Oświadczenie I. Potwierdzam wybranie 2 kompletów reprezentatywnych prawidłowych, najlepszych

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Pełna nazwa świadczeniodawcy wraz z adresem Data Wojewódzki Ośrodek Koordynujący Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi Adres Oświadczenie I Potwierdzam wybranie 2 kompletów reprezentatywnych prawidłowych, najlepszych mammogramow wykonanych w (Nazwa świadczeniodawcy) na przestrzeni ostatnich miesięcy. 1 o dużej zawartości tkanki tłuszczowej, tj. co najmniej 70% tkanki tłuszczowej (nr identyfikacyjny badania), 1 z przewagą tkanki gruczołowej, tj. co najmniej 70% tkanki gruczołowej (nr identyfikacyjny badania). Dane radiologa: imię i nazwisko specjalizacja Pieczątka i podpis

2 Załącznik nr 2 Pełna nazwa świadczeniodawcy wraz z adresem Data Wojewódzki Ośrodek Koordynujący Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi Adres Oświadczenie II Oświadczam, iż zapoznałam/em się z Zasadami audytu klinicznego zdjęć mammograficznych na 2015 r. Przesłanie zdjęć mammograficznych na audyt jest równoznaczne z zaakceptowaniem przez reprezentowany przeze mnie podmiot procedur audytu klinicznego obowiązujących w 2015 r. Jestem świadoma/y, że w przypadku niezaliczenia audytu klinicznego mam możliwość złożenia do COK odwołania od negatywnego wyniku audytu w terminie do 10 dni od daty jego otrzymania. Jest to warunek konieczny poddania mammogramow ponownej ocenie. Po uzyskaniu oceny w procedurze odwoławczej, która jest oceną ostateczną, prośba o komentarz do oceny może być zgłaszana do COK do 30 dni od dnia otrzymania ostatecznej oceny. Dyrektor Pieczątka i podpis

3 Załącznik nr 3a Świadczeniodawca-WOK Pieczątka jednostki przekazującej Protokół przekazania/odbioru podpisany dnia 2015 r. (Nazwa przekazującego) potwierdza przekazanie, a (Nazwa odbierającego) potwierdza odbiór 2 kompletów zdjęć mammograficznych (po 4 sztuki każdy), bez uszkodzeń mechanicznych, oznaczonych następującymi numerami identyfikacyjnymi badania: Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Przekazał Odebrał Data Data Miejscowość Miejscowość 1

4 Załącznik nr 3b WOK/COK Pieczątka jednostki przekazującej Protokół przekazania/odbioru podpisany dnia 2015 r. (Nazwa przekazującego) potwierdza przekazanie, a (Nazwa odbierającego) potwierdza odbiór kompletów zdjęć mammograficznych (2 x po 4 sztuki), zaślepionych zgodnie z obowiązującymi zasadami (pkt 1.9. i I.IO.), bez uszkodzeń mechanicznych, pochodzących od świadczeniodawców oznaczonych następującymi numerami: Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Przekazał Odebrał Data Data Miejscowość Miejscowość 1

5 Załącznik nr 4 Nr ID Ośrodka : Arkusz oceny klinicznej mammogramu - metoda analogowa 1.Pozycjonowanie Piersi z przewagą tkanki gmczotowej Piersi 0 dużej zawartości tkanki tłuszczowej Projekcja skośna Pierś prawa Pierś lewa Pierś prawa Pierś lewa 1)Cały sutek widoczny na zdjęciu * 2)Mięsień piersiowy widoczny co najmniej do wysokości brodawki sutkowej * 3)Widoczny fałd podsutkowy * 4)Równomieme rozłożenie i uciśnięcie tkanki gruczołowej * 5)Zachowana symetria ułożenia * Projekcja kraniokaudalna 6)Cały sutek widoczny na zdjęciu * 7)Położenie brodawki sutkowej centralne lub lekko przyśrodkowe * 8)Równomieme rozłożenie i uciśnięcie tkanki gnjczołowej * 9)Brodawka wyrzutowana w co najmniej jednej projekcji 10)Zactiowana symetria ułożenia * 2. Ocena artefaktów Kurz Piersi z przewagą tkanki gnjczołowej Piersi 0 dużej zawartości tkanki tłuszczowej Linie papilarne Rysy Uszkodzenie ekranu wzmacniającego Wałki Widoczne linie kratki Zacieki/Plamki Blendy / kolimacja 3. Inne parametry oceny mammogramow 1) Ekspozycja * Piersi z przewagą tkanki gruczołowej Piersi 0 duże] zawartości tkanki tłuszczowej 2) Kontrast * 3) Ostrość * LEGENDA:* 1. Pozycjonowanie: O - 1 pkt 1) O pkt - fragment sutka niewidoczny na zdjęciu, 0,5 pkt - nieznaczny fragment sutka niewidoczny na zdjęciu {np. fragment skóry), 1 pkt - cały sutek widoczny na zdjęciu, 2) O pkt - nie spełnione są oba ważne kryteria: mięsień piersiowy nie sięga wysokości brodawki i nie jest uwidoczniona jego wystarczająca część, 0,5 pkt - jedno kryterium jest nie spełnione w nieznacznym zakresie np. wąski mięsieii piersiowy lub mięsień piersiowy nie sięga do wysokości brodawki (maksymalnie 5 mm), 1 pkt - mięsień piersiowy widoczny co najmniej do wysokości brodawki sutkowej, 3) O pkt - niewidoczny fałd podsutkowy, 0,5 pkt - fałd podsutkowy wąski lub fałd z nakładającą się tkanką, 1 pkt - widoczny fałd podsutkowy, 4) O pkt - obecność fałdów skórnycti/tkankowych w 2 okolicach sutka, 0,5 pkt - obecność fałdów skórnycti/tkankowych tylko w jednej okolicy, nieprze*ił*ssj4cych stożka gruczołowego.

6 1 pkt - równomierne rozłożenie i uciśnięcie tkanki gruczołowej, 5) O pkt - całkowita asymetria ułożenia, 0,5 pkt - ułożenie niesymetryczne w niewielkim zakresie (do 10 mm), 1 pkt - zactiowana symetria ułożenia, 6) O pkt - fragment sutka niewidoczny na zdjęciu, 0,5 pkt - nieznaczny fragment sutka niewidoczny na zdjęciu (np. fragment skóry), 1 pkt - cały sutek widoczny na zdjęciu, 7) O pkt - boczne położenie brodawki lub położenie przyśrodkowe więcej niż 15 mm, 0,5 pkt - przyśrodkowe położenie brodawki mm, 1 pkt - położenie brodawki sutkowej centralne lub lekko przyśrodkowe, 8) O pkt - obecność fałdów skórnycti/tkankow/ycli w 2 okolicacti sutka, 0,5 pkt - obecność fałdów skórnycti/tkankowycti tylko w jednej okolicy nieprzestaniającycli stożka gruczołowego, 1 pkt - równomierne rozłożenie i uciśnięcie tkanki gruczołowej, 9) O pkt - brodawka niewyrzutowana, 0,5 pkt - brodawka trafiona ortoradialnie, 1 pkt - brodawka wyrzutowana w co najmniej jednej projekcji, 10) O pkt - całkowita asymetria ułożenia, 0,5 pkt - ułożenie niesymetryczne w niewielkim zakresie (do 10 mm), 1 pkt - zachowana symetria ułożenia. 2. Ocena artefaktów: O - 3 pkt (dotyczy wszystkich parametrów) 0 pkt - duża ilość, uniemożliwia wiarygodną ocenę, 1 pkt - średnia ilość, wpływa na ocenę, 2 pkt - mała ilość, nie wpływa na ocenę, 3 pkt - brak artefaktów. 3. Inne parametry: 0-3 pkt (dotyczy wszystkich parametrów) 1) Ekspozycja - ocenie podlegają wamnki ekspozycji pozwalające na uwidocznienie struktur anatomicznych, tj. tkanka gmczotowa, tłuszczowa, włóknista, naczynia: 0 pkt - zła, 1 pkt - miema, 2 pkt - dobra, 3 pkt - bardzo dobra. 2) Kontrast - ocenie podlega kontrast pozwalający na odróżnienie struktur anatomicznych tj. elementy gruczołowe, włókniste, naczyniowe: 0 pkt - zły, 1 pkt - miemy, 2 pkt - dobry, 3 pkt - bardzo dobry. 3) Ostrość - ocenie podlega ostrość granic poszczególnych struktur anatomicznych, tj. zarys skóry, naczyń krwionośnych, tkanki włóknistej, rozetki skórne na tle mięśnia piersiowego: 0 pkt - zła, 1 pkt - miema, 2 pkt - dobra. 3 pkt - bardzo dobra. Osoby Oceniające : Osoba Oceniająca w przypadku braku zgodności między 2 audytorami: 3. Audyt 2014 strona 2 z 2

7 Załącznik nr 5 Nr ID Ośrodka : Arkusz oceny klinicznej mammogramu - metoda cyfrowa Pozycjonowanie Piersi z przewagą tkanki gruczołowej Piersi o dużej zawartości tkanki tłuszczowej Projekcja skośna Pierś prawa Pierś lewa Pierś prawa Pierś lewa Cały sutek widoczny na zdjęciu * l\/lięsień piersiowy widoczny co najmniej do wysokości brodawki sutkowej * Widoczny fałd podsutkowy * Równomierne rozłożenie i uciśnięcie tkanki gruczołowej * Zactiowana symetria ułożenia * Projekcja kraniokaudalna Cały sutek widoczny na zdjęciu * Położenie brodawki sutkowej centralne lub lekko przyśrodkowe * Równomierne rozłożenie 1 uciśnięcie tkanki gruczołowej * Brodawka wyrzutowana w co najmniej jednej projekcji * Zachowana symetria ułożenia * 2. Ocena artefaktów Piersi z przewagą tkanki gruczołowej Piersi o dużej zawartości tkanki tłuszczowej Elementy znajdowane na zdjęciu mammograficznym, które nie mają związku ze strukturami anatomicznymi piersi i/lub występują na kliszy poza obrazem. Inne parametry oceny mammogramow Ekspozycja * Piersi z przewagą tkanki gruczołowej Piersi o dużej zawartości tkanki tłuszczowej Kontrast * Ostrość * LEGENDA:* 1. Pozycjonowanie: 0-1 pkt 1) O pkt - fragment sutka niewidoczny na zdjęciu, 0,5 pkt - nieznaczny fragment sutka niewidoczny na zdjęciu (np. fragment skóry), 1 pkt - cały sutek widoczny na zdjęciu, 2) O pkt - nie spełnione są oba ważne kryteria: mięsień piersiowy nie sięga wysokości brodawki i nie jest uwidoczniona jego wystarczająca część, 0,5 pkt - jedno kryterium jest nie spełnione w nieznacznym zakresie np. wąski mięsień piersiowy lub mięsień piersiowy nie sięga do wysokości brodawki (maksymalnie 5 mm), 1 pkt - mięsień piersiowy widoczny co najmniej do wysokości brodawki sutkowej, 3) O pkt - niewidoczny fałd podsutkowy. Audyt 2014 strona 122

8 0,5 pkt - fałd podsutkowy wąski lub fałd z nakładającą się tkanką, 1 pkt - widoczny fałd podsutkowy, 4) O pkt - obecność fałdów skórnych/tkankowych w 2 okolicach sutka, 0,5 pkt - obecność fałdów skórnych/tkankowych tylko w jednej okolicy, nieprzesłaniających stożka gruczołowego, 1 pkt - równomierne rozłożenie i uciśnięcie tl<anki gruczołowej, 5) O pkt - całkowita asymetria ułożenia, 0,5 pkt - ułożenie niesymetryczne w niewielkim zakresie (do 10 mm), 1 pkt - zachowana symetria ułożenia, 6) O pkt - fragment sutka niewidoczny na zdjęciu, 0,5 pkt - nieznaczny fragment sutka niewidoczny na zdjęciu (np. fragment skóry), 1 pkt - cały sutek widoczny na zdjęciu, 7) O pkt - boczne położenie brodawki lub położenie przyśrodkowe więcej niż 15 mm, 0,5 pkt - przyśrodkowe położenie brodawki mm, 1 pkt - położenie brodawki sutkowej centralne lub lekko przyśrodkowe, 8) O pkt - obecność fałdów skórnych/tkankowych w 2 okolicach sutka, 0,5 pkt - obecność fałdów skórnych/tkankowych tylko w jednej okolicy nieprzesłaniających stożka gruczołowego, 1 pkt - równomierne rozłożenie i uciśnięcie tkanki gruczołowej, 9) O pkt - brodawka niewyrzutowana, 0,5 pkt - brodawka trafiona ortoradialnie, 1 pkt - brodawka wyrzutowana w co najmniej jednej projekcji, 10) O pkt - całkowita asymetria ułożenia, 0,5 pkt - ułożenie niesymetryczne w niewielkim zakresie (do 10 mm), 1 pkt - zachowana symetria ułożenia. 2. Ocena artefaktów: O - 3 pkt (dotyczy wszystkich parametrów) 0 pkt - duża ilość, uniemożliwia wiarygodną ocenę, 1 pkt - średnia ilość, wpływa na ocenę, 2 pkt - mała ilość, nie wpływa na ocenę, 3 pkt - brak artefaktów. 3. Inne parametry: O - 3 pkt (dotyczy wszystkich parametrów) 1) Ekspozycja - ocenie podlegają warunki ekspozycji pozwalające na uwidocznienie struktur anatomicznych, tj. tkanka gruczołowa, tłuszczowa, włóknista, naczynia: 0 pkt - zła, 1 pkt-miema, 2 pkt - dobra, 3 pkt - bardzo dobra. 2) Kontrast - ocenie podlega kontrast pozwalający na odróżnienie struktur anatomicznych tj. elementy gruczołowe, włókniste, naczyniowe: 0 pkt - zły, 1 pkt - mierny, 2 pkt - dobry, 3 pkt - bardzo dobry. 3) Ostrość - ocenie podlega ostrość granic poszczególnych struktur anatomicznych, tj. zarys skóry, naczyń kra/ionośnych, tkanki włóknistej, rozetki skórne na tle mięśnia piersiowego: 0 pkt - zła, 1 pkt - mierna, 2 pkt - dobra, 3 pkt - bardzo dobra. Osoby Oceniające: Osoba Oceniająca w przypadku braku zgodności między 2 audytorami 3. Audyt 2014 strona

9 Załącznik nr 6 Nr ID Ośrodka : Arkusz oceny klinicznej mammogramu - metoda analogowa Etykieta mammogramu Legenda: * 0-1 pkt: " 0-2 pkt; "* 0-3 pkt rn«ała etykieta identyfikacyjna *** Przeźroczysta etykieta identyfikacyjna *** Miepreeżroczysta etykieta identyfikacyjna * Etykieta pasuje do wyznaczonego miejsca: dane nie są ucięte " Dane na etykiecie imię i nazwisko * Numer identyfikacyjny (przynależny do danej pacjentki) * Dodatkowy numer identyfikacyjny (PESEL lub data urodzenia pacjentki) * Nazwa placówki * Data badania * Oznaczenie strony (L / P) * Rodzaj projekcji * Identyfikator technika * Oznaczenie kasety' Dodatkowe oznaczenie strony * Parametry ekspozycji Wysokie napięcie (kv) * Obciążenie prądowe - czasowe (mas) * Rodzaj anodyfiltru * Siła kompresji * Grubość piersi po kompresji * Kąt lampy dla projekcji skośnej * LEGENDA: Tnwała etykieta identyfikacyina: 3 pkt - pnjeżroczysta etykieta z kamery ID z przeniesionymi parametrami ekspozycji, 2 pkt - papierowa etykieta z drukarki, z naniesionymi parametrami ekspozycji, 1 pkt - papierowa etykieta napisana ręcznie lub etykieta ze znacznika elektrycznego, 0 pkt - brak etykiety. Przezroczysta etykieta identyfikacyina: 3 pkt - przeźroczysta etykieta z kamery ID z przeniesionymi parametrami ekspozycji, 2 pkt - przeźroczysta etykieta z kamery ID bez parametrowi ekspozycji, 1 pkt - etykieta ze znacznika elektrycznego, 0 pkt - brak etykiety. Nieprzezroczysta etykieta identyfikacyina: 1 pkt-jest, 0 pkt - brak. Etykieta pasuje do wyznaczonego mieisca. dane nie sa ucięte: 2 pkt - wszystkie dane czytelne, 1 pkt - dane trudne do odczytania np. ciemne lub bardzo jasne, 0 pkt - istotne dane niewidoczne na etykiecie. Dane na etykiecie: 1 pkt-jest, 0 pkt - brak. Parametry ekspozycji: 1 pkt - jest, O pkt - brak. Osoba Oceniająca: Audyt 2014

10 Załącznik nr 7 Nr ID Ośrodka : Arkusz oceny klinicznej mammogramu - metoda cyfrowa 3. Etykieta mammogramu Legenda: * 0-1 pkt Dane na etykiecie Imię i nazwisko * Numer identyfikacyjny (przynależny do danej pacjentki) * Dodatkowy numer identyfikacyjny (PESEL lub data urodzenia pacjentki) * Nazwa placówki * Data badania * Oznaczenie strony (L / P) * Rodzaj projekcji * Identyfikator tecłinika * Dodatkowe oznaczenie strony * Wysokie napięcie (kv) * Parametry ekspozycji Obciążenie prądowe - czasowe (mas) * Rodzaj anodyfiltru * Siła kompresji * Grubość piersi po kompresji * Kąt lampy dla projekcji skośnej * LEGENDA: Dane na etykiecie: 1 pkt-jest, O pkt - brak. Parametry ekspozycji: 1 pkt-jest, O pkt - brak. Osoba Oceniająca : Audyt 2014 strona 1

11 Załącznik nr 8 Miejscowość, dnia 2015 r. OŚWIADCZENIE o bezstronności Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż: Wctiodzę w skład organów statutowych i pełnię fiankcje kierownicze u wymienionych niżej świadczeniodawców w zakresie opieki zdrowotnej i jestem przedstawicielem tego zakładu.* Jestem małżonkiem, krewnym lub powinowatym w linii prostej, krewnym bocznym do czwartego stopnia, powinowatym boczny do drugiego stopnia osoby wchodzącej w skład organów statutowych lub pełniącej funkcje kierownicze u świadczeniodawców w placówkach opieki zdrowotnej wymienionych niżej lub przedstawicielem którejkolwiek z tych osób.* Jestem związany z osobą wchodzącą w skład organów statutowych lub pełniącą funkcje kierownicze u świadczeniodawców w placówkach opieki zdrowotnej wymienionych niżej lub przedstawicielem którejkolwiek z tych osób z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli.* Jestem pracownikiem placówek opieki zdrowotnej wymienionych niżej, zatrudnionym na podstawie umowy o pracę, wyboru, mianowania, powołania lub umowy cywilno - prawnej.* Pomiędzy mną a osobą wchodzącą w skład organów statutowych lub pełniącą funkcje kierownicze u świadczeniodawców lub przedstawicielem świadczeniodawców wymienionych niżej, zachodzi stosunek osobisty tego rodzaju, że mógłby wywołać wątpliwości co do mojej bezstronności.* Wykaz świadczeniodawców, z którymi łączą mnie wyżej wymienione powiązania: Wykreślić jeśli nie dotyczy. 1

12 Równocześnie oświadczani, w odniesieniu do pozostałych świadczeniodawców biorących udział w audycie klinicznym zdjęć mammograficznych 2015 r., że: Nie wchodzę w skład organów statutowych i nie pełnię funkcji kierowniczej u świadczeniodawcy w zakresie opieki zdrowotnej, którego dotyczy audyt i nie jestem przedstawicielem tego zakładu. Nie jestem małżonkiem, krewnym lub powinowatym w linii prostej, krewnym bocznym do czwartego stopnia, powinowatym boczny do drugiego stopnia osoby wchodzącej w skład organów statutowych lub pełniącej funkcje kierownicze u świadczeniodawcy w placówce opieki zdrowotnej, której dotyczy audyt lub przedstawicielem którejkolwiek z tych osób. Nie jestem związany z osobą wchodzącą w skład organów statutowych lub pełniącą funkcje kierownicze u świadczeniodawcy w placówce opieki zdrowotnej, której dotyczy audyt lub przedstawicielem którejkolwiek z tych osób z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. Nie jestem pracownikiem placówki opieki zdrowotnej, której dotyczy audyt, zatrudnionym na podstawie umowy o pracę, wyboru, mianowania, powołania lub umowy cywilno - prawnej. Jestem również świadoma/y, że: (niezależnie od przyczyn wymienionych powyżej) biorąc udział w audycie mogę zostać z niego wyłączona/y, jeżeli pomiędzy mną a osobą wchodzącą w skład organów statutowych lub pełniącą funkcje kierownicze u świadczeniodawcy lub przedstawicielem świadczeniodawcy, zachodzi stosunek osobisty tego rodzaju, że mógłby wywołać wątpliwości co do mojej bezstronności; wymienione wyżej powody wyłączenia z audytu, obowiązują także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli. Imię i nazwisko audytora/technika 2