WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO PROGRAMU POMOCY OSOBOM ZAGROŻONYM EKSMISJĄ

Podobne dokumenty
WNIOSEK o najem mieszkania komunalnego WGK 02/02. , dnia. Miejski Zakład Zasobów Lokalowych ul. Partyzantów 10a SOSONOWIEC tel.

WNIOSEK o rozłożenie na raty, umorzenie, odroczenie terminu płatności długu z tytułu opłat za lokal *)...

WNIOSEK O WYNAJEM LOKALU

W N I O S E K. 1. o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Chełmek * 2. o zamianę lokalu *

Stąporków dnia.. (podpis wnioskodawcy)

... (imię i nazwisko wnioskodawcy)

imię i nazwisko wnioskodawcy adres (ulica, kod pocztowy) telefon kontaktowy Urząd Miejski w Wołominie Zespół ds Gospodarki Mieszkaniowej Proszę o:

WNIOSEK O PONOWNE ZAWARCIE / PRZEDŁUŻENIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO

W N I O S E K. o skierowanie do zawarcia umowy najmu lokalu socjalnego. ... (imię i nazwisko wnioskodawcy) ... Otwock, dnia... (adres zamieszkania)

Urząd Miejski w Czaplinku Referat Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska ul. Rynek Czaplinek

WNIOSEK. WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA KOMUNALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu

... Żory, dnia... roku (imię i nazwisko wnioskodawcy) WNIOSEK

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO LUB SOCJALNEGO. Numer rejestracyjny K-L II... (miejscowość i data)

1. Dane wnioskodawcy: Nazwisko i imię stan cywilny nr PESEL nr tel. Adres stałego zameldowania

Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 844 Prezydenta Miasta Sosnowca z dnia 1 września 2015 r. ę ą. ę ż

WNIOSEK o zamianę lokalu socjalnego

Znak sprawy:.. Wniosek Nr.../. o zamianę lokalu mieszkalnego. (wypełnia pracownik)

WNIOSEK w sprawie umorzenia, odroczenia lub rozłożenia na raty należności pieniężnych za używanie lokalu mieszkalnego

Zarządzenie Nr 618/2013. Burmistrza Gostynia. z dnia 18 września 2013 r.

WNIOSEK w sprawie umorzenia, odroczenia lub rozłożenia na raty należności pieniężnych za używanie lokalu mieszkalnego

WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO

KARTA INFORMACYJNA ZANIM WYPEŁNISZ WNIOSEK PRZECZYTAJ

Wniosek o obniżenie czynszu

1. Proszę o przydzielenie lokalu mieszkalnego/socjalnego dla mnie i niżej wymienionych osób: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia

W N I O S E K o wynajęcie lokalu mieszkalnego z zasobów TBS przy:

Urząd Miasta i Gminy w Daleszycach. Pl. Staszica Daleszyce

WNIOSEK NA LOKAL SOCJALNY

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA

Urząd Miasta i Gminy w Daleszycach. Pl. Staszica Daleszyce

Prośbę swoją uzasadniam tym, że

WNIOSEK w sprawie odpracowania należności pieniężnych z tytułu czynszu mieszkaniowego, opłat eksploatacyjnych i odsetek za zwłokę

WNIOSEK o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Dębica

WNIOSEK w sprawie umorzenia, odroczenia lub rozłożenia na raty należności pieniężnych za używanie lokalu mieszkalnego

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Proszę o najem lokalu mieszkalnego dla niżej wymienionych osób:

Żory, dnia... roku WNIOSEK. o oddanie w najem lokalu mieszkalnego wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Żory

WNIOSEK O PONOWNE ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO NA CZAS NIEOZNACZONY/NA CZAS OZNACZONY* (* niepotrzebne skreślić)

Urząd Miejski w Wałbrzychu. na podstawie Zarządzenia...

URZĄD MIASTA I GMINY W DALESZYCACH Pl. Staszica Daleszyce KARTA USŁUGI

Wniosek. W imieniu własnym i pełnoletnich współmieszkańców wnoszę o: 1. umorzenie *, 2. odroczenie do dnia * rozłożenie na raty *,

WNIOSEK. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU SOCJALNEGO * / MIESZKALNEGO * Wnioskodawca nr tel... (imię i nazwisko)... (adres obecnie zajmowanego lokalu)

Wniosek należy złożyć w Dziale Windykacyjno Czynszowym ZBK przy ul. Hetmańskiej 31 w Elblągu

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ DZIAŁKI BUDOWLANEJ Z PRZEZNACZENIEM NA WYBUDOWANIE BUDYNKU MIESZKALNEGO

1. Imię i naziwsko wnioskodawcy:.

WNIOSEK O UMORZENIE NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH

UCHWAŁA NR... RADY GMINY BOGORIA. z dnia 30 stycznia 2014 r.

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO/LOKALU SOCJALNEGO

WNIOSEK NA MIESZKANIE 1 POKOJOWE W PROGRAMIE MIESZKANIE DLA ABSOLWENTA.

Łączna wysokość dochodu:

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

ZARZĄDZENIE NR 17/2015 Burmistrza Miasta Mława z dnia 05 lutego 2015r.

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Numer sprawy.. (imię i nazwisko) Jelenia Góra, dnia... (stan cywilny, PESEL)

... Imię i nazwisko wnioskodawcy Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 639/2012. Prezydenta Miasta Racibórz Adres zamieszkania z dnia 29 lutego 2012 r.

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego

. Numer sprawy. (imię i nazwisko). Jelenia Góra, dnia. (stan cywilny, PESEL)

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU

Przeciętny dochód (według definicji jak wyżej) na 1 osobę na podstawie zarobków z 2016 roku wyniósł...

Wniosek o zawarcie umowy w związku z okolicznością wymienioną w pkt...

W N I O S E K o rozłożenie na. miesięczne/ych rat/y należności

1. Program określa zasady i tryb udzielania pomocy osobom i rodzinom zadłużonym

WNIOSEK O ZAMIANĘ ZALEGŁEGO ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO Z TYTUŁU ZAJMOWANEGO LOKALU NA ŚWIADCZENIE NIEPIENIĘŻNE

Wniosek/ arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania o przyznanie mieszkania do kapitalnego remontu

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU Z ZASOBU MIESZKANIOWEGO GMINY I MIASTA LWÓWEK ŚLĄSKI (LOKAL SOCJALNY/LOKAL MIESZKLANY*)

WNIOSEK PROGRAM MIESZKANIE PLUS

f GN11 (wydanie piąte)

Wniosek/ arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania o przyznanie mieszkania do kapitalnego remontu

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

Zasady przyznawania dodatków mieszkaniowych

Zarządzenie Nr 51/2016 Burmistrza Miasta Czeladź z dnia 29 lutego 2016r.

Urząd Miejski w Jasieniu ul. XX- lecia 20, Jasień tel. (068) fax. (068)

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA. Ponadto w mieszkaniu, w którym obecnie mieszkam na stałe zamieszkują:

... ( data wpływu, podpis przyjmującego,

Piła, dnia... PREZYDENT MIASTA PIŁY PL. STASZICA PIŁA

... GM Nazwisko i imię...

Piechowice, dnia /imię i nazwisko wnioskodawcy/

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO/ POTWIERDZENIE WSTĄPIENIA W STOSUNEK NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO* (* niepotrzebne skreślić)

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK NA LOKAL Z TBS

WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO W BUDYNKU PRZY UL. CHEMIKÓW 9-11

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium)

WNIOSEK o przydział mieszkania w zasobach Towarzystwa Budownictwa Społecznego ...

WNIOSEK o najem lokalu socjalnego

URZĄD MIEJSKI W DOBRODZIENIU

... Pan/i W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Wyprawka szkolna

posiadających tytuł prawny do lokalu; spełniających kryterium dochodowe; zamieszkujących lokale mieszkalne spełniające kryterium metrażowe.

Ustawa z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz.U. z 2013 r. poz. 966 z późn. zm.) zadanie własne gminy.

Rozdział 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE

X Potwierdzenie stanu cywilnego przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika

WNIOSEK. Żory, roku. Nr sprawy. Imię i nazwisko wnioskodawcy. Adres stałego zameldowania. Adres zamieszkania. Adres do korespondencji.

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Mokrsku

Wniosek o obniżenie czynszu

WNIOSEK OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W KOŚCIANIE, UL.SZCZEPANOWSKIEGO 1. PUNKT INTERESANTÓW tel. (0-65) ; fax(0-65)

Transkrypt:

Sosnowiec, dn. r. WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO PROGRAMU POMOCY OSOBOM ZAGROŻONYM EKSMISJĄ I. Dane Wnioskodawcy ( ważny wraz z oświadczeniem majątkowym złożonym na obowiązujacym formularzu ) Miejski Zakład Zasobów Lokalowych ul. Partyzantów 10a 1-200 Sosnowiec Imię i nazwisko Adres zamieszkania PESEL NIP II. Informacje o lokalu mieszkalnym Liczba osób mieszkających w lokalu w tym pełnoletnich Wielkość lokalu mieszkalnego: powierzchnia użytkowa m 2 powierzchnia mieszkalna m 2 Ilość izb w tym pokoi 1 pokój m 2, 2 pokój m 2, pokój m 2, pokój m 2 Wyposażenie lokalu /instalacja wod.-kan., gaz, c.o., c.w.u., łazienka, piec węglowy/ III. Osoby wspólnie zamieszkujące z wnioskodawcą w w/w lokalu mieszkalnym LP IMIĘ I NAZWISKO STOSUNEK DO NAJEMCY PESEL NIP 1 2 POTWIERDZENIE Potwierdzenie zameldowania oraz jego daty wyżej wymienionych osób można uzyskać w pokoju nr 111 w Referacie Ewidencji Mieszkańców Wydziału Spraw Obywatelskich Urzędu Miejskiego w Sosnowcu, Aleja Zwycięstwa 20. - ilość osób zameldowanych na pobyt stały w mieszkaniu - data zameldowania wnioskodawcy na pobyt stały - stan cywilny wnioskodawcy

IV. Uzasadnienie złożenia wniosku V. Informacje o dochodach wnioskodawcy i osób wspólnie z nim zamieszkujących w w/w lokalu mieszkalnym Podstawą do rozpatrzenia wniosku jest podanie średniej miesięcznej wysokości dochodów wnioskodawcy oraz osób wspólnie z nim zamieszkujących w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku. LP IMIĘ I NAZWISKO ŹRÓDŁO DOCHODU WYSOKOŚĆ DOCHODU 1 2 Razem dochód gospodarstwa domowego Średni dochód na jednego członka gospodarstwa domowego Dokumenty potwierdzające wysokość dochodów: zaświadczenie wystawione przez pracodawcę (w przypadku osób zatrudnionych) zaświadczenie wystawione przez Urząd Skarbowy (w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą) odcinek lub zaświadczenie z ZUS (w przypadku emerytów i rencistów) zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy (w przypadku osób bezrobotnych) decyzja MOPS ( w przypadku osób korzystajacych z pomocy społecznej nie odliczanej od dochodów ) Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r. Ponadto dochód pomniejsza się o kwoty bieżących alimentów świadczonych na rzecz innych osób.

VI. Oświadczenie Wnioskodawcy 1. Potwierdzam zgodność danych zawartych we wniosku uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 2 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. z późn. zm.) 2. Zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miejski w Sosnowcu Al. Zwycięstwa 20 oraz Miejski Zakład Zasobów Lokalowych - Zakład Budżetowy w Sosnowcu ul. Partyzantów 10a, danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania w sprawie przystąpienia do Programu pomocy osobom zagrożonym eksmisją.. W związku ze złożonym wnioskiem w sprawie przystąpienia do Programu pomocy osobom zagrożonym eksmisją wyrażam zgodę na przeprowadzenie wywiadu środowiskowego w miejscu mojego zamieszkania oraz wizji lokalnej w moim mieszkaniu. Zostałem poinformowany, iż uniemożliwienie przeprowadzenia wywiadu środowiskowego będzie skutkowało odmową rozpatrzenia wniosku. Sosnowiec, dnia... podpis Wnioskodawcy /podpisy pozostałych osób pełnoletnich zamieszkałych w mieszlaniu/

VII. Informacje o zadłużeniu wnioskodawcy i osób wspólnie z nim zamieszkujących w w/w lokalu mieszkalnym wg stanu na dzień r. LP TYTUŁ ZADŁUŻENIA NALEŻNOŚĆ GŁÓWNA ODSETKI KOSZTY SĄDOWE I EGZEKUCYJNE 1 Zadłużenie bieżące za okres x 2 Nakaz zapłaty sygn. akt 6 Zadłużenie razem Czy na dzień 1.0.2008 r. Wnioskodawca, zgodnie z pkt V.1 Programu pomocy osobom zagrożonym eksmisją, posiadał zadłużenie wobec Gminy z tytułu używania lokalu podpis Kierownika Działu Finansowo- Księgowego Uznaję powyższe roszczenie Gminy Sosnowiec z tytułu czynszu i innych opłat za używanie w/w lokalu mieszkalnego. Sosnowiec, dnia... podpis Wnioskodawcy /podpisy pozostałych osób pełnoletnich zamieszkałych w mieszlaniu/

VIII. Opinia Administracji Domów Mieszkalnych 1. Czy dłużnik posiada tytuł prawny do zajmowanego lokalu mieszkalnego / należy podać podstawę prawną / 2. Czy wnioskodawca zamieszkuje w w/w lokalu mieszkalnym. Czy wnioskodawca pobiera dodatek mieszkaniowy / jeżeli tak należy podać w jakiej wysokości i na jaki okres dodatek mieszkaniowy został przyznany/. Inne uwagi podpis Kierownika Administracji IX. Opinia Działu Windykacji Czy wnioskodawca korzystał wcześniej z pomocy w spłacaniu należności pieniężnych z tytułu czynszu lub innych opłat za używanie lokalu komunalnego, tj. rozłożenie zaległości na raty, odroczenie terminu spłaty należności lub umorzenie należności. / jeżeli tak należy podać jaka była forma udzielonej pomocy, jaka wysokość zadłużenia objętego ulgą, jakiego okresu dotyczyła oraz czy wnioskodawca wywiązał się z zawartego porozumienia/ podpis Kierownika Działu Windykacji X. Opinia Komisji opiniującej wniosek o przystąpienie do Programu pomocy osobom zagrożonym eksmisją 1.. 2. 6.. 7.. 8.