WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA ZAŁOŻENIE/ZATRUDNIENIE/PRZYSTĄPIENIE DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 1 w ramach Poddziałania 7.. Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 007-01 Projekt: pn. Świętokrzyskie Centrum Wspierania Ekonomii Społecznej II współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Data wpłynięcia wniosku i pieczęć wpływu (wypełnia Beneficjent) Numer wniosku (wypełnia Beneficjent) Dane Beneficjenta pomocy (istniejącej spółdzielni socjalnej lub zakładanej spółdzielni socjalnej)... Nazwa, adres (adres do korespondencji), nr telefonu, fax, nr NIP i REGON Lp. Imię i nazwisko osób tworzących spółdzielnię socjalną lub nazwy osób Dane teleadresowe 1 Niepotrzebne skreślić
1 4 5... prawnych tworzących spółdzielnię socjalną... Wnioskodawca zamierza / nie zamierza zarejestrować się jako płatnik podatku VAT Zgodnie z zapisami Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 010 r. w sprawie udzielenia pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz.U. Nr 9, poz. 1598 z późn. zm.), wnoszę o przyznanie środków finansowych na zakładanie/zatrudnienie/przystąpienie do spółdzielni socjalnej w celu sfinansowania wydatków umożliwiających funkcjonowanie spółdzielni. Planowana data rozpoczęcia działalności gospodarczej:... Całkowity koszt przedsięwzięcia (rozpoczęcia i prowadzenia działalności gospodarczej) określony w Planie założenia i działalności spółdzielni socjalnej / Planie wykorzystania środków finansowych wynosi... PLN. Wnioskowana kwota dofinansowania wynosi...pln*, co stanowi... % całkowitych wydatków na realizację przedsięwzięcia. * Wnioskowana kwota dofinansowania nie może przekroczyć 0 tys. zł na jedną osobę (założyciela/ przystępującego/zatrudnianego), ale nie więcej niż 100 tys. zł dla spółdzielni socjalnej w ramach Poddziałania 7.. Lp. 1 4 5 n Imię i nazwisko osób uprawnionych do otrzymania dotacji (tworzących spółdzielnię socjalną, przystępujących do spółdzielni socjalnej lub osób zatrudnianych w spółdzielni socjalnej osób prawnych) RAZEM Kwota wnioskowana Jednocześnie oświadczamy, że nie korzystamy i nie będziemy korzystać z innych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej czy założenie i/lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków Proszę wpisać właściwe
oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z rozpoczęciem działalności gospodarczej czy założeniem /zatrudnieniem/ przystąpieniem osoby fizycznej do spółdzielni socjalnej Podpisy Uczestników projektu lub w przypadku istniejącej spółdzielni socjalnej osób uprawnionych do jej reprezentowania (zgodnie ze statutem) 1............ 4.... 5.... miejscowość, data...
Do wniosku należy załączyć: 1. Plan założenia i działalności spółdzielni socjalnej/ Plan wykorzystania środków finansowych. potwierdzenia wykonania usługi doradczo-szkoleniowej, poświadczające uczestnictwo w co najmniej 80 % zajęć przewidzianych w Indywidualnym Programie dla Uczestnika Projektu jako wsparcie podstawowe);. dokumenty potwierdzające status uczestników projektu uprawnionych do otrzymania wsparcia finansowego 4. wniosek o przyznanie podstawowego wsparcia pomostowego w sytuacji jeśli uczestnicy projektu chcą ubiegać się o w/w wsparcie - w przypadku ubiegania się o przyznanie środków dla osób fizycznych, które złożyły deklarację członkostwa w ramach projektu do wniosku należy dołączyć dodatkowo: 1. pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do przyjęcia na okres co najmniej 1 miesięcy członka do spółdzielni socjalnej. oświadczenie o niezaleganiu ze składkami na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne wystawione przez ZUS/KRUS oraz o niezaleganiu z uiszczaniem podatków. pisemną informację spółdzielni socjalnej o nieznajdowaniu się w stanie likwidacji 4. zaświadczenia o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w roku kalendarzowym, w którym wnioskodawca przystępuje do projektu oraz w dwóch latach poprzedzających dzień złożenia wniosku, wydane na podstawie przepisów o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej lub oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w roku kalendarzowym, w którym wnioskodawca przystępuje do projektu oraz w dwóch latach poprzedzających dzień złożenia wniosku 5. dokumenty umożliwiające ocenę sytuacji finansowej (sprawozdanie finansowe - bilans oraz rachunek zysków i strat za zamknięte ostatnie 6 miesięcy/kwartał lub Zaświadczenia członków założycieli potwierdzające przynależność do jednej z grup uprawnionych do założenia spółdzielni socjalnej z Powiatowego/Miejskiego Urzędu Pracy - potwierdzające, że członek założyciel jest osobą bezrobotną, z ośrodka pomocy społecznej - potwierdzające, że członek założyciel jest osobą bezdomną lub osobą zwalnianą z zakładu karnego z zakładu lecznictwa odwykowego - potwierdzające, że członek założyciel jest osobą uzależnioną od alkoholu, z zakładu opieki zdrowotnej - potwierdzające, że członek założyciel jest osobą uzależnioną od narkotyków lub innych środków odurzających lub osobą chorą psychicznie, z Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie - potwierdzające, że członek założyciel jest uchodźcą z Centrum Integracji Społecznej potwierdzające, że osoba zamierzająca założyć spółdzielnię socjalną jest osobą, o której mowa w art. 1 ust. pkt. 1-4, 6 i 7 ustawy z dnia 1 czerwca 00 r. o zatrudnieniu socjalnym W przypadku gdy członek założyciel jest osobą niepełnosprawną dokumentem potwierdzającym jego status jest kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności potwierdzona za zgodność z oryginałem. W przypadku spółdzielni socjalnych zakładanych przez dwie osoby prawne należy załączyć dokumenty potwierdzające status na rynku pracy osób uprawnionych do otrzymania wsparcia finansowego
uproszczone sprawozdanie finansowe - uproszczony bilans oraz rachunek zysków strat za zamknięte ostatnie 6 miesięcy/kwartał lub bilans otwarcia (jeżeli działalność jest prowadzona krócej niż kwartał) 6. dokumenty poświadczające zarejestrowanie/rozpoczęcie działalności gospodarczej takie jak: wpis do Krajowego Rejestru Sądowego wydany nie wcześniej niż 1 miesiąc przed dniem złożenia wniosku 7. zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON 8. decyzja o nadaniu nr identyfikacji podatkowej NIP 9. oświadczenia Beneficjenta pomocy o braku zobowiązań z tytułu zajęć sądowych i administracyjnych i nie toczeniu się przeciwko Beneficjentowi pomocy postępowania sądowego, egzekucyjnego lub windykacyjnego dotyczącego niespłaconych zobowiązań.