Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń układu moczowego STRESZCZENIE Zakażenie układu moczowego (ZUM) jest jedną z najczęstszych i drugą po zakażeniu dróg oddechowych przyczyną chorób infekcyjnych. Zasadniczo ZUM występuje najczęściej u kobiet zarówno w populacji chorych w szpitalnej, jak i pozaszpitalnej opiece medycznej. Szacuje się, że przynajmniej raz w życiu co trzecia kobieta choruje na ZUM. Próbka moczu przesłana do laboratorium mikrobiologicznego jest najczęstszym badaniem diagnostycznym. Sposób pobrania moczu do badania mikrobiologicznego ma nie tylko znaczenie diagnostyczne, ale również wpływa na dalsze postępowanie kliniczne. W artykule przedstawiono najważniejsze techniki pobierania moczu. SŁOWA KLUCZOWE zakażenie układu moczowego, metody pobierania moczu SUMMARY Urinary tract infections (UTIs) are the most common infectious diseases, rank second only to respiratory infections in their incidence. UTIs are conditions frequently complained by women both in the general population and in the hospital setting. Urine specimens make up a large proportion of the samples submitted to the microbiology laboratory for culture. The role of the microbiology laboratory is to provide relevant information for diagnosis and treatment of UTIs. Both the laboratory diagnosis and the clinical diagnosis of laboratory test results must be made in light of the method of collection used. The present article presents the most important diagnostic procedures in collection of urine. KEYWORDS urinary tract infections, the method of urine collection dr n. przyr. Katarzyna Szczypa ALAB LABORATORIA SP. Z O.O., WARSZAWA Zakażenie układu moczowego (ZUM) (ang. Urinary Tract Infection, UTI) jest szerokim pojęciem o niezwykle zróżnicowanym obrazie klinicznym choroby. Jest jedną z najczęstszych oraz drugą zaraz po zakażeniach układu oddechowego przyczyną interwencji lekarskich. Choć dzisiejsza nowoczesna medycyna poczyniła znaczny postęp w rozpoznawaniu i leczeniu tej choroby, to jednak nadal stanowi ona poważny problem kliniczny i wymaga indywidualnego podejścia do pacjenta. Identyfikacja czynników etiologicznych zakażeń pozaszpitalnych i szpitalnych ZUM wraz z określeniem ich wrażliwości na leki przeciwbakteryjne jest niezbędna do prawidłowego leczenia pacjenta. Podstawowym materiałem do badań laboratoryjnych jest próbka moczu, która, właściwie pobrana i transportowana do laboratorium, może zapewnić wysoką jakość i wiarygodność wykonywanych testów. DEFINICJE ZUM Generalnie za infekcję układu moczowego uważa się obecność drobnoustrojów w drogach moczowych, powyżej zwieracza pęcherza moczowego, które w warunkach prawidłowych powinny być jałowe. Istnieje wiele podziałów infekcji układu moczowego. Jednym z nich jest klasyfikacja anatomiczna, która dzieli tę chorobę na: zakażenie górnych dróg moczowych obejmujące nerkę, układy kielichowo-miedniczkowe i okolice okołonerkowe oraz zakażenie dolnego odcinka dróg moczowych dotyczące pęcherza moczowego lub pęcherza i cewki. W zależności od objawów klinicznych z uwzględnieniem ich stopnia nasilenia oraz występowania czynników sprzyjających zakażeniu zaproponowano też podział na ZUM objawowy i bezobjawowy. Wśród objawowych ZUM wyróżnia się zakażenie proste, inaczej niepowikłane (u kobiet bez czynników ryzyka), takie jak ostre zapalenie pęcherza moczowego (łac. cystitis), ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (łac. pyelonephritis acuta) oraz nawracające zapalenie dolnych dróg moczowych. W podziale tym mówi się także o zakażeniu złożonym, czyli powikłanym (dotyczy pacjentów z czynnikami ryzyka), do którego oprócz wyżej wymienionych zalicza się przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (łac. pyelonephritis chronica), ropień nerki i ropień okołonerkowy. Istnieje sytuacja, w której obecność bakterii w układzie moczowym nie zawsze prowadzi do rozwoju stanu zapalnego i może nie dawać objawów klinicznych choroby. Mówimy wtedy o bakteriurii bezobjawowej. Należy także wyjaśnić, że powikłane ZUM dotyczy chorego ze zmianami morfologicznymi lub czynnościowymi w obrębie układu moczowego, a także z niedoborami odporności organizmu spowodowanymi chorobą układu immunologicznego czy innymi chorobami przewlekłymi. Kliniczne znaczenie podziału na infekcje układu moczowego niepowikłane i powikłane polega zasadniczo na tym, że te ostatnie charakteryzują się znacznie poważniejszym rokowaniem i są trudniejsze do leczenia. EPIDEMIOLOGIA I CZYNNIKI ETIOLOGICZNE Zakażenia układu moczowego należą do jednych z najczęstszych chorób o podłożu bakteryjnym i mogą stanowić około 20% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych. Zasadniczo ZUM występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Według dostępnych danych statystycznych ostre niepowikłane zapalenie pęcherza występuje co roku u około 15-17% populacji żeńskiej. Inne dane mówią, że na ZUM choruje co najmniej raz w życiu u około 10% populacji żeńskiej i około 1-2% populacji męskiej. W przypadku dzieci ZUM występuje u ponad 7% gorączkujących dzieci. W okresie noworodkowym zakażenia te występują częściej u chłopców niż u dziewczynek. Tendencja ulega odwróceniu od 2.-3. miesiąca życia dziecka, gdy częstość zakażeń 32
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA LABORATORIUM 7-8/2014 u dziewczynek jest ponad 10-krotnie większa niż u chłopców. W przypadku w zakażeń szpitalnych szacowany odsetek ZUM wynosi 30-50% i jest drugą co do czę stoś ci wystę powania postacią zakaż eń na oddziałach intensywnej opieki. W większości szpitalne ZUM związane jest z obecnością cewnika w pęcherzu moczowym. Ryzyko zakażenia zwiększa się wraz z czasem drenażu, gdyż po 10 dniach aż u 50% chorych stwierdza się wystąpienie bakteriomoczu. Najczęstszymi czynnikami etiologicznym ZUM są bakterie. Zdecydowanie w mniejszym stopniu odpowiedzialne są wirusy, grzyby, pierwotniaki czy pasożyty. W jednym z opublikowanych badań prowadzonych w Polsce przeanalizowano ponad 600 szczepów bakteryjnych pochodzących z zakażeń układu moczowego od pacjentów pozaszpitalnych i szpitalnych. Ponad 90% wszystkich badanych szczepów należało do rodziny Enterobacteriaceae. Z zakażeń pozaszpitalnych najczęściej izolowano Eschericha coli (83,7%) oraz Proteus spp. (9,1%). W zakażeniach szpitalnych E. coli rzadziej była czynnikiem etiologicznym (38,3%), częściej zaś inne gatunki pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae (32,7%) i Pseudomonas aeruginosa (10,7%), a także bakterie Gram-dodatnie (14,1%). Niepokojące jest pojawianie się w ostatnich latach szpitalnych ZUM o etiologii z udziałem opornych na szereg antybiotyków drobnoustrojów z rodzaju Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas i Acinetobacter. W tab. 1 przedstawiono odsetek występujących w Polsce bakteryjnych czynników etiologicznych zakażeń układu moczowego z podziałem na izolaty pozaszpitalne i szpitalne. DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Rozpoznanie ZUM ustala się na podstawie objawów klinicznych oraz wyników badań laboratoryjnych, a także w pewnych przypadkach na podstawie diagnostyki obrazowej i urodynamicznej. Podstawową rolę w diagnostyce laboratoryjnej odgrywają badania ogólne i mikrobiologiczne moczu. Uważa się, że większość niepowikłanych objawowych zakażeń dolnych dróg moczowych u dorosłych kobiet nie wymaga posiewu mikrobiologicznego moczu. Zasada ta nie obejmuje powikłanych, nawracających i szpitalnych ZUM. W takich przypadkach, ze względu na większą różnorodność czynników etiologicznych i ich zróżnicowaną lekowrażliwość, rozpoznanie powinno być zawsze potwierdzone badaniem mikrobiologicznym, a leczenie oparte na wyniku badania lekowrażliwości. Zasadnicza diagnostyka mikrobiologiczna opiera się na ocenie ilościowej i jakościowej odpowiednio pobranej próbki moczu. Oznaczanie ilościowe wyhodowanych bakterii w moczu ma znaczenie diagnostyczne tylko wtedy, kiedy został on pobrany z zachowaniem odpowiednich zasad. Jest to istotne, gdyż nieprawidłowości w pobieraniu mogą prowadzić do zafałszowania wyniku badania, np. poprzez zanieczyszczenie moczu florą bakteryjną okolicy ujścia cewki moczowej, przewodu pokarmowego, skóry rąk czy środowiska. ETAP PRZEDLABORATORYJNY DIAGNOSTYKI ZUM Mocz najczęściej pobieramy w warunkach aseptycznych w trakcie naturalnej mikcji (oddawania moczu), metodą środkowego strumienia, do pojemników sterylnych lub do specjalnych zestawów transportowych. Pacjent powinien być bardzo szczegółowo poinformowany przez personel medyczny o zasadach pobierania moczu. Zasady pobierania metodą środkowego strumienia dla kobiet i mężczyzn różnią się od siebie. fot. Thinkstock 33
Jednym z ważnych elementów jest zachowanie zasad aseptyki. Zalecane jest mycie okolic intymnych wodą z mydłem bez środków dezynfekcyjnych, które po przedostaniu się do cewki moczowej mogą zahamować wzrost drobnoustrojów. Nie można przelewać moczu z niesterylnych naczyń, takich jak: kaczki, baseny, nocniki, czy pobierać go poprzez wyciskanie pieluszek. Objętość próbki do badania mikrobiologicznego moczu powinna wynosić 3-15 ml (optymalnie 5 ml). Wyjątek stanowi sytuacja, kiedy istnieje podejrzenie gruźlicy układu moczowego wtedy konieczna jest większa objętość moczu (200 ml) oraz wielokrotne badanie (6-12-krotne). Zalecane jest, aby mocz był oddawany po nocnym odpoczynku (4-6 godzin od ostatniej mikcji). Próbka ma wtedy większe znaczenie diagnostyczne, ze względu na zagęszczenie moczu i namnożenie bakterii. Zasada ta nie ma zastosowania u noworodków i niemowląt. W uzasadnionych przypadkach lekarz może zlecić pobranie moczu niezależnie od pory dnia. Jeśli jest to możliwe, mocz należy pobrać przed zastosowaniem antybiotyku lub 3-4 dni od zakończenia leczenia. W przypadku pobrania moczu w trakcie leczenia przeciwbakteryjnego należy podać na skierowaniu nazwę i czas od podania leku. Skierowanie powinno zawierać także istotne informacje o chorym (wiek, płeć, czynniki predysponujące zakażenia), postaci klinicznej zakażenia. Dodatkowo, ponieważ technika pobrania moczu ma duże znaczenie dla jakości uzyskanych wyników, bardzo ważne jest zaznaczenie na skierowaniu oraz na pobranej próbce zastosowanej metody pobrania. Niezwykle istotne jest, aby mocz w pojemniku był jak najszybciej (w ciągu 2 godzin) przesłany do laboratorium, a do momentu transportu został umieszczony w lodówce (temp. 5±3 C). INNE SPOSOBY POBIERANIA MOCZU DO BADANIA MIKROBIOLOGICZNEGO Cewnikowanie pęcherza moczowego Zabieg ten w warunkach aseptycznych wykonuje lekarz lub przeszkolona pielęgniarka. Pacjent powinien mieć wykonaną toaletę krocza, a okolice cewki moczowej powinny być zdezynfekowane odpowiednim środkiem stosowanym w szpitalu czy poradni. Po wprowadzeniu cewnika pierwsza porcja wypływającego moczu jest odrzucana, gdyż może zawierać drobnoustroje kolonizujące okolice cewki moczowej. Drugą porcję moczu (ok. 3-15 ml) pobiera się do jałowego zakręcanego pojemnika. Pobieranie moczu przez cewnik założony na stałe Zabieg wykonywany jest przez przeszkolony personel medyczny. Preferowana jest sytuacja pobierania moczu z nowo założonego cewnika (do 30 minut od wymiany/ założenia cewnika), gdyż przy dłuższym czasie powstający na jego powierzchni biofilm bakteryjny i stale uwalniane z niego bakterie nie są odzwierciedleniem rzeczywistej liczby bakterii. Nie powinno się pobierać moczu z worka zbiorczego. Ujście cewnika przeznaczone do pobierania moczu lub odcinek cewnika ponad zbiornikiem na mocz (jeśli cewnik nie posiada ujścia do pobrania) należy zdezynfekować najlepiej gazikiem zwilżonym w 70-proc. etanolu. Po aseptycznym nakłuciu cewnika i pobraniu 3-15 ml mocz wprowadzany jest do jałowego pojemnika. Pobranie moczu metodą nakłucia nadłonowego Jest to technika reprezentująca tzw. złoty standard w diagnostyce ZUM, gdyż pozwala na pobranie materiału niezanieczyszczonego bakteriami, które kolonizują dolny odcinek cewki moczowej. Stosowana głównie u małych dzieci, w przypadkach wątpliwych wyników badań u noworodków najczęściej pod kontrolą USG. Wykonywana jest u chorych nieprzytomnych, również u chorych z nawracającymi objawami zakażenia, gdy niemożliwe jest pobranie wiarygodnej próbki innymi metodami. Jest to rekomendowana technika przy podejrzeniu infekcji dróg moczowych bakteriami beztlenowymi. Mocz na posiew metodą nakłucia nadłonowego pobiera zawsze lekarz według procedur obowiązujących w szpitalu. Pobrane do strzykawki 3-15 ml moczu wprowadzane jest do jałowego zakręcanego pojemnika. NIEINWAZYJNE SPOSOBY POBIERANIA MOCZU U DZIECI Uzyskanie wiarygodnej próbki moczu do badania mikrobiologicznego od dzieci jest trudniejsze niż u osób dorosłych. Nieinwazyjne sposoby pobierania moczu u dzieci zostały omówione poniżej. DROBNOUSTRÓJ ZAKAŻENIA POZASZPITALNE (%) ZAKAŻENIA SZPITALNE (%) Escherichia coli 83,7 38,3 Morganella morganii 1,1 4,3 Klebsiella pneumoniae 1,9 5,7 Klebsiella oxytoca 0,9 Enterobacter cloacae 0,7 5,0 Citrobacter freundii 0,4 6,4 Proteus vulgaris 0,7 2,1 Proteus mirabilis 8,4 5,7 Serratia marcescens 3,5 Pseudomonas aeruginosa 10,7 Acinetobacter spp. 4,2 Enterococcus faecalis 1,3 7,1 Enterococcus faecium 1,4 Staphylococcus aureus 2,1 Koagulazo-ujemne gronkowce 0,9 3,5 Tab. 1. Najczęstsze czynniki etiologiczne zakażeń układu moczowego w Polsce Metoda środkowego strumienia przeznaczona dla dzieci, które potrafią oddać mocz do toalety lub nocnika W tej metodzie istotna jest współpraca pomiędzy dzieckiem a osobą pobierającą oraz zachowanie zasad aseptyki (higieniczne mycie rąk, wcześniejsze umycie okolic intymnych). Dziecko oddaje pierwszą niewielką porcję moczu do toalety lub nocnika, a następnie, nie przerywając mikcji, do podstawionego jałowego pojemnika. Pobieranie moczu u niemowląt i małych dzieci przy pomocy przyklejanego sterylnego woreczka Jest to najczęściej stosowana metoda, wzbudzająca zawsze kontrowersje ze względu na duże ryzyko uzyskiwania fałszywie do- 34
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA LABORATORIUM 7-8/2014 datnich wyników (od 60 do 88%). W tej metodzie najbardziej wiarygodne są jedynie wyniki ujemne. W przypadku uzyskania wyniku dodatniego dla jego potwierdzenia konieczne jest powtórzenie badania lub w uzasadnionych przypadkach pobranie moczu przez cewnikowanie pęcherza. W prospektywnych badaniach, obejmujących grupę ponad 7 tys. dzieci w wieku poniżej 2 lat, wykazano wysoki odsetek fałszywie dodatnich wyników posiewów moczu uzyskanego tą metodą. Opóźnienie diagnozy, nieuzasadnione leczenie antybiotykami, hospitalizacja i przeprowadzenie badań radiologicznych dotyczyły ponad 130 dzieci spośród ponad 3400, dla których uzyskano fałszywie dodatnie wyniki. Jeżeli zostanie podjęta decyzja pobrania moczu metodą przyklejanego woreczka, konieczne jest przestrzeganie następujących czynności: osoba pobierająca powinna dokładnie umyć ręce wodą z mydłem i dokładnie je wysuszyć, następnie przygotować woreczek odpowiedni dla płci dziecka i zakręcany jałowy pojemnik, umyć dziecku okolice krocza i cewki moczowej, a także fałdy skórne nasączonym przegotowaną letnią wodą sterylnym gazikiem (czterokrotnie zmienianym), i dokładnie je osuszyć. W następnej kolejności obserwuje się dziecko i przed spodziewanym oddaniem moczu przyklejany jest woreczek do skóry dziecka tak, aby otwór pokrywał się z anatomicznym ujściem cewki moczowej. Woreczek powinien być odklejany w momencie zaobserwowania jego napełnienia (ok. 1/3 jego pojemności). Następnie powinien być umieszczony (z zaklejonymi brzegami, bez dotykania jego wnętrza) we wcześniej opisanym jałowym pojemniku w celu zabezpieczenia na czas transportu. Pobieranie moczu u niemowląt i małych dzieci metodą tzw. czystego łapania Jest to sposób, w którym zaangażowane są dwie osoby dorosłe, z których jedna trzyma dziecko uniesione do góry, a druga stara się złapać mocz do sterylnego pojemnika. Ważne jest, aby mocz nie spływał po skórze, a dziecko powinno wcześniej by umyte tak, jak opisano w metodzie z przyklejanym woreczkiem. Pobierający obserwują dziecko, starając się zachęcić do oddania moczu, i jeżeli to możliwe, pierwsza niewielka porcja powinna być odrzucona, a druga zbierana do podstawionego jałowego pojemnika. POBIERANIE MOCZU DO BADANIA W PRZYPADKU PRZEWIDYWANEGO PRZEDŁUŻONEGO TRANSPORTU Jeżeli nie jest możliwe dostarczenie moczu do laboratorium w dniu pobrania, to zalecane jest stosowanie specjalnych zestawów, takich jak pojemnik z podłożem transportowo-wzrostowym lub probówka z środkiem konserwującym mocz. Wybór metody powinien być uzależniony od ilości uzyskanego moczu i przewidywanego czasu transportu. Pobieranie moczu z zastosowaniem zestawu z podłożem transportowo-wzrostowym Wprowadzone po raz pierwszy w latach 60. ubiegłego wieku w Wielkiej Brytanii specjalne zestawy transportowo-wzrostowe umożliwiające pobranie próbki moczu wraz z jego namnażaniem znajdują dziś zastosowanie w placówkach medycznych na całym świecie. Na rynku polskim dostępne są zestawy Uricult, Uromedium i Uriline, składające się najczęściej z dwóch lub trzech stałych podłoży bakteriologicznych pokrywających plastikową płytkę umocowaną w nakrętce wewnątrz jałowego pojemnika. Zainukolowanie, poprzez zanurzenie w moczu płytki z podłożami, umożliwia wzrost większości bakterii będących przyczyną ZUM. Po inkubacji zgodnie z instrukcją producenta (w temperaturze pokojowej 18±5 C przez 24-48 godzin lub w temperaturze cieplarki 37 C przez 24 godziny) możliwe są: ocena półilościowa próbki oparta na dołączonych do zestawu skalach wizualnych, wstępna identyfikacja oraz izolacja drobnoustroju. W metodzie tej istotne jest zapoznanie się pacjenta z instrukcją producenta zestawu. Przed przystąpieniem do badania należy sprawdzić datę ważności opisaną na pojemniku. Pojemniki przeterminowane oraz takie, w których kolorowe podłoże oddzieliło się od plastikowej łopatki, nie mogą być użyte. Istotne jest też, aby stosowany zestaw nie był przechowywany w zbyt niskiej temperaturze. Pacjent przed pobraniem powinien przygotować się z zachowaniem zasad aseptyki odpo- KATEGORIA KLASYFIKACJA OBJAWY KLINICZNE WYNIKI LABORATORYJNE 1 Ostre zapalenie dróg moczowych u kobiet, ostre zapalenie pęcherza u kobiet Objawy dyzuryczne: bóle podczas oddawania moczu, częstomocz, bolesne parcie na pęcherz moczowy, trudności w utrzymaniu moczu oraz bóle podbrzusza, brak powyższych objawów na 4 tygodni przed epizodem > 10 3 CFU/ml* 2 Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Gorączka, dreszcze, bóle okolicy lędźwiowej, wykluczenie innej diagnozy, brak historii lub klinicznych dowodów na wady w obrębie układu moczowego > 10 4 CFU/mL* 3 Skomplikowane ZUM Objawy tak jak powyżej (kategoria 1 lub 2) oraz jeden lub więcej czynników obciążających związanych ze skomplikowanym ZUM (tj. skrajne grupy wiekowe, płeć męska, ciąża, wady anatomiczne) > 10 5 CFU/mL* u kobiet > 10 4 CFU/mL* u mężczyzn lub u kobiet z moczu pobranego poprzez cewnikowanie pęcherza 4 Bezobjawowa bakteriuria Brak > 10 5 CFU/mL* w dwóch posiewach w odstępie > 24-godzinnym z środkowego strumienia 5 Nawracające zakażenia układu moczowego Przynajmniej trzy epizody nieskomplikowanego ZUM w ciągu roku, dotyczy tylko kobiet, brak czynników obciążających ze strony układu moczowego < 10 3 CFU/mL* ZUM zakażenie układu moczowego; WBC leukocyty w moczu nieodwirowanym; *Uropatogen w posiewie środkowego strumienia Tab. 2. Kryteria diagnostyczne ZUM w oparciu o objawy kliniczne i badania laboratoryjne 35
wiednio dla kobiet i mężczyzn. Ważne jest też, aby zachować ostrożność przy odkręcaniu i wyjmowaniu zakrętki z podłożem do hodowli drobnoustrojów z pojemnika, tak by nie doszło do zanieczyszczenia podłoża, brzegów czy jego wnętrza. Porcja środkowego strumienia moczu oddana do pojemnika w ilości ok. ⅔ jego wysokości pozwala na bezpieczne zanurzenie w nim zakrętki z podłożem na ok. 10 sekund, a następnie jego pionowe wyjęcie w taki sposób, aby nadmiar moczu spłynął do pojemnika. Istnieje także możliwość bezpośredniego oblania moczem podłoży płytki. We wszystkich tych działaniach istotne jest świadome działanie pacjenta. Do laboratorium zostaje przesłany opróżniony z moczu pojemnik z zainukolowaną płytką z podłożami. Przed przekazaniem zestaw może być przechowywany w temperaturze pokojowej (temp. 18±5 C) w czasie nie dłuższym niż 24 godzin od pobrania. Pobieranie do probówki z gąbką stabilizującą nasączoną środkiem konserwującym Najłatwiejszym i najczęściej stosowanym sposobem konserwacji próbki moczu do badania mikrobiologicznego jest jego schłodzenie do temperatury lodówki (temp. 5±3 C), w sytuacji gdy przewidywany czas transportu badania jest wydłużony, stosowane mogą być zestawy transportowe zawierające kwas borny jako środek konserwujący. Kwas ten posiada aktywność bakteriostatyczną, umożliwiającą pewną bakteriologiczną stabilizację moczu w czasie do 72 godzin. Na rynku polskim dostępny jest zestaw UriSwab, składający się z jałowego zakręcanego pojemnika oraz z probówki z gąbką stabilizującą nasączoną odpowiednim stężeniem kwasu bornego. Gąbka poprzez zanurzenie w pobranym moczu zostaje nim nasączona objętością, która powinna być nie mniejsza niż 3 ml. W laboratorium próbka moczu jest odzyskiwana i poddawana procesowi diagnostyki mikrobiologicznej. TESTY STOSOWANE W SZYBKIEJ WSTĘPNEJ DIAGNOSTYCE ZUM Rozwój w dziedzinie diagnostyki laboratoryjnej sprawia, ż e dziś pewna liczba testów może być wykonywana przy łóżku pacjenta, w punkcie przyjęć pacjenta, w gabinecie lekarza, a więc poza laboratorium medycznym. We wstępnej diagnostyce ZUM przydatne są paskowe testy biochemiczne, określające istotne parametry: obecność białka, erytrocytów, leukocytów i azotynów. Ten prosty i szybki w wykonaniu test w połączeniu z oceną kliniczną pacjenta umożliwia lekarzowi postawienie wstępnego rozpoznania i ukierunkowanie dalszego toku postępowania diagnostycznego. Badanie wykonywane jest bezpośrednio z próbki nieodwirowanego moczu poprzez zanurzenie w nim paska diagnostycznego. Odczytu dokonuje się wizualnie na podstawie barwnej skali lub za pomocą specjalnego czytnika. Istotne diagnostycznie jest wykrywanie obecności azotynów, świadczące o obecności bakterii posiadających zdolność redukcji azotanów do azotynów, a także wykazanie obecności enzymu esterazy indoksylowej, czyli obecności leukocytów w moczu. Należy jednak pamiętać, że niektóre bakterie odpowiedzialne za ZUM (E. faecalis, Staphylococcus saprophiyticus, P. aeruginosa) nie redukują azotanów, a czułość testu w wykrywaniu leukocytów jest zależna od ich liczby. Wartość predykcyjna testu dla ujemnego wyniku esterazy i azotynów wynosi 92-98%. Test ten wykazuje jednak znacznie niższe wartości predykcyjne dla wyników dodatnich. Uważa się, że szybkie testy paskowe mogą być wystarczające jedynie w diagnozowaniu przypadków pierwszych epizodów, objawowych i niepowikłanych infekcji dolnych dróg moczowych u kobiet. W innych sytuacjach zawsze przy podejrzeniu ZUM konieczne jest wykonanie posiewu mikrobiologicznego moczu. Obecnie coraz częściej w laboratoriach mikrobiologicznych wstępna diagnostyka ZUM oparta jest o wyniki uzyskane przy użyciu specjalnych systemów automatycznych z zastosowaniem cytometrii przepływowej. Strumień odpowiednio zabarwionych i oświetlanych wiązkami światła monochromatycznego cząstek (komórek) znajdujących się w moczu przepływa przed układami rejestrującymi załamanie, odbicie i absorpcję w nich światła. Dzięki temu można określić ich liczbę, wielkość, ziarnistość oraz ukształtowanie ich powierzchni. Nowoczesne analizatory oprócz mierzenia parametrów takich jak erytrocyty, leukocyty, bakterie, drożdżaki czy komórki nabłonkowe, są zdolne do określenia wstępnego miana bakterii. Ocena uzyskanych w analizatorach wyników pozwala na natychmiastowe otrzymanie kluczowej informacji potwierdzającej ewentualną infekcję dróg moczowych. W przypadku wyniku dodatniego uzupełnieniem badania jest klasyczny posiew analizowanej próbki moczu. Uzyskane w analizatorach wyniki badania moczu charakteryzują się bardzo dobrą (ponad 98%) predykcyjną wartością negatywną. INTERPRETACJA WYNIKU BADANIA MIKROBIOLOGICZNEGO MOCZU Celem mikrobiologicznego badania próbki moczu jest oznaczenie liczby kolonii bakteryjnych, czyli liczby jednostek wzrostowych, ang. colony forming unit, w 1 ml moczu (CFU/ml) oraz zidentyfikowanie czynnika etiologicznego przy znamiennej bakteriurii (miano przekraczające umownie przyjętą granicę) wraz z określeniem jego wrażliwości na leki. Prawidłowa interpretacja wyniku posiewu moczu zależy od wielu czynników. Należą do nich między innymi: wiek i płeć pacjenta, czynniki predysponujące do zachorowania, funkcja układu moczowego, postać zakażenia i rodzaj wyhodowanego drobnoustroju. Istotna jest także wiedza na temat zastosowanej metody pobrania moczu. Tab. 2 przedstawia zmodyfikowane kryteria diagnostyczne ZUM zgodne z zaleceniami opublikowanych w 2011 roku w zaleceń Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. PODSUMOWANIE Rozpoznanie ZUM stanowi ważne zagadnienie dla lekarzy opieki zdrowotnej. Aspekty dotyczące diagnostyki laboratoryjnej ZUM są istotne w podejmowaniu wielu decyzji klinicznych. Podstawowym materiałem do badań laboratoryjnych jest próbka moczu, która, właściwie pobrana i transportowana do laboratorium, może zapewnić wysoką jakość i wiarygodność wykonywanych testów. Uzyskanie wiarygodnej próbki moczu do badania mikrobiologicznego od dzieci jest trudniejsze niż od osób dorosłych. Prawidłowa interpretacja wyników posiewu moczu zależy od wielu czynników. Piśmiennictwo dostępne w redakcji m 36