Zasady fizjoterapii po leczeniu operacyjnym rozerwanych więzadeł krzyżowych przednich stawu kolanowego

Fizjoterapia 2009, 17, 1, 60-65 ISSN 1230-8323 Zasady fizjoterapii po leczeniu operacyjnym rozerwanych więzadeł krzyżowych przednich stawu kolanowego 10.2478/v10109-009-0043-6 Klinika Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Akademii Medycznej w Poznaniu Physiotherapy, Rheumatology and Rehabilitation Clinic, Medical University in Poznań Streszczenie: Urazy stawu kolanowego często powodują uszkodzenia jego więzadeł. Szczególnie predysponowane do ulegania urazom jest więzadło krzyżowe przednie. W większości przypadków leczenie urazu wymaga połączenia technik operacyjnych polegających na rekonstrukcji uszkodzonego więzadła oraz starannie zaplanowanej fi zjoterapii uwzględniającej technikę zabiegu, zwyczaje ruchowe poszkodowanego, jego wiek oraz aktywność zawodową. Fizjoterapia przebiega w kilku etapach, w których czas i rodzaj stosowanych procedur podyktowany jest stanem klinicznym pacjenta. Każdy uraz stawu kolanowego, a szczególnie taki, w którym doszło do uszkodzenia więzadeł kolana, wymaga wnikliwej analizy oraz indywidualnie dobranego pod względem tempa procesu usprawniania. Słowa kluczowe: staw kolanowy, więzadło krzyżowe przednie, uraz, rehabilitacja. Abstract: Injuries of the knee joint frequently cause damage to its ligaments. The anterior cruciate ligament is particularly predisposed towards such traumas. In most cases the treatment requires a combination of surgical procedures consisting in reconstruction of the damaged ligament and carefully planned physiotherapy considering the technique of the procedure, motor habits of the patient, their age and professional activity. The physiotherapy includes a number of stages whose duration time and techniques used are adjusted to the clinical condition of the patient. All injuries of the knee joint and especially the ones where the knee ligaments get damaged require thorough analysis and individually chosen rehabilitation process. Key words: knee joint, anterior cruciate ligament, injury, physiotherapy. 60 Wprowadzenie Na pourazowe dysfunkcje szczególnie narażony jest staw kolanowy [1-3]. Najczęściej powodem urazu jest nadmierna, przekraczająca aktualne możliwości fizyczne organizmu, aktywność sportowa człowieka [4-6]. Bardzo często efektem urazu stawu kolanowego jest częściowe lub całkowite rozerwanie więzadeł krzyżowych przednich [1, 7, 8]. Przyczyną jest najczęściej nagła zmiana kierunku ruchu lub szybkości, z jaką porusza się człowiek. Do urazu dochodzi w warunkach pełnego wyprostu w stawie kolanowym, co uniemożliwia mięśniom kulszowo-goleniowym zapewnienie dostatecznej stabilizacji stawu [5-8]. Najczęściej stosowaną metodą leczenia w tych przypadkach jest zabieg chirurgiczny. Jednakże o pełnym wyleczeniu można mówić tylko wtedy, gdy chory po zabiegu poddany zostanie usprawnianiu. Procesowi leczenia usprawniającego po zabiegu rekonstrukcyjnym stawia się wysokie wymagania [8, 9]. Planując w takich przypadkach fizjoterapię należy rozważyć zakres dopuszczalnego ruchu w stawie w poszczególnych okresach usprawniania, czas rozpoczęcia obciążania kończyny oraz metodykę Aims The knee joint is particularly prone to post-injury dysfunctions [1-3]. The most common cause of the injury is excessive sport activity which exceeds the real physical abilities of the body [4-6]. A very frequent consequence of the knee joint injury is partial or total rupture of the anterior cruciate ligament [1, 7, 8]. It is usually caused by sudden change of movement direction or the speed with which a person is moving. The injury takes place in full extension of the knee joint what makes it impossible for the sciatic-tibial muscles to provide the joint with adequate stabilization [5-8]. The most commonly used method of treatment in such cases is surgery. However, full recovery will happen only when the patient undergoes rehabilitation. The process of rehabilitation after the reconstructive procedure has to meet high requirements [8, 9]. In the physiotherapy planned for such cases one should consider the range of possible motion in the joint at particular stages of the rehabilitation process, the time when loading of the limb is introduced as well as the methodology and intensity of the performed exercises

Physiotheraphy 2009, 17, 1 i intensywność prowadzonych ćwiczeń [8, 9]. Zasadniczymi celami leczenia usprawniającego są: odzyskanie pełnej ruchomości stawu kolanowego, wyrównanie poziomu siły i wytrzymałości mięśni odpowiedzialnych za ruch w tym stawie, przywrócenie całkowitej propriocepcji w obrębie stawu oraz w efekcie powrót do normalnego, aktywnego życia. Indywidualnie dobrany program usprawniania powinien uwzględniać: rodzaj techniki operacyjnej, czas, jaki upłynął od momentu urazu do rozpoczęcia leczenia, współistniejące urazy (łąkotki, chrząstki stawowej, innych więzadeł), a także wiek, stan ogólny i preferowany poziom aktywności fizycznej chorego. Generalnie proces usprawniania chorego po zabiegach rekonstrukcyjnych więzadeł krzyżowych przednich przedstawia się następująco: I faza trwająca od momentu zabiegu do 14 dnia po zabiegu, cechuje się stosowaniem technik doprowadzających do pełnego wyprostu w stawie. Preferuje się głównie ćwiczenia bierne. II faza obejmująca okres od 15 dnia do 5 tygodnia po zabiegu, charakteryzuje się wprowadzaniem technik zwiększających stopień zgięcia w stawie, poprawiających siłę mięśniową, co w sposób naturalny aktywizuje pacjenta w zakresie czynności związanych z samodzielną egzystencją. III faza rozpoczynającą się po 6 tygodniu od momentu urazu, charakteryzuje się powolnym wzrostem aktywności fizycznej pozwalającej na powrót do różnorodnych form rekreacji ruchowej oraz sportu. Wprowadzanie poszczególnych procedur usprawniających oraz ich dobór i intensywność podyktowane jednakże bywają stanem klinicznym chorego i powinny być traktowane bardzo indywidualnie [9, 10]. Celem pracy jest przedstawienie problemów i przypomnienie zasad związanych z procesem usprawniania chorych po zabiegach rekonstrukcyjnych więzadła krzyżowego przedniego. Najważniejsze cele poszczególnych faz usprawniania przedstawia ryc. 1. [8, 9]. The main aims of the rehabilitation treatment include: restoring full mobility in the knee joint, balancing the level of strength and endurance of the muscles responsible for motion in this joint, restoring full proprioception in the joint and consequently returning to normal, active life. The individually chosen rehabilitation programme should be prepared with consideration to: the kind of surgery technique, time which elapsed from the injury to the beginning of the treatment, coexisting injuries (meniscus, articular cartilage, other ligaments), age, general condition and preferred level of physical activity of the patient. Generally the rehabilitation process after reconstructive surgeries of the anterior cruciate ligaments includes as follows: phase I lasting 14 days from the surgery using techniques helping to achieve full extension in the joint, preferably using passive exercises; phase II lasting from the 15 th day after the surgery to the 5 th week after the surgery, using techniques helping to increase the range of fl exion in the joint, improve muscle strength what naturally activates the patient in terms of activities related to independent functioning; phase III beginning 6 weeks after the injury characterized by slowly increasing physical activity allowing reintroduction of various forms of physical recreation and sport. The duration time of introducing particular rehabilitation procedures as well as their choice and intensity is sometimes dependent on the clinical condition of the patient and ought to be treated very individually [9, 10]. The aim of the paper is to present the problems and reintroduce the rules of planning the rehabilitation process after the reconstruction surgery of the anterior cruciate ligament. The most important aims of particular phases of the rehabilitation are presented in Fig. 1. Ryc. 1. Ramowy schemat usprawniania chorych po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Fig. 1. General rehabilitation scheme of patients after ACL reconstruction. Propozycje ramowe schematu usprawniania We wczesnym okresie pooperacyjnym (0-4 dzień po zabiegu) w celu zmniejszenia wysięku, obrzęku, stanu zapalnego oraz bólu można stosować częste schładzanie stawu, utrzymywanie kończyny w uniesieniu podczas leżenia oraz masaż limfatyczny usprawniający w niej krążenie krwi i chłonki. Aby poprawić zakres ruchu w operowanym stawie (zapobieganie zrostom pooperacyjnym), powinno się prowadzić ćwiczenia bierne lub stosować szynę bierną lub czynno-bierną. Dopuszczalny w tym okresie zakres zgięcia stawu kolanowego powinien zawierać się w granicach od 0 do 45 stopni. Czas trwania ćwiczeń oraz ich częstotliwość w ciągu dnia zależą od reakcji chorego na stosowaną terapię. W przypadku nasilenia bólu oraz obrzęku stawu czas i intensywność ćwiczeń powinny ulec zmniejszeniu. Przy dobrej tolerancji stosowanej terapii program usprawniania może natomiast Propositions of the rehabilitation scheme In the early post-operative period (0-4 days after the surgery) in order to reduce exudation, edema, infl ammation and pain the following procedures may be applied: frequent cooling of the joint, keeping the limb lifted while lying and lymphatic massage improving blood and lymph circulation in the operated limb. In order to improve the motion range in the operated joint (prevention of the post-operative adhesions) passive exercises or passive or active-passive braces should be introduced. The acceptable range of flexion in the knee joint in this period should be within 0 to 45 degrees. The duration time of the exercises and their frequency during the day depends on the patient s response to the therapy. In the case of pain symptoms increase or edema of the joint the time and intensity of the exercises should be reduced. If the applied therapy is tolerated well 61

Zasady fi zjoterapii po leczeniu operacyjnym rozerwanych więzadeł krzyżowych przednich stawu kolanowego Fizjoterapia 2009, 17, 1 62 zostać zintensyfikowany. Dobre efekty przynosi na tym etapie usprawniania stosowanie ćwiczeń samowspomaganych zgięcia w stawie, rozciąganie mięśni zginających staw kolanowy przy niewielkim stopniu jego zgięcia oraz mobilizacja rzepki. Odzyskanie kontroli mięśniowej, propriocepcji i czynnej stabilizacji stawu kolanowego wymaga wprowadzenia do programu leczenia nauki chodu po płaskim podłożu. Chory powinien posługiwać się dwiema kulami łokciowymi, próbując jednocześnie, uwzględniając ból, obciążać kończynę operowaną. Zastosowanie elektrostymulacji mięśnia czworogłowego, ćwiczeń izometrycznych tego mięśnia i mięśni kulszowo-goleniowych w wyproście i zgięciu stawu kolanowego w znaczący sposób poprawia funkcję operowanej kończyny. Program usprawniania w okresie usuwania szwów (4-15 dzień po zabiegu) powinien uwzględniać zaopatrzenie chorego w ortezę stabilizującą staw kolanowy. Jednocześnie ze względu na często utrzymujący się w tym czasie ból i obrzęk operowanego stawu zaleca się nadal jego częste schładzanie oraz utrzymywanie kończyny w uniesieniu podczas leżenia. Niezmiernie istotne jest utrwalenie osiągniętego w dotychczasowym procesie usprawniania zakresu ruchu w stawie. Szczególnie powinno się zwracać uwagę na uzyskanie lub utrzymanie, niezbędnego na tym etapie leczenia, wyprostu w stawie kolanowym. W tym celu stosuje się ćwiczenia bierne z terapeutą, ćwiczenia samowspomagane zgięcia i wyprostu w stawie operowanym, mobilizację rzepki, rozciągania pasma biodrowo-piszczelowego, mięśni kulszowo-goleniowych i mięśni goleni. Poprawa kontroli mięśniowej, propriocepcji i czynnej stabilizacji stawu kolanowego może być realizowana w tym okresie poprzez ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego w wyproście i zgięciu do 30 stopni stawu kolanowego z jednoczesnym napinaniem mięśni zginaczy stawu kolanowego, ćwiczenia czynne wolne mięśni kulszowo-goleniowych w leżeniu przodem i tyłem, ćwiczenia czynne wolne i z przyborami mięśni pośladkowych i przywodzicieli, naukę chodu, ćwiczenia propriocepcji w staniu obunóż, w siadzie i leżeniu tyłem przy różnych stopniach zgięcia stawu kolanowego. W okresie powrotu funkcji (od drugiego do szóstego tygodnia po zabiegu) należy koncentrować się na zwiększaniu zakresu ruchu, uzyskaniu prawidłowego stereotypu chodu i stopniowym powrocie do normalnej aktywności. Z uwagi na możliwość utrzymywania się wysięku i bólu w operowanym stawie powinno się go schładzać kilka razy dziennie. Od czwartego tygodnia można wykorzystywać w tym celu dowolne metody z zakresu ciepłolecznictwa, a także elektroterapii. Pozytywny efekt przeciwbólowy i przeciwobrzękowy uzyska się także po zastosowaniu ultradźwięków, magnetoterapii oraz laseroterapii. Zmniejszenie bólu stawu kolanowego pozwala na intensyfi kację ćwiczeń zwiększających jego zakres ruchu. Program usprawniania w tym zakresie opiera się na ćwiczeniach biernych i samowspomaganych, mobilizacji rzepki, rozciąganiu mięśni kulszowo-goleniowych, pasma biodrowo-piszczelowego, mięśni goleni oraz zginaczy stawu biodrowego. Dynamiki nabierają również ćwiczenia propriocepcji i ćwiczenia wzmacniające mięśnie kończyn dolnych. Stałymi elementami leczenia usprawniającego powinny być zatem ćwiczenia równoważne w staniu obunóż i jednonóż na niestabilnym podłożu, nauka chodu na różnego rodzaju podłożu (deska, materac), ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego przy zgięciu stawu kolanowego do 30, 60, 90, ćwiczenia mięśni kulszowo-goleniowych samowspomagane wolne oraz z przyborami, wykonywane w siadzie, leżeniu przodem oraz w pozycji stojącej. Programem usprawniania powinny być objęte nie tylko mięśnie prostujące i zginające staw kolanowy, ale także inne grupy mięśni kończyn dolnych. Stąd istotne jest wprowadzenie ćwiczeń wolnych i z oporem przywodzicieli i mięśni obręczy biodrowej, a także ćwiczeń mięśnia brzuchatego łydki w zginaniu stawu kolathe programme may be intensifi ed. Good results at this stage are brought about by exercises individual exercises facilitating fl exion in the joint, stretching the fl exor muscles of the knee joint when the joint is fl exed only at a minor degree and mobilization of the kneecap. Regaining muscle control, proprioception and active stabilization of the knee joint require introduction to learning to walk on a fl at surface. The patient should use two elbow crutches while trying at the same time, under the control of pain, to load the operated limb. Application of electrostimulation of the quadriceps muscle, isometric exercises of this muscle and of the sciatic-tibial muscles in extension and fl exion of the knee joint signifi cantly improve functioning of the operated limb. The rehabilitation programme in the period of removing stitches (4-15 day after the operation) should consider providing the patient with an orthosis stabilizing the knee joint. Also due to still remaining at this point pain symptoms and edema of the operated joint it is indicated to frequently cool the joint and keep the limb lifted while lying. Consolidating the motion range in the joint already achieved in the process of rehabilitation is extremely important. Special attention should be paid to achieving or maintaining necessary at this stage extension in the knee joint. In order to do that the following exercises are used: passive exercises with a therapist, self-dependent exercises of fl exion and extension in the operated joint, exercises facilitating mobilization of the kneecap, stretching of the iliotibial tract band, sciatic-tibial muscles and tibial muscles. Improving of muscular control, proprioception and active stabilization of the knee joint may be realized in this period through isometric exercises of the quadriceps muscle in extension and fl exion up to 30 degree with simultaneous tensing of the knee joint fl exor muscles, slow active exercises of the sciatic-tibial muscles while lying on the back and on the front, slow active exercises of the gluteal and abductor muscles with aids, learning to walk, proprioception exercises in standing position on both feet, while sitting and lying on the back with various degrees of fl exion of the knee joint. In the period of regaining functions (from the 2 nd to the 6 th week after the surgery) one should concentrate on increasing the motion range, obtaining proper gait pattern and gradually returning to normal activity. Due to the possibility of effusion and pain in the operated joint, it should be cooled several times a day. From the 4 th week after the surgery it may be achieved by various methods of heat therapy and electrotherapy. Positive anesthetic and anti-edema effects may be achieved after application of ultrasounds, magnetotherapy and laser therapy. Pain alleviation in the knee joint allows intensifi cation of the exercises increasing its motion range. The rehabilitation therapy in this area is based on passive and self-dependent exercises, mobilization of the kneecap, stretching of the sciatic-tibial muscles, ilio-tibial tract, tibial muscles and fl exors of the hip joint. The proprioception exercises and exercises strengthening the lower limbs muscles become more dynamic as well. Constant elements of the rehabilitation programme should therefore include balance exercises while standing on both feet and on one foot on an unstable surface, learning to walk on various surfaces (wooden board, mattress), isometric exercises of the quadriceps muscle while fl exing the knee joint at 30, 60, 90, exercises of the sciatic-tibial muscles, slow self-dependent and aided exercises carried out in sitting, lying on the front and standing position. The rehabilitation programme should include not only extensor and fl exor muscles of the knee joint, but also other muscle groups of the lower limbs. Therefore it is important to introduce slow non-resistance and resistance exercises of the abductor muscles of the hip girdle and also exercises of the gastrocnemius muscle in fl exion of the knee joint. Knee

Physiotheraphy 2009, 17, 1 nowego. Stosunkowo bezpieczne są na tym etapie leczenia przysiady z pochyleniem tułowia w przód w zakresie od 0 do 60 zgięcia w stawie kolanowym oraz jazda na rowerze stacjonarnym przy wysokim umocowaniu siodełka. Po sześciu tygodniach leczenia usprawniającego powinno się uzyskać zgięcie stawu kolanowego do 120 oraz wprowadzić chód naprzemienny po schodach. Ewentualnie występujący ból lub obrzęk stawu kolanowego wymaga zastosowania dowolnych z dotychczas wymienionych zabiegów fizykoterapeutycznych. Aby zapobiec możliwości ujawnienia się w przyszłości zwyrodnień w przedziale rzepkowo-udowym stawu kolanowego powinno się profilaktycznie stosować mobilizację rzepki i troczków bocznych, rozciąganie mięśni kulszowo-goleniowych, pasma biodrowo-piszczelowego, mięśni goleni oraz zginaczy stawu biodrowego. Bardzo istotna jest kontrola poprawnej techniki wykonywania ćwiczeń, tzn. unikanie koślawienia kolan, nadmiernej rotacji wewnętrznej uda i zewnętrznej podudzia oraz unikanie ćwiczeń w pozycjach końcowych aktualnego zakresu ruchu. Trening propriocepcji powinien ulec dalszej intensyfi kacji dzięki wprowadzaniu ćwiczeń dynamicznych, takich jak przysiady, chód tyłem, wspięcia na palce z jednoczesnym ugięciem kolan, podskoki na miękkim i twardym podłożu oraz wypady. Na tym etapie usprawniania możliwe i konieczne jest łączenie ćwiczeń zwiększających zakres ruchu w stawie kolanowym z ćwiczeniami wzmacniającymi mięśnie kończyn dolnych. Przykładem tej koncepcji mogą być przysiady obunóż w zakresie zgięcia stawu kolanowego od 0 do 90, przysiady jednonóż, wstawanie z siadu, wchodzenie i schodzenie przodem ze stopni o różnej wysokości, ćwiczenia oporowe mięśni kulszowo-goleniowych w zakresie zgięcia od 20 do 90, ćwiczenia koncentryczne i ekscentryczne mięśni obręczy biodrowej, uda, podudzia, ćwiczenia na rotorze z obniżonym siodełkiem i na steperze. Pomiędzy dziewiątym a dwunastym tygodniem leczenia usprawniającego stopniowo przygotowuje się chorego do normalnego uczestnictwa w aktywności rekreacyjnej oraz do uprawiania sportu. W okresie tym doprowadzamy do pełnego zakresu ruchu w stawie kolanowym, zwiększając intensywność ćwiczeń poprzez stosowanie zajęć na basenie, wprowadzamy trucht. Przeciwdziałanie bólowi oraz wysiękom w stawie nie odbiega w swojej istocie od działań podejmowanych dotychczas. Istotnym elementem leczenia jest teraz wprowadzenie treningu siłowego i wytrzymałościowego. Zazwyczaj wykorzystuje się przysiady, wypady z przyklękiem, wstawanie z siadu jednonóż, wchodzenie i schodzenie przodem i tyłem po stopniach o różnej wysokości, ćwiczenia izometryczne, izokinetyczne i izotoniczne mięśnia czworogłowego, ćwiczenia na steperze na całych stopach oraz z odrywaniem pięt, ćwiczenia na rotorze oraz ćwiczenia izotoniczne i izokinetyczne mięśni kulszowo-goleniowych. Poprawa kontroli nad ruchem w stawie osiągana jest dzięki wypadom w różnych kierunkach na niestabilnym podłożu, ćwiczeniom równoważnym, truchtowi, biegowi, podskokom z wykorzystaniem skakanki. Po dwunastym tygodniu od zabiegu wprowadza się do programu usprawniania jazdę na rowerze, łącznie ze zwrotami i gwałtownym hamowaniem. Niezależnie od jazdy na rowerze chory ćwiczy na steperze, trenuje wypady i przysiady z obciążeniem oraz ćwiczy czynnie (koncentrycznie i ekscentrycznie) wyprost w zakresie od 90 do 30 oraz od 90 do 60 zgięcia w stawie kolanowym. Nadal niezbędne są ćwiczenia mięśni przywodzicieli, odwodzicieli, zginaczy i prostowników stopy na przyrządach, a także rozciąganie wszystkich ćwiczonych mięśni przed i po zajęciach. Trening propriocepcji przebiega według schematu podanego uprzednio. Po szesnastu tygodniach od zabiegu można jeszcze bardziej zintensyfikować program usprawniania poprzez wprowadzanie nowych elementów, takich jak bieg tyłem, bieg dostawny, bieg po kopercie, przeplatanka, habents with inclination of the trunk forwards within the range of 0 to 60 degrees of fl exion in the knee joint and exercising on a cyclometer with highly mounted saddle are relatively safe at this stage of therapy. After 6 weeks of the therapy fl exion of the knee joint should reach 120 and alternating gait on the stairs should be introduce. Possible pain symptoms or edema of the knee joint require physiotherapeutic procedures chosen from the ones already mentioned above. In order to prevent degeneration changes in the kneecap thigh area of the knee joint in the future some prophylactic procedures should be introduced, such as: mobilization of the kneecap and lateral retinaculums, stretching of the sciatic tibial muscles, ilio-tibial iliotibial tract, tibial muscles and flexor muscles of the hip joint. Controlling whether the exercises are carried out correctly is very important, which means avoiding distorting the knees, excessive inner rotation of the thigh, the outer rotation of the shank and exercises in fi nal positions of the current motion range. The proprioception training should intensify further thanks to introduction of dynamic exercises, such as knee bends, walking backwards, tiptoeing with simultaneous bending the knees, jumping on soft and hard surface and lunge. Combining exercises increasing the motion range in the knee joint with exercises strengthening the lower limbs muscles is possible and necessary at this stage of rehabilitation. For example knee bends on both feet may be used with the knee joint fl exion from 0 to 90, knee bends on one feet, standing up from sitting position, going up and down the steps of various height, resistance exercises of the sciatic-tibial muscles from 20 to 90, concentric and eccentric exercises of the hip girdle, thigh, shank, exercises on a cyclometer with lowered saddle and on a stepper. Between the 9 th and the 12 th week of the therapy the patient is gradually prepared for normal participation in recreational activity and practicing sport. In this period full motion range in the knee joint is achieved by increasing the intensity of the exercises through introduction of exercises in the swimming pool and of trotting. Preventing pain symptoms and effusion in the joint does not change. An important element of the therapy is now introduction of effort and endurance training. Usually the following exercises are used: knee bends, lunge with kneeling, standing up from sitting on one feet, going up and down the steps of various height, isometric, isokinetic and isotonic exercises of the quadriceps muscle, exercises on a stepper with whole feet touching the steps and with heels detached from the steps, exercises on a cyclometer as well as isotonic and isokinetic exercises of the sciatic-tibial muscles. Improving motion control in the joint is achieved thanks to stances in various directions on unstable surface, balance exercises, trotting, running and skipping. After the 12 th week from the surgery the rehabilitation therapy is enriched by cycling including turning and sudden braking. Apart from cycling the patient still exercises on the stepper, trains lunges and knee bends with loads and performs concentric and eccentric active exercises in extension from 90 to 30 and in fl exion from 90 to 60 in the knee joint. Exercises of the abductor, adductor, flexor and extensor muscles of the foot with the use of aids are still necessary as well as stretching of all the exercises muscles before and after each session. The proprioception training runs according to the aforementioned scheme. After 16 weeks from the surgery the rehabilitation programme may be even more intensifi ed by introducing new elements, such as running backwards, running around an envelope, alternation run, stopping and turning at various speeds while running, jumping over obstacles and jumping down from various heights. Full recovery to the level of sport and professional activity should happen between 6 to 9 months after the surgery. However, 63

Zasady fi zjoterapii po leczeniu operacyjnym rozerwanych więzadeł krzyżowych przednich stawu kolanowego Fizjoterapia 2009, 17, 1 mowanie i zwroty przy różnej szybkości biegu, skoki przez przeszkody i zeskoki z różnych wysokości. Pełen powrót do poziomu aktywności sportowej i zawodowej powinien nastąpić po 6 do 9 miesiącach od zabiegu operacyjnego. Warunkiem jest jednak prowadzone systematycznie leczenie usprawniające. Najistotniejsze składowe ramowego procesu usprawniania przedstawia ryc. 2. Według Hewitta, Myera i Forda [6] czynnikiem sprzyjającym uszkodzeniom więzadła krzyżowego przedniego są zaburzenia propriocepcji stawu kolanowego powodujące brak kontroli nad ruchami w płaszczyźnie czołowej. Do powstania uszkodzenia przyczynia się przewaga w szybkości rekrutacji i wielkości jednostek motorycznych mięśnia czworogłowego w stosunku do mięśni kulszowo-goleniowych. Warto zwrócić uwagę, że spostrzeżenia wymienionych autorów dotyczące zaburzeń koordynacji nerwowo-mięśniowej wyjaśniają w pewnym stopniu mechanizm powstawania opisywanych urazów. Podobnie Fleming i in. [7] dowiedli w badaniach eksperymentalnych, że zaburzenia propriocepcji i znacząca przewaga siły mięśnia czworogłowego nad kulszowo-goleniowymi przy wyprostowanym stawie kolanowym i stopie opartej na podłożu, czyli przy zamkniętym łańcuchu kinematycznym, są głównym czynnikiem doprowadzającym do uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego. Stąd w schemacie usprawniania kładzie się tak duży nacisk na i ćwiczenia wzmacniające mięśnie grupy tylnej uda. Realizacja tych założeń wymaga włączenia w program usprawniania ćwiczeń dynamicznych [5-7] zapobiegających wtórnemu, pooperacyjnemu występowaniu niestabilności kolana. Według Rossa, Denegara i Winzenrieda [9] program usprawniania stawu kolanowego po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego powinien zawierać w początkowym okresie leczenia ćwiczenia przy otwartym łańcuchu kinematycznym. W miarę odzyskiwania dobrej siły mięśniowej, zapewniającej stabilność stawu kolanowego, konieczne staje się wprowadzenie ćwiczeń w łańcuchu kinematycznym zamkniętym. Oczywiście mięthere is one condition: the rehabilitation therapy has to be systematic. The most important elements of the rehabilitation process are presented in Figure 2. Ryc. 2. Najistotniejsze procedury w poszczególnych okresach usprawniania chorych po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego Fig. 2. The most signifi cant procedures in particular periods of rehabilitation of patientsafter ACL reconstruction 64 Omówienie Discussion According to Hewitt, Myer and Ford [6] a factor contributing to an injury of the anterior cruciate ligament are disorders of proprioception of the knee joint causing lack of motion control in the frontal plane. The damage may also be caused by dominance of the speed of recruitment and volume of the motor units of the quadriceps muscle in relation to the sciatic-tibial muscles. It should be mentioned here that the observations of the aforementioned researchers concerning disturbances of the neuromuscular coordination to a certain extent explain the mechanism of occurring of the described earlier injuries. Similarly Fleming et al. [7] proved in their experimental examinations that proprioception disorders and signifi cant dominance of the strength of the quadriceps muscle over the sciatic tibial muscles when the knee joint is in extension and the foot resting on the fl oor, which means with closed kinematic chain is the main factor leading to damaging of the anterior cruciate ligament. Therefore in the rehabilitation scheme such emphasis is put to proprioception and exercises strengthening the back muscles of the thigh. Realization of these aims requires including in the programme dynamic exercises [5-7] preventing secondary post-operative instability of the knee. According to Ross, Denegar and Winzenried [9] the programme of rehabilitating the knee joint after the reconstructive surgery of the anterior cruciate ligament should include in the initial period exercises based on the open kinematic chain. As the patient regains good muscle strength providing stability of the knee joint introduction of exercises in the closed kinematic chain becomes necessary. Of course the quadriceps muscle whose functioning

Physiotheraphy 2009, 17, 1 sień czworogłowy, którego czynność zostaje w znacznym stopniu zaburzona na skutek rozerwania więzadła krzyżowego przedniego [8-10], powinien także podlegać usprawnianiu z uwagi na swój udział w zachowaniu prawidłowej statyki i dynamiki stawu kolanowego. Nie bez znaczenia w procesie leczenia usprawniającego chorego po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego jest zastosowanie ortezy. Rebel i Paessler [8] wykazali, że orteza poprzez swoje mechaniczne oddziaływanie poprawia koordynację mięśniowo-nerwową stawu kolanowego pozwalając przykładowo na uzyskiwanie większego zgięcia w fazie skoku i redukując je jednocześnie w fazie lądowania, co czyni proces usprawniania dynamicznego bardziej efektywnym i zarazem bezpieczniejszym. Także według innych autorów [11] orteza jest nieodłącznym elementem procesu leczenia w wymienionych przypadkach. Przedstawiony w pracy czas usprawniania umożliwiający choremu powrót do pełnej aktywności zawodowej i sportowej po sześciu do dziewięciu miesiącach wydaje się być w świetle danych z piśmiennictwa normą [12-14]. remains disturbed signifi cantly because of the rupture of the anterior cruciate ligament [8-10] should also be rehabilitated due to its participation in maintaining proper statics and dynamics of the knee joint. Using orthoses in the rehabilitation process of a patient after anterior cruciate ligament reconstruction is also very important. Rebel and Paessler [8] showed that orthoses by their mechanic action improves neuromuscular coordination of the knee joint allowing, for example, the patient to obtain increased fl exion in the phase of jumping and to reduce it the landing phase, what makes the process of dynamic rehabilitation more effective and therefore safer. Also according to other authors [11] orthoses are indispensable elements of the treatment in the aforementioned cases. The presented duration time of the rehabilitation process enabling the patient to regain their full professional and sport activity after 6 to 9 months from the surgery seems to be a norm/standard taking into account the data gathered on the basis of available references [12-14]. Piśmiennictwo References [1] Delay B. S. et al. Current practices and opinions in ACL reconstructions and rehabilitation: results of a survey of life the American Orthopedic Society for Sports Medicine. Am. J. Knee Surg., 2001, 14, 2, 85-91. [2] Bodor M. Quadriceps protects the anterior cruciate ligament. J. Orthop. Res., 2001, 19, 4, 629-633. [3] Friden T. et al. Review of knee proprioception and the relation to extremity after an anterior cruciate ligament rupture. J. Orthop. Sports Phys. Ther., 2001, 31, 10, 567-576. [4] Cowling E. J., Steele J. R. Is lower limb muscle synchrony during landing affected by gender? Implications for variations of ACL injury rates. J. Electromyogr. Kinesiol., 2001, 11, 4, 263-268. [5] Trzaska T. Zasady leczenia usprawniającego po rekonstrukcji więzadeł krzyżowych kolana. Med. Sport., 2002, 36-38. [6] Hewitt T. E. et al. Prevention of anterior cruciate ligament injuries. Curr. Women s Health Rep., 2001, 1, 3, 218-224. [7] Fleming B. C. et al. The effect of weight bearing and external loading on anterior cruciate ligament strain. J. Biomech., 2001, 34, 2, 163-170. [8] Rebel M., Paessler H. H. The effect of brace on coordination and neuronal leg muscle control: an early postoperative functional study in anterior cruciate ligament reconstructed patients. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2001, 9, 5, 272-281. [9] Ross M.D. et al. Implementation of open and closed kinetic chain quadriceps strengthening exercises after anterior cruciate ligament reconstruction. J. Strength. Cond. Res., 2001, 15, 4, 466-473. [10] McHugh M. P. et al. Electromyographic analysis of quadriceps fatigue after anterior cruciate ligament reconstruction. J. Orthop. Sports Phys. Ther., 2001, 31, 1, 25-32. [11] Birmingham T. B. et al. Knee bracing ACL reconstruction: effect on postural control and proprioception. Med. Sci. Sports Exerc., 2001, 33, 8, 1253-1258. [12] Fischer-Rasmussen T. et al. Is proprioception altered during loaded knee extension shortly after ACL rupture? Int. J. Sports Med., 2001, 22, 5, 385-391. [13] Oeffi nger D. J. et al. Delayed gastrocnemius muscle response to sudden perturbation in rehabilitated patients with anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2001, 9, 1, 19-27. [14] Tyler T. F., McHugh M. P. Neuromuscular rehabilitation of a female Olympic ice hockey player following anterior cruciate ligament reconstruction. J.Orthop. Phys. Ther., 2001, 31, 10, 577-587. Adres do korespondencji: Address for correspondence: Przemysław Lisiński Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny Nr 4 Akademii Medycznej ul. 28 czerwca 1956 roku 135/147 61-545 Poznań tel. (0-61) 8310-388 email-plisiński@vp.pl Wpłynęło/Submitted: II 2006 Zatwierdzono/Accepted: XII 2008 65