Sprawozdanie z audytu rok 2014

Sprawozdanie z audytu rok 2014 Elżbieta Łuczyńska Przewodnicząca Sekcji Chorób Piersi PLTR

Audyt kliniczny W 2014 roku każdy ośrodek wykonujący badania w ramach populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka piersi już po raz szósty musiał poddać się centralnie przeprowadzonej ocenie zdjęć mammograficznych.

Zasady audytu klinicznego Audyt kliniczny mammograficzny realizowany jest na podstawie umowy zawartej pomiędzy Ministrem Zdrowia a Centrum Onkologii Instytutem w Warszawie, jako jedno z zadań Centralnego Ośrodka Koordynującego Populacyjne programy wczesnego wykrywania raka piersi oraz profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy, działającego w strukturach Centrum Onkologii Instytutu w Warszawie

Zasady audytu klinicznego Umowa została zawarta w oparciu o zapisy m.in.: 1) programu zdrowotnego pt.: Populacyjny program wczesnego wykrywania raka piersi, jako jednego z zadań Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych, finansowanego z części 46 Zdrowie, działu 851 Ochrona Zdrowia, rozdziału 85149 Programy polityki zdrowotnej, 2) ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o ustanowieniu programu wieloletniego Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych (Dz. U. Nr 143, poz. 1200, z późn. zm.).

Zasady audytu klinicznego Pozytywny wynik audytu klinicznego, zgodnie z zapisem Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. 2013, poz. 1505), jest jednym z warunków realizacji świadczeń gwarantowanych dla świadczeniodawców wykonujących badania mammograficzne w ramach Populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka piersi.

Zasady audytu klinicznego Audyt obejmuje 100% świadczeniodawców uczestniczących w Populacyjnym programie wczesnego wykrywania raka piersi. Każdy świadczeniodawca dostarcza 2 komplety reprezentatywnych prawidłowych mammogramów najlepsze, w opinii osoby, która je wybiera. Mammogramy wykonane w danym ośrodku na przestrzeni ostatnich 14 miesięcy tj. od 1 lipca 2013 r. do 31 sierpnia 2014 r.

Zasady audytu klinicznego 1 komplet o dużej zawartości tkanki tłuszczowej ( tłuszczowe ) tj. co najmniej 75% tkanki tłuszczowej, 1 komplet - mieszane z przewagą tkanki gruczołowej tj. co najmniej 60-70 % tkanki gruczołowej, każdy komplet składa się z 2 projekcji (skośnej i kraniokaudalnej) każdego sutka.

Zasady audytu klinicznego COK ustala termin, w jakim jest przeprowadzany audyt, a WOK niezwłocznie przekazuje tę informację na piśmie świadczeniodawcom. Pracownia przesyła do WOK, wraz z mammogramami: 1) dane radiologa odpowiedzialnego za wybranie odpowiednich kompletów oraz podpisane przez niego Oświadczenie I potwierdzające wybór najlepszych zdjęć - Załącznik nr 1 Oświadczenie I, 2) podpisane przez dyrektora placówki Oświadczenie II potwierdzające zapoznanie się z zasadami audytu obowiązującymi w roku bieżącym ze szczególnym uwzględnieniem możliwości odwołania się od negatywnego wyniku audytu i zgłaszania wątpliwości co do uzyskanej oceny Załącznik nr 2 Oświadczenie II.

Zasady audytu klinicznego Mammografia cyfrowa: 1) Świadczeniodawca zobowiązany jest do wysłania do WOK zestawu zdjęć zarchiwizowanych na płytach CD. 2) Dodatkowo świadczeniodawca zobowiązany jest do wysłania tych badań w formie wydrukowanych zdjęć mammograficznych w formacie rzeczywistym. 3) W pierwszej kolejności audytowi podlegać będą zdjęcia nagrane na płytach CD, w przypadku problemów technicznych z otwieraniem wysłanych płyt CD, audytowi podlegać będą wydrukowane zdjęcia. 4) W sytuacji, gdy zdjęcia widoczne na stacji okażą się, w ocenie audytorów, bardzo złej jakości, a zdjęcia wydrukowane będą wskazywały na dobrą jakość mammogramu oceniane będą mammogramy wydrukowane. 5. Zdjęcia przesłane do WOK po wyznaczonym przez COK terminie nie będą podlegały ocenie.

Zasady audytu klinicznego W ocenie mammogramów były brane pod uwagę następujące parametry: pozycjonowanie dla piersi gruczołowych, pozycjonowanie dla piersi tłuszczowych, poziom ekspozycji, kontrast, ostrość dla piersi gruczołowych, poziom ekspozycji, kontrast, ostrość dla piersi tłuszczowych, obecność artefaktów dla kompletów gruczołowych, obecność artefaktów dla kompletów tłuszczowych, etykietowanie zdjęć.

Zasady audytu klinicznego W ocenie mammogramów brane są pod uwagę następujące parametry: pozycjonowanie poziom zaliczenia > 60% obecność artefaktów: - poziom zaliczenia dla mammogramów analogowych > 85% - poziom zaliczenia dla mammogramów cyfrowych > 65% kontrast, ostrość, poziom ekspozycji: poziom zaliczenia > 60% etykieta identyfikacyjna: poziom zaliczenia > 60%. Każdy parametr zawiera odrębną punktację. Liczba punktów ważonych doliczanych do każdego zaliczonego parametru: - pozycjonowanie 6 pkt - artefakty 5 pkt - inne parametry 5 pkt - etykieta 3 pkt.

Zasady audytu klinicznego 1. Pozycjonowanie: 0 1 pkt Projekcja skośna: A. Objęcie sutka 0 pkt fragment sutka niewidoczny na zdjęciu, 0,5 pkt nieznaczny fragment sutka niewidoczny na zdjęciu (np. fragment skóry), 1 pkt - cały sutek widoczny na zdjęciu,. B. Mięsień piersiowy 0 pkt nie spełnione są oba ważne kryteria: mięsień piersiowy nie sięga wysokości brodawki i nie jest uwidoczniona jego wystarczająca część, 0,5 pkt jedno kryterium jest nie spełnione w nieznacznym zakresie np. wąski mięsień piersiowy lub mięsień piersiowy nie sięga do wysokości brodawki (maksymalnie 5 mm), 1 pkt - mięsień piersiowy widoczny co najmniej do wysokości brodawki sutkowej.

Zasady Audytu Klinicznego C. Fałd podsutkowy : 0 pkt niewidoczny fałd podsutkowy, 0,5 pkt fałd podsutkowy wąski lub fałd z nakładającą się tkanką, 1 pkt - widoczny fałd podsutkowy. D. Rozłożenie tkanki gruczołowej: 0 pkt - obecność fałdów skórnych/tkankowych w 2 okolicach sutka, 0,5 pkt - obecność fałdów skórnych/tkankowych tylko w jednej okolicy, nieprzesłaniających stożka gruczołowego, 1 pkt - równomierne rozłożenie i uciśnięcie tkanki gruczołowej.

Zasady audytu klinicznego E. Symetria ułożenia 0 pkt całkowita asymetria ułożenia, 0,5 pkt ułożenie niesymetryczne w niewielkim zakresie (do 10 mm), 1 pkt - zachowana symetria ułożenia. F. Ułożenie brodawki sutkowej 0 pkt boczne położenie brodawki lub położenie przyśrodkowe więcej niż 15 mm, 0,5 pkt przyśrodkowe położenie brodawki 11-15 mm, 1 pkt - położenie brodawki sutkowej centralne lub lekko przyśrodkowe.

Zasady audytu klinicznego G. wyrzutowanie brodawki sutkowej 0 pkt brodawka niewyrzutowana, 0,5 pkt brodawka trafiona ortoradialnie, 1 pkt - brodawka wyrzutowana w co najmniej jednej projekcji, 2. Ocena artefaktów: 0 3 pkt (dotyczy wszystkich parametrów) 0 pkt duża ilość, uniemożliwia wiarygodną ocenę, 1 pkt średnia ilość, wpływa na ocenę, 2 pkt mała ilość, nie wpływa na ocenę, 3 pkt brak artefaktów.

Zasady audytu klinicznego 3. Inne parametry: 1 5 pkt -dotyczy wszystkich parametrów. A. Ekspozycja ocenie podlegają warunki ekspozycji pozwalające na uwidocznienie struktur anatomicznych, tj. tkanka gruczołowa, tłuszczowa, włóknista, naczynia: 1 pkt zła, 2 pkt mierna, 3 pkt odpowiednia, 4 pkt dobra, 5 pkt bardzo dobra.

Zasady audytu klinicznego B. Kontrast ocenie podlega kontrast pozwalający na odróżnienie struktur anatomicznych tj. elementy gruczołowe, włókniste, naczyniowe: 1 pkt zły, 2 pkt mierny, 3 pkt odpowiedni, 4 pkt dobry, 5 pkt bardzo dobry. C. Ostrość ocenie podlega ostrość granic poszczególnych struktur anatomicznych, tj. zarys skóry, naczyń krwionośnych, tkanki włóknistej, rozetki skórne na tle mięśnia piersiowego: 1 pkt zła, 2 pkt mierna, 3 pkt odpowiednia, 4 pkt dobra, 5 pkt bardzo dobra.

Zasady audytu klinicznego Maksymalna wartość punktowa wynosiła: 173 punkty dla ośrodków wykonujących mammografię analogową (w roku 2013 było maksymalnie 176 punktów), 122 punkty dla ośrodków wykonujących mammografię cyfrową.

Zasady audytu klinicznego Wartości procentowe określające kolejne poziomy dla poszczególnych cech Parametr oceny zaliczono nie zaliczono Pozycjonowanie > 60% 60% Artefakty analog > 85% 85% Artefakty cyfrowe > 65% 65% Inne parametry > 60% 60% Etykieta > 60% 60%

Zasady audytu klinicznego Po obliczeniu średniej wartości punktowej i procentowej dla każdego ocenianego parametru i dla każdego ośrodka dodawano punkty dodatkowe za każdy zaliczony parametr według następującego schematu: Zaliczone pozycjonowanie 6 punktów Zaliczone artefakty 5 punktów Zaliczone inne parametry (ekspozycja, kontrast i ostrość) 5 punktów Zaliczona etykieta 3 punkty Ostateczne zestawienie punktowe wszystkich analogowych ośrodków pogrupowano następująco: zaliczono audyt 70%, nie zaliczono audytu < 70%.

Zasady audytu klinicznego zmiany W porównaniu do roku 2013 w roku 2014: podniesiony został próg zaliczenia audytu o 5 pkt. procentowych, nie ma poziomu akceptowalnego i pożądanego zaliczenia audytu.

Sprawozdanie z audytu wyniki W 2014 roku oceniono 299 ośrodki mammograficzne w 16 województwach: 192 ośrodki nadesłały badania mammografii analogowej, 107 ośrodków badania cyfrowe.

Sprawozdanie z audytu wyniki mammografia analogowa Mammografia analogowa Rok Liczba ośrodków Zaliczono audyt Nie zaliczono audytu 2013 215 203 (94,4%) 12 (5,6%) 2014 192 184 (95,8%) 8 (4,2%)

Sprawozdanie z audytu wyniki mammografia analogowa W 2014 roku audyt kliniczny dla mammografii analogowej nie zaliczyło 8 (4,2%) ośrodków. Na poziomie poniżej 65% (wymagana wartość w 2013 na zaliczenie audytu) było jedynie 6 (2,8%) ośrodków. Porównując rok 2013 i 2014 możemy zauważyć, że w roku 2014 (inny poziom odcięcia): a. więcej ośrodków zaliczyło audyt wzrost o 1,5%, b. mniej ośrodków nie zaliczyło audytu spadek o 25%.

Sprawozdanie z audytu wyniki mammografia analogowa 100% Zaliczony audyt - metoda analogowa 90% 80% Liczba ośrodków 254 Liczba ośrodków 246 Liczba ośrodków 230 Liczba ośrodków 230 Liczba ośrodków 299 70% 60% 50% 40% Liczba ośrodków 288 Liczba ośrodków 284 zaliczyło 76% zaliczyło 95% zaliczyło 96% zaliczyło 99% zaliczyło 94% zaliczyło 96% 30% zaliczyło 61% 20% 10% 0% 2007 2008 2010 2011 2012 2013 2014

Sprawozdanie z audytu wyniki mammografia analogowa Wyniki audytu w poszczególnych województwach. Wyszczególnienie Liczba ośrodków Zaliczyło audyt Rok 2014 2013 2014 2013 Średnia liczba punktów Średni odsetek 2013 = 100% 2014 2013 2014 2013 Polska 192 215 95,8% 94,4% 101% 138,5 146,5 80,1% 81,8% dolnośląskie 17 17 100,0% 100,0% 100% 139,2 162,6 80,5% 90,8% kujawsko-pomorskie 10 10 100,0% 100,0% 100% 132,6 139,6 76,6% 78,0% lubelskie 6 7 83,3% 100,0% 83% 136,0 157,6 78,6% 88,1% lubuskie 5 8 60,0% 87,5% 69% 123,3 132,8 71,3% 74,2% łódzkie 5 5 100,0% 100,0% 100% 149,4 151,9 86,4% 84,9% małopolskie 26 23 92,3% 100,0% 92% 139,3 156,6 80,5% 87,5% mazowieckie 24 27 100,0% 96,3% 104% 140,7 149,4 81,3% 83,5% opolskie 9 8 88,9% 100,0% 89% 127,4 162,1 73,6% 90,6% podkarpackie 14 17 100,0% 100,0% 100% 141,1 150,2 81,6% 83,9% podlaskie 4 5 75,0% 100,0% 75% 127,0 135,2 73,4% 75,5% pomorskie 12 15 100,0% 100,0% 100% 140,8 148,4 81,4% 82,9% śląskie 28 37 96,4% 78,4% 123% 138,3 130,8 79,9% 73,1% świętokrzyskie 3 3 100,0% 100,0% 100% 150,0 160,2 86,7% 89,5% warmińsko-mazurskie 6 6 100,0% 100,0% 100% 140,5 144,1 81,2% 80,5% wielkopolskie 17 19 100,0% 100,0% 100% 141,0 144,1 81,5% 80,5% zachodniopomorskie 6 8 100,0% 75,0% 133% 140,7 137,6 81,3% 76,9%

Sprawozdanie z audytu wyniki mammografia analogowa W roku 2014 w 5 województwach ośrodki uzyskały wynik gorszy niż w 2013 r. a w 3 województwach lepszy niż w 2013 roku. Znaczący wzrost w roku 2014 w porównaniu do 2013 r. odsetka wśród ośrodków, które zaliczyło audyt zanotowano w województwie zachodniopomorskim (o 3%) w województwie śląskim (o 23%). Największy spadek odsetka wśród ośrodków, które zaliczyły audyt zanotowano w województwie lubuskim (spadek o 31%). Średnia wartość punktowa w roku 2014 dla Polski wyniosła 138,5. Dziesięć województw uzyskało wartości powyżej średniej krajowej. Najwyższą średnią uzyskały ośrodki z województwa świętokrzyskiego, a najmniejszą z województwa lubuskiego.

Sprawozdanie z audytu wyniki mammografia analogowa Liczba zaliczonych parametrów. W 2014 r. jedynie 36 (19%) ośrodków zaliczyło wszystkie oceniane parametry i jest to znaczący spadek w porównaniu do roku 2013 o 65%.

Sprawozdanie z audytu wyniki mammografia analogowa Zaliczone parametry w metodzie analogowej 100% 80% 60% 93% 86% 97% 97% 91% 95% 82% 80% 61% 86% 84% 65% 69% 71% 50% 91% 84% 61% 100% 40% 20% 0% POZ-GRU POZ-TŁU ART-GRU ART-TŁU INNE-GRU INNE-TŁU ETYKIETA 2012 2013 2014

Sprawozdanie z audytu wyniki mammografia analogowa W porównaniu do roku 2013 jedynie pozycjonowanie zaliczono na lepszym poziomie w roku 2014 natomiast artefakty jak i inne parametry - ośrodki zaliczyły gorzej niż w roku poprzednim. W 2014 roku najniższą wartość (50%) zaliczenia uzyskano dla parametru inne-gruczołowe czyli, że najwięcej trudności sprawiło ośrodkom uzyskanie wymaganych standardów w zakresie ekspozycji, kontrastu i ostrości dla piersi gruczołowych (podobnie jak w latach ubiegłych). Wszystkie ośrodki w roku bieżącym i poprzednim zaliczyły parametr etykieta wszystkie potrzebne dane na etykiecie zdjęcia były zawarte w 100%.

% z zaliczonych Sprawozdanie z audytu wyniki mammografia analogowa 40% 35% 35% 30% 25% 24% 26% 20% 2012 15% 15% 15% 14% 16% 2013 2014 10% 9% 5% 5% 3% 3% 3% 0% 1 2 3 4 ilość nie zaliczonych parametrów

Sprawozdanie z audytu wyniki mammografia analogowa W porównaniu do roku 2012 i 2013 w roku 2014 odsetek ośrodków które zaliczyły audyt, a nie zaliczyły przynajmniej jednego parametru wzrosła. W roku 2014 jest mniej ośrodków które zaliczyły audyt oraz wszystkie parametry.

Sprawozdanie z audytu wyniki mammografia cyfrowa Końcowe podsumowanie: mammografia cyfrowa Rok Liczba ośrodków Zaliczony audyt nie zaliczony audytu 2013 89 84 (94,4%) 5 (5,6%) 2014 107 100 (93,5%) 7 (6,5%)

Sprawozdanie z audytu wyniki mammografia cyfrowa W 2014 roku audyt kliniczny dla mammografii cyfrowej nie zaliczyło 7 (6,5%) ośrodków. Biorąc pod uwagę próg zaliczenia audytu z roku 2013 (65%) tyle samo jednostek nie zaliczyłoby audytu. Porównując rok 2013 i 2014 możemy zauważyć, że w roku 2014 (różny próg odcięcia): a. mniej ośrodków zaliczyło audyt spadek o 1% b. więcej ośrodków nie zaliczyło audytu wzrost o 16%.

Sprawozdanie z audytu wyniki

Sprawozdanie z audytu wyniki mammografia cyfrowa Wyniki audytu w poszczególnych województwach Wyszczególnienie Liczba ośrodków Zaliczyło audyt Rok 2014 2013 2014 2013 Średnia liczba punktów Średni odsetek 2013 = 100% 2014 2013 2014 2013 Polska 107 89. 93,5% 94,4% 99% 98,6 96,3 80,8% 88,9% dolnośląskie 3 3 100,0% 100,0% 100% 99,7 108,5 81,7% 90,2% kujawsko-pomorskie 2 2 100,0% 100,0% 100% 107,0 110,0 87,7% 79,8% lubelskie 12 11 100,0% 90,9% 110% 100,4 97,4 82,3% 73,2% lubuskie 2 2 50,0% 100,0% 50% 87,5 89,3 71,7% 79,1% łódzkie 8 8 87,5% 100,0% 88% 95,3 96,6 78,1% 77,8% małopolskie 11 6 90,9% 100,0% 91% 101,0 94,9 82,7% 77,8% mazowieckie 18 19 100,0% 89,5% 112% 100,8 94,9 82,7% 73,8% opolskie 1 1 100,0% 100,0% 100% 96,0 90,0 78,7% 71,0% podkarpackie 5 3 80,0% 66,7% 120% 87,7 86,7 71,9% 78,9% podlaskie 1-0,0% 0% 79,0 64,8% pomorskie 12 10 100,0% 100,0% 100% 100,1 96,2 82,1% 76,7% śląskie 15 10 86,7% 90,0% 96% 98,0 93,6 80,3% 88,1% świętokrzyskie 1 1 100,0% 100,0% 100% 108,5 107,5 88,9% 76,2% warmińsko-mazurskie 2 1 100,0% 100,0% 100% 91,8 93,0 75,2% 82,4% wielkopolskie 8 6 100,0% 100,0% 100% 99,2 100,6 81,3% 80,0% zachodniopomorskie 6 6 100,0% 100,0% 100% 99,7 96,4 81,7% 79,0%

% z ogółem Sprawozdanie z audytu wyniki - mammografia cyfrowa Liczba zaliczonych parametrów mammografia cyfrowa 40% 37% 36% 35% 30% 26% 29% 31% 25% 20% 15% 10% 20% 11% 2013 2014 5% 0% 3% 2% 3% 1% 0% 0 0 7 6 5 4 3 2 1 0 liczba zaliczonych zestawów

Sprawozdanie z audytu wyniki - mammografia cyfrowa W 2014 r. 39 (36%) ośrodków zaliczyło wszystkie oceniane parametry i jest to wynik na podobnym poziomie jak w roku 2013 (o 37%). W 2014 r. można zaobserwować poprawę pod względem liczby zaliczonych parametrów bo odsetek w 2014 jest większy dla 6 i 5 parametrów i znacząco mniejszy dla 4.

Sprawozdanie z audytu wyniki - mammografia cyfrowa Zaliczone parametry 100% 90% 96% 96% 93% 94% 89% 92% 99% 89% 100% 80% 60% 58% 62% 70% 65% 63% 76% 79% 64% 40% 43% 20% 0% POZ-GRU POZ-TŁU ART-GRU ART-TŁU INNE-GRU INNE-TŁU ETYKIETA 2012 2013 2014

Sprawozdanie z audytu wyniki - mammografia cyfrowa W porównaniu do roku 2013 jedynie inne (ekspozycja, kontrast i ostrość) dla obydwu rodzajów piersi zaliczono na gorszym poziomie w roku 2014. W przypadku innych parametrów w bieżącym roku uzyskano wyniki lepsze niż w roku poprzednim. Wszystkie ośrodki w roku bieżącym i poprzednim zaliczyły parametr etykieta wszystkie potrzebne dane na etykiecie zdjęcia były zawarte w 100%.

% z zaliczonych Sprawozdanie z audytu wyniki - mammografia cyfrowa Ilość niezaliczonych parametrów 35% 32% 33% 30% 27% 28% 29% 25% 21% 20% 2012 15% 10% 12% 7% 2013 2014 5% 0% 1% 1% 0% 0% 1 2 3 4 ilość nie zaliczonych parametrów

Sprawozdanie z audytu wyniki - mammografia cyfrowa W porównaniu do roku 2012 i 2013 odsetek ośrodków które zaliczyły audyt, a nie zaliczyły jednego lub dwóch parametru wzrosła. Natomiast w roku 2014 nie zanotowano ośrodków które zaliczyły audytu w zakresie mammografii cyfrowej i nie zaliczyły 4 lub 3 parametrów.

Dziękuję za uwagę