Palliative Care Medicine and End of Life Issues in Older Adults

Akademia Medycyny ARTYKUŁ POGLĄDOWY/REVIEW PAPER Wpłynęło: 06.09.2009 Poprawiono: 16.09.2009 Zaakceptowano: 19.09.2009 Medycyna paliatywna i opieka u schyłku życia u osób starszych Palliative Care Medicine and End of Life Issues in Older Adults Katarzyna Wieczorowska-Tobis Zakład Geriatrii i Gerontologii Katedry Patofizjologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu Streszczenie W ciągu ostatnich lat obserwuje się na świecie wzrastające zainteresowanie medycyną paliatywną w odniesieniu do osób starszych. Praca jest głosem w dyskusji na ten temat. Przedstawia najważniejsze doniesienia z tematycznej konferencji European Union Geriatric Medicine Society, która odbyła się w dniach 17-18 września 2009 w Glasgow w Wielkiej Brytanii pod hasłem Medycyna paliatywna i opieka u schyłku życia u osób starszych. Spotkanie obejmowało następujące sesje: (1) Charakterystyka medycyny paliatywnej w geriatrii w krajach europejskich, (2) Nowe perspektywy oceny i leczenia bólu, (3) Kontrola objawów w medycynie paliatywnej oraz (4) Praktyczne i etyczne problemy opieki u schyłku życia. Geriatria 2009; 3: 133-138. Słowa kluczowe: geriatryczna opieka paliatywna, opieka u schyłku życia, ból, kontrola objawów Summary Currently, the increasing interest in geriatric palliative care is observed. The paper discusses this issue. It presents main topics of European Union Geriatric Medicine Society Congress which took place in Glasgow, UK at September 17 th and 18 th 2009. The congress was entitled Palliative Care Medicine and End of Life Issues in Older Adults. It involved the following sessions: (1) Characteristics od palliative medicine in Europe, (2) New perspective in pain assessment and control, (3) Symptom control in palliative patients (4) Practical and ethical issues at end of life. Geriatria 2009; 3: 133-138. Keywords: geriatric palliative care, care at the end of life, pain, symptom control Opieka paliatywna to opieka holistyczna, dedykowana nie tylko pacjentom z chorobami nowotworowymi, ale wszystkim chorym w zaawansowanym stadium przewlekłej choroby, u których zaniechano leczenia przyczynowego [1]. W ciągu ostatnich lat obserwuje się na świecie wzrastające zainteresowanie medycyną paliatywną w odniesieniu do osób starszych. Owocem tego była konferencja tematyczna European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS), która odbyła się w dniach 17-18 września 2009 w Glasgow, do wzięcia udziału w której zapraszaliśmy Państwa na łamach Geriatrii [2]. Hasłem konferencji była Medycyna paliatywna i opieka u schyłku życia u osób starszych (Palliative Care Medicine and End of Life Issues in Older Adults). Współorganizatorem Konferencji był The Royal College of Physicians and Surgeons of Glasgow (RCPSG), a sponsorem William and Elizabeth Davies Charitable Foundation, organizacja wspierającą badania i edukację w zakresie opieki paliatywnej. Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie Czytelnikom najważniejszych tez poszczególnych wykładów (osoby zainteresowane mogą też zaznajomić się z wybranymi prezentacjami w całości [3]). Spotkanie otworzyli profesor B. Williams (President RCPSG) i profesor P. Knight (President, 133

EUGMS, będący członkiem RCPSG). Składało się ono z 4 sesji wykładowych: 1. Charakterystyka medycyny paliatywnej w geriatrii w krajach europejskich 2. Nowe perspektywy oceny i leczenia bólu 3. Kontrola objawów w medycynie paliatywnej 4. Praktyczne i etyczne problemy opieki u schyłku życia Charakterystyka medycyny paliatywnej w geriatrii w krajach europejskich W ramach sesji przedstawiono raport grupy roboczej działającej przy EUGMS poświęconej medycynie paliatywnej (EUGMS Working Group on Paliative Medicine). Celem grupy jest stworzenie europejskiej sieci lekarzy działającej na rzecz rozwoju medycyny paliatywnej w geriatrii. Raport jest opracowaniem danych zebranych z 11 krajów Europy (w tym również z Polski). Został przygotowany na podstawie przygotowanej przez członków grupy ankiety, dotyczącej struktury i stanu opieki paliatywnej w odniesieniu do chorych starszych, aby scharakteryzować różnice pomiędzy poszczególnymi krajami. Przedstawicielom tych krajów zadano pytanie o zastosowanie rozwiązań opieki paliatywnej w stosunku do trzech znacznie różniących się klinicznie pacjentów starszych. Pierwszą była 85-letnia kobieta z zaawansowanym otępieniem, którą opiekował się starszy o 2 lata mąż. U pacjentki podczas hospitalizacji z powodu zapalenia płuc stwierdzono znaczne odwodnienie i niedożywienie wynikające z zaburzeń połykania. Podczas rozmowy z rodziną uzyskano zgodę na podjęcie leczenia wszelkimi dostępnymi metodami konwencjonalnymi bez zakładania gastrostomii. Drugi pacjent to 81-letni mężczyzna chorujący od wielu lat na kardiomiopatię w przebiegu choroby niedokrwiennej serca i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, który został przywieziony do izby przyjęć szpitala z powodu ostrego bólu w nadbrzuszu po stronie prawej. Chory dotychczas był samodzielny w zakresie zarówno podstawowych, jak i złożonych czynności życiowych, co pozwoliło mu opiekować się niesprawną żoną. Podczas laparoskopii stwierdzono nieoperacyjnego raka dróg żółciowych i wykonano zabieg paliatywny. W wyniku interwencji pacjent był w stanie wrócić do domu na następne 6 miesięcy, wymagając jedynie niewielkiej pomocy. Po tym okresie wystąpiły nasilone dolegliwości wynikające z postępu procesu chorobowego (ból, nudności, wymioty, zaparcia, czkawka, brak apetytu i wyniszczenia oraz zmęczenie). Pacjentowi zaproponowano opiekę paliatywną. Trzecią osobą była 84-letnia kobieta z rozpoznaną przed laty złożoną wadą mitralno-aortalną, migotaniem przedsionków i przewlekłą niewydolnością serca, przywieziona do izby przyjęć szpitala z powodu nietypowego bólu w klatce piersiowej, duszności i nasilonych obrzęków obwodowych. Pacjentka mieszkała sama, pomimo częściowej niesprawności w zakresie funkcji życiowych. W ramach hospitalizacji uzyskano poprawę stanu ogólnego, jednak utrzymywały się ciężka anoreksja, nudności, duszność, obrzęki obwodowe i bóle nóg. W rozmowie z pacjentką i jej córką wyjaśniono, że objawy te są konsekwencją zaawansowanej niewydolności serca i zaproponowano opiekę paliatywną (kontrola objawów). W większości analizowanych krajów, w tym również z Polsce, pacjenci u schyłku życia z zaawansowanym otępieniem lub pacjenci nieonkologiczni z zaawansowanymi problemami somatycznymi leczeni są w ośrodkach opieki długoterminowej lub pozostają w środowisku domowym i nie mają dostępu do konsultacji z zakresu medycyny paliatywnej. Starsi pacjenci onkologiczni leczeni są w hospicjach lub, jeśli pozostają w swoim środowisku domowym, są konsultowani przez zespoły medycyny paliatywnej. Chorzy tacy, w przypadku umieszczenia ich w ośrodkach opieki długoterminowej, mają dostęp do konsultacji z zakresu opieki paliatywnej. Wskazano na optymalne sprawowanie opieki w warunkach domowych lub ośrodkach opieki długoterminowej, jednak z konsultacjami z zakresu medycyny paliatywnej, dla chorych nieonkologicznych. W przypadku konieczności ich umieszczenia w szpitalu, zwłaszcza chorych z otępieniem, optymalne są oddziały geriatryczne. Jednak objęcie opieką chorych u schyłku życia wymaga istnienia na oddziałach geriatrycznych zespołów opieki paliatywnej. Dla chorych onkologicznych optymalna jest opieka hospicyjna lub oddziały paliatywne (dr N. Van den Noortgate, Ghent, Belgia). W żadnym z analizowanych krajów nie istnieją organizacje dedykowane geriatrycznej medycynie paliatywnej. Jednak w niektórych krajach są sekcje organizacji geriatrycznych (np. Francja, Finlandia, Hiszpania, Czechy, Grecja) i paliatywnych odnoszące 134

się do starszych chorych (np. Włochy, Finlandia, Hiszpania, Wielka Brytania). Zwrócono też uwagę na konieczność kształcenia w tym zakresie zarówno na poziomie przeddyplomowym, jak i podyplomowym. Z drugiej strony pokazano, że dane eksperymentalne z zakresu geriatrycznej medycyny paliatywnej są bardzo skąpe publikowane są głównie wyniki badań obserwacyjnych i opisowych. Istnieje więc pilna potrzeba stworzenia standardów postępowania w tym zakresie (dr V. Curiale, Genua, Włochy). W tej sesji przedstawiono również stan prac nad uaktualnionymi rekomendacjami WHO dotyczącymi medycyny paliatywnej (WHO Guidance for a better practice in palliative medicine and care - prof. I. Higginson, Londyn, Wielka Brytania). Nowe perspektywy oceny i leczenia bólu Zwrócono uwagę na dużą częstość bólu przewlekłego u chorych starszych. W przypadku chorych hospitalizowanych z demencją ocenia się, że jest to prawie co drugi, a wśród osób starszych mieszkających we własnych domach 25-50%. W starości ból jest na ogół wieloprzyczynowy. Najczęstsze przyczyny dolegliwości to choroba zwyrodnieniowa stawów, polimialgia reumatyczna, osteoporoza, złamania, choroby tętnic obwodowych, neuralgia nerwu trójdzielnego, neuropatie (np. cukrzycowa czy alkoholowa), odleżyny czy nowotwory. Ból u osób starszych często nie jest rozpoznawany i prawidłowo leczony. Według opublikowanych danych np. 30% chorych w wieku ponad 85 lat z zaawansowaną chorobą nowotworową nie otrzymuje wcale leków przeciwbólowych, a tylko nieco ponad 10% otrzymuje morfinę. Sugeruje się, że wynika to z obawy przed wystąpieniem delirium związanego ze stosowaniem tego leku. Choć, oczywiście, takie ryzyko istnieje, to jak pokazano, u chorych po złamaniu szyjki kości udowej ryzyko delirium było 9-krotnie zwiększone w przypadku występowania ciężkiego bólu tuż przed delirium. Ponadto, ryzyko to było ponad 25 razy zwiększone u chorych na małych parenteralnych dawkach morfiny - poniżej 10 mg, podczas gdy w przypadku dawek 10-30 mg było standardowe. U chorych z otępieniem ból może manifestować się jedynie zaburzeniami zachowania. W przypadku tych pacjentów stosowanie skal wizualno-analogowych często nie pozwala na wykrycie bólu u chorych ze średnim nasileniem otępienia wykrywalność wynosi 65-80%, ale już w ciężkim tylko ok. 30%. W przypadku otępienia powinno się stosować skale oceniające ból pośrednio, poprzez zmiany zachowania. Rekomendowane są skale DoloPlus (zgodnie z rekomendacjami można je znaleźć na stronie [4]). Podczas wykładu zaproponowano również uproszczoną wersję skali oceniającą na 0-3 każdy z wymienionych elementów: (1) skargi somatyczne, (2) ochronna pozycja ciała, (3) ochrona miejsca bolącego, (4) aktywność socjalna, (5) zmiany behawioralne) (szczegóły przestawiono w pracy autorów [5]). Dodatkowo, pokreślono, że ból jest objawem subiektywnym i nie powinna być, w jego ocenie, miarodajna jedynie ocena personelu. Porównanie nasilenia bólu w odczuciu personelu (lekarz, pielęgniarka) i samych chorych pokazało, że ci ostatni oceniali swój ból jako ponad 50% bardziej nasilony. W związku z tym postuluje się, aby u każdego chorego starszego zgłaszającego się do jednostki opieki zdrowotnej wykonać ocenę występowania i natężenia bólu (dr S. Pautex, Thônex, Szwajcaria). Z kolei zwrócono uwagę na różnice pomiędzy bólem ostrym, który ma znaczenie ostrzegawcze oraz bólem przewlekłym, który traci tę funkcję i staje się niezależną, trudną do leczenia patologią. Dlatego, dla takiego bólu, sugeruje się używanie określenia ból przetrwały. Kryterium tego bólu może być czas (trwanie ponad trzy miesiące, pół roku czy nawet dłużej), ale jest on też typowy dla niektórych patologii, takich jak neuralgia półpaścowa, bóle okolicy krzyżowej czy bóle występujące u pacjentów z nowotworami. Ten rodzaj bólu jest związany z wieloma dodatkowymi problemami, gdyż powoduje pogorszenie sprawności, upadki, zaburzenia snu i apetytu, zmiany nastroju oraz zwolnienie procesu rehabilitacji, a także zwiększenie kosztów leczenia. Jeśli chodzi o leczenie bólu przetrwałego, to konieczne jest zapewnienie leków działających podczas całej doby, ale rozpoczynanie od małych dawek i branie pod uwagę (pierwotna profilaktyka) działań ubocznych. Często niezbędne jest stosowanie więcej niż jednego leku dla osiągnięcia najlepszego efektu przy najmniejszych działaniach niepożądanych. Dla wielu chorych najefektywniejsze jest połączenie metod farmakologicznego leczenia z niefarmakologicznym (łącznie z terapiami alternatywnymi). Jeśli chodzi o nieopioidowe środki przeciwbólowe, to paracetamol powinien być brany pod uwagę jako lek pierwszego rzutu, szczególnie w bólach o charakterze 135

mięśniowo-szkieletowym. Jednak maksymalna dawka dobowa nie powinna być przekraczana i lek ten zawsze powinien być podawany pod kontrolą funkcji wątroby. Pomimo licznych przeciwwskazań, NLPZ są stosowane przez ok. 50% osób starszych. Wśród działań ubocznych związanych ze stosowaniem tych leków zwraca się uwagę m.in. na zwiększenie ryzyka udarów mózgu i to nie tylko po lekach selektywnie blokujących COX-2, ale wszystkich, których elementem działania jest hamowanie COX-2, choć oczywiście w mniejszym stopniu. Zwraca się też uwagę na możliwe interakcje w przypadku stosowania ibuprofenu jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym, w efekcie czego może dochodzić do zmniejszenia lub nawet zniesienia przeciwpłytkowego działania tego ostatniego leku. Aby temu zapobiec ibuprofen powinien być stosowany przynajmniej 30 minut po podaniu preparatów kwasu acetylosalicylowego lub 8 godzin przed. W przypadku bólów takich jakich choroba zwyrodnieniowa stawów wykazano korzystny efekt tramadolu, choć w badaniach przeprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby u niektórych chorych otrzymujących placebo również obserwowano zmniejszenie dolegliwości. W przypadku przewlekłych bólów pochodzenia nienowotworowego polecany jest tramadol o przedłużonym uwalnianiu, w dawce dobowej nieprzekraczającej 300 mg takie leczenie jest z jednej strony dobrze tolerowane, a z drugiej efektywne. Zwraca się też uwagę na korzystny synergistyczny efekt podawanych jednocześnie tramadolu i paracetamolu. Jeśli chodzi o opioidy to ich stosowanie powinno być brane pod uwagę u wszystkich chorych ze średnio nasilonym i ciężkim bólem powodującym zaburzenia sprawności funkcjonalnej i/lub mających obniżoną jakość życia wywołaną bólem. W przypadku stosowania opioidów lekarze powinni brać pod uwagę objawy uboczne, oceniać je i identyfikować, a chorzy otrzymujący te leki powinni być monitorowani pod kątem osiągania wyznaczonych celów (dr G. Gambassi, Rzym Włochy). Kontrola objawów w medycynie paliatywnej Zwrócono uwagę, że zgłaszane przez chorych nowotworowych zmęczenie nie ma nic wspólnego z tym znanym wszystkim, pojawiającym się po wysiłku i ustępującym po odpoczynku. Wśród chorych, nad którymi sprawuje się opiekę paliatywną 60-75% zgłasza tę dolegliwość. Uważa się, że objaw ten pogarsza jakość życia pacjentów i ich sprawność znacznie bardziej niż ból. Co ciekawe, w odczuciu lekarzy, ból stanowi znacznie większy problem niż zmęczenie, podczas gdy w opinii chorych jest odwrotnie. W konsekwencji w połowie przypadków zmęczenie nie jest w ogóle dyskutowane z pacjentami. Patologiczne zmęczenie w chorobach nowotworowych jest wieloprzyczynowe. Może wynikać z współistniejących chorób niezależnych od nowotworu (np. niewydolność nerek czy wątroby, zaburzenia układu sercowo-naczyniowego), anemii, stresu emocjonalnego (lęk, depresja), zaburzeń snu, niedożywienia czy bólu. Do oceny natężenia objawu używa się dedykowanej zmęczeniu skali VAS. Wśród zasad postępowania należy się więc przede wszystkim zainteresować występującym patologicznym zmęczeniem, zdefiniować możliwe przyczyny i wdrożyć leczenie. Zawsze ważne jest leczenie problemów emocjonalnych. W przypadku zmęczenia jako objawu, odpoczynek (zmniejszenie aktywności) nie likwiduje go. Paradoksalnie chorym zalecany być powinien niewielkiego stopnia wysiłek, gdyż właśnie on zmniejsza uczucie patologicznego zmęczenia (prof. A.-F. Allaz, Genewa, Szwajcaria). Kacheksja u pacjentów z chorobą nowotworową jest czynnikiem zmniejszającym skuteczność stosowanej terapii, a więc pogarszającym rokowanie. Wpływa też niekorzystnie na jakość życia. Jest to zaburzenie bilansu energetycznego, które ma złożoną etiopatogenezę może wynikać zarówno z anoreksji (np. w wyniku przewlekle występujących nudności czy wymiotów, zmian w przewodzie pokarmowym, bólu czy depresji), jak i niekorzystnych zmian metabolizmu wynikających z obecnych procesów zapalnych, ale i np. oporności na insulinę czy anemii. Dodatkowo należy brać pod uwagę efekty stosowanej terapii (chemioterapia, radioterapia). Kacheksja jest jednak problemem charakterystycznym nie tylko dla procesów nowotworowych, ale i dla takich przewlekłych zaburzeń jak niewydolność serca, przewlekła choroba nerek czy POChP. Definiuje się ją jako utratę masy ciała o co najmniej 5% w czasie 12 miesięcy lub krótszym (lub BMI poniżej 20kg/m 2 ) przy występowaniu 3 z 5 następujących warunków: (1) zmniejszenie siły mięśniowej, (2) zmęczenie (patologiczne), (3) anoreksja, (4) niski indeks tłuszczowy i (5) zaburzenia biochemiczne (podwyższone markery 136

zapalenia w surowicy CRP>5mg/l, IL-6>4pg/ml, anemia Hb<12g/dl, stężenie albumin poniżej 3,2g/dl). W leczeniu kacheksji należy uwzględnić obydwa współwystępujące mechanizmy czyli anoreksję i zmiany metabolizmu. Poza dietoterapią, mającą na celu zwiększenie podaży energii, stosuje się leki zmniejszające katabolizm (np. megestrol). Podczas prezentacji przedstawiono badania na szczurach wskazujące na potencjalnie korzystny antykataboliczny efekt formoterolu, będącego agonistą receptorów β 2 -adrenergicznych. Na przykładzie szczurów Yoshida AH-130 z hepatomą i płynem w jamie otrzewnej wykazano m.in., że związek ten ma korzystny wpływ na masę mięśniową poprzez zwiększenie syntezy białek mięśniowych i hamowanie ich degradacji. Przekłada się to na możliwość utrzymania lepszej aktywności fizycznej zwierząt (prof. F.J. Lopez-Soriano, Barcelona, Hiszpania). Delirium jest jednym z najczęstszych i najpoważniejszych powikłań u chorych w zaawansowanych stadiach chorób przewlekłych. Jest ostrym zaburzeniem, dla którego charakterystyczny jest zmienny przebieg. Delirium odnosi się do zaburzenia równowagi pomiędzy poszczególnymi neuroprzekaźnikami, charakteryzującego się m.in. zmniejszeniem aktywności acetylocholinergicznej i zwiększenie dopaminergicznej. Delirium nie jest chorobą. Jest w 50% przypadków odwracalne. Według danych literaturowych częstość tego problemu waha się od 4% u pacjentów z chorobą nowotworową do 88% - u chorych w terminalnej fazie choroby. Najbardziej typowe cechy delirium to zaburzenia koncentracji uwagi i deficyt pamięci z zaburzeniami mowy. Objawy psychotyczne są częste, ale krótkotrwałe. Delirium jest często nierozpoznawane i/lub rozpoznawane jako depresja, otępienie lub psychoza. Przyczynami problemów diagnostycznych są przede wszystkim problemy definicyjne i niemożliwość przeprowadzenia obiektywnej oceny chorych oraz zmienny przebieg. Hipoaktywna postać delirium jest mylona z depresją. Problemy diagnostyczne sprawia także delirium w przebiegu otępienia. Warto pamiętać, że jednym z czynników zwiększających ryzyko delirium jest ból, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych (dr B. Sandgathe Husebo; Bergen, Norwegia). Sesji ostatniej Praktyczne i etyczne problemy opieki u schyłku życia poświęcony zostanie osobny artykuł, w którymś z kolejnych numerów Geriatrii. Poza sesjami odbył się jeszcze wykład socjologa prof. J.M. Addington-Hall (Southampton, Wielka Brytania) na temat Kreowanie przestrzeni i rytuału dla czasu śmierci wygłoszony na zaproszenie William and Elizabeth Davies Charitable Foundation. Wywarł on na wszystkich słuchaczach niezapomniane wrażenie. Jednym z poruszanych zagadnień była dobra śmierć. Jest to śmierć, do której są potrzebne: wiedza, że nadchodzi, utrzymanie kontroli nad tym, co się dzieje oraz zachowanie godności i prywatności, kontrola bólu i innych objawów, dostęp do informacji, do duchowego i emocjonalnego wsparcia i do działania hospicjum, decydowanie o tym, kto jest obecny, wyrażenie woli w formie decyzji, które będą respektowane, wystarczająca ilość czasu na pożegnanie, umiejętność odejścia, kiedy nadchodzi czas. Osiągnięcie takiej śmierci ułatwia opieka paliatywna, stąd bardzo cenne jest obejmowanie nią coraz szerszej grupy chorych, w tym również chorych starszych z przewlekłymi patologiami o etiologii nienowotworowej. Podsumowanie Zainteresowanie spotkaniem przerosło oczekiwania organizatorów. Dobitnie świadczy o tym liczba osób, przedstawicieli aż 23 krajów z całego świata, chcących wysłuchać wykładów. Uczestników, dla których zabrakło miejsca w głównej sali wykładowej zaproszono do dodatkowej - mniejszej, w której wykłady były transmitowane na telebimie. Osoby te miały również możliwość zadawania pytań po każdym wykładzie. Po zakończeniu spotkania wszyscy podkreślali jego sukces, zarówno organizacyjny, jak i naukowy. Zwrócić pragnę uwagę przede wszystkim na żywe dyskusje po wszystkich wykładach, niektóre - z powodu ograniczeń czasowych - kończono w kuluarach. Kongresy EUGMS odbywały się do tej pory w odstępach dwuletnich, a w latach pomiędzy nimi miały miejsce sympozja tematyczne. Obecnie zdecydowano, aby - w związku z szybko rosnącą liczbą uczestników, organizować Kongresy corocznie. 137

Następny - VI Kongres - odbędzie się w dniach 29.09-01.10.2010 roku w Dublinie, pod hasłem Geriatria i nowe technologie (Geriatric medicine and new technologies) [6]. Będziemy drukować dostępne informacje o Kongresie na łamach Geriatrii. Zachęcam wszystkich Czytelników do wzięcia w nim udziału. Adres do korespondencji: Katarzyna Wieczorowska-Tobis Zakład Geriatrii i Gerontologii Katedry Patofizjologii Uniwersytet Medyczny w Poznaniu ul. Święcickiego 6, 60-781 Poznań Tel./Fax: (+48 61) 854 65 73 E-mail: kwt@tobis.pl Piśmiennictwo 1. De Walden-Gałuszko K. Problemy opieki paliatywnej u chorych w wieku podeszłym. Przegląd Lek 2002;59:355-7. 2. Wieczorowska-Tobis K, Lang P-O, Schmitt K, Cankurtaran M, Giannelli S. Najważniejsze nowości w geriatrii (na podstawie 5. Kongresu EUGMS w Kopenhadze); Geriatria 2009;3:32-6. 3. http://www.rcpsg.ac.uk/education/events/pages/eugms.aspx 3. www.doloplus.com 5. Pautex S, Herrmann FR, Le Lous P, Gold G. Improving pain management in elderly patients with dementia: validation of the Doloshort observational pain assessment scale. Age Ageing 2009 (w druku). 6. http://www.eugms.org 138