BANK SPÓŁDZIELCZY W LEŚNICY ODDZIAŁ/FILIA w... KWESTIONARIUSZ OSOBISTY *KREDYTOBIORCY/ PORĘCZYCIELA PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE (każdy z kredytobiorców/ poręczycieli wypełnia oddzielnie) 1. *Kredytobiorca/ Poręczyciel I. INFORMACJE PODSTAWOWE Imię i nazwisko. PESEL... Numer dowodu tożsamości... Adres zamieszkania.. Data i miejsce urodzenia... Liczba osób utrzymujących się z gospodarstwa... Miejsce pracy poza gospodarstwem... Miesięczny dochód netto z pracy poza gospodarstwem.. Miesięczny dochód netto z tytułu emerytury/ renty... 2. Współmałżonek Imię i nazwisko współmałżonka... PESEL Numer dowodu osobistego..... Adres zamieszkania.. Miejsce pracy poza gospodarstwem.. Miesięczny dochód netto z pracy poza gospodarstwem... Miesięczny dochód netto z tytułu emertury/ renty... Czy istnieje rozdzielność majątkowa... (tak, nie) Czy istnieją zobowiązania alimentacyjne... (tak, nie), w wysokości zł Czy wobec *Kredytobiorcy/ Poręczyciela toczyło lub toczy się jakiekolwiek postępowanie sądowe... (tak, nie), z tytułu..
II. CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA ROLNEGO Dane dotyczące gospodarstwa rolnego na dzień wypełniania wniosku 1. Użytkowane grunty Wyszczególnienie Grunty orne Użytki zielone Sady i plantacje wieloletnie Inne OGÓŁEM w tym użytki rolne Grunty własne (ha) Grunty dzierżawione (ha) RAZEM (ha) 2. Budynki i budowle: Lp. Rodzaj Rok budowy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Szacunkowa wartość w tys. zł Ubezpieczenie (tak/nie) 3. Maszyny, urządzenia i środki transportu: Typ maszyny, urządzenia, samochodu Rok produkcji Wartość w tys. PLN Obciążenia Ubezpieczenie (tak/nie) 2
4. Informacja o produkcji : Produkcja roślinna w ostatnim okresie: Ogółem zboża, w tym: a/ pszenica b/ żyto c/ jęczmień d/ owies e/ pszenżyto f/ kukurydza na ziarno g/ mieszanki zbożowe h/ inne.. Ogółem okopowe, w tym: a/ ziemniaki b/ buraki cukrowe c/warzywa w uprawie polowej d/ uprawy pod osłonami e/... Aktualny stan inwentarza: Wyszczególnienie Pow.(ha) Wyszczególnienie szt. Ogółem bydło: a/ cielęta (do 1 roku) b/ byczki (1-2 lata) c/ jałówki (1-2 lata) d/ byki pow. 2 lat e/ jałówki (pow. 2 lat) f/ krowy mleczne g/.... f/. Inne: a/ tytoń. b/ chmiel c/ rzepak i rzepik d/ e/... f/. Rośliny ozdobne i szkółkarstwo: a/.. b/. c/....... Ogółem trzoda chlewna: a/ prosięta (do 20 kg) b/ lochy hodowlane c/ pozostała trzoda chlewna Drób: a/ brojlery kurze b/ kury nioski c/ pozostały drób Inne: a/ owce b/ kozy c/ króliki d/ pnie pszczele e/ inne 5. Informacja o dochodach: Wyszczególnienie A. Przychody ze sprzedaży (1+2+3) 1. produkcji roślinnej 2. produkcji zwierzęcej 3. pozostałej produkcji i usług B. Koszty bezpośrednie (1+2+3) 1. produkcji roślinnej (nawozy, śr. ochrony, nasiona, praca najemna) 2. produkcji zwierzęcej (pasze, usługi wet. zwierzęta) 3. pozostałej produkcji i usług C. Koszty pośrednie (suma 1do 6) 1. paliwa, itp. Stan na (w tys. zł) rok *bieżący rok poprzedzający /ubiegły 1 1 Dane muszą dotyczyć pełnego roku obrotowego ubiegłego lub projekcji na rok bieżący. 3
2. remonty budynków i maszyn 3. ubezpieczenia 4. podatki 5. pozostałe 6. koszt kredytów (odsetki, prowizje), w tym: a) udzielonych D. Koszty działalności operacyjnej (B+C) E. Dochód z działalności operacyjnej (A-D) F. Dopłaty bezpośrednie G. Spłata kredytów (raty) H. Dochód netto z działalności rolniczej ( E+F-G) I. Dochody spoza gospodarstwa (netto) J. Koszty utrzymania rodziny K. Dochód osobisty rolnika (H+I-J) III. MAJĄTEK OSOBISTY *KREDYTOBIORCY/ PORĘCZYCIELA 1. Posiadane nieruchomości (inne niż gospodarstwo rolne): Rodzaj i adres KW nr Wartość w tys. PLN Obciążenia Ubezpieczenie (tak/nie) 2. Posiadane rachunki bankowe, lokaty, oszczędności, papiery wartościowe: Nazwa i adres Banku Rodzaj posiadanego rachunku Wartość (np. lokaty) w tys. PLN 3. Pożyczki udzielone: Nazwisko dłużnika Kwota pożyczki w tys. zł Ostateczny termin spłaty 4. Inny majątek osobisty (proszę opisać):... 4
... 5. Dochody z innych źródeł poza wykazanymi w pkt I.1 i I.2 (proszę opisać):...... IV. INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH *KREDYTOBIORCY/ PORĘCZYCIELA 1. Kredyty i pożyczki: Nazwa Banku pożyczkodawcy Kwota pozostała do spłaty (w tys. zł) Ostateczny termin spłaty Prawne zabezpieczenie spłaty Stopa % 2. Udzielone poręczenia i inne zobowiązania: Rodzaj zobowiązania Wartość do zapłaty w tys. PLN Termin zakończenia zobowiązania 3. Inne zobowiązania (proszę opisać):... V. OŚWIADCZENIA 1. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Leśnicy, że: 1) Bank Spółdzielczy w Leśnicy z siedzibą w Strzelcach Op. 47-100 Strzelce Op. ul. Gogolińska 2 będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.); 2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Leśnicy w celu rozpatrzenia wniosku o kredyt oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej i umowy poręczenia, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Bank Spółdzielczy w Leśnicy nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 128 z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17 a, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. 4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych. 2. Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (tekst jednolity Dz. U. 2014r. poz. 1182 z późn. zm.), wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Leśnicy w celu reklamy produktów i usług Banku. 3. Na podstawie art. 15 ust.1 i art. 47 ust.2 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r.. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (tekst jednolity Dz. U. z 2014r. poz. 1015 z późn.zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Leśnicy do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 5
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa oraz Bank Spółdzielczy w Leśnicy dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu mojego zobowiązania wynikającego z umowy zawartej z Bankiem- zakresie przewidzianym przepisami ustawy Prawo Bankowe oraz innych ustaw. 5. Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby. 6. Nie toczy się / toczy się* wobec mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie 7. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia kwestionariusza. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych informacji. 8. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie..... miejscowość, data /podpis osoby składającej kwestionariusz/ * niepotrzebne skreślić * niepotrzebne skreślić 6