechanizmów zwieraczowych, bez zaburzeń odruchu mikcji, badanie UD nie jest konieczne. O wiele ważniejsze, wnoszące wiel danych wykorzystywanych w procesie rehabilitacji, jest wykonanie oceny czynności mięśni dna miednicy z wykorzystaniem EMG. Elektromiografia mięśni dna miednicy (EMG) jest bardzo istotnym, niestety aktualnie rzadko wykonywanym badaniem u pacjentów z nietrzymaniem moczu. Kto zapoznał się z całością tego artykułu, nie ma już chyba wątpliwości, że skoro decydująca dla trzymania moczu jest czynność mięśni i unerwienia to badanie EMG, jako jedyne badanie służące ocenie funkcji mięśni i aktywności układu nerwowego, trzeba wykonać. Badanie EMG mięśni dna miednicy wykonuje się aplikując do pochwy (u mężczyzn i dzieci do odbytu) specjalną, posmarowaną żelem elektrodę. Najczęściej, pacjent aplikuje ją samodzielnie, za parawanem lub w toalecie, ubiera bieliznę i może się poddać badaniu nie czując się skrępowanym. Aplikacja elektrody i całe badanie jest bezbolesne, nieinwazyjne (nie narusza powłok skórnych). Elektroda jest jednorazowa (dla 1 pacjenta), nie ma więc możliwości przeniesienia infekcji. Elektrodę łączy się przewodem z urządzeniem, wzmacniaczem sygnału EMG, które przesyła wzmocniony 1 milion razy (w stosowanych przez nas aparatach) sygnał, odbierany przez elektrodę z powierzchni mięśni do komputera. Dzięki programowi do odczytu i wizualizacji sygnałów EMG, diagnosta i pacjent mogą obserwować na ekranie komputera czynność mięśni dna miednicy w spoczynku, w czasie testów wysiłkowych, próby parcia i kaszlowej lub ćwiczeń w programach do tzw. biofeedback u. Wizualizacja sygnału EMG i możliwość zapisu wyników badania, wnosi tak wiele informacji o czynności mięśni dna miednicy 14 / 19

oraz układu nerwowego, że szkoda, iż badanie to nie należy jeszcze do standardów diagnostyki pacjentów z zaburzeniami trzymania moczu. Dzięki wykorzystaniu możliwości jakie stwarza EMG w codziennej pracy, możemy obiektywnie i łatwo ocenić: zdolność pacjenta do utrzymania skurczu mięśni, szybkość reakcji na polecenie skurczu i relaksacji, zdolność do relaksacji po wysiłku, koordynację nerwowo-mięśniową, wpływ zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa na czynność mięśni. Przede wszystkim jednak, możemy obiektywnie skontrolować czy pacjent potrafi świadomie napiąć mięśnie dna miednicy w sposób izolowany, tzn bez jednoczesnego napinania nóg, pośladków czy brzucha. Jeżeli nie potrafi, a zdarza się to bardzo często, to dzięki ćwiczeniom biofeedback i terapii ETS, jesteśmy w stanie nauczyć każdego pacjenta w czasie wizyty, jak wykonywać prawidłowe napinanie mięśni dna miednicy. Obiektywizm i wysoka czułość pomiarowa EMG służą również monitorowaniu postępów leczenia. O ile ginekolog może palpacyjnie zbadać napięcie mięśni, to nie jest w stanie ocenić czy jest to napięcie fizjologiczne czy wzmożone oraz jak zmieniło się od ostatniej wizyty. Badanie palpacyjne jest wysoce subiektywne. Obiektywnej ocenie służą dokładne pomiary EMG i zapisy graficzne aktywności mięśni, archiwizowane do dalszych porównań. W przypadku znacznego stopnia odnerwienia, kiedy to proces reinnerwacji wymaga miesięcy stosowania zabiegów, obiektywne badanie EMG umożliwia monitorowanie postępów reinnerwacji, mimo utrzymujących się nadal objawów nietrzymania. Dla pacjenta ma to ogromne znaczenie, że jego wysiłek związany z systematycznym stosowaniem zabiegów przynosi pożądane rezultaty. 6 Metody leczenia zaburzeń trzymania moczu Farmakoterapia Ma jedynie działanie objawowe, poprawiające komfort życia pacjentów w okresie leczenia. O ile w terapii parć naglących, można drogą farmakoterapii osłabić impulsacje ze strony pęcherza i ograniczyć częstość oddawania moczu, to ze względu na realne przyczyny parć, nie da się tą drogą uzyskać trwałego wyleczenia. W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu, uwarunkowanego osłabieniem mięśni dna miednicy lub przy zaburzonym odruchu mikcji czy dyskoordynacji mięśni, niezbędne jest postępowanie rehabilitacyjne, ponieważ nie istnieją leki wzmacniające mięśnie czy poprawiające ich koordynację. Jeśli pacjent odczuwa istotną poprawę komfortu życia, a zażywany specyfik nie powoduje istotnych działań ubocznych, to stosowanie farmakoterapii w trakcie rehabilitacji, dopóki występują objawy nietrzymania, jest uzasadnione. Operacje, laseroterapia, implanty Praktycznie jedyna, refundowana przez NFZ metoda, to operacyjne leczenie nietrzymania moczu za pomocą beznapięciowej taśmy lub siatki połączone czasami z plastyką pochwy. Istnieje ponad 150 rodzajów operacji chirurgicznych stosowanych u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Dopiero kilkanaście lat temu, w kilka lat po opublikowaniu tzw. Teorii Integralnej trzymania moczu, zaczęly się upowszechniać małoinwazyjne metody operacyjne z wykorzystaniem beznapięciowej taśmy pochwowej ( tzw. TVT) lub ostatnio siatki (mesh). 15 / 19

Odtwarzają one w różnym stopniu prawidłowe położenie anatomiczne cewki lub szyi pęcherza moczowego albo ścian pochwy (przedniej lub tylnej), a o rodzaju operacji może decydować wyłącznie lekarz. W przypadku poważnych uszkodzeń aparatu więzadłowego lub struktur mięśniowych, wykonanie operacji bywa niezbędnym elementem leczenia. Elementem, ponieważ sama operacja nie leczy skutków spowodowanych wcześniejszymi uszkodzeniami mięśni, nerwów, naczyń krwionośnych i powinna być uzupełniona o postępowanie rehabilitacyjne. Tym bardziej, że czasami wskutek operacji dochodzi do powikłań i konieczności reoperacji lub efekt funkcjonalny zabiegu jest znikomy. Laseroterapia powoduje obkurczenie się włókien kolagenowych, co może sugerować wzrost napięcia mięśni i poprawę ich funkcji. Efekty są prawie natychmiastowe, niestety, nie są trwałe. Laseroterapia nie wzmacnia mięśni w rozumieniu fizjologii, nie poprawia ich ukrwienia, siły skurczu, odporności na zmęczenie i nie odbudowuje prawidłowych rekcji nerwowomięśniowych. Pozostawia natomiast blizny i nie może być wielokrotnie stosowana. Podobnie przejściowy efekt ma ostrzykiwanie okolicy ujścia cewki z pęcherza moczowego kwasem hialuronowym i inne, podobnego typu zabiegi plastyczne (implanty okołocewkowe). Ich główną zaletą jest szybki efekt (o ile jest wystarczający), wadą - brak wpływu na prawidłową czynność mięśni i układu nerwowego. Leczenie skuteczne, powinno uwzględniać również postępowanie rehabilitacyjne. Rehabilitacja Jest niezbędnym elementem procesu leczenia zaburzeń trzymania moczu, ponieważ jako jedyna, stwarza możliwość regeneracji struktur nerwowych, naczyń włosowatych oraz wzmocnienia mięśni dna miednicy, które można osiągnąć jedynie drogą ćwiczeń. Jednakże niewłaściwie zastosowane lub źle wykonywane u pacjentów z nietrzymaniem moczu ćwiczenia i zabiegi fizykalne, szkodzą nie tyle zdrowiu pacjentów, co poglądom na temat skuteczności rehabilitacji w leczeniu zaburzeń trzymania moczu. Niejednokrotnie słyszymy : ćwiczyłam, ale to nie pomagało lub miałam zabiegi stymulacji i bez efektu. Kto panią nauczył ćwiczeń i jakich? Kto sprawdził czy wykonuje je pani poprawnie i jakie przynoszą efekty? Ila miała pani zabiegów i jakie? Fizykoterapia w cyklu 10 zabiegów stymulacji lub 10 zabiegów biofeedback jest bezsensowna, ponieważ nie można 10 zabiegami spowodować rewaskularyzacji i reinnerwacji odnerwionych mięśni. Poza tym, jeśli jest realizowana poprzez aplikację jednej elektrody nadłonowo a drugiej na krzyżu i ma na celu wzmocnienie mięśni dna miednicy oraz poprawę kontroli trzymania moczu to jest naukowo nieuzasadniona i nieskuteczna. Równie mało skuteczne są, wykonywane często u dzieci zabiegi biofeedback z elektrodami naklejanymi na pośladki. Napinanie pośladków niewiele ma wspólnego z kontrolowaniem pęcherza i jest mechanizmem kompensacyjnym, wykorzystywanym przez osoby, które nie mogą lub nie potrafią poprawnie napinać mięśni dna miednicy. 16 / 19

Ćwiczenia mięśni dna miednicy. Polecenie pacjentowi: proszę ćwiczyć mięśnie dna miednicy bez poświęcenia mu czasu na nauczenie i skontrolowania poprawności ich wykonania nie wystarcza, ponieważ większość pacjentów nie potrafi robić tego poprawnie. Napinają pośladki, uda, brzuch, nadymają usta co w żaden sposób nie wpływa na wzmocnienie mięśni a wręcz, przy nadymaniu brzucha powoduje ich jeszcze większe rozciąganie i pogorszenie sytuacji. Ćwiczenia masowe, na sali gimnastycznej nie mają wielkiego sensu, ponieważ prowadząca je osoba nie ma pojęcia, które mięśnie w rzeczywistości napinają osoby ćwiczące. Można to stwierdzić obiektywnie dopiero pod kontrolą EMG, monitorując jednocześnie aktywność mięśni miednicy i pośladkowych lub brzucha. Z kolei indywidualne ćwiczenia z fizjoterapeutą, który wkładając palce do pochwy i dotykając mięśni uczy pacjentki jak je poprawnie uruchamiać, będą pomocne jedynie dla osób z niewielkim stopniem odnerwienia. Pozostałe osoby stracą tylko czas i pieniądze. Samo nauczenie poprawnego wykonywania skurczów nie wystarcza. Warto pamiętać, że jeśli pacjent ma słabe mięśnie dna miednicy, to nie dlatego, że ich nie ćwiczył! Podobnie jak mięśnie oddechowe, mięśnie dna miednicy pracują generalnie bez naszej woli i sterowane są przez autonomiczny układ nerwowy. Nikt przecież nie liczy świadomie wszystkich oddechów, natomiast może wpłynąć na mięśnie oddechowe np. zatrzymując czy pogłębiając oddech. Mięśnie dna miednicy również możemy napinać świadomie, powstrzymując parcie lub relaksować je w razie potrzeby oddania moczu. Nie kontrolujemy ich jednak świadomie przy każdym naszym ruchu. Wystarczy, że stoimy, chodzimy, uprawiamy sport, mówimy, tańczymy itd., czyli wprawiamy narządy miednicy w ruch i zmieniamy ciśnienie w jamie brzusznej, a nasze mięśnie dna miednicy pracują, aby chronić nas od zabrudzenia bielizny i uczucia dyskomfortu. Jeżeli nie są w stanie, to pomijając rzadko spotykane choroby, spowodowane jest to odnerwieniem fragmentów mięśni tzw. jednostek ruchowych (czyli grupy włókien mięśniowych unerwionych jednym aksonem). Im więcej jednostek ruchowych jest odnerwionych tym cięższą pracę muszą każdorazowo przy wzroście ciśnienia śródbrzusznego wykonać pozostałe, co naraża je na przeciążenie i kolejne uszkodzenia. Wiele kobiet mówi mi w czasie wizyty: problem z nietrzymaniem mam od lat, ale jakoś sobie radziłam, a teraz już nie potrafię. Cóz, póty dzban wodę nosi... Jeśli rozumiesz już, że podstawą pogorszenia zdolności mięśni do skutecznego zwierania cewki moczowej jest częściowe odnerwienie, to staje się jasne, że napinając świadomie mięśnie dna miednicy (nawet, jeśli robisz to poprawnie) napinasz tylko i wyłącznie unerwione jednostki ruchowe. Na pozostałe, odnerwione nie masz praktycznie wpływu. To dlatego, niezbędna jest e lektrostymulacja mięśni dna miednicy oraz stymulacja funkcjonalna, która jako jedyna metoda lecznicza, pozwala na uruchomienie procesów odbudowy unerwienia (remielinizacji) i powtórnej innerwacji mięśni (regeneracji nerwów). Nie jest tu najważniejszy czas, jaki upłynął od wystąpienia pierwszych objawów zaburzeń trzymania moczu, ale o wiele ważniejsze są: prawidłowy dobór parametrów zabiegów elektrostymulacji 17 / 19

prawidłowe jej wykonywanie w sposób świadomy konsekwencja w wykonywaniu zabiegów ( średnio 4-5 razy w tygodniu po ok. 20 minut) Jeśli ktoś uważa, że zaburzenia trzymania moczu i opróżniania pęcherza można leczyć programem A, B lub C wyłącznie wg. instrukcji stymulatora z marketu to małe ma szanse na skuteczne leczenie. Ważny jesto dobór parametrów stytmulacji do konkretnego typu zaburzeń i aktualnej wydolności mięśni, co można ocenić jedynie w badaniu EMG. Niemniej ważne jest prawidłowe stosowanie stymulacji i zaleconych ćwiczeń oraz wsparcie dla pacjentki ze strony zespołu terapeutycznego. Tak prowadzona terapia jest skuteczna również w przypadku kobiet, które podjęły ją w wieku ponad 84 lat i już po kilku miesiącach odczuły istotną poprawę komfortu życia oraz u młodych kobiet z poważnymi, poporodowymi uszkodzeniami mięśni i nerwów dna miednicy, które na powrót do sprawności pracowały przez kilkanaście miesięcy. Powoli wychodziły z depresji, odstawiały leki psychotropowe, wkładki urologiczne i leki. Dziś to szczęśliwe, młode mamy. Zestaw do stymulacji pacjentka (pacjent) kupuje na własność i zabiegi realizuje we własnym domu. Bez kosztów dojazdu i bez stresu. Okres rehabilitacji trwa kilka a czasem kilkanaście miesięcy i wszelkie dojazdy na okresowe zabiegi są o wiele bardziej kosztowne a przy tym, mało skuteczne. Najlepiej skorzystać przedtem z diagnostyki czynności mięśni i fachowego instruktażu, po wykonaniu zleconych przez lekarza badań diagnostycznych. Jeśli ktoś twierdzi, że do wyleczenia nietrzymania moczu potrzeba 10 zabiegów lub 2 miesiące, to znaczy, że nie uwzględnia wagi procesów fizjologicznych takich jak rewaskularyzacja, reinnerwacja, uruchomienie procesów budowy tkanki mięśniowej, niezbędnych do zgodnego z fizjologią stwarzania warunków do skutecznej odbudowy mechanizmów kontroli trzymania moczu. Tu nie ma drogi na skróty z użyciem magneto- czy laseroterapii. Nie ma cudownych pigułek, materaców, lamp, ziół czy kamieni wzmacniających mięśnie i procesy sterowania przez układ nerwowy. To jest wyłącznie pomoc doraźna nie leczenie dające trwałe efekty. Wzmocnienie zdrowych mięśni, bez uszkodzeń unerwienia i bez istotnych zaników, ćwiczeniami na siłowni, wymaga wielotygodniowych, regularnych ćwiczeń z obciążeniem dostosowanym do aktualnej wydolności. O wiele dłużej trzeba stymulować i ćwiczyć mięśnie bardzo osłabione i w znacznym stopniu odnerwione, a parametry zabiegów kontrolować i zmieniać stosownie do tempa reinnerwacji i poprawy wydolności wysiłkowej tak, jak czyni to trener na siłowni. Dlatego tak ważne są klejne badania kontrolne. Stosując niewłaściwe parametry stymulacji, można w krótkim czasie doprowadzić do niefizjologicznego wzrostu napięcia mięśni, które osoba nieświadoma, potraktuje jako ich wzmocnienie. Skutek przejściowy lepsza kontrola trzymania moczu, czasami z utrudnieniem w odpływie moczu (ale z tym przecież wiele kobiet radzi sobie angażując popieranie brzuchem do czasu). Skutek odległy źle prowadzonej terapii powrót dolegliwości w okresie maksimum kilku miesięcy i utrata zaufania do metody, bo przecież nie pomogła.. Jaki rodzaj sprzętu stosować? Istnieje na rynku wiele stymulatorów do terapii nietrzymania moczu z gotowymi programami terapii: na wysiłkowe nietrzymanie, na parcia i na mieszany typ 18 / 19

NM. Osobom z niewielkim stopniem zaburzeń, szczególnie młodym kobietom po porodzie, bez poważnych uszkodzeń unerwienia mogą być pomocne. Zawsze jednak istnieje ryzyko podwójnego wydania pieniędzy, jeśli najtańszy elektrostymulator okaże się niewłaściwy i zastosowany bez uprzedniej diagnostyki. Dla pacjentów, którzy od dłuższego czasu leczą się nieskutecznie, niezbędne jest wykonanie przed rozpoczęciem terapii - elektromiografii dna miednicy. Jedynego badania, które w sposób obiektywny pozwala uzyskać informacje o: stopniu odnerwienia mięśni, ich czynności spoczynkowej i wysiłkowej, uszkodzeniach układu nerwowego (w tym o wpływie kręgosłupa na czynność dna miednicy), zdolności do wykonywania samodzielnych ćwiczeń i ich poprawności, zdolności mięśni do powysiłkowej regeneracji i ich odporności na zmęczenie. Są to niezmiernie istotne dane, ponieważ to właśnie czynność mięśni i ich unerwienie, decyduje o sprawności mechanizmów zwieraczowych. Badanie ginekologiczne nie pozwala na uzyskanie tych danych. Aktualnie, jedynie nieliczne gabinety w Polsce oferują takie badanie. Na szczęście, wzrasta zainteresowanie urologów oraz ginekologów oraz fizjoterapeutów rehabilitacją osób z nietrzymaniem moczu i zaburzeniami opróżniania pęcherza moczowego i poradni rehabilitacji urologicznej będzie znacznie więcej. Otwierają je osoby kończące nasze kursy. W przypadku wielu pacjentów, trzeba w oparciu o wyniki badania, zaprogramować indywidualne parametry stymulacji, aby proces rehabilitacji przebiegał w zgodzie z fizjologią oraz zasadami medycyny, opartej na dowodach naukowych. Kobiety, u których stopień odnerwienia mięśni jest niewielki i potrafią prawidłowo napinać mięśnie dna miednicy, mogą korzystać ze stożków dopochwowych Aquaflex lub aparatów do biofeedback u z ciśnieniowym aplikatorem dopochwowym (tzw. perineometrem), czyli takim, jaki skonstruował i skutecznie wykorzystał w terapii wielu kobiet z nietrzymaniem moczu, amerykański lekarz dr Arnold Kegel. To od jego nazwiska powstało pojęcie ćwiczeń Kegel a, lub potoczne (i niezgodne z nazwą anatomiczną) określenie mięśni Kegel a. Najnowsze konstrukcje aparatów do terapii mięśni dna miednicy łączą w sobie urządzenie do elektrostymulacji z urządzeniem do EMG - biofedbacku z dużym, kolorowym ekranem, na którym czynność mięśni dna miednicy wizualizowana jest w formie różnorodnych gier. Czyni to proces rehabilitacji bardziej interesującym i efektywnym, dzięki wzrostowi zaangażowania w realizację zadań. Wszystkim pacjentom, którzy podjęli lub zamierzają podjąć trud rehabilitacji, gratuluję słusznej decyzji oraz zachęcam do wytrwałości. Rehabilitacja jest koniecznym uzupełnieniem leczenia prawie wszystkich typów zaburzeń trzymania moczu, oraz innych dolegliwości dna miednicy takich jak: bóle, częste stany zapalne dolnych dróg moczowych, zaburzenia odczuć seksualnych i in. Jeżeli rehabilitacja oparta jest o wyniki obiektywnego badania EMG i skrojona na miarę potrzeb i możliwości pacjenta zawsze przynosi poprawę jakości życia w bardzo wielu jego wymiarach. Trzeba się zaangażować, ale wyższa jakość życia jest tego warta. Tysiące naszych pacjentów już się o tym przekonało. 19 / 19