FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Podobne dokumenty
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Wspólne kolędowanie JESTEM OSOBĄ Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ I ZGŁASZAM SWOJE UCZESTNICTWO W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Człowiek - najlepsza inwestycja!

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu toŝsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... tel...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy do projektu WWW- okno na świat einclusion w Gminie Miasto Zakopane

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie Szansa na lepszą przyszłość

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie systemowym Efektywna zmiana inwestycja w przyszłość.

Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... tel. kontaktowy...

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE ZOSTAŃ KIEROWCĄ ZAWODOWYM

FORMULARZ REKRUTACYJNY

WYPEŁNIA UCZESTNIK/UCZESTNICZKA. Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE BIAŁE POLA oraz ZAZNACZYĆ odpowiedni kwadracik

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dotyczy osób niepełnosprawnych

Regulamin Rekrutacji i Uczestnictwa. w Projekcie Bez Barier - aktywizacja zawodowa i społeczna osób niepełnosprawnych.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY INFORMACJE O PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu w Powiecie Limanowskim

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU Twój lepszy start na mazowieckim rynku pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA RODZINNA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU PN.: AKTYWNI I POTRZEBNI SYSTEMOWE WSPARCIE DZIAŁAŃ NA RZECZ AKTYWNEJ INTEGRACJI REALIZOWANE PRZEZ PCPR W JAWORZE

INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU,,IDZIEMY DO PRACY

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Zakład Integracji Społeczno-Zawodowej w Szczecinie

Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA. II. Dane uczestników projektu, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Formularz zgłoszeniowy Projekt Partnerstwo dla społeczeństwa informacyjnego przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminach Powiatu Zwoleńskiego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

NAZWISKO PŁEĆ K M DATA URODZENIA ADRES ZAMIESZKANIA ULICA NR LOK KOD..-. MIEJSCOWOŚĆ. WYKSZTAŁCENIE (zaznacz X właściwą odpowiedź) TAK NIE

Imię i Nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy

INFORMACJE O KANDYDACIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokutemu tożsamości... Adres zamieszkania*

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WND-POKL /12 Szkolenie - Praca - Sukces

Projekt promuje równe szanse kobiet i mężczyzn oraz jest dostępny dla osób niepełnosprawnych.

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Dzienny Ośrodek Wsparcia Osób Niepełnosprawnych

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Program aktywizacji społeczno-zawodowej osób niepełnosprawnych

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki / kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie)

Załącznik nr 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Prosimy wypełnić wszystkie pola DRUKOWANYMI literami.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68)

o niezdolności do samodzielnej egzystencji

KROSNO DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/

IMIĘ... NAZWISKO ULICA...NR DOMU...NR MIESZKANIA... PLANOWANY TERMIN UCZESTNICTWA U TURNUSIE...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKA

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON **Tak (podać rok). Nie. (czytelny podpis wnioskodawcy)

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...

Adres zamieszkania 1 : nr domu.. nr lokalu. kod pocztowy miejscowość.. powiat... województwo.. Obszar 2 : wiejski miejski

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY INFORMACJE O PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do Projektu NOWA SZANSA-LEPSZE JUTRO 3

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO

Komputer moja przyszłość

W S P A R C I E S Z K O L E N I E S T A Ż Z A T R U D N I I E N I E

Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach

KARTA OCENY (WYPEŁNIA URZĄD MIASTA ŻYRARDOWA)

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

FORMULARZ ZGŁOSZENIA OSOBY FIZYCZNEJ DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Data wpływu formularza do biura projektu. Suma punktów

Formularz zgłoszeniowy

Likwidacja barier wykluczeniu cyfrowemu na obszarze Gminy Jastrzębia

I. DANE UCZESTNIKÓW/UCZESTNICZEK PROJEKTU (proszę uzupełnić CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI): Lp. Nazwa. Płeć Kobieta Mężczyzna

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Usteckie Centrum Usług Społecznych

ANKIETA REKRUTACYJNA dla uczestników projektu Krok do aktywności realizowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wieliczce w roku 2016.

1. ADRES ZAMELDOWANIA

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu Aktywni i pełnosprawni

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

... POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

Człowiek najlepsza inwestycja!

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Data urodzenia... Numer telefonu... Adres zamieszkania*...

ANKIETA REKRUTACYJNA

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników/uczestniczek Data przyjęcia zgłoszenia.. I. DANE OGÓLNE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Imię/ imiona Nazwisko Data urodzenia (w układzie dd-mm-rr) Pesel Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego toŝsamość Adres zamieszkania (ulica, nr domu, nr mieszkania) Adres zamieszkania ( kod pocztowy, miejscowość) Adres zamieszkania (powiat, województwo) Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres e-mail

II. DANE DOTYCZĄCE STATUSU KANDYDATA/KANDYDATKI 1. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (zaznaczyć krzyŝykiem, właściwe podkreślić): a) niepełnosprawność w stopniu lekkim/częściowa niezdolność do pracy/grupa III b) niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym/ całkowita niezdolność do pracy/ grupa II c) niepełnosprawność w stopniu znacznym/całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji/ grupa I Symbol przyczyny niepełnosprawności Organ wydający orzeczenie. Data waŝności orzeczenia.. d) Stopień upośledzenia umysłowego (w przypadku braku zapisu w orzeczeniu potwierdzającego rodzaj niepełnosprawności opinia psychologiczna). 2. Status na rynku pracy a) Bezrobotny/a (potwierdzona rejestracja w Urzędzie Pracy) b) Poszukujący/a pracy (potwierdzona rejestracja w Urzędzie Pracy) c) Nieaktywny/a zawodowo d) Zatrudniony/a 2

3. Ubezwłasnowolnienie TAK NIE całkowicie częściowo 4. Pobieranie renty TAK NIE socjalna rodzinna zbieŝność rent z tytułu niezdolności (socj. + rodz.) do pracy (inwalidzka) III. DANE DOTYCZĄCE WYKSZTAŁCENIA I DOŚWIADCZENIA KANDYDATA/KANDYDATKI 1. Wykształcenie (jeśli było to wykształcenie realizowane w szkole specjalnej proszę wpisać obok literę S a) brak b) podstawowe ukończone c) gimnazjalne ukończone d) średnie (ponadgimnazjalne) zasadnicze zawodowe liceum technikum e) pomaturalne f) wyŝsze g) inne (jakie) 3

2. Przebyte kursy, szkolenia 3. Doświadczenie zawodowe Miejsce pracy (nazwa i adres firmy) P praktyka S staŝ Z zatrudnienie W wolontariat Stanowisko lub zakres wykonywanych czynności Czas trwania (od do) 4. Uczestnictwo w zorganizowanej formie terapii (proszę zaznaczyć krzyŝykiem właściwe oraz wpisać pełną nazwę ośrodka i adres) a) Warsztat Terapii Zajęciowej b) Środowiskowy Dom Samopomocy c) Dom Pomocy Społecznej d) Inne/ jakie 4

IV. DANE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA KANDYDATA/KANDYDATKI: 1. Ogólny stan zdrowia:....... a) epilepsja: b) alergia (na co)... c) wady serca. d) niedowłady. e) wady słuchu. f) wady wzroku g) inne... 2. Przyjmowane leki:..... 3. Uczestnictwo w rehabilitacji (forma i zakres):....... 5

V. OŚWIADCZENIA 1. Jestem zainteresowany / zainteresowana udziałem w projekcie. Chcę skorzystać z form wsparcia oferowanych na: a) I poziomie aktywizacji b) II poziomie aktywizacji c) III poziomie aktywizacji Zobowiązuję się do brania udziału w zaproponowanych dla mnie formach wsparcia w ramach Projektu i potwierdzania uczestnictwa na listach obecności. Ponadto, w przypadku choroby zobowiązuję się usprawiedliwić swoja nieobecność. Zobowiązuje się równieŝ udzielić niezbędnych informacji o osiąganych rezultatach na kaŝdym etapie realizacji projektu oraz po jego zakończeniu. Oświadczam, Ŝe: a) podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą, b) zapoznałem/am się z regulaminem uczestnictwa w Projekcie i przyjmuję jego postanowienia, c) zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, d) zostałem/am poinformowany/a o współfinansowaniu Projektu Wsparcie osób z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i znacznym (w tym z zespołem Downa i/lub niepełnosprawnościami sprzęŝonymi) oraz głębokim stopniem upośledzenia umysłowego II ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, e) nie korzystam i nie korzystałem/am z podobnych form wsparcia w identycznym zakresie w ramach projektu pilotaŝowego Wsparcie osób z niepełnosprawnością intelektualną (osoby z zespołem Downa i upośledzeniem w stopniu głębokim) oraz innych projektów współfinansowanych ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz PFRON......... Miejscowość, data Czytelny podpis kandydata/ki..... (data i podpis osoby przyjmującej) Czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego / przedstawiciela ustawowego* * dotyczy osób niepełnoletnich lub ubezwłasnowolnionych 6