UMOWA ZLECENIA Nr P/UZ-./2012



Podobne dokumenty
OFERTA. a. W cenie miesięcznego wynagrodzenia brutto-brutto (tj. cenie jaką

OFERTA (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) (dokładny adres wykonawcy)

OFERTA. Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 1/ (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) (dokładny adres wykonawcy) Fax..

Umowa- wzór. zwanym w dalszej części umowy Zleceniobiorcą / Wykonawcą o następującej treści:

Powiatowy Lekarz Weterynarii w Płocku ul. Piękna 6, Płock

zwanym dalej Wykonawcą. została zawarta umowa o następującej treści:

Zgłaszam wstępną gotowość do wykonywania czynności z art.16 ustawy o inspekcji weterynaryjnej: Zaznaczyć Rodzaj czynności

Wzór UMOWA Nr.. Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego

UMOWA ZLECENIE NR...

UMOWA Nr ZP w ramach projektu Wszechstronny rozwój dziecka drogą do sukcesu Gminy Tłuszcz

UMOWA ZLECENIA - PROJEKT UMOWY Nr /2017 r.

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego REGULAMIN WYPŁATY STYPENDIUM STAŻOWEGO

Człowiek - najlepsza inwestycja UMOWA ZLECENIA NR BSO - /2011

Załącznik 3 Wzór umowy do Zapytania OPS MRK

UMOWA ZLECENIA Nr. /2012

UMOWA Nr. b) postępowanie przetargowe na wyłonienie dostawców sprzętu w ramach doposażenia 5 pracowni,

UMOWA zlecenie NR./P/..././.. dotycząca studenckich praktyk zawodowych

wybranym w wyniku przeprowadzonego postępowania nr... o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego o następującej treści:

UMOWA Nr. b) postępowanie przetargowe na wyłonienie dostawców sprzętu w ramach doposażenia 5 pracowni,

Indywidualizacja proce s u nauczania i wychowania uczniów w kl. I-III szkoły podstawowe j. "Rozwój bez barier"

UMOWA ZLECENIE Nr. 2 Zleceniobiorca będzie wykonywać zlecenie w ilości godzin w okresie od

KOMUNIKAT Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 8 listopada 2016 r. w sprawie wprowadzenia wzorów umowy zlecenia w Uniwersytecie Wrocławskim

UMOWA O SPRAWOWANIE FUNKCJI PROMOTORA POMOCNICZEGO W PRZEWODZIE DOKTORSKIM (NA WARUNKACH ZLECENIA)

Załącznik nr 4 do Zapytania ofertowego nr B110/0002/16/11. UMOWA O DZIEŁO (bez praw autorskich) nr ewid. (WZÓR)

UMOWA ZLECENIE NR...

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

UMOWA ZLECENIE NR OPS-POKL

Zapytanie ofertowe. III. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia: Zajęcia dodatkowe w 4 SP w Gminie Płoniawy-Bramura w okresie realizacji projektu

Załącznik nr 6 do SIWZ

Umowa Zlecenia nr. (wzór) zawarta w dniu 2012 r. w Warszawie pomiędzy:

GMINA NĘDZA. Gmina Nędza ul. Jana III Sobieskiego 5, Nędza tel./fax

UMOWA ZLECENIE NR 0/NRgrantu/2017 w ramach grantu w projektu

UMOWA O DZIEŁO PRACA NAUKOWA, PRACA USŁUGOWA*

Miasto Sochaczew UMOWA.../...

ZARZĄDZENIE NR 52/2016 STAROSTY NOWOSĄDECKIEGO. z dnia 30 grudnia 2016 r.

UMOWA ZLECENIE. Część..

UMOWA O DZIEŁO. Dnia w.. pomiędzy. z siedzibą w, ul. zwanym dalej Zamawiającym, w imieniu którego działają:

Zapytanie ofertowe nr 1 na zakup usługi edukacyjnej

RACHUNEK NR... DO UMOWY ZLECENIA

UMOWA ZLECENIE NR OPS-POKL

UMOWA ZLECENIA WZÓR. posiadającą nr PESEL., zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą.

DYREKTOR SZKOŁY PODSTAWOWEJ W DOLISTOWIE ogłasza nabór na wykonanie usługi

OFERTA. 6. Telefon (z numerem kierunkowym) Faks (z numerem kierunkowym)

Projekt realizowany na podstawie porozumienia ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach

K-ZP Załącznik nr 5 -wzór- UMOWA ZLECENIA

Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania usługę określoną w 1 zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, w terminie do 31 grudnia 2014r.

Zaproszenie do złożenia oferty cenowej na wykonanie usługi transportowej

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA

Świętokrzyska Wojewódzka Komenda OHP w Kielcach. POA: 271/48/2011 Kielce,

UMOWA/UMOWA ZLECENIE NR POKL/9.1/9.1.2/ /2012 Wzór

Ogłoszenie o naborze do wykonywania czynności urzędowych w ramach umowy zlecenie.

Projekt WND-POKL /10. Agencja Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach

Człowiek najlepsza inwestycja FORMULARZ OFERTOWY

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

REGULAMIN PRZYZNAWANIA i WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH i STAŻOWYCH

Projekt realizowany na podstawie porozumienia ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach

3 1. Za prawidłowe wykonanie czynności określonych w 1, Strony ustalają dla Zleceniobiorcy wynagrodzenie

UMOWA - ZLECENIE Nr EDU.POKL WLS.. część

WNIOSEK. o uzyskanie zgody zawarcia umowy zlecenie, której przedmiotem jest wykonanie doraźnej pracy przez: Ob... Zamieszkały/ą w... ul...

Zarządzenie nr 07/2009

Oświadczenie do celów ubezpieczeń społecznych (wypełnia Wykonawca będący osobą fizyczną) Nazwisko..., Imiona: 1..., 2...,

Załącznik nr 9 /WZÓR/ UMOWA ZLECENIE Nr /EFS/ /2016 zawarta w Ciechanowie w dniu 2016 roku.,

Równaj w górę Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Panią/Panem, zam. w.., legitymującą się dowodem

UMOWA../... reprezentowanym przez:

Projekt Już dziś planuję swoją przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Umowa zlecenie Nr. reprezentowanym przez:., zwanym w dalszej części Wykonawcą,

DK 113 / / Zał.nr 2... nazwa jednostki organizacyjnej : płatne ze środków:

UMOWA NR... zawarta w dniu... r. pomiędzy:... 1 Przedmiot umowy

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

KA-2/105/2009 Załącznik nr 3 do SIWZ UMOWA Zawarta w dniu... pomiędzy:

Gminą Miasto Szczecin - Miejskim Ośrodkiem Pomocy Rodzinie w Szczecinie NIP , REGON reprezentowanym przez

UMOWA WZÓR. Posiadającą/ym nr PESEL., zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą.

Załącznik nr 4. -wzór- UMOWA ZLECENIE

Regulamin wypłaty stypendium. szkoleniowego i stażowego w ramach projektu. Dziś aktywne jutro pracujące! nr POWR

Nasza szansa -uczymy się, poznajemy, zwiedzamy POKL /12

WZÓR UMOWY DZI /16 Ostateczna treść umowy może ulec zmianie w zakresie nie zmieniającym istotnych postanowień umowy i wymagań ofertowych

UMOWA O SPORZĄDZENIE RECENZJI z jednoczesnym przeniesieniem autorskich praw majątkowych

Projekt Podkarpacie stawia na zawodowców w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego

Zespół Szkół Ekonomicznych w Radomsku ogłasza nabór na stanowisko sprzątaczki do projektu Dobrze wykształcony absolwent-poszukiwany pracownik :

UMOWA ZLECENIE Nr. oraz w Michalickim Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych w Miejscu Piastowym.

UMOWA ZLECENIA nr z obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego realizowana w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

UMOWA ZLECENIA - PROJEKT UMOWY. Nr /2017 r.

ODN-KG.VI/3210/../2013 załącznik nr 2

UDA-POKL /11-00

UMOWA O DZIEŁO Z SEKRETARZEM KOMISJI HABILITACYJNEJ

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH

2. Wykonawca oświadcza, że posiada uprawnienia oraz odpowiednie kwalifikacje i warunki do należytego wykonania zlecenia.

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO. Projekt pt.: Głuszyckie szkoły sukcesu

Sulechów, r

Załącznik nr 6 UMOWA ZLECENIE. zawarta w Lublinie dnia pomiędzy:

Projekt Już dziś planuję swoją przyszłość 2 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

SZKOLENIOWYCH i STAŻOWYCH

UMOWA ZLECENIA. Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca zobowiązuje się do...

Umowa o staż nr /.../2015 zawarta w dniu

Wzór Umowy Umowa Zlecenia nr NR GI-TOPO..

Formularz ofertowy. Siedziba. Nr telefonu... Nr faksu... Nr NIP/PESEL.. Nr REGON... Nazwa banku, nr konta bankowego

Regulamin Przyznawania i Wypłacania Stypendiów Szkoleniowych i Stażowych. 1 Informacje ogólne

Umowa zlecenie realizowana w ramach projektu

UMOWA Nr.../EFS/13. zawarta dnia roku pomiędzy:

Transkrypt:

Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego nr 1/2012 WZÓR UMOWY UMOWA ZLECENIA Nr P/UZ-./2012 zawarta w dniu 30.01.2012 roku pomiędzy Samodzielnym Kołem Terenowym nr 64 Społecznego Towarzystwa Oświatowego (SKT 64 STO), ul. Stradomska 10, 31-058 Kraków, zwanym dalej Zamawiającym reprezentowanym przez:.. a Panem/Panią.. zamieszkałą przy.. zwanym dalej Wykonawcą. W ramach realizacji Projektu Poznaj świat, to nie takie trudne!, realizowanego w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, poddziałanie 9.1.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępnie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych, strony zawierają umowę następującej treści: 1. Wykonawca zobowiązuje się na zlecenie Zamawiającego przeprowadzić zajęcia*: 1 - wykorzystujące przede wszystkim techniki obserwacyjno-badawcze i pracę grupową o charakterze matematyczno-przyrodniczym - rozwijające szczególne zdolności uczniów uzdolnionych - rozwijające zdolności matematyczne uczniów. - reedukacyjne - dydaktyczno-wyrównawcze dla dzieci z trudnościami w nauce, w tym w czytaniu i pisaniu mając na uwadze także występujące zagrożenie ryzykiem dysleksji. - dla dzieci z trudnościami w zdobywaniu umiejętności matematycznych (opisane w rozporządzeniu jako zajęcia korekcyjno-kompensacyjne dla uczniów ze specyficznymi trudnościami w uczeniu się) - socjoterapeutyczne ukierunkowane na rozwijanie wśród dzieci umiejętności społecznych przydatnych w relacji z innymi, współpracy w zespole, umiejętności uczenia się oraz organizacji czasu wolnego. - rozwijające umiejętność twórczego rozwiązywania problemów i kreatywność połączone z elementami zajęć teatralnych oraz plastycznych - rozwijających zdolności uczniów uzdolnionych artystycznie - plastyczne połączone z zajęciami stymulującymi rozwój uczniów - rozwijające szczególne uzdolnionych uczniów *niepotrzebne skreślić Strona 1

2. Zajęcia o których mowa w ust. 1 zostaną przeprowadzone w ilości. godzin w.. grupie/ach uczniów w terminach i miejscu wyznaczonym przez Koordynatora Projektu. 3. Szczegółowy zakres czynności przewidzianych do realizacji w ramach Zlecenia szczegółowo określa załącznik nr 1 do niniejszej umowy będący integralną jej częścią. Wykonawca zlecenia wykona przewidziane prace w terminie od 30.01.2012 do 30.06.2012 roku. 2 3 1. Wykonawca zobowiązuje się w chwili zawarcia niniejszej umowy do przedstawienia Zamawiającemu*: - gotowego programu prowadzenia zajęć z doświadczeń i obserwacji o charakterze matematycznoprzyrodniczym, który został sprawdzony w praktyce. Tym samym Wykonawca przedstawia Zamawiającemu dowód na wdrożenie programu zajęć w formie referencji bądź oświadczenia wskazującego miejsce wdrożenia oraz okres w jakim był wdrażany. - oświadczenia bądź certyfikatu potwierdzającego posiadane umiejętności i doświadczenie w prowadzeniu zajęć rozwijających zdolności uczniów z matematyki z zastosowaniem platform e- learningowych. - oświadczenia bądź innego dokumentu potwierdzającego jego 20 letnie doświadczenie w pracy zawodowej nauczyciela oraz posiadania stopnia awansu zawodowego przynajmniej na poziomie nauczyciela mianowanego lub dyplomowanego - oświadczenia bądź innego dokumentu potwierdzającego jego 20 letnie doświadczenie w pracy zawodowej nauczyciela oraz posiadanie stopnia awansu zawodowego na poziomie nauczyciela dyplomowanego. - oświadczenia bądź innego dokumentu potwierdzającego jego 20 letni staż pracy w placówkach pedagogicznych różnego typu, z doświadczeniem wykładowym oraz dokument potwierdzający posiadany tytuł zawodowy psychologa - oświadczenia bądź innego dokumentu potwierdzającego uzyskany stopnień awansu zawodowego na poziomie nauczyciela dyplomowanego oraz dokument potwierdzający ukończony kurs z technik teatralnych. - oświadczenia bądź innego dokumentu potwierdzającego posiadane doświadczenie w pracy z dziećmi w kraju i zagranicą oraz kwalifikacji umożliwiających prowadzenie zajęć ukierunkowanych na rozwijanie myślenia przestrzennego i twórczości plastycznej. *niepotrzebne skreślić 2. Wykonawca zobowiązuje się do realizacji przedmiotu umowy terminowo z należytą starannością, określoną przy uwzględnieniu zawodowego charakteru jego działalności. 3. Wykonawca zobowiązuje się do ścisłej współpracy z Zamawiającym, tak aby efekt finalny pokrywał się z oczekiwaniami Zamawiającego. 4. Wykonawca, w przypadku realizacji zadań projektowych w innym projekcie realizowanym w ramach Narodowych Strategicznych Ram Odniesienia zobowiązuje się do przedstawienia Zamawiającemu w chwili zawierania niniejszej umowy dziennika zajęć celem zbadania czy Wykonawca będzie w stanie efektywnie realizować zadania wynikające z niniejszej umowy. Dziennik zajęć winien określać rodzaj wykonanych zadań w ramach jakiej umowy i w jakich godzinach zostały one zrealizowane. 5. Wykonawca, który zawiera z Zamawiającym drugą lub kolejną umowę cywilno-prawną w ramach niniejszego projektu zobowiązuje się prowadzić ewidencję godzin pracy dziennik zajęć o którym mowa w ust. 3, dotyczącą wszystkich zadań w ramach projektu, przy czym warunek ten nie dotyczy umów o dzieło. Wykonawca zobowiązuje się przekazać Zamawiającemu dziennik zajęć z chwilą rozliczenia niniejszej umowy. Strona 2

6. Wykonawca zawierający niniejszą umowę z Zamawiającym oświadcza, iż w przypadku spełnienia warunku określonego w ust. 4 i 5 obciążenie wynikające z wykonywania wszystkich umów w ramach niniejszego projektu nie wyklucza możliwości prawidłowej i efektywnej realizacji wszystkich zadań związanych z działaniami na rzecz projektu. 4 Za wykonanie pracy określonej w par. 1 ustala się wynagrodzenie brutto w kwocie:. złotych (słownie:., 00/100). Wynagrodzenie jest współfinansowane ze środków Unii Europejskiej i wypłacone zostanie ze środków przeznaczonych na realizację Projektu Poznaj świat, to nie takie trudne!. 1. Wynagrodzenie o którym mowa w ust. 1 zostanie wypłacone Wykonawcy, po potrąceniu należnych składek i podatków zgodnie z obowiązującymi przepisami, na numer rachunku bankowego wskazanego przez Wykonawcę na rachunku, w terminie 21 dni od dnia dostarczenia Zamawiającemu prawidłowo sporządzonego i podpisanego przez Wykonawcę rachunku z zastrzeżeniem postanowień ust. 4 oraz ust. 5. 2. Zamawiający dopuszcza możliwość uregulowania wynagrodzenia o którym mowa w ust. 1 w innych terminach niż określone w ust. 2 pod warunkiem wyrażenia pisemnej zgody przez Zamawiającego i ustaleniu z Wykonawcą wysokości wynagrodzenia widniejącego na rachunku. 3. Zamawiający ma prawo wydłużyć okres płatności określony w ust. 2 do chwili wpłynięcia na wyodrębniony rachunek bankowy Projektu zaliczki środków europejskich z Instytucji Pośredniczącej II stopnia, tj. Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Krakowie, a Wykonawca zobowiązuje się do niewnoszenia przeciwko Zamawiającemu roszczeń z tytułu karnych odsetek. 4. Wykonawca wraz z rachunkiem o którym mowa w ust. 2 przedkłada obowiązkowo Zamawiającemu rozliczenie przedmiotowej umowy cywilno-prawnej w formie protokołu zdawczo-odbiorczego wskazującego szczegółowy zakres wykonywanych czynności wraz z liczbą godzin, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do niniejszej umowy. 5 1. Wykonawca zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy wszystkich informacji dotyczących zlecenia, które mogą zaszkodzić istocie niniejszej umowy. 2. Wszelkie materiały i dane otrzymane przez Wykonawcę w ramach i w związku z niniejszą umową mają charakter poufny. Wykonawca zobowiązuje się do ich wykorzystania tylko dla celów wynikających z niniejszej umowy i nie może ich rozpowszechniać, kopiować ani ujawniać jakiejkolwiek osobie trzeciej, bez uprzedniej pisemnej zgody Zamawiającego. 3. Zamawiający udostępni Wykonawcy sprzęt i pomoce dydaktyczne, z których Wykonawca - prowadzący zajęcia będzie korzystać celem uatrakcyjnienia zajęć i podniesienia ich jakości. 4. Wykonawca zobowiązuje się używać sprzętu i pomocy dydaktycznych jedynie w celach określonych niniejszą umową, przy zachowaniu należytej staranności. 5. Wykonawca przy wykonywaniu przedmiotu umowy zgodnie z założeniami projektu, jest odpowiedzialny za jakość i wyniki tej pracy, a także za bezpieczeństwo powierzonych jego opiece uczniów objętych zajęciami edukacyjnymi. 6. Wykonawca zobowiązuje się zachować przy realizacji przedmiotu umowy należytą staranność i dbałość o interesy Zamawiającego. 7. W przypadku naruszenia przez Wykonawcę niniejszego paragrafu, będzie on ponosił odpowiedzialność na zasadach ogólnych za wyrządzoną Zamawiającemu szkodę. Zamawiającemu przysługuje prawo do: a) kontroli przebiegu zajęć oraz frekwencji uczestników na zajęciach; 6 Strona 3

b) wnoszenia uwag, co do prawidłowego ich wykonania; 7 W przypadku odstąpienia od Umowy lub jej rozwiązania lub wygaśnięcia, Wykonawca jest zobowiązany, w terminie nie później niż 7 dni od daty odstąpienia rozwiązania lub wygaśnięcia Umowy, do rozliczenia się z przekazanych mu, w związku z wykonywaniem Umowy materiałów Zamawiającego, włączając w to także ich kopie i odpisy. 8 Wykonawca przekaże Zamawiającemu stosowne dane zawarte w załączniku nr 2 do niniejszej umowy będący integralną jej częścią. Odpowiedzialność wobec osób trzecich w związku z wykonaniem zlecenia ponosi Wykonawca. 9 10 Wykonawca wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych przez Zamawiającego w związku z realizacją Projektu Poznaj świat, to nie takie trudne!. W sprawach nienormowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. 11 12 Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla Zamawiającego i jeden dla Wykonawcy....... Wykonawca Zamawiający Strona 4

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY ZLECENIA nr P/UZ-./2012 Zakres obowiązków nauczyciela: 1. Świadczenie usługi edukacyjnej zgodnie z harmonogramem określonym przez Koordynatora Projektu; 2. Uzgadnianie z Koordynatorem Projektu wszelkich zmian harmonogramu wynikających z zaistnienia ważnych powodów, 3. Realizacja zajęć w wymiarze godzin przewidzianym dla rodzaju zajęć i dla danej grupy uczniów, zgodnie z założeniami projektu; 4. Udzielanie wszelkich wyjaśnień pedagogowi szkolnemu oraz wychowawcom odpowiedzialnym za pomiar efektów realizacji kształcenia, w tym również wyjaśnień w formie sprawozdań okresowych uzależnionych od terminów rozliczeniowych wskazanych w umowie o dofinansowanie. 5. Dbanie o porządkowanie materiałów powstających w ramach Projektu, w tym również gromadzenia wytworów prac uczestników projektu. 6. Systematyczne prowadzenie dokumentacji związanej z prowadzeniem zajęć tj. dziennika zajęć. 7. Zapewnienie przepływu informacji do koordynatora projektu; 8. Wykonywanie dokumentacji zajęć; 9. Działanie w oparciu o wewnętrzne procedury; 10. Współpraca z innymi osobami zatrudnionymi w ramach Projektu oraz Zamawiającym. Strona 5

1. Dane osobowe ZAŁĄCZNIK NR 2 DO UMOWY ZLECENIA nr P/UZ-./2012 Nazwisko: Imiona: Imię ojca: Imię matki: Data urodzenia: Miejsce urodzenia: Nazwisko rodowe: Obywatelstwo: PESEL: NIP: Seria i numer Dowodu Osobistego / Paszportu (niewłaściwe skreślić): Nr karty stałego pobytu (dotyczy obcokrajowców): 2. Adres zamieszkania Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Miejscowość: Kod pocztowy: Poczta: 3. Adres do korespondencji (wypełnić tylko gdy inny niż podany w pkt.2) Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Miejscowość: Kod pocztowy: Poczta: 4. Urząd skarbowy właściwy do przekazania rocznej informacji o dochodach i pobranych zaliczkach na podatek dochodowy PIT Nazwa i adres: 5. Oświadczenie dla celów powszechnego obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego 5.1 Właściwy oddział NFZ: 5.2 Jestem emerytem (niewłaściwe skreślić) TAK NIE 5.3. Jestem rencistą (niewłaściwe skreślić) TAK NIE 5.3 Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (niewłaściwe skreślić) TAK NIE Jeśli zaznaczono TAK, określić orzeczony stopień niepełnosprawności 6. Oświadczenie dla celów powszechnego ubezpieczenia społecznego 6.1 Dotyczy / Nie dotyczy (niewłaściwe przekreślić, jeśli dotyczy, wypełnić poniżej dopisując tak przy właściwym stwierdzeniu) Oświadczam, że jestem objęty/a ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym z tytułu: Stosunku pracy Członkostwa w spółdzielni produkcyjnej lub kółek rolniczych Stosunku służby w WP, Policji, UOP, SG, PSW, SW, SC Wykonywania umowy zlecenia na rzecz innego zleceniodawcy/zamawiającego Prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej na własne nazwisko Wykonywania pracy nakładczej Z tytułu Równocześnie oświadczam, że podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne emerytalne i rentowe z określonego przeze mnie tytułu w przeliczeniu na okres miesiąca jest (niewłaściwe przekreślić): NIŻSZA RÓWNA WYŻSZA od kwoty wynagrodzenia minimalnego. Strona 6

6.2 Dotyczy / Nie dotyczy (niewłaściwe przekreślić, jeśli dotyczy, wypełnić poniżej) Oświadczam, że jestem studentem/uczniem szkoły ponadpodstawowej i nie ukończyłem/am 26 lat. 6.3 Dotyczy / Nie dotyczy (niewłaściwe przekreślić, jeśli dotyczy, wypełnić poniżej) Oświadczam, że nie jestem objęty/a ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym z żadnego tytułu. 7. Oświadczenie dla Powiatowego Urzędu Pracy Oświadczam, że pozostaję /nie pozostaję (niewłaściwe przekreślić) w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Powiatowy Urząd Pracy w... 8. Oświadczenie dla celów dobrowolnego ubezpieczenia społecznego/chorobowego Wnoszę / Nie wnoszę (niewłaściwe przekreślić) o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym / chorobowym. 9. Oświadczenie dla celów wypłaty wynagrodzenia Ja niżej podpisany oświadczam, że na podstawie art. 86 3 Kodeksu Pracy, wyrażam zgodę na dokonywanie wypłaty mojego wynagrodzenia za pośrednictwem mojego rachunku oszczędnościoworozliczeniowego nr: prowadzonego w banku: 10. Oświadczenie końcowe Oświadczam, iż wszystkie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, a odpowiedzialność karna za podanie informacji niezgodnych z prawdą lub ich zatajenie jest mi znana. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Zleceniodawcy o wszelkich zmianach dotyczących treści niniejszego oświadczenia oraz przejmuję odpowiedzialność z tytułu niedotrzymania powyższego zobowiązania. Upoważniam Zleceniodawcę do dokonania w moim imieniu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i/lub społecznego, o ile wykonywanie przeze mnie umowy zlecenia podlegać będzie tym ubezpieczeniom zgodnie z obowiązującymi przepisami.... (data i podpis Zleceniobiorcy/Wykonawcy) ZAŁĄCZNIK NR 3 DO UMOWY ZLECENIA nr P/UZ-./2012 PROTOKÓŁ ZDAWCZO - ODBIORCZY Strona 7

Imię i Nazwisko wykonawcy Numer umowy Rodzaj czynności Prowadzenie zajęć w ramach Projektu Wykonanie archiwizacji zajęć Spotkania z Koordynatorem Projektu Inne.. RAZEM Liczba godzin.... Data i podpis Zamawiającego Data i podpis Wykonawcy Strona 8