wykonanie w 2012 roku planu finansowego

KZD-4101-01-01/2013 Nr ewid. 165/2013/P/13/128/KZD Informacja o wynikach kontroli wykonanie w 2012 roku planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia MarzEC 2 01 1

MISJĄ Najwyższej Izby Kontroli jest dbałość o gospodarność i skuteczność w służbie publicznej dla Rzeczypospolitej Polskiej WIZJĄ Najwyższej Izby Kontroli jest cieszący się powszechnym autorytetem najwyższy organ kontroli państwowej, którego raporty będą oczekiwanym i poszukiwanym źródłem informacji dla organów władzy i społeczeństwa Dyrektor Departamentu Zdrowia: Piotr Wasilewski Zatwierdzam: Wojciech Misiąg Wiceprezes Najwyższej Izby Kontroli dnia 2013 Najwyższa Izba Kontroli ul. Filtrowa 57 02-056 Warszawa T/F +48 22 444 50 00 www.nik.gov.pl

Spis treści 1. Założenia kontroli...5 2. PodsumowanIE wyników kontroli...6 2.1. Ogólna ocena kontrolowanej działalności... 6 2.2. Synteza wyników kontroli... 6 2.3. Uwagi końcowe i wnioski... 9 3. WażnIEjsze wyniki kontroli... 12 3.1. Charakterystyka stanu prawnego oraz uwarunkowań ekonomicznych i organizacyjnych...12 3.2. Ustalenia kontroli...14 3.2.1. Zasady planowania zakupu świadczeń oraz określania priorytetów zdrowotnych...14 3.2.2. Zasady wyceny świadczeń...16 3.2.3. Koszt i liczba świadczeń per capita w poszczególnych oddziałach wojewódzkich NFZ oraz czas oczekiwania na udzielenie świadczenia...17 3.2.4. Wartość świadczeń wykonanych ponad limit określony w umowach oraz wartość świadczeń niewykonanych...21 3.2.5. Zasady rozliczania wykonanych świadczeń w lecznictwie szpitalnym...21 3.2.6. Plan finansowy Funduszu w 2012 r....22 3.2.6.1. Realizacja przychodów...23 3.2.6.2. Realizacja wybranych kosztów...26 3.2.6.3. Wynik finansowy...34 3.3. Sprawozdawczość...35 3.4. Badanie dowodów księgowych oraz przegląd analityczny ksiąg rachunkowych...35 3.5. Ustalenia innych kontroli...36 4. Informacje dodatkowe... 40 4.1. Przygotowanie kontroli...40 4.2. Postępowanie kontrolne i działania podjęte po zakończeniu kontroli...40 5. Załączniki... 41

Wyk az stosowanych sk rótów i pojęć AOS CWU KRUS MZ NFZ NIK OW NFZ Ustawa o świadczeniach ZUS ambulatoryjna opieka specjalistyczna Centralny Wykaz Ubezpieczonych Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Ministerstwo Zdrowia Narodowy Fundusz Zdrowia Najwyższa Izba Kontroli oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) Zakład Ubezpieczeń Społecznych

1 z a ł o ż e n i a k o n t r o l i Temat kontroli Kontrola Wykonania w 2012 r. planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia (Nr P/13/128) została podjęta z inicjatywy własnej Najwyższej Izby Kontroli i ujęta w planie pracy NIK na 2013 r. Cel i zakres kontroli Celem kontroli, przeprowadzonej w Centrali nfz, była ocena wykonania planu finansowego nfz na 2012 r., z uwzględnieniem zabezpieczenia dostępu do świadczeń w ramach środków przewidzianych w planie finansowym. Ocena ta dotyczyła w szczególności planowania i realizacji przychodów i kosztów Funduszu, wiarygodności ksiąg rachunkowych i sprawozdań finansowych oraz sposobu realizacji wniosków pokontrolnych NIK, sformułowanych po kontroli wykonania planu finansowego Funduszu w 2011 r.1. Organizacja kontroli Zgodnie z art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o NIK2, kontrola została przeprowadzona pod względem legalności, gospodarności, celowości i rzetelności. 1 Kontrola P/12/121/kzd. 2 Ustawa z dnia 23 grudnia 1994 r. o Najwyższej Izbie Kontroli (Dz. U. z 2012 r., poz. 82 ze zm.). 5

2 P o d s u m o w a n I E w y n i k ó w k o n t r o l i 2.1 Ogólna ocena kontrolowanej działalności W 2012 r. nie nastąpiła poprawa w dostępie do świadczeń zdrowotnych w porównaniu do roku poprzedniego3. W niektórych zakresach tych świadczeń średni czas oczekiwania na ich udzielenie uległ bowiem wydłużeniu4. Na dostęp do świadczeń, w poszczególnych regionach kraju, negatywny wpływ miały zarówno czynniki niezależne od Funduszu, w tym zwłaszcza nierównomierne rozmieszczenie placówek udzielających świadczeń zdrowotnych, jak i pojawiające się w latach 2011 2012 nieprawidłowości związane z ich kontraktowaniem5. Najwyższa Izba Kontroli pozytywnie natomiast oceniła wykonanie planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia w 2012 r., w szczególności w sytuacji niższych niż planowano przychodów z tytułu składki na ubezpieczenie zdrowotne przekazywanej przez ZUS6. Ocenę tę uzasadnia utrzymanie stabilnej pozycji finansowej, planowe wykonanie kosztów większości świadczeń zdrowotnych oraz rzetelne prowadzenie sprawozdawczości. 2.2 Synteza wyników kontroli 1. W roku 2012, podobnie jak w roku 2011, pomiędzy poszczególnymi oddziałami wojewódzkimi nfz utrzymywały się istotne różnice w dostępie ubezpieczonych do świadczeń zdrowotnych, mierzone w szczególności czasem oczekiwania na ich udzielenie. Nierówny dostęp narusza zasadę wyrażoną w art. 65 pkt 2 ustawy o świadczeniach7 (str. 17 i nast.). Najwyższa Izba Kontroli po kontroli wykonania planu finansowego nfz w 2011 r. wnioskowała o podjęcie działań zmierzających do wyrównania różnic w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej. 2. Dopiero we wrześniu 2011 r. Fundusz wprowadził procedurę umożliwiającą zmianę wyceny usług medycznych na wniosek świadczeniodawcy, która zobowiązywała wnioskodawcę do podania rzeczywistego kosztu wytworzenia i udzielenia świadczenia zdrowotnego. Przydatność tego narzędzia okazała się jednak ograniczona. Dane przekazywane przez świadczeniodawców dotyczyły często zbyt małej liczby przypadków, co utrudniało oszacowanie uśrednionych kosztów. Pomimo tych trudności, Fundusz wykorzystał to narzędzie do zmiany wyceny części świadczeń z zakresu kardiologii. Przeprowadzone przez Fundusz analizy wykazały, że dotychczasowa wycena blisko 40% świadczeń z zakresu kardiologii była zaniżona, co może zagrozić ograniczeniem dostępu do tych 6 3 Informacja o wynikach kontroli pn. Wykonanie planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia w 2011 roku, Nr P/12/121. NIK negatywnie oceniła realizację podstawowego zadania Funduszu, jakim było zapewnienie równego dostępu do świadczeń zdrowotnych dla osób ubezpieczonych. 4 Przykładowo: w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (w poradniach neurologicznych i okulistycznych); w leczeniu szpitalnym (na oddziałach neurochirurgicznych, w okulistyce na zabiegi w zakresie soczewki, na świadczenia endoprotezoplastyki oraz rewizji po endoprotezoplastyce stawu biodrowego i stawu kolanowego); w rehabilitacji leczniczej. 5 Kontrola Kontraktowania przez Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia wybranych świadczeń medycznych na 2012 r. i lata następne Nr I/12/001 (badaniami objęto m.in. proces kontraktowania świadczeń medycznych na rok 2012 i lata następne w rodzajach: ambulatoryjna opieka specjalistyczna oraz rehabilitacja lecznicza). Kontrola Wykonanie planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia w 2011 roku. 6 Najwyższa Izba Kontroli stosuje 3-stopniową skalę ocen: pozytywna, pozytywna mimo stwierdzonych nieprawidłowości, negatywna. 7 Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.). Zgodnie z art. 65 pkt 2 ustawy, ubezpieczenie zdrowotne jest oparte w szczególności na zasadach zapewnienia ubezpieczonemu równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej i wyboru świadczeniodawców spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z Funduszem, z zastrzeżeniem art. 56b i art. 69b ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej, art. 153 ust. 7a ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej i art. 115 1a Kodeksu karnego wykonawczego.

P o d s u m o w a n I E w y n i k ó w k o n t r o l i procedur. Natomiast połowa wycen świadczeń kardiologicznych była przeszacowana, co wskazuje na nieefektywne wykorzystanie środków publicznych8. Podobną sytuację odnotowano także w przypadku świadczeń z zakresu pediatrii. Fundusz nie posiadał więc prawidłowych danych o rzeczywistych kosztach większości kontraktowanych świadczeń, co uniemożliwiało rzetelne dokonanie ich wyceny, do czego zobowiązywał 15 ust. 4 Załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej9. Liczbę jednostek rozliczeniowych, którą Fundusz planował zakontraktować w 2012 r. oraz ich cenę szacowano przede wszystkim wykorzystując dane o realizacji umów z lat poprzednich, a także dane m.in. Głównego Urzędu Statystycznego, Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny oraz informacje dotyczące kolejek osób oczekujących i potencjału świadczeniodawców (str. 16). 3. Podziału środków pomiędzy oddziały wojewódzkie Funduszu z przeznaczeniem na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych dokonano zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 19 listopada 2009 r.10. Podstawą podziału była liczba ubezpieczonych zarejestrowanych w oddziale, z uwzględnieniem ryzyka zdrowotnego przypisanego ubezpieczonym należącym do danej grupy wydzielonej według struktury wieku i płci. Różnice w wielkości środków przypadających na jednego ubezpieczonego w poszczególnych oddziałach wojewódzkich Funduszu zmniejszyły się z 321,9 zł w 2011 r. do 219,3 zł w 2012 r. (szczegóły w Załączniku Nr 5 do niniejszej Informacji). Najwyższa Izba Kontroli zwraca uwagę, że umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarte przez Fundusz ze świadczeniodawcami nie zapewniały optymalnego wykorzystania ich potencjału. W 2012 r. tzw. obłożenie łóżek szpitalnych wyniosło średnio 64% (str. 19). Czynnikiem utrudniającym wykorzystanie potencjału świadczeniodawców było również ich nierównomierne rozmieszczenie w poszczególnych regionach kraju, a także brak skutecznych mechanizmów koordynacji systemu ochrony zdrowia (str. 10 i 20). 4. W założeniach do planu zakupu świadczeń na 2012 r., Prezes nfz przyjął pięć szczegółowych priorytetów zdrowotnych11. Kontrola ustaliła, że nie wszystkie mierniki oceniające realizację priorytetów zostały skonstruowane w sposób pozwalający na ustalenie, czy założone cele zostały osiągnięte (str. 14-15). 8 Dla 8 grup świadczeń objętych weryfikacją na podstawie specyfikacji kosztowych przekazanych przez świadczeniodawców Fundusz ustalił, że w czterech grupach wartość punktowa wg specyfikacji kosztowych była wyższa niż wartość punktowa tych świadczeń określona w zarządzeniu Prezesa NFZ. 9 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484). Zgodnie z 15 ust. 4 dokonując wyceny, [świadczeń opieki zdrowotnej], Prezes Funduszu bierze pod uwagę wzajemne relacje kosztowe udzielanych świadczeń, uwzględniając koszty ich udzielania przez świadczeniodawców, a w wybranych zakresach świadczeń także koszty zapewnienia gotowości ich udzielania. 5. W przedmiocie ustalania kosztów oraz relacji kosztowych, o których mowa w ust. 4, w poszczególnych rodzajach i zakresach świadczeń, Fundusz wykorzystuje informacje pozyskane od wybranych świadczeniodawców oraz innych podmiotów, które w ramach dwu lub wielostronnej współpracy udostępnią dane o kosztach udzielania świadczeń. 6. Do kalkulacji kosztów przez świadczeniodawców, o których mowa w ust. 5, stosowane są w szczególności zasady określone w przepisach o szczególnych zasadach rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej; (Dz. U. Nr 81, poz. 484). 10 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 listopada 2009 r. w sprawie szczegółowego trybu i kryteriów podziału środków pomiędzy centralę i oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia z przeznaczeniem na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych (Dz. U. Nr 193, poz. 1495). 11 Tj.: 1) Wyrównanie i zwiększenie dostępności do świadczeń dla osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych, udzielanych w warunkach ambulatoryjnych i dziennych, w tym w zakresie programu leczenia substytucyjnego, 2) Rozwój środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej, 3) Poprawa dostępności, poprzez zwiększenie nakładów finansowych, na świadczenia rodzaju: okulistyka, kardiologia i chirurgia urazowo-ortopedyczna, 4) Zmniejszenie częstości powikłań oraz poprawa jakości życia chorych wymagających leczenia nerkozastępczego poprzez upowszechnienie leczenia metodą dializoterapii otrzewnowej, 5) Poprawa dostępności do świadczeń pacjentów powyżej 60 roku życia. 7

P o d s u m o w a n I E w y n i k ó w k o n t r o l i Ponadto, w procesie kontraktowania świadczeń odnotowano nieprawidłowości polegające w szczególności na wyborze świadczeniodawców zabezpieczających dostęp do świadczeń na zbyt dużych obszarach, a także odstąpieniu od wymogu przeprowadzenia kontroli u każdego świadczeniodawcy, z którym Fundusz zawarł pierwszy raz w danym zakresie umowę o udzielanie świadczeń. Skutkowało to podpisaniem umów z podmiotami, które nie spełniały wymogów nfz w odniesieniu do jakości udzielanych świadczeń (str. 36-37) 12. 5. Plan finansowy na 2012 r. został zatwierdzony przez Ministra Zdrowia w porozumieniu z Ministrem Finansów w dniu 16 sierpnia 2011 r. Zakładał on przychody i koszty ogółem w wysokości 64.504.994 tys. zł, z tego koszty świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 60.935.746 tys. zł, tj. o 0,9% wyższe od planu na 2011 r.13. Plan finansowy Funduszu był zmieniany 15-krotnie, z tego dwukrotnie jeszcze przed rozpoczęciem jego realizacji. Podobnie, jak w roku 2010, Prezes Funduszu dokonał w dniu 3 października 2011 r. przesunięcia 3.220.372 tys. zł z tzw. rezerwy na koszty świadczeń opieki zdrowotnej w ramach migracji ubezpieczonych do kosztów poszczególnych rodzajów świadczeń (str. 17 i 31)14. Z kolei w dniu 10 października 2011 r. Prezes nfz zwiększył planowane koszty świadczeń zdrowotnych o 594.278 tys. zł, pochodzące z funduszu zapasowego. Środki przekazano oddziałom o najniższej dynamice kosztów świadczeń w planie finansowym nfz na 2012 r. w porównaniu do wykonania tych kosztów w roku 201015. 6. W trakcie 2012 r. planowane przychody ogółem Funduszu zwiększono o 6.969 tys. zł (tj. o 0,01%.) do 64.511.962 tys. zł. Zrealizowane przychody ogółem wyniosły 62.957.780,9 tys. zł co stanowiło 97,6% planu po zmianach i przesunięciach. W porównaniu do roku 2011 (60.723.158,3 tys. zł) były one wyższe o 3,7%. Przychody z tytułu składek na ubezpieczenia zdrowotne wyniosły łącznie 60.312.306,7 tys. zł16 i były niższe od planowanych o 1.645.065,3 tys. zł, tj. o 2,7% (str. 22-24). 7. Plan kosztów ogółem został określony w wysokości 64.504.994 tys. zł, a w wyniku zmian w trakcie roku został zwiększony do 65.267.088 tys. zł, tj. o 762.094 tys. zł (o 1,2%). Wykonanie planu kosztów wyniosło 62.672.399,4 tys. zł, w tym kosztów świadczeń zdrowotnych 59.875.547,2 tys. zł). Stanowiło to 96,3% planu po zmianach i przesunięciach (w 2011 r. było to 99,9%). Nie zrealizowano świadczeń na kwotę 2.278.101,8 tys. zł. Zasadniczą przyczyną tego stanu było niewykorzystanie 1.838.637,0 tys. zł przeznaczonych na refundację (w tym refundację cen leków) w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych17, która 8 12 Patrz kontrola Nr I/12/001 Kontraktowanie przez Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia wybranych świadczeń medycznych na 2012 r. i lata następne. 13 Obowiązującego w dniu zatwierdzenia planu finansowego na rok 2012. 14 Procentowy wskaźnik stosunku kwoty świadczeń przypadających na 10 tys. własnych ubezpieczonych leczonych w roku 2012 do kosztów (ogółem) przypadających na taką populację wahał się od 87,28% w Mazowieckim OW nfz do 96,02% w Podkarpackim OW, przy średniej 92,03%. 15 Środki otrzymały: Mazowiecki, Pomorski i Śląski ow nfz w kwotach odpowiednio: 537.706 tys. zł, 41.388 tys. zł oraz 15.184 tys. zł. 16 W roku 2011 było to 58.238.309,07 tys. zł. 17 Dz. U. Nr 122 poz. 696 ze zm.

P o d s u m o w a n I E w y n i k ó w k o n t r o l i wprowadziła nowe zasady refundacji leków. Niewykorzystane środki, z uwagi na postanowienia art. 74 ust. 1-2 tej ustawy, nie mogły zostać przeniesione na inne cele (str. 28-29). Z kolei łączna wartość wykonanych przez świadczeniodawców, a nie ujętych w księgach rachunkowych, tzw. świadczeń ponadumownych za 2012 rok wyniosła 1.463.790,5 tys. zł, tj. była niższa o 350.665,0 tys. zł, w porównaniu do stanu na koniec roku 2011 (tj. o 19,3%; str. 31). Najwyższa Izba Kontroli zauważa, że zarówno wartość, jak i udział świadczeń wykazywanych przez świadczeniodawców jako ratujące życie w rodzaju leczenie szpitalne miały w latach 2008 2012 tendencję wzrostową od 10,1% w 2008 r. do 29,6% w 2012 r. Wzrost udziału świadczeń ratujących życie wynikał z m.in. przyjętych przez Fundusz zasad rozliczania świadczeń. Zgodnie z nimi, w sytuacji, gdy świadczeniodawcy wykazywali do zapłaty świadczenia ratujące życie w ostatniej kolejności, tj. jako świadczenia ponadlimitowe, Fundusz dokonywał korekty uprzednio rozliczonych świadczeń planowych, wprowadzając w ich miejsce świadczenia ratujące życie (str. 21-22). 8. W 2012 r. nfz nie przekroczył łącznego planu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej po zmianach i przesunięciach. Również wartości łącznych kosztów świadczeń zdrowotnych w poszczególnych oddziałach wojewódzkich Funduszu mieściły się w ich planach finansowych. Najwyższa Izba Kontroli zwraca uwagę na niskie wykonanie części kosztów świadczeń zdrowotnych, a w szczególności przeznaczonych na leki stosowane w chemioterapii (60,6%), leki i środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego objęte programami lekowymi (88%); (str. 26). 9. Kosz ty administracyjne Funduszu stanowiły 0,97% (609.375,9 tys. zł) kosztów ogółem. Największy udział miały koszty wynagrodzeń 50,1% (str. 33). Najwyższa Izba Kontroli zwraca uwagę na niskie nakłady ponoszone przez oddziały wojewódzkie w latach 2010 2011 na system kontroli realizacji umów przez świadczeniodawców, które wynosiły ok. 0,05% ich kosztów ogółem. Efekty finansowe przeprowadzonych u świadczeniodawców kontroli były ponad trzykrotnie wyższe od ponoszonych kosztów związanych z tą działalnością (str. 32-33)18. 10. W wyniku badania ksiąg rachunkowych Centrali nfz nie sformułowano zastrzeżeń co poprawności formalnej dowodów księgowych oraz wiarygodności ksiąg rachunkowych (str. 35). 11. W trakcie kontroli trwały prace związane z realizacją wniosków Najwyższej Izby Kontroli sformułowanych po kontroli wykonania planu finansowego Funduszu w 2011 r. Pełna ocena ich realizacji będzie możliwa w przyszłym roku, w trakcie kontroli wykonania planu finansowego nfz w 2013 r. 2.3 Uwagi końcowe i wnioski Najwyższa Izba Kontroli zidentyfikowała szereg problemów systemowych, które wpływają zarówno na realizację planu finansowego NFZ, jak i dostęp do świadczeń zdrowotnych. 1) w poszczególnych regionach kraju występowało nierównomierne rozmieszczenie świadczeniodawców gotowych podpisać z nfz umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych. rozwiązanie tego problemu wymaga m.in. podjęcia ścisłej współpracy pomiędzy nfz, a jednostkami samorządu terytorialnego i okręgowymi izbami lekarskimi. Tymczasem, jak wynika m.in. z kontroli NIK Dostępność i finansowanie opieki stomatologicznej ze środków publicznych 19, tego rodzaju współpraca był podejmowana jedynie sporadycznie. 18 Informacja o wynikach kontroli pn. Prowadzenie kontroli świadczeniodawców oraz weryfikacja wykonania zakontraktowanych świadczeń opieki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia, Nr P/12/142. 19 Informacja o wynikach kontroli dostępności i finansowania opieki stomatologicznej ze środków publicznych, Warszawa, lipiec 2013 r. Nr ewid. 131/2013/P/12/124/kzd. 9

P o d s u m o w a n I E w y n i k ó w k o n t r o l i NIK zwraca uwagę, że tworzenie warunków dla zapewnienia równego dostępu do świadczeń, zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy o świadczeniach, należy do władz publicznych (zarówno państwowych, jak i samorządowych), natomiast do kompetencji nfz należy w szczególności zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w oparciu o analizę jakości i dostępności świadczeń (art. 97 ww. ustawy)20. Żaden akt prawa powszechnie obowiązującego nie określa zasad współpracy pomiędzy jednostkami samorządu terytorialnego różnych szczebli, będącymi organami założycielskimi zakładów opieki zdrowotnej, a głównym płatnikiem publicznym jakim jest nfz. W ocenie Najwyższej Izby Kontroli, zasadne jest nawiązanie przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu współpracy na etapie tworzenia planu zakupów świadczeń z jednostkami samorządu terytorialnego w celu zapewnienia jak najlepszej dostępności świadczeń. 2) poziom cen proponowany przez nfz w wybranych rodzajach i zakresach świadczeń powodował brak zainteresowania części świadczeniodawców zawarciem kontraktu z Funduszem. Trudności w zakontraktowaniu niektórych rodzajów świadczeń wynikają m.in. z niedostosowania cen do rzeczywistych kosztów ich udzielenia. Wycena kontraktowanych świadczeń była przede wszystkim wynikiem analizy realizacji planu kosztów w latach poprzednich, a także ogólnych informacji epidemiologicznych i statystycznych. W ocenie NIK niezbędna jest intensyfikacja podjętych już przez nfz prac zmierzających do wyceny świadczeń kontraktowanych przez Fundusz uwzględniającej rzeczywiste koszty ich wytworzenia. Taka wycena mogłaby stać się narzędziem stymulującym udzielanie świadczeń finansowanych ze środków publicznych tam, gdzie występuje ich deficyt. najwyższa Izba Kontroli zwraca również uwagę na skutki systemowe braku jednolitych zasad liczenia kosztów jednostkowych świadczeń zdrowotnych przez świadczeniodawcę21. W sytuacji, gdy coraz więcej podmiotów przekształca się w spółki kapitałowe, a w konsekwencji pojawia się możliwość ogłoszenia przez nie upadłości, niektóre spośród tych podmiotów mogą podejmować działania zmierzające do udzielania jedynie tych świadczeń, które zapewnią dodatni wynik finansowy, niezależnie od potrzeb zdrowotnych ludności. W konsekwencji, świadczenia wyceniane przez nfz poniżej kosztu ich udzielenia będą ograniczane i trudno dostępne dla pacjentów. Szczególnie istotna staje się zatem wycena w oparciu o rzeczywiste koszty ich udzielenia, mierzone według jednolitego wzorca uwzględniającego m.in. rodzaj i standard jakości usługi medycznej. 3) opracowane i uwzględnione w kontraktowaniu świadczeń na rok 2012 priorytety zdrowotne miały ograniczoną praktyczną przydatność. 10 20 Zgodnie z art. 6 ust.1 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, zapewnienie równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej poprzez tworzenie warunków funkcjonowania systemu ochrony zdrowia należy do władz publicznych. Natomiast, zgodnie z art. 97 ust.3 ww. ustawy, zadaniem nfz jest m.in. określanie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także przeprowadzanie konkursów ofert, rokowań i zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także monitorowanie ich realizacji i rozliczanie. 21 Wytyczne w tym zakresie określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 164, poz. 1194) zostały uchylone z dniem 1 lipca 2011 r. Obecnie nie ma innych regulacji prawnych określających sposób obliczania kosztów świadczeń. We wrześniu 2011 r. Fundusz wprowadził procedurę umożliwiającą zmianę wyceny usług medycznych na wniosek świadczeniodawcy. Wnioskodawcy ci byli zobowiązani do przedstawienia kalkulacji średnich kosztów jednostkowych procedur. Jednak przedstawiane dane były nierzetelne lub dotyczyły zbyt małej liczby przypadków dla oszacowania uśrednionych kosztów. Pomimo tych trudności, Fundusz wykorzystał informacje zebrane w ten sposób do zmiany wyceny części świadczeń z zakresu kardiologii.

P o d s u m o w a n I E w y n i k ó w k o n t r o l i Nie określały również terminu osiągnięcia zakładanych celów. Także nie wszystkie przyjęte przez Fundusz mierniki pozwalały na wiarygodną ocenę ich realizacji. W ocenie NIK zasadnym jest określenie priorytetów zdrowotnych w długoletniej perspektywie, co pozwoliłoby skoncentrować wydatki na najważniejszych problemach zdrowotnych społeczeństwa, wynikających z analiz epidemiologicznych i demograficznych. 11

3 w a ż n I E j s z e w y n i k i k o n t r o l i 3.1 Charakterystyka stanu prawnego oraz uwarunkowań ekonomicznych i organizacyjnych 1. Fundusz jest państwową jednostką organizacyjną posiadającą osobowość prawną, działającą na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art. 96 ust. 1 i 7) i statutu nadanego rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 września 2004 r.22. W skład nfz wchodzą: Centrala oraz 16 oddziałów wojewódzkich. Organami Funduszu są: Rada Funduszu, Prezes Funduszu, rady oddziałów wojewódzkich Funduszu, dyrektorzy oddziałów wojewódzkich (art. 98 ust. 1). 2. Szczegółowe zasady gospodarki finansowej nfz określone zostały w ustawie oraz wydanym na jej podstawie rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 31 maja 2005 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia gospodarki finansowej Narodowego Funduszu Zdrowia23. Fundusz jest zobowiązany stosować również przepisy dotyczące finansów publicznych, w tym m.in. ustaw: - z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych24, - z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych25, - z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości26. Podstawę prowadzenia gospodarki finansowej Funduszu stanowi roczny plan finansowy27, którego wzór określa załącznik Nr 1 do wskazanego wyżej rozporządzenia Ministra Finansów. Zgodnie z art. 118 ust. 3 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, planowane środki na pokrycie kosztów finansowania przez oddziały wojewódzkie Funduszu świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych są dzielone pomiędzy Centralę i oddziały wojewódzkie Funduszu, uwzględniając: 1) liczbę ubezpieczonych zarejestrowanych w oddziale wojewódzkim Funduszu; 2) wydzielone, według wieku i płci, grupy ubezpieczonych oraz wydzielone grupy świadczeń opieki zdrowotnej, w tym świadczenia wysokospecjalistyczne; 3) ryzyko zdrowotne odpowiadające danej grupie ubezpieczonych, w zakresie danej grupy świadczeń opieki zdrowotnej, w porównaniu z grupą odniesienia. Planowane koszty finansowania świadczeń opieki zdrowotnej przez dany oddział wojewódzki Funduszu nie mogą być niższe niż wysokość kosztów finansowania świadczeń opieki zdrowotnej przewidzianych w planie finansowym dla danego oddziału w roku poprzednim28. 3. Przychodami Funduszu są: należne składki na ubezpieczenie zdrowotne, odsetki od nieopłaconych w terminie składek, darowizny i zapisy, środki przekazane na realizację zadań zleconych w zakresie określonym w ustawie, dotacje, środki uzyskane z tytułu roszczeń regresowych, przychody z lokat, inne przychody. Środki finansowe Funduszu mogą pochodzić również z kredytów i pożyczek29. 12 22 Statut stanowi załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 września 2004 r. w sprawie nadania statutu Narodowemu Funduszowi Zdrowia (Dz. U. Nr 213, poz. 2161). 23 Dz. U. Nr 104, poz. 875 ze zm., które obowiązywało do dnia 31 grudnia 2011 r. Z dniem 1 stycznia 2012 r. weszło w życie rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia gospodarki finansowej Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 294, poz. 1735). 24 Dz. U. z 2013 r., poz. 885. 25 Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm. 26 Dz. U. z 2013 r., poz. 330 ze zm. 27 Art. 118 ustawy o świadczeniach zdrowotnych. 28 Zgodnie z art. 118 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Planowane koszty finansowania świadczeń opieki zdrowotnej przez dany oddział wojewódzki Funduszu nie mogą być niższe niż wysokość kosztów finansowania świadczeń opieki zdrowotnej dla danego oddziału w roku poprzednim, zaplanowanych w planie finansowym, o którym mowa w art. 121 ust. 3 i 5 oraz art. 123 ust. 3. 29 Art. 116 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach zdrowotnych.

w a ż n I E j s z e w y n i k i k o n t r o l i Kosztami Funduszu są: koszty świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych i dla osób uprawnionych do tych świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji30, koszty refundacji cen leków, wyrobów medycznych, przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, koszty zadania, o którym mowa w art. 97 ust. 3 pkt 2a31, 332 i 3b33, koszty zadań zleconych w zakresie określonym w ustawie, koszty działalności Funduszu, w szczególności koszty: amortyzacji, związane z utrzymaniem nieruchomości, wynagrodzeń wraz z pochodnymi, diet i zwrotów kosztów podróży, poboru i ewidencji składek na ubezpieczenie zdrowotne, wypłaty odszkodowań i inne koszty wynikające z odrębnych przepisów. Środki finansowe Funduszu mogą być przeznaczone również na spłatę kredytów i pożyczek34. 4. Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Wysokość łącznych zobowiązań Funduszu, wynikających z zawartych umów, nie może przekroczyć wysokości kosztów przewidzianych na ten cel w planie finansowym Funduszu (art. 132 ust. 1-5 ustawy o świadczeniach zdrowotnych). Do zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nie stosuje się przepisów o zamówieniach publicznych, a ich zawieranie odbywa się po przeprowadzeniu postępowania w trybie konkursu ofert albo rokowań (art. 138-139). Do tych umów stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego (art. 155 ust. 1). Przepisów dotyczących konkursu ofert i rokowań nie stosuje się do zawierania umów ze świadczeniodawcami udzielającymi świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej z wyjątkiem nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej oraz wykonującymi czynności w zakresie zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi (art. 159 ust. 1 w brzmieniu sprzed 1 stycznia 2012 r.). Na podstawie art. 137 ust. 9 ustawy, Minister Zdrowia wydał rozporządzenie z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. 5. Jedną z zasad ubezpieczenia zdrowotnego jest równe traktowanie i zapewnienie ubezpieczonemu równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej i wyboru świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z Funduszem. Zadania władz publicznych w celu zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej obejmują m.in. analizę i ocenę potrzeb zdrowotnych oraz czynników powodujących ich zmiany, promocję zdrowia i profilaktykę mające na celu tworzenie warunków sprzyjających zdrowiu (art. 6 pkt. 2 i 3 ustawy). Fundusz jest zobowiązany 30 Zgodnie z art. 5 pkt 32 ustawy o świadczeniach zdrowotnych pod pojęciem przepisy o koordynacji należy rozumieć przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych, określone w rozporządzeniu Rady (Ewg) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie i rozporządzeniu Rady (Ewg) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (Ewg) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz rozporządzeniu Rady (WE) nr 859/2003 z dnia 14 maja 2003 r. rozszerzającym przepisy rozporządzenia (Ewg) nr 1408/71 i rozporządzenia (Ewg) nr 574/72 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie ze względu na ich obywatelstwo oraz decyzje wydane na podstawie przepisów powyższych rozporządzeń. 31 Dot. uzależnionych od alkoholu, narkotyków, chorych psychicznie, chorych na choroby zakaźne, posiadających Kartę Polaka, a także osób do 18 roku życia, kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu (por. art. 12 kpt. 2-4, 6 i 9 oraz art. 2 ust. 1 pkt 3). 32 Dot. nieubezpieczonych spełniających kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy (Dz. U. z 2013 r., poz. 182 ze zm.). 33 Dot. leczenia za granicą, na indywidualny wniosek ubezpieczonego (por. art. 26 ustawy). 34 Art. 117 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach zdrowotnych. 13

w a ż n I E j s z e w y n i k i k o n t r o l i zapewnić równe traktowanie wszystkich świadczeniodawców ubiegających się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i prowadzić postępowanie w sposób gwarantujący zachowanie uczciwej konkurencji (art. 134 ust. 1). 3.2 Ustalenia kontroli 3.2.1. Zasady planowania zakupu świadczeń oraz określania priorytetów zdrowotnych Plan kosztów świadczeń zdrowotnych na rok 2012 uwzględniał m.in.: - zachowanie dotychczasowej struktury rodzajowej planowanych kosztów świadczeń zdrowotnych; - wprowadzenie nowego sposobu rozliczania świadczeń w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (aos), przez rozszerzenie pakietu świadczeń zabiegowych wykonywanych i rozliczanych w ramach grup w aos; - realizację przepisów ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Tabela nr 1 Liczba i wartość umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej obowiązujących w latach 2011 2012 Lp. Rodzaj świadczenia Liczba umów w 2011 r. Wartość umów w 2011 r. (w tys. zł) Liczba umów w 2012 r. Wartość umów w 2012 r. (w tys. zł) Dynamika wartości umów 2011 r. = 100% 1. Podstawowa opieka zdrowotna 13.717 7.331.748,00 10.867 7.564.974,00 103,18 2. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna 9.285 5.048.620,46 9.236 5.454.780,63 113,33 3. Lecznictwo szpitalne 2.188 27.536.621,34 3.181 29.397.184,77 106,76 4. Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień 1.504 2.019.259,43 1.677 2.158.458,88 106,89 5. Rehabilitacja lecznicza 2.737 1.831.907,21 2.999 1.996.747,14 109,00 6. Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze 1.668 952.434,90 2.184 1.020.341,29 107,13 7. Opieka paliatywna i hospicyjna 442 295.777,35 528 328.015,01 110,90 8. Leczenie stomatologiczne 8.360 1.724.834,00 8.576 1.779.500,53 103,17 9. Profilaktyczne programy zdrowotne 802 173.549,34 155 179.372,44 103,36 10. Świadczenia kontraktowane odrębnie 458 1.462.157,84 259 1.564.670,35 107,01 11. Pomoc doraźna i transport sanitarny 32 35.487,62 32 42.621,63 120,10 12. Ratownictwo medyczne 247 1.758.848,57 231 1.824.229,30 103,72 13. Lecznictwo uzdrowiskowe 154 570.584,44 155 592.423,07 103,83 14. Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki 3.115 627.692,00 3.161 685.040,00 109,14 pomocnicze Razem 44.709 50.775.682,66 43.241 54.182.198,89 106,71 14

w a ż n I E j s z e w y n i k i k o n t r o l i Liczba świadczeniodawców zwiększyła się z 32.657 w 2011 r. do 33.022 w 2012 r. W założeniach do planu zakupu świadczeń na 2012 r., Prezes nfz przyjął następujące priorytety zdrowotne: 1. Poprawę dostępności, poprzez zwiększenie nakładów finansowych, na świadczenia w: okulistyce, kardiologii i chirurgii urazowo-ortopedycznej. w 2012 r., w porównaniu do 2010 r., nakłady w tych specjalnościach wzrosły odpowiednio o: 14% w kardiologii, 13% w okulistyce i 11% w ortopedii. 2. Poprawę dostępności do świadczeń pacjentów powyżej 60 roku życia. ogólne nakłady finansowe na świadczenia udzielane tym osobom w 2012 r., w porównaniu do 2010 r., wzrosły o 14,5%. Nakłady na świadczenia dedykowane osobom starszym (z zakresu geriatrii) wzrosły w 2012 r. w stosunku do 2010 r. o 23,4%. 3. Zmniejszenie częstości powikłań oraz poprawę jakości życia chorych wymagających leczenia nerkozastępczego poprzez upowszechnienie leczenia metodą dializoterapii otrzewnowej. w 2012 r. nastąpił spadek wartości zawartych umów o 7% w stosunku do 2010 r., a plan zakupów został zrealizowany na poziomie 86,1%35. Z wyjaśnień p.o. Dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej wynika, iż brak było świadczeniodawców chętnych do zawarcia umów na realizację tych świadczeń. Skutkowało to spadkiem udziału dializoterapii otrzewnowej w leczeniu nerkozastępczym, z 8,2% w 2010 r. do 7,2% w 2012 r. 4. Rozwój środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej. w 2012 r. wzrosła zarówno liczba świadczeniodawców udzielających świadczeń w tym zakresie z 44 w 2010 r. do 106 w 2012 r., jak i wartość świadczeń z 10.845,0 tys. zł do 19.622,9 tys. zł. Udział procentowy świadczeń zakontraktowanych w warunkach ambulatoryjnych i dziennych w świadczeniach opieki psychiatrycznej ogółem wzrósł z 30,6% w 2011 r. do 32,7% w 2012 r. 5. Wyrównanie i zwiększenie dostępu do świadczeń dla osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych, udzielanych w warunkach ambulatoryjnych i dziennych, w tym w zakresie programu leczenia substytucyjnego. Fundusz zwiększył w 2012 r. nakłady na te świadczenia w porównaniu do roku 2011 o 6,5%. W 2012 r., w porównaniu do 2011 r., wzrosła liczba pacjentów objętych leczeniem substytucyjnym z 71.921 do 83.346 osób, tj. o 15,9%. W dwóch województwach (pomorskim36 i warmińsko- -mazurskim) programy leczenia substytucyjnego były dostępne po raz pierwszy w 2012 r. Jednakże w dwóch województwach (podlaskim i podkarpackim) nie były udzielane świadczenia w tym zakresie, jak również w 2012 r. nie były prowadzone postępowania o zawarcie umów37. Nie wszystkie mierniki służące ocenie realizacji priorytetów zostały skonstruowane w sposób pozwalający na ustalenie, czy cele zostały osiągnięte. Miernik dla priorytetu objęcie leczeniem 25% osób kwalifikujących się do leczenia substytucyjnego zakładał wykorzystanie danych, którymi nfz nie dysponował. Ponadto NIK zauważa, że samo zwiększenie nakładów zarówno na świadczenia 35 Kwota określona w planach zakupu świadczeń na 2012 r. w tym zakresie wynosiła 98.308,01 tys. zł, a wartość zawartych umów wyniosła 84.618,21 tys. zł. 36 W 2011 r. na terenie Kujawsko-Pomorskiego ow nfz leczyło się 64 pacjentów z terenu Pomorskiego ow, w 2012 r., pomimo podpisania umów z dwoma nowymi świadczeniodawcami przez Pomorski ow, liczba ta urosła do 106. W 2012 r. ze świadczeń udzielanych przez podmioty na terenie Pomorskiego OW skorzystało łącznie 38 pacjentów. 37 W poprzednich latach żaden świadczeniodawca nie złożył oferty, Podkarpacki ow planuje ogłoszenie postępowania konkursowego w 2013 r. na rok 2014. 15

w a ż n I E j s z e w y n i k i k o n t r o l i dla pacjentów powyżej 60 roku życia, jak również na świadczenia w specjalności: okulistyka, kardiologia i chirurgia urazowo-ortopedyczna, bez uwzględnienia wpływu zmian demograficznych i epidemiologicznych, nie jest jednoznaczne z poprawą dostępu do świadczeń. 3.2.2. Zasady wyceny świadczeń Cena świadczeń zdrowotnych po której Fundusz kupował je od świadczeniodawców była określana głównie na podstawie danych historycznych. nfz dysponował ograniczonymi danymi dotyczącymi kosztów rzeczywistych procedur udzielanych przez świadczeniodawców w ramach kontraktów z Funduszem. Po dokonaniu analiz świadczeń z zakresu kardiologii, Fundusz ustalił, że w przypadku czterech, spośród ośmiu grup, wartość świadczeń według specyfikacji kosztowych była przeszacowana, a w trzech przypadkach niedoszacowana38. W konsekwencji w 2012 r. zmieniono wartości wybranych świadczeń39. Analogiczna sytuacja miała miejsce w odniesieniu do świadczeń z zakresu pediatrii. Wycena 24 grup wykazała, że w 10 przypadkach wystąpiło niedoszacowanie wartości świadczeń, w 13 przypadkach przeszacowanie. Jedynie w jednym przypadku wycena Funduszu była zgodna z rzeczywistymi kosztami. Z dniem 1 lipca 2011 r. wprowadzono nowy sposób rozliczania świadczeń w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Jednym z jego założeń było zachęcenie świadczeniodawców do wykonywania części procedur medycznych w aos, zamiast w trybie stacjonarnym w leczeniu szpitalnym (szp). Przeprowadzone przez NFZ analizy danych za okres od III kwartału 2011 r. do I kwartału 2012 r. nie wykazały jednak istotnych zmian, ponieważ nie zmniejszyła się liczba świadczeń wykonywanych w SZP, które były możliwe do realizacji również w AOS40. Najwyższa Izba Kontroli zwraca uwagę, iż zgodnie z założeniami reformy ochrony zdrowia z 1999 r., świadczenia miały być udzielane głównie na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej a dopiero w następnej kolejności, na wyższych szczeblach systemu. W założeniach, miało to ograniczyć koszty funkcjonowania ochrony zdrowia poprzez zmniejszenie liczby kosztownych świadczeń udzielanych w warunkach szpitalnych. Ustalenia NIK wskazują natomiast na odwrotne zjawisko. Szereg świadczeń, które mogłyby być udzielane w trybie ambulatoryjnym, wykonywana jest w jednostkach lecznictwa stacjonarnego, co powoduje powstawanie nieuzasadnionych kosztów (np. tzw. kosztów hotelowych) i wydłużanie czasu oczekiwania na udzielenie świadczeń. 16 38 NFZ dokonując wyceny stosuje metodę podwójnej rekomendacji wykonywanej w etapach: 1) sporządzeniu opisu diagnostyczno-terapeutycznego danego świadczenia medycznego najczęściej stosowanego dla danego przypadku chorobowego, 2) przypisaniu kosztów poszczególnych składników, wykazanych w opisie diagnostyczno-terapeutycznym świadczenia medycznego, przekazywanych przez szpitale wybrane w doborze próby statystycznej. 39 Patrz Zarządzenie Nr 11/2012/dsoz Prezesa nfz z 28 lutego 2012 r. oraz Zarządzenie Nr 90/2012/dsoz Prezesa nfz z 11 grudnia 2012 r. Zmiany wartości świadczeń polegały zarówno m.in. na zwiększeniu, jak również zmniejszeniu liczby jednostek rozliczeniowych. 40 Ponadto, od stycznia 2013 r., nfz wprowadził szereg modyfikacji wyceny procedur w szp i aos, tak by różnica cen w przypadku realizacji zbliżonych świadczeń odzwierciedlała wyłącznie koszty stałe związane z pobytem w szpitalu.

w a ż n I E j s z e w y n i k i k o n t r o l i 3.2.3. Koszt i liczba świadczeń per capita w poszczególnych oddziałach wojewódzkich NFZ oraz czas oczekiwania na udzielenie świadczenia Pomiędzy poszczególnymi oddziałami wojewódzkimi nfz występowały różnice w dostępie do niektórych świadczeń, na co NIK zwracała uwagę po kontroli wykonania planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia w 2011 r.41. Koszty leczenia per capita wynosiły średnio w kraju 1.580,89 zł (w 2011 r. 1.547,10 zł) i wahały się od 1.479,85 zł w woj. warmińsko-mazurskim do 1.699,12 zł w woj. mazowieckim. Liczba zrealizowanych świadczeń przypadająca na 10 tys. ludności w 2012 r. w poszczególnych rodzajach wynosiła m.in.: - ambulatoryjne leczenie specjalistyczne od 20,2 tys. świadczeń w woj. opolskim do 26,6 tys. w woj. śląskim, - leczenie szpitalne od 504,1 tys. świadczeń w woj. lubuskim do 1.233 tys. w woj. opolskim, - leczenie stomatologiczne od 12,2 tys. świadczeń w woj. dolnośląskim do 36,6 tys. w woj. opolskim, - rehabilitacja lecznicza od 27,0 tys. świadczeń w woj. wielkopolskim do 50,5 tys. w woj. podkarpackim, - świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze od 2,8 tys. świadczeń w woj. pomorskim do 26,1 tys. w woj. opolskim, - zaopatrzenie w wyroby medyczne ( ) od 4,4 tys. świadczeń w woj. warmińsko-mazurskim do 56,4 tys. w woj. pomorskim. Występujące różnice tylko częściowo są spowodowane migracją pacjentów pomiędzy oddziałami wojewódzkimi Funduszu procentowy wskaźnik udziału kosztów świadczeń przypadających na 10 tys. ubezpieczonych, zamieszkałych w poszczególnych województwach, do kosztów świadczeń ogółem (dla mieszańców i imigrantów) kształtował się od 87,28% w woj. mazowieckim do 96,02% w woj. podkarpackim. Rysunek nr 1 Bilans migracji pacjentów pomiędzy poszczególnymi oddziałami wojewódzkimi NFZ w 2011 r. i 2012 r. ujemny bilans migracji dodatni bilans migracji ujemny bilans migracji dodatni bilans migracji 2011 r. 2012 r. Źródło: Wstępne wykonanie planu finansowego NFZ za 2012 r. 41 Wykonanie planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia w 2011 roku (kzd-4101-01/2012, Nr ewid. 164/2012/P/12/121/kzd). 17

w a ż n I E j s z e w y n i k i k o n t r o l i Podobnie zróżnicowany był dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej. Średnia liczba pacjentów w przeliczeniu na jednego lekarza wynosiła od 1.207 osób w woj. mazowieckim do 1.961 osób w woj. lubuskim. Dostęp do świadczeń w wybranych zakresach w październiku 2012 r. w porównaniu do października 2010 r. osób zakwalifikowanych do kategorii medycznej przypadek stabilny przedstawiała się następująco: a) w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej m.in.: - w poradniach okulistycznych oraz leczenia jaskry łączna liczba osób oczekujących wzrosła z 269,6 tys. osób do 287,0 tys. (o ponad 6%), mediana42 średniego czasu oczekiwania wzrosła z 25 dni do 34 (o 36%), wartość zakontraktowanych świadczeń wzrosła o 23% (o 88,3 mln zł), - w poradniach neurologicznych łączna liczba osób oczekujących wzrosła z 123,4 tys. osób do 133,5 tys. (o ponad 8%), mediana średniego czasu oczekiwania wzrosła z 25 dni do 27 (o 8%), wartość zakontraktowanych świadczeń wzrosła o prawie 18% (o 34,5 mln zł), b) w leczeniu szpitalnym m.in.: - w oddziałach reumatologicznych łączna liczba osób oczekujących zmniejszyła z 18,8 tys. osób do 17,3 tys. (o około 8%), mediana średniego czasu oczekiwania wzrosła z 76 dni do 82 (o 8%), wartość zakontraktowanych świadczeń wzrosła o 2% (o 4 mln zł), - w oddziałach neurochirurgicznych łączna liczba osób oczekujących wzrosła z 9,4 tys. osób do 23,7 tys. (o ponad 154%), mediana średniego czasu oczekiwania wzrosła z 59 dni do 82 (o 39%), wartość zakontraktowanych świadczeń wzrosła o prawie 7% (o 41,1 mln zł), - na zabiegi w zakresie soczewki (zaćma) łączna liczba osób oczekujących wzrosła z 261,0 tys. osób do 390,3 tys. (o ponad 50%), mediana średniego czasu oczekiwania wzrosła z 344 dni do 411 (o 19%), wartość zakontraktowanych świadczeń wzrosła o około 5% (o 24,4 mln zł), - na świadczenia endoprotezoplastyki oraz rewizji po endoprotezoplastyce stawu biodrowego i stawu kolanowego łączna liczba osób oczekujących wzrosła z 113,5 tys. osób do 145,5 tys. (o ponad 28%), mediana średniego czasu oczekiwania wzrosła z 379 dni do 446 (o 18%), wartość zakontraktowanych świadczeń wzrosła o prawie 14% (o 91,2 mln zł), c) w rehabilitacji leczniczej m.in.: - w działach (pracowniach) fizjoterapii, fizykoterapii, kinezyterapii, hydroterapii, krioterapii, masażu leczniczego, balneoterapii łączna liczba osób oczekujących wzrosła z 322,6 tys. osób do 444,9 tys. (o 38%), mediana średniego czasu oczekiwania wzrosła z 34 dni do 49 (o 44%), wartość zakontraktowanych świadczeń wzrosła o 5,5% (o 40,5 mln zł), - w oddziałach rehabilitacji, rehabilitacji narządów ruchu, rehabilitacji pulmonologicznej łączna liczba osób oczekujących wzrosła z 128,6 tys. do 160,8 tys. (o ponad 25%), mediana średniego czasu oczekiwania wzrosła z 125 dni do 180 (o 44%), wartość zakontraktowanych świadczeń wzrosła o prawie 5% (o 18,9 mln zł). Od lutego 2012 r. nfz rozszerzył zakres pozyskiwanych danych od świadczeniodawców dotyczących list oczekujących o dodatkowe informacje43. Wzrosła wykrywalność błędów w sprawozdawczości świadczeniodawców, dotyczących nieprawidłowego prowadzenia list oczekujących, bądź 18 42 Mediana wartość dzieląca wszystkie dane na pół. Poniżej i powyżej mediany znajduje się dokładnie po 50% danych. 43 Obok dotychczas przekazywanych informacji o liczbie osób oczekujących i średnim czasie oczekiwania, sprawozdawczość dotyczyła również m.in. łącznej liczby osób skreślonych z listy oczekujących w danym okresie sprawozdawczym, liczby osób skreślonych z powodu wykonania świadczenia oraz skreślonych z powodu wykonania świadczenia w ostatnich 6 miesiącach.

w a ż n I E j s z e w y n i k i k o n t r o l i nierzetelnie sporządzanych sprawozdań. Natomiast prawidłowość obliczania średniego czasu oczekiwania lub wskazania właściwej liczby osób oczekujących, może zostać zweryfikowana jedynie podczas kontroli u świadczeniodawcy. W lutym 2012 r. odsetek świadczeniodawców wywiązujących się z obowiązku sprawozdawczego polegającego na przekazywaniu wykazów osób oczekujących oraz skreślonych z listy oczekujących, na koniec miesiąca następującego po miesiącu sprawozdawczym, kształtował się na poziomie 62,4%, a w grudniu 2012 r. wynosił 90,9%, natomiast trzy miesiące po miesiącu sprawozdawczym odpowiednio 71,9% i 95,0%. Opóźnienie w przesyłaniu wykazów osób oczekujących było spowodowane błędami i koniecznością korekt, m.in. z uwagi na niekompletność wykazów osób skreślonych z list oczekujących. Na występujące zróżnicowanie w dostępie do świadczeń wpływa sytuacja demograficzna i epidemiologiczna ludności, nierównomierne rozmieszczenie bazy leczniczej oraz deficyt lekarzy specjalistów, zainteresowanych podpisaniem umowy z nfz o udzielanie świadczeń. Świadczy o tym chociażby fakt, że pomimo zwiększania nakładów finansowych, w przypadku niektórych świadczeń, w latach 2010 2012 wydłużał się czas oczekiwania na udzielenie świadczeń, jak również wzrosła liczba oczekujących. Może to wynikać m.in. ze stale zwiększającej się liczby osób z określonymi schorzeniami oraz starzenia się społeczeństwa. Ustalenia kontroli wskazują również na negatywne zjawisko, jakim jest niskie wykorzystanie bazy szpitalnej. Jak wynika z badania ankietowego przeprowadzonego wśród wszystkich szpitali44, stopień wykorzystania łóżek szpitalnych zmniejszył się nieznacznie w latach 2010 2012 z 64,8% do 64,0%, przy jednoczesnym wzroście liczby osób oczekujących na udzielenie świadczeń z 683,7 tys. do 783,8 tys. osób. Jednocześnie ankietowane szpitale wskazywały, że wartość dodatkowych świadczeń możliwych do wykonania, bez zwiększania zatrudnienia, wzrosła, w latach 2010 2012 z 3.176.073,3 tys. zł do 3.898.628,9 tys. zł, tj. o 22,7%. Stopień wykorzystania bazy szpitalnej zależał od liczby łóżek i formy organizacyjno-prawnej. Badanie ankietowe wykazało, że w 2012 r., w grupie szpitali45 posiadających powyżej 500 łóżek, ich wykorzystanie wynosiło ponad 70%, podczas gdy wśród szpitali dysponujących od 10 do 100 łóżkami zmniejszało się do 58% oraz do 52% w grupie jednostek dysponujących do 10 łóżkami. Najwyższe obłożenie łóżek szpitalnych zaobserwowano także wśród instytutów badawczych (68,0%) oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (67,4%), a najniższe wśród szpitali działających w formie spółek kapitałowych (spółki z ograniczoną odpowiedzialnością 58,2%, spółki akcyjne 55,5%)46. Wykorzystanie bazy materialnej było zróżnicowane także pod względem regionalnym. Najniższe obłożenie łóżek odnotowano w 2012 r. na terenie woj. zachodniopomorskiego (55,2%), lubuskiego (58,6%), śląskiego (58,7%) oraz wielkopolskiego (58,8%). Z kolei najwyższe w woj. lubelskim (72,2%), mazowieckim (70,2%) oraz pomorskim (67,0%). Jednocześnie w woj. śląskim oraz wielkopolskim odnotowano największą liczbę osób oczekujących na hospitalizację47. 44 Badaniem ankietowym objęto 934 podmioty wykonujące hospitalizację w ramach kontraktu z nfz według stanu na dzień 30 czerwca 2012 r. Odpowiedzi nadesłało 495 szpitali. 45 Ankietowane szpitale zostały podzielone na pięć grup, w zależności od posiadanych łóżek, tj.: 1) od 0-10; 2) od 11 do 100; 3) od 101 do 250; 4) od 251 do 500 oraz 5) powyżej 500 łóżek. 46 Pominięto szpitale funkcjonujące w formie spółki jawnej, partnerskiej lub komandytowo-akcyjnej z uwagi na pojedyncze podmioty działające w tych formach. 47 Według danych ankietowych. 19

w a ż n I E j s z e w y n i k i k o n t r o l i Jednocześnie, kwota środków pozostających do dyspozycji świadczeniodawców w 2012 r. została ograniczona w wyniku zajęć komorniczych. Wierzytelności przekazane organom egzekucyjnym wyniosły 530.228,2 tys. zł i były wyższe niż w 2011 r. (270.847,3 tys. zł) o 95,8%. Z kolei zadłużenie publicznych zakładów opieki zdrowotnej zwiększyło się z 10.383,1 mln zł na koniec 2011 r. do 10.655,1 mln zł na koniec 2012 r. Z ustaleń kontroli pn. Zakup i wykorzystanie aparatury medycznej współfinansowanej ze środków Regionalnych Programów Operacyjnych 48 wynika, iż decyzje o przyznaniu dofinansowania zakupu aparatury były podejmowane bez analizy potrzeb zdrowotnych i oceny dostępności świadczeń udzielanych z wykorzystaniem tego rodzaju wyposażenia. Nie zapewniono również odpowiedniej koordynacji działań związanych z jej zakupem. Efektywnym rozwiązaniem mogłaby być stała współpraca jednostek realizujących inwestycje finansowane z UE na określonym terenie, w tym wspólne ich planowanie w oparciu o analizę potrzeb zdrowotnych. Istotną rolę w tym zakresie powinny także odgrywać oddziały wojewódzkie nfz, bowiem to od możliwości zakontraktowania odpowiedniej liczby świadczeń będzie zależało wykorzystanie zakupionej aparatury. nfz ma również istotny wpływ na zakres dokonywanych zakupów, formułując kryteria dotyczące niezbędnego wyposażenia placówek medycznych ubiegających się o podpisanie umów. Najwyższa Izba Kontroli zwraca również uwagę na zróżnicowaną dostępność opieki stomatologicznej finansowanej ze środków publicznych oraz istotny problem zdrowotny jakim jest rozpowszechnienie próchnicy wśród dzieci i młodzieży. Wartość całego rynku usług dentystycznych w Polsce osiągnęła w 2010 r. 7,1 miliarda zł49, w tym ok. 24% stanowiły świadczenia sfinansowane ze środków publicznych50. Pomimo przeznaczenia znaczących środków na usługi stomatologiczne, stan zdrowia jamy ustnej Polaków odbiega od standardów europejskich. Zaledwie ok. 22% uprawnionych do tych świadczeń skorzystało z nich w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Szczególne zaniepokojenie budzi sytuacja osób poniżej 18 roku życia. Badania pięcioletnich dzieci, przeprowadzone w 2011 r., wykazały, iż zaledwie 20,1% z nich było wolnych od próchnicy, a odsetek ten w przypadku dzieci 15-letnich wyniósł zaledwie 8,2%51. Nieskuteczne okazały się również działania podejmowane przez Ministra Zdrowia na rzecz edukacji prozdrowotnej i profilaktyki chorób jamy ustnej, zwłaszcza próchnicy zębów u dzieci i młodzieży. Jedynie 2,96% populacji dzieci i młodzieży, skorzystało z gwarantowanych świadczeń profilaktycznych finansowanych ze środków publicznych w 2011 r. Powikłania schorzeń jamy ustnej mogą wywołać bardzo poważne skutki zdrowotne i choroby ogólnoustrojowe. W ocenie Najwyższej Izby Kontroli istotny wpływ na tę sytuację miały niewystarczające działania w zakresie edukacji prozdrowotnej i profilaktyki, a w szczególności brak odpowiednich programów profilaktyki próchnicy i chorób przyzębia koordynowanych na szczeblu krajowym. Likwidacja gabinetów dentystycznych w większości szkół spowodowała przerzucenie całej odpowiedzialności za stan zdrowia jamy ustnej dzieci na rodziców. Powikłania schorzeń jamy ustnej mogą wywołać bardzo poważne skutki zdrowotne i choroby ogólnoustrojowe skutkujące również dodatkowymi kosztami dla NFZ. 20 48 Kontrola Nr P/12/123. 49 Według raportu PMR Publications Rynek usług dentystycznych w Polsce 2011. Szacunki wskazują na wzrost wartości tego rynku do 10 mld w 2013 r. 50 Patrz Informacja o wynikach kontroli dostępności i finansowania opieki stomatologicznej ze środków publicznych, Nr P/12/124. 51 Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej w 2011 r. Badania przeprowadził Warszawski Uniwersytet Medyczny.