27.04.202 Wzory wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze śrowiska oraz o w Dz.U.2009.97.86 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ŚRODOWISKA ) z dia 8 czerwca 2009 r. w sprawie wzorów wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze śrowiska oraz o wysokości ależych opłat (Dz. U. z dia 23 czerwca 2009 r.) Na podstawie art. 286 ust. 3 ustawy z dia 27 kwietia 200 r. - Prawo ochroy śrowiska (Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 50, z póź. zm. 2) ) zarządza się, co astępuje:. Rozporządzeie określa wzory wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze śrowiska oraz o wysokości ależych opłat, a także sposób przedstawiaia tych iformacji i daych. 2. Wzór wykazu zawierającego zbiorcze zestawieie iformacji o zakresie korzystaia ze śrowiska oraz o wysokości ależych opłat określa załączik r rozporządzeia. 3. Wzór wykazu zawierającego iformacje o ilości i rodzajach gazów lub pyłów wprowadzaych powietrza, dae, a podstawie których określoo te ilości, oraz iformacje o wysokości ależych opłat określa załączik r 2 rozporządzeia. 4. Wzór wykazu zawierającego iformacje o ilości i jakości pobraej wody podziemej i powierzchiowej oraz iformacje o wysokości ależych opłat określa załączik r 3 rozporządzeia. 5. Wzór wykazu zawierającego iformacje o ściekach wprowadzaych wód lub ziemi oraz iformacje o wysokości ależych opłat określa załączik r 4 rozporządzeia. 6. Wzór wykazu zawierającego iformacje o skławaych odpadach oraz iformacje o wysokości ależych opłat określa załączik r 5 rozporządzeia. 7.. Wykazy prowadzi się w formie pisemej, w układzie tabelaryczym. 2. Podmiot korzystający ze śrowiska przedkłada właściwym orgaom wykazy w formie pisemej. 3. Jeżeli podmiot korzystający ze śrowiska ma taką możliwość, powiie przedłożyć wykazy także w formie elektroiczej a iformatyczych ośikach daych. 8. Traci moc rozporządzeie Miistra Śrowiska z dia 5 grudia 2005 r. w sprawie wzorów wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze śrowiska oraz o wysokości ależych opłat i sposobu przedstawiaia tych iformacji i daych (Dz. U. Nr 252, poz. 228). 9. Rozporządzeie wchodzi w życie po upływie 7 di od dia ogłoszeia. ) Miister Śrowiska kieruje działem admiistracji rząwej - śrowisko, a podstawie ust. 2 pkt 2 rozporządzeia Prezesa Rady Miistrów z dia 6 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działaia Miistra Śrowiska (Dz. U. Nr 26, poz. 606). 2) Zmiay tekstu jelitego wymieioej ustawy zostały ogłoszoe w Dz. U. z 2008 r. Nr, poz. 708, Nr 38, poz. 865, Nr 54, poz. 958, Nr 7, poz. 056, Nr 99, poz. 227, Nr 223, poz. 464 i Nr 227, poz. 505 oraz z 2009 r. Nr 9, poz. 00, Nr 20, poz. 06 i Nr 79, poz. 666. ZAŁĄCZNIKI ZAŁĄCZNIK Nr WZÓR WYKAZ ZAWIERAJĄCY ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT rok 2) : ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT ) półrocze 2) : Podmiot korzystający ze śrowiska Nazwa: Adres: REGON: Telefo/fax: Rodzaj korzystaia ze śrowiska Kod tabeli 3) Wprowadzaie gazów lub pyłów powietrza. Źródła powstawaia substacji wprowadzaych powietrza A.2 Przeładuek bezy silikowych B Kotły o omialej mocy cieplej 5 MW opalae węglem.3 kamieym, koksem, drewem, olejem lub paliwem gazowym, dla których ie jest wymagae pozwoleie a wprowadzaie C gazów lub pyłów powietrza albo pozwoleie zitegrowae.4 Siliki spaliowe D.5 Chów lub howla drobiu E I Wysokość opłaty za wprowadzaie gazów lub pyłów powietrza ogółem 4) 2 Pobór wód 2. Woda podziema A 2.2 Woda powierzchiowa śródląwa B 2.3 Morskie wody wewętrze C Wysokość opłaty II Wysokość opłaty za pobór wód ogółem 4) 3 Wprowadzaie ścieków wód lub ziemi 3.. Ścieki o kodzie a 5) A lexolie-02.lex.pl/wkplolie/cotet.rpc?ro=7549633&wersja=0&dataocey=202-04-27&tk /6
27.04.202 Wzory wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze śrowiska oraz o w 3..2 Ścieki o kodzie b 5) A 3..3 Ścieki o kodzie c 5) A 3..4 Ścieki o kodzie d 5) A 3..5 Ścieki roliczo wykorzystae A 3..6 Wody wykorzystae, odprowadzae z obiektów chowu lub howli ryb łososiowatych A 3.2 Wody chłodicze B Wody opawe lub roztopowe pochodzące z powierzchi 3.3 zaieczyszczoych o trwałej awierzchi, ujęte w otwarte lub zamkięte systemy kaalizacyje, z wyjątkiem C kaalizacji ogólospławej 3.4 Wody zasoloe D Wody wykorzystae, odprowadzae z obiektów chowu lub 3.5 howli ryb iych iż łososiowate lub iych orgaizmów wodych E III Wysokość opłaty za wprowadzaie ścieków wód lub ziemi ogółem 4) 4 Skławaie odpadów 4. Odpady skławae selektywie A 4.2 Odpady skławae ieselektywie A IV Wysokość opłaty za skławaie odpadów ogółem 4) Suma opłat ogółem 6) Objaśieia: ) Wypełia się w każdym przypadku przedkładaia któregokolwiek z wykazów zawartych w załączikach r 2-5 rozporządzeia. 2) Należy podać rok, którego tyczy wykaz. W przypadku przedkładaia wykazu za okres półrocza ależy datkowo podać, którego półrocza tyczy. 3) Ozaczeie literowe tabel w załączikach r 2-5 rozporządzeia; ależy podkreślić kod tej tabeli, którą day podmiot korzystający ze śrowiska wypełił. 4) Zaokrągla się pełych złotych w te sposób, że końcówkę kwoty miejszą iż 50 groszy pomija się, a końcówkę kwoty wyoszącą 50 groszy i więcej podwyższa się pełych złotych. 5) Kody rodzajów ścieków wprowadzaych wód lub ziemi: a ścieki bytowe, z wyłączeiem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komualych, ścieków przemysłowych lub ścieków iych iż ścieki komuale albo ścieki przemysłowe, b ścieki komuale ie iż ścieki bytowe wprowadzae urządzeiami służącymi realizacji zadań własych gmiy w zakresie kaalizacji i oczyszczaia ścieków komualych, c ścieki przemysłowe wprowadzae z urządzeń iych iż wymieioe w lit. b, d ścieki ie iż wymieioe w lit. a-c. 6) Suma opłat za poszczególe rodzaje korzystaia ze śrowiska, określoych w wierszach I, II, III i IV; ie wlicza się iej opłat z tytułu tych rodzajów korzystaia ze śrowiska, których półrocza wysokość ie przekracza 400 zł. Pouczeie: Zawarte w wykazie iformacje o wysokości ależych opłat staowią podstawę wystawieia tytułu wykoawczego, zgodie z przepisami ustawy z dia 7 czerwca 966 r. o postępowaiu egzekucyjym w admiistracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 954, z 2006 r. Nr 04, poz. 708 i 7, Nr 33, poz. 935, Nr 57, poz. 9 i Nr 87, poz. 38, z 2007 r. Nr 89, poz. 589, Nr 5, poz. 794, Nr 76, poz. 243 i Nr 92, poz. 378, z 2008 r. Nr 209, poz. 38 oraz z 2009 r. Nr 3, poz. i Nr 39, poz. 308)..... (data) (podpis osoby (podpis osoby upoważioej wypełiającej) reprezetowaia podmiotu) ZAŁĄCZNIK Nr 2 WZÓR WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I RODZAJACH GAZÓW LUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA, DANE, NA PODSTAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO TE ILOŚCI, ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA * rok **: półrocze **: Podmiot korzystający ze śrowiska Miejsce/ Adres Gmia Powiat Nazwa: Adres: miejsca korzystaia ze REGON: Telefo/fax: śrowiska * W iiejszym wykazie wypełia się tylko te tabele, które tyczą daego podmiotu korzystającego ze śrowiska. W tabelach ależy podać wielkości wraz z jestkami miary, w których zostały wyrażoe. ** Należy podać rok, którego tyczy wykaz. W przypadku przedkładaia wykazu za okres półrocza ależy datkowo podać, którego półrocza tyczy. TABELA A CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA Adres Rodzaj istalacji/ działalości Nomiala moc ciepla urządzeia spalającego paliwo [MW] Rodzaj urządzeia ochroego lexolie-02.lex.pl/wkplolie/cotet.rpc?ro=7549633&wersja=0&dataocey=202-04-27&tk Pozwoleie a wprowadzaie gazów lub pyłów powietrza/zitegrowae ) umer i data wydaia oraz termi Zużycie surowców, materiałów, ilość produktów lub ia wielkość 2) 2/6
27.04.202 Wzory wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze śrowiska oraz o w orga, który wydałobowiązywaia 2 3 4 5 6 7 8 Wielkość emisji ze wskazaej istalacji lub działalości 3) : Źródło powstawaia wprowadzaych powietrza substacji 4) : Skuteczość/ Wskaźik emisji/ Nazwa i kod dyspozycyjość substacji 5) wyiki urządzeia ochroego [%] pomiarów 6), 7) Wielkość emisji [kg] Jestkowa stawka opłaty 8) [zł/kg] Wysokość opłaty 2 3 4 5 6 7 Charakterystyka paliw Rodzaj paliwa Zużycie Wartość opałowa Zawartość popiołu Zawartość siarki [Mg lub m 3 ] [kj/kg lub kj/m 3 ] [%] [% lub mg/m 3 ] 2 3 4 5 6 Gmia Suma opłat za wprowadzaie gazów powietrza w poszczególych gmiach TABELA B PRZEŁADUNEK BENZYN SILNIKOWYCH * Rodzaj operacji techiczej Ilość przeławaej bezyy [Mg] Gmia: Skuteczość redukcji emisji [%] Jestkowa stawka opłaty [zł/mg] Wysokość opłaty 2 3 4 5 6 Napełiaie zbiorików z dachem stałym 2 Opróżiaie zbiorików z dachem pływającym 3 Napełiaie zbiorików podziemych 4 Napełiaie zbiorików aziemych w koteerowych stacjach paliw 5 Napełiaie cyster kolejowych 6 Napełiaie cyster samochowych 7 Napełiaie zbiorików pojazdów * Niiejszą tabelę wypełia się oddzielie dla każdej gmiy. W tabeli wypełia się tylko te pozycje, które tyczą daego podmiotu korzystającego ze śrowiska. Gmia Suma opłat za wprowadzaie gazów powietrza z przeładuku paliw ciekłych w poszczególych gmiach TABELA C WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA Z KOTŁÓW O NOMINALNEJ MOCY CIEPLNEJ DO 5 MW OPALANYCH WĘGLEM KAMIENNYM, KOKSEM, DREWNEM, OLEJEM LUB PALIWEM GAZOWYM, DLA Gmia: KTÓRYCH NIE JEST WYMAGANE POZWOLENIE NA WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA ALBO POZWOLENIE ZINTEGROWANE * Zużycie paliwa Rodzaje kotłów Liczba kotłów [Mg lub m 3 ] I 2 3 4 Kotły opalae węglem kamieym Kocioł z rusztem omiala moc ciepla mechaiczym, z 3 MW urządzeiem odpylającym omiala moc ciepla > 3 MW i 5 MW Kocioł z rusztem mechaiczym, bez urządzeia odpylającego, o omialej mocy cieplej 5 MW Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem aturalym, o omialej mocy cieplej 5 MW Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztuczym, z urządzeiem odpylającym, o omialej mocy Jestkowa stawka opłaty [zł/mg lub zł/0 6 m 3 ] Wysokość opłaty lexolie-02.lex.pl/wkplolie/cotet.rpc?ro=7549633&wersja=0&dataocey=202-04-27&tk 3/6
27.04.202 Wzory wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze śrowiska oraz o w cieplej 5 MW Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztuczym, 5 bez urządzeia odpylającego, o omialej mocy cieplej 5 MW II Kotły o omialej mocy cieplej 5 MW opalae koksem Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem aturalym Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztuczym, z 2 urządzeiem odpylającym Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztuczym, 3 bez urządzeia odpylającego Kotły o omialej mocy cieplej 5 MW opalae III drewem IV Kotły o omialej mocy cieplej 5 MW opalae olejem Olej lekki (zawartość siarki ie większa iż 0,5 %) Olej opałowy (zawartość siarki ie większa iż 2 %) 3 Olej opałowy (zawartość siarki od %,5 %) 4 Olej apęwy V Kotły opalae paliwem gazowym Gaz ziemy omiala moc ciepla,4 MW wysokometaowy omiala moc ciepla >,4 MW i 5 MW Gaz ziemy 2 omiala moc ciepla,4 MW zaazotoway omiala moc ciepla >,4 MW i 5 MW Gaz płyy 3 omiala moc ciepla 5 MW propa-buta * Niiejszą tabelę wypełia się oddzielie dla każdej gmiy. W tabeli wypełia się tylko te pozycje, które tyczą daego podmiotu korzystającego ze śrowiska. Gmia Suma opłat za wprowadzaie gazów lub pyłów powietrza z kotłów w poszczególych gmiach TABELA D WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA Z PROCESÓW SPALANIA PALIW W SILNIKACH SPALINOWYCH * Rodzaj silika spaliowego Rodzaj paliwa Zużycie paliwa 9) [Mg] Jestkowa stawka opłaty [zł/mg] Wysokość opłaty 2 3 4 5 6 Siliki w samochodach osobowych bezya silikowa 0) zarejestrowaych po raz pierwszy gaz płyy propa-buta dia 3.2.992 r. olej apęwy 2 Siliki w samochodach osobowych bezya silikowa 0) zarejestrowaych po raz pierwszy gaz płyy propa-buta w okresie 0.0.993 r. - olej apęwy 3.2.996 r. lub z kumetem potwierdzającym spełieie wymagań EURO ** 3 Siliki w samochodach osobowych bezya silikowa 0) zarejestrowaych po raz pierwszy gaz płyy propa-buta w okresie 0.0.997 r. - olej apęwy 3.2.2000 r. lub z kumetem potwierdzającym spełieie wymagań EURO 2** 4 5 bezya silikowa 0) gaz płyy propa-buta Siliki w samochodach osobowych sprężoy gaz ziemy zarejestrowaych po raz pierwszy (siliki fabryczie w okresie 0.0.200 r. - przystosowae 3.2.2005 r. lub z kumetem zasilaia gazem), w tym potwierdzającym spełieie biometa wymagań EURO 3** sprężoy gaz ziemy (siliki przebuwae), w tym biometa olej apęwy bezya silikowa 0) gaz płyy propa-buta sprężoy gaz ziemy Siliki w samochodach osobowych (siliki fabryczie lexolie-02.lex.pl/wkplolie/cotet.rpc?ro=7549633&wersja=0&dataocey=202-04-27&tk 4/6
27.04.202 Wzory wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze śrowiska oraz o w zarejestrowaych po raz pierwszy przystosowae po diu 3.2.2005 r. lub zzasilaia gazem), w tym kumetem potwierdzającym biometa spełieie wymagań EURO 4** sprężoy gaz ziemy (siliki przebuwae), w tym biometa olej apęwy 6 bezya silikowa 0) gaz płyy propa-buta sprężoy gaz ziemy (siliki fabryczie Siliki w samochodach osobowych przystosowae z kumetem potwierdzającym zasilaia gazem), w tym spełieie wymagań EURO 5** biometa sprężoy gaz ziemy (siliki przebuwae), w tym biometa olej apęwy 7 Siliki w samochodach obezya silikowa 0) puszczalej masie całkowitej gaz płyy propa-buta 3,5 Mg iych iż osobowe olej apęwy zarejestrowaych po raz pierwszy dia 30.09.993 r. 8 Siliki w samochodach obezya silikowa 0) puszczalej masie całkowitej gaz płyy propa-buta 3,5 Mg iych iż osobowe olej apęwy zarejestrowaych po raz pierwszy w okresie 0.0.993 r. - 30.06.997 r. lub z kumetem potwierdzającym spełieie wymagań EURO ** 9 Siliki w samochodach obezya silikowa 0) puszczalej masie całkowitej gaz płyy propa-buta 3,5 Mg iych iż osobowe olej apęwy zarejestrowaych po raz pierwszy w okresie 0.07.997 r. - 30.06.200 r. lub z kumetem potwierdzającym spełieie wymagań EURO 2** 0 bezya silikowa 0) Siliki w samochodach o gaz płyy propa-buta puszczalej masie całkowitej sprężoy gaz ziemy 3,5 Mg iych iż osobowe (siliki fabryczie zarejestrowaych po raz pierwszy przystosowae w okresie 30.07.200 r. -zasilaia gazem), w tym 30.06.2006 r. lub z kumetem biometa potwierdzającym spełieie sprężoy gaz ziemy wymagań EURO 3** (siliki przebuwae), w tym biometa olej apęwy bezya silikowa 0) gaz płyy propa-buta Siliki w samochodach osprężoy gaz ziemy puszczalej masie całkowitej (siliki fabryczie 3,5 Mg iych iż osobowe przystosowae zarejestrowaych po raz pierwszy zasilaia gazem), w tym po diu 30.06.2006 r. lub zbiometa kumetem potwierdzającym sprężoy gaz ziemy spełieie wymagań EURO 4** (siliki przebuwae), w tym biometa olej apęwy 2 bezya silikowa 0) gaz płyy propa-buta sprężoy gaz ziemy Siliki w samochodach o(siliki fabryczie puszczalej masie całkowitej przystosowae 3,5 Mg iych iż osobowe zzasilaia gazem), w tym kumetem potwierdzającym biometa spełieie wymagań EURO 5** sprężoy gaz ziemy (siliki przebuwae), w tym biometa olej apęwy 3 Siliki w pojazdach bezya silikowa 0) samochowych o puszczalej olej apęwy masie całkowitej powyżej 3,5 Mg, z wyjątkiem autobusów, zarejestrowaych po raz pierwszy dia 30.09.993 r. lexolie-02.lex.pl/wkplolie/cotet.rpc?ro=7549633&wersja=0&dataocey=202-04-27&tk 5/6
27.04.202 Wzory wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze śrowiska oraz o w 4 Siliki w autobusach oolej apęwy puszczalej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowaych po raz pierwszy dia 30.09.993 r. 5 6 Siliki w pojazdach sprężoy gaz ziemy samochowych o puszczalej (siliki przebuwae), masie całkowitej powyżej 3,5 Mg w tym biometa zarejestrowaych po raz pierwszy olej apęwy w okresie 0.0.993 r. - 30.09.996 r. lub z kumetem potwierdzającym spełieie wymagań EURO ** Siliki w pojazdach sprężoy gaz ziemy samochowych o puszczalej (siliki przebuwae), masie całkowitej powyżej 3,5 Mg w tym biometa zarejestrowaych po raz pierwszy olej apęwy w okresie 0.0.996 r. - 30.09.200 r. lub z kumetem potwierdzającym spełieie wymagań EURO 2** sprężoy gaz ziemy Siliki w pojazdach (siliki fabryczie samochowych o puszczalej 7 przystosowae masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zasilaia gazem), w tym zarejestrowaych po raz pierwszy biometa w okresie 0.0.200 r. - sprężoy gaz ziemy 30.09.2006 r. lub z kumetem (siliki przebuwae), potwierdzającym spełieie w tym biometa wymagań EURO 3** olej apęwy sprężoy gaz ziemy Siliki w pojazdach (siliki fabryczie samochowych o puszczalej 8 przystosowae masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zasilaia gazem), w tym zarejestrowaych po raz pierwszy biometa w okresie 0.0.2006 r. - sprężoy gaz ziemy 30.09.2009 r. lub z kumetem (siliki przebuwae), potwierdzającym spełieie w tym biometa wymagań EURO 4** olej apęwy sprężoy gaz ziemy (siliki fabryczie 9 Siliki w pojazdach przystosowae samochowych o puszczalej zasilaia gazem), w tym masie całkowitej powyżej 3,5 Mg biometa z kumetem potwierdzającym sprężoy gaz ziemy spełieie wymagań EURO 5** (siliki przebuwae), w tym biometa olej apęwy 20 Siliki w ciągikach roliczych olej apęwy zarejestrowaych po raz pierwszy dia 30.06.200 r. 2 Siliki w ciągikach roliczych olej apęwy zarejestrowaych po raz pierwszy w okresie 0.07.200 r. - 3.2.2003 r. lub z kumetem potwierdzającym spełieie wymagań etapu I*** 22 Siliki w ciągikach roliczych olej apęwy zarejestrowaych po raz pierwszy w okresie 0.0.2004 r. - 3.2.2007 r. lub z kumetem potwierdzającym spełieie wymagań etapu II*** 23 Siliki w ciągikach roliczych olej apęwy zarejestrowaych po raz pierwszy po diu 0.0.2008 r. lub z kumetem potwierdzającym spełieie wymagań etapu IIIA*** 24 Siliki w pojazdach bezya silikowa 0) wolobieżych, maszyach igaz płyy propa-buta urządzeiach wyprodukowaych olej apęwy 999 r. 25 Siliki w pojazdach bezya silikowa 0) wolobieżych, maszyach igaz płyy propa-buta urządzeiach wyprodukowaych w olej apęwy lexolie-02.lex.pl/wkplolie/cotet.rpc?ro=7549633&wersja=0&dataocey=202-04-27&tk 6/6
27.04.202 Wzory wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze śrowiska oraz o w latach 2000-2003 lub z kumetem potwierdzającym spełieie wymagań etapu I*** 26 Siliki w pojazdach bezya silikowa 0) wolobieżych, maszyach igaz płyy propa-buta urządzeiach wyprodukowaych w olej apęwy latach 2004-2008 lub z kumetem potwierdzającym spełieie wymagań etapu II*** 27 Siliki w pojazdach olej apęwy wolobieżych, maszyach i urządzeiach z kumetem potwierdzającym spełieie wymagań etapu IIIA*** 28 Siliki w pojazdach szyowych olej apęwy wyprodukowaych 2007 r. 29 Siliki w pojazdach szyowych olej apęwy wyprodukowaych po 2007 r. lub z kumetem potwierdzającym spełieie wymagań etapu IIIA*** 30 Siliki w jestkach olej apęwy pływających żeglugi śródląwej wyprodukowaych 2007 r. 3 Siliki w jestkach olej apęwy pływających żeglugi śródląwej wyprodukowaych po 2007 r. lub z kumetem potwierdzającym spełieie wymagań etapu IIIA*** 32 Siliki w iych pojazdach bezya silikowa 0) samochowych o puszczalej gaz płyy propa-buta masie całkowitej 3,5 Mg i w olej apęwy motorowerach * W iiejszej tabeli wypełia się tylko te pozycje, które tyczą daego podmiotu korzystającego ze śrowiska. ** EURO, EURO 2, EURO 3, EURO 4 i EURO 5 - ozaczają europejskie ormy emisji spali z silików pojazdów samochowych (samochodów osobowych, samochodów ciężarowych i autobusów). *** Etap I, etap II i etap IIIA - ozaczają europejskie ormy emisji spali z silików maszy i urządzeń, pojazdów wolobieżych, ciągików roliczych, pojazdów szyowych i jestek pływających. Tabela E WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA Z CHOWU LUB HODOWLI DROBIU * Adres Ferma chowu lub howli drobiu Pozwoleie a wprowadzaie gazów lub pyłów powietrza/zitegrowae umer i data wydaia oraz orga, który wydał termi obowiązywaia 2 3 4 5 Ferma chowu lub howli drobiu ) : Liczba staowisk w Faktyczy czas budyku utrzymywaia Jestkowa System chowu lub howli drobiu iwetarskim drobiu wyrażoy stawka opłaty 8) faktyczie jako procetowa [zł/00 wykorzystaa w część roku staowisk i rok] procesie [%] produkcyjym Wysokość opłaty 2) 2 3 4 5 6 I Stada reprodukcyje System bezklatkowy, kury ieśe ściółkowy kury mięse 2 System bezklatkowy, kury ieśe ściółkowy, z mechaiczym kury mięse podsuszaiem odchodów II 2 Kury ieśe System klatkowy, zzbiorik otwartym zbiorikiem ieapowietrzay a odchody zbiorik apowietrzay System klatkowy, z zamkiętym zbiorikiem a odchody, z podsuszaiem odchodów lexolie-02.lex.pl/wkplolie/cotet.rpc?ro=7549633&wersja=0&dataocey=202-04-27&tk 7/6
27.04.202 Wzory wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze śrowiska oraz o w System klatkowy, z taśmowym usuwaiem 3 odchodów 4 System bezklatkowy, ściółkowy System bezklatkowy, ściółkowy, z 5 mechaiczym podsuszaiem odchodów III Brojlery kurze System bezklatkowy, ściółkowy System bezklatkowy, ściółkowy, z 2 mechaiczym podsuszaiem odchodów System klatkowy, z mechaiczym 3 podsuszaiem odchodów IV Kurczęta (odchowaie) System bezklatkowy, ściółkowy System bezklatkowy, ściółkowy, z 2 mechaiczym podsuszaiem odchodów System klatkowy, z mechaiczym 3 podsuszaiem odchodów V Idyki System bezklatkowy, ściółkowy VI Perlice System bezklatkowy, ściółkowy VII Gęsi, kaczki System bezklatkowy, ściółkowy * W iiejszej tabeli wypełia się tylko te pozycje, które tyczą daego podmiotu korzystającego ze śrowiska. Gmia Suma opłat za wprowadzaie gazów lub pyłów powietrza z chowu lub howli drobiu w poszczególych gmiach Objaśieia: ) Dotyczy istalacji. 2) Należy podać wielkość, której osi się wskaźik emisji. 3) Wypełiae oddzielie dla każdej istalacji lub działalości; ależy wskazać istalację lub działalość. 4) Wypełiae oddzielie dla każdego źródła powstawaia wprowadzaych powietrza substacji; ależy wskazać źródło. 5) Numer porządkowy z listy substacji objętych opłatami zawartej w tabeli A w załącziku r rozporządzeia wydaego a podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dia 27 kwietia 200 r. - Prawo ochroy śrowiska (Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 50, z póź. zm.). W przypadku gdy substacja zaliczoa została grupy związków z tej listy, ależy podać kładą azwę substacji. 6) W opisie ależy podać waruki eksploatacyje występujące w trakcie pomiarów; w przypadku pomiarów ciągłych - średie emisje bowe. 7) Z wyłączeiem iformacji tyczących wyików pomiarów łączoych wykazu. 8) W przypadku braku wymagaego pozwoleia jestkową stawkę opłaty ależy zwiększyć o 500 % - za korzystaie ze śrowiska od dia styczia 2009 r. 9) Zużycie paliwa wyrażoe w jestce objętości przelicza się a jestkę masy, uwzględiając, że gęstość: - bezyy silikowej wyosi 0,755 kg/l, - gazu płyego propau-butau wyosi 0,5 kg/l, - sprężoego gazu ziemego wyosi 0,74 kg/m 3, - oleju apęwego wyosi 0,84 kg/l, - biodiesla wyosi 0,84 kg/l. 0) Dotyczy także bezyy silikowej z zawartością bioetaolu 0 % masy. ) Wypełiae oddzielie dla każdej fermy; ależy wskazać fermę. 2) Opłatę za wprowadzaie gazów lub pyłów powietrza oblicza się według wzoru: O = q x k x t x 0-4 w którym: O - ozacza opłatę za gazy lub pyły wprowadzoe powietrza z chowu lub howli drobiu, q - ozacza jestkową stawkę opłaty, k - ozacza liczbę staowisk w budyku iwetarskim faktyczie wykorzystaą w procesie produkcyjym, t - ozacza faktyczy czas utrzymywaia drobiu wyrażoy jako procetowa część roku, 0-4 - ozacza możik uwzględiający to, że jestkowa stawka opłaty odiesioa jest 00 staowisk dla drobiu, a czas utrzymywaia drobiu wyrażoy jest jako procetowa część roku. Pouczeie: Zawarte w wykazie iformacje o wysokości ależych opłat staowią podstawę wystawieia tytułu wykoawczego, zgodie z przepisami ustawy z dia 7 czerwca 966 r. o postępowaiu egzekucyjym w admiistracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 954, z póź. zm.)..... (data) (podpis osoby (podpis osoby upoważioej wypełiającej) reprezetowaia podmiotu) ZAŁĄCZNIK Nr 3 WZÓR WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I JAKOŚCI POBRANEJ WODY PODZIEMNEJ I POWIERZCHNIOWEJ ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT POBÓR WÓD * lexolie-02.lex.pl/wkplolie/cotet.rpc?ro=7549633&wersja=0&dataocey=202-04-27&tk rok **: półrocze **: 8/6
27.04.202 Wzory wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze śrowiska oraz o w Podmiot korzystający ze śrowiska Miejsce/ Adres Gmia Powiat RZGW Nazwa: Adres: miejsca korzystaia REGON: Telefo/fax: ze śrowiska * W iiejszym wykazie wypełia się tylko te tabele, które tyczą daego podmiotu korzystającego ze śrowiska. Tabele wypełia się oddzielie dla każdego ujęcia wody. ** Należy podać rok, którego tyczy wykaz. W przypadku przedkładaia wykazu za okres półrocza ależy datkowo podać, którego półrocza tyczy. TABELA A POBÓR WODY PODZIEMNEJ Ujęcie wody Pozwoleie woprawe/zitegrowae adres azwa ujęcia umer i data wydaia oraz orga, termi który wydał obowiązywaia 2 3 4 Ilość pobraej wody podziemej [m 3 ] Pobór wody ogółem Pobór wody iy ) Woda sprzedaa z ogólego poboru Woda zakupioa Woda, której zużycie spowowało powstaie ścieków 2) 2 3 4 5 Pobór wody a cele według kodów kod 3) ilość Współczyik różicujący 4) Jestkowa stawka opłaty Stawka opłaty 5), 6) Wysokość opłaty 2 3 4 5 6 a b c Jakość pobraej wody podziemej Wskaźiki Zawartość w pobraej wodzie [mg/dm 3 ] Ilość substacji w pobraej wodzie, której zużycie spowowało powstaie ścieków 2) [kg] 2 3 BZT 5 ChZT Cr Zawiesia ogóla Suma joów chlorków i siarczaów Ie substacje: Feole lote Metale ciężkie w tym: arse chrom cyk kadm miedź ikiel ołów rtęć srebro waad Pozostałe 7) Gmia Suma opłat za pobór wody podziemej w poszczególych gmiach TABELA B POBÓR WODY POWIERZCHNIOWEJ ŚRÓDLĄDOWEJ Ujęcie wody Pobór wody Pozwoleie woprawe/zitegrowae adres azwa ujęcia (płyąca, stojąca) umer i data wydaia oraz termi orga, który wydał obowiązywaia 2 3 4 5 Ilość pobraej wody powierzchiowej śródląwej [m 3 ] Pobór wody ogółem Pobór wody iy ) Woda sprzedaa z ogólego poboru Woda zakupioa Woda, której zużycie spowowało powstaie ścieków 2) lexolie-02.lex.pl/wkplolie/cotet.rpc?ro=7549633&wersja=0&dataocey=202-04-27&tk 9/6
27.04.202 Wzory wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze śrowiska oraz o w 2 3 4 5 Współczyik Współczyik Jestkowa Stawka różicujący 9) różicujący stawka opłaty opłaty 6), ) (RZGW) 0) Pobór wody a cele według kodów Wysokość opłaty kod 8) ilość 2 3 4 5 6 7 a b Jakość pobraej wody powierzchiowej śródląwej Ilość substacji w pobraej wodzie, Wskaźiki Zawartość w pobraej wodzie [mg/dm 3 ] której zużycie spowowało powstaie ścieków 2) [kg] 2 3 BZT 5 ChZT Cr Zawiesia ogóla Suma joów chlorków i siarczaów Ie Feole lote substacje: Metale ciężkie w tym: arse chrom cyk kadm miedź ikiel ołów rtęć srebro waad Pozostałe 7) Gmia Suma opłat za pobór wody powierzchiowej śródląwej w poszczególych gmiach TABELA C POBÓR MORSKICH WÓD WEWNĘTRZNYCH Pozwoleie Ujęcie wody woprawe/zitegrowae adres umer i data termi azwa ujęcia wydaia oraz obowiązywaia orga, który wydał Pobór wody [m 3 ] Woda sprzedaa z ogólego poboru [m 3 ] Woda zakupioa [m 3 ] Woda, której zużycie spowowało powstaie ścieków 2) [m 3 ] 2 3 4 5 6 7 8 Jakość pobraych morskich wód wewętrzych Ilość substacji w pobraej wodzie, Wskaźiki Zawartość w pobraej wodzie [mg/dm 3 ] której zużycie spowowało powstaie ścieków 2) [kg] 2 3 BZT 5 ChZT Cr Zawiesia ogóla Suma joów chlorków i siarczaów Ie substacje: Feole lote Metale ciężkie w tym: arse chrom cyk kadm miedź ikiel ołów rtęć srebro waad Pozostałe 7) Objaśieia: ) Pobór wody iy ozacza ilość wody pobraej a potrzeby włase zakładu (p. płukaie sieci wociągowej, potrzeby lexolie-02.lex.pl/wkplolie/cotet.rpc?ro=7549633&wersja=0&dataocey=202-04-27&tk 0/6
27.04.202 Wzory wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze śrowiska oraz o w techologicze stacji uzdatiaia) oraz straty wody w sieci. 2) Wypełia się przy ustalaiu opłaty za wprowadzaie ścieków wód lub ziemi w przypadku pomiejszaia ilości substacji zawartych ściekach o ilość tych substacji zawartych w pobraej wodzie, której zużycie spowowało powstaie tych ścieków, jeżeli podmiot dyspouje daymi w tym zakresie, zgodie z art. 295 ust. 4 ustawy z dia 27 kwietia 200 r. - Prawo ochroy śrowiska (Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 50, z póź. zm.). 3) Kody odpowiadające celom przezaczeia pobraej wody podziemej a: a zaopatrzeie luści w wodę przezaczoą spożycia lub a cele socjalo-bytowe, b potrzeby produkcji, w której woda wchodzi w skład albo bezpośredi kotakt z produktami żywościowymi lub farmaceutyczymi lub a cele kofekcjoowaia, c ie cele. Podaa ilość wody powia uwzględiać proporcjoale rozliczeie strat wody w sieci i wody pobraej a potrzeby włase zakładu w odiesieiu poszczególych celów przezaczeia pobraej wody. 4) Współczyiki różicujące odpowiadające sposobom uzdatiaia, które wykouje podmiot koujący poboru wód podziemych, w zależości od jej jakości: a) woda ie podlega żadym procesom uzdatiaia lub woda podlega wyłączie dezyfekcji lub demieralizacji albo iym procesom uzdatiaia iewymieioym poiżej, b) woda podlega procesom odżelaziaia lub utleiaia, c) woda podlega procesom odmagaiaia, d) woda podlega procesom usuwaia amoiaku, koagulacji lub adsorpcji, e) woda podlega procesom usuwaia azotaów lub metali ciężkich. Wysokość współczyików różicujących odpowiadających wyżej wymieioym sposobom uzdatiaia jest określoa w rozporządzeiu wydaym a podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dia 27 kwietia 200 r. - Prawo ochroy śrowiska. 5) Stawka opłaty jest iloczyem jestkowej stawki opłaty za pobór wody podziemej a poszczególe cele i współczyika różicującego odpowiadającego sposobom uzdatiaia wody. 6) W przypadku braku wymagaego pozwoleia stawkę opłaty ależy zwiększyć o 500 % - za korzystaie ze śrowiska od dia styczia 2009 r. 7) Heksachlorocykloheksa (HCH), tetrachlorometa (czterochlorek węgla - CCl 4 ), petachlorofeol (PCP), aldrya, dieldrya, edrya, izodrya, heksachlorobeze (HCB), heksachlorobutadie (HCBD), trichlorometa (chloroform - CHCl 3 ),,2-dichloroeta (EDC), trichloroetyle (TRI), tetrachloroetyle (adchloroetyle - PER), trichlorobeze (TCB); ależy podać zawartość osobo dla każdej substacji. 8) Kody odpowiadające celom przezaczeia pobraej wody powierzchiowej śródląwej a: a zaopatrzeie luści w wodę przezaczoą spożycia lub a cele socjalo-bytowe, b ie cele. Podaa ilość wody powia uwzględiać proporcjoale rozliczeie strat wody w sieci i wody pobraej a potrzeby włase zakładu w odiesieiu poszczególych celów przezaczeia pobraej wody. 9) Współczyiki różicujące odpowiadające sposobom uzdatiaia, które wykouje podmiot koujący poboru wód powierzchiowych śródląwych, w zależości od jej jakości: a) woda ie jest uzdatiaia lub jest uzdatiaa za pomocą cedzeia a kratach lub sitach oraz usuwaia z iej zawiesi bez stosowaia chemiczych środków wspomagających, bądź woda jest uzdatiaa za pomocą iych procesów iewymieioych poiżej, b) woda podlega filtracji pośpieszej lub jest ujmowaa za pomocą urządzeń ifiltracyjych, c) woda podlega procesom koagulacji, flokulacji lub filtracji powolej albo procesom odżelaziaia lub odmagaiaia w przypadku wody z ujęć ifiltracyjych, d) woda podlega procesom membraowym, wymiay joowej, sorpcji a węglu aktywym, utleiaia ozoem lub iymi utleiaczami. Wysokość współczyików różicujących odpowiadających wyżej wymieioym sposobom uzdatiaia jest określoa w rozporządzeiu wydaym a podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dia 27 kwietia 200 r. - Prawo ochroy śrowiska. 0) Współczyiki różicujące dla wód powierzchiowych śródląwych dla części obszarów kraju, określoych jako obszary działaia Regioalych Zarządów Gospodarki Wodej (RZGW). Wysokość tych współczyików jest określoa w rozporządzeiu wydaym a podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dia 27 kwietia 200 r. - Prawo ochroy śrowiska. ) Stawka opłaty jest iloczyem jestkowej stawki opłaty za pobór wody powierzchiowej śródląwej a poszczególe cele, współczyików różicujących w zależości od sposobu uzdatiaia wody i obszaru działaia Regioalych Zarządów Gospodarki Wodej. Pouczeie: Zawarte w wykazie iformacje o wysokości ależych opłat staowią podstawę wystawieia tytułu wykoawczego, zgodie z przepisami ustawy z dia 7 czerwca 966 r. o postępowaiu egzekucyjym w admiistracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 954, z póź. zm.)..... (data) (podpis osoby (podpis osoby upoważioej wypełiającej) reprezetowaia podmiotu) ZAŁĄCZNIK Nr 4 WZÓR WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ŚCIEKACH WPROWADZANYCH DO WÓD LUB DO ZIEMI ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT WPROWADZANIE ŚCIEKÓW DO WÓD LUB DO ZIEMI * Podmiot korzystający ze śrowiska Nazwa: Adres: REGON: Telefo/fax: Miejsce/ miejsca korzystaia ze śrowiska rok **: półrocze **: Adres Gmia Powiat RZGW * W iiejszym wykazie wypełia się tylko te tabele, które tyczą daego podmiotu korzystającego ze śrowiska. ** Należy podać rok, którego tyczy wykaz. W przypadku przedkładaia wykazu za okres półrocza ależy datkowo podać, którego półrocza tyczy. TABELA A WPROWADZANIE ŚCIEKÓW DO WÓD LUB DO ZIEMI lexolie-02.lex.pl/wkplolie/cotet.rpc?ro=7549633&wersja=0&dataocey=202-04-27&tk /6
27.04.202 Wzory wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze śrowiska oraz o w Odbiorik ścieków Rodzaj odbiorika (rzeka, jezioro, ziemia, adres azwa odbiorika wewętrze wody morskie, wody morza terytorialego) Pozwoleie woprawe/zitegrowae umer i data wydaia oraz orga, który wydał termi obowiązywaia 2 3 4 5 6 Ilość i jakość wprowadzaych ścieków ) Wprowadzae ścieki kod 2) ilość Wskaźiki Stawka Ilość Jestkowa Ilość Ilość Współczyik opłaty substacji stawka Zawartość substacji substacji różicujący 7), [mg/dm 3 ] brutto 3) w pobraej wodzie 4) etto 5) opłaty 6) 8), 9) [kg] [kg] [kg] Wysokość opłaty za poszczególe substacje [m 3 ] 2 3 4 5 6 7 8 9 0 BZT 5 ChZT Cr Zawiesia ogóla Suma joów chlorków i siarczaów Ie Feole substacje: lote Metale ciężkie w tym: arse chrom cyk kadm miedź ikiel ołów rtęć srebro waad Pozostałe 0) Wysokość opłaty ogółem ) Gmia Suma opłat za wprowadzaie ścieków w poszczególych gmiach TABELA B WPROWADZANIE WÓD CHŁODNICZYCH Odbiorik ścieków Rodzaj odbiorika (rzeka, jezioro, ziemia, morskie adres azwa odbiorika wody wewętrze, wody morza terytorialego) Pozwoleie woprawe/zitegrowae umer i data wydaia oraz orga, który wydał termi obowiązywaia 2 3 4 5 6 Wody chłodicze ilość temperatura [ C] Temperatura odbiorika [ C] Jestkowa stawka opłaty 8), 9) zakres temperatury wód chłodiczych t > 26 C i 32 C t > 32 C i 35 C t > 35 C Wysokość opłaty [.000 m 3 ] 2 3 4 5 6 7 8 Gmia Suma opłat za wprowadzaie wód chłodiczych w poszczególych gmiach lexolie-02.lex.pl/wkplolie/cotet.rpc?ro=7549633&wersja=0&dataocey=202-04-27&tk 2/6
27.04.202 Wzory wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze śrowiska oraz o w TABELA C WPROWADZANIE WÓD OPADOWYCH LUB ROZTOPOWYCH POCHODZĄCYCH Z POWIERZCHNI ZANIECZYSZCZONYCH O TRWAŁEJ NAWIERZCHNI UJĘTYCH W OTWARTE LUB ZAMKNIĘTE SYSTEMY KANALIZACYJNE, Z WYJĄTKIEM KANALIZACJI OGÓLNOSPŁAWNEJ Odbiorik ścieków Rodzaj odbiorika (rzeka, jezioro, Pozwoleie woprawe/zitegrowae adres azwa odbiorika ziemia, morskie wody umer i data wydaia wewętrze, wody oraz orga, który wydał morza terytorialego) termi obowiązywaia 2 3 4 5 6 Charakterystyka tereu Rodzaj tereu Rocza Powierzchia jestkowa Wysokość opłaty [m 2 ] stawka opłaty 8), półroczej 2 3 4 5 Powierzchia tereów przemysłowych, skławych lub baz trasportowych Powierzchia portów, o których mowa w ustawie z dia 2 grudia 2000 r. o żegludze śródląwej 2 (Dz.U. z 2006r. Nr 23, poz. 857, z 2007 r. Nr 23, poz. 846 i Nr 76, poz. 238 oraz z 2008 r. Nr 7, poz. 057), portów morskich i lotisk Powierzchia dróg i parkigów o awierzchi 3 szczelej, w tym także a tereach, o których mowa w lp. Powierzchia parkigów o awierzchi ieszczelej, 4 o liczbie miejsc parkigowych powyżej 500 samochodów, w tym także a tereach, o których mowa w lp. Powierzchia dróg i parkigów o awierzchi 5 szczelej, położoych w miastach o gęstości zaludieia przekraczającej.300 osób/km 2 2) Gmia Suma opłat za wprowadzaie wód opawych lub roztopowych w poszczególych gmiach TABELA D WPROWADZANIE WÓD ZASOLONYCH Odbiorik ścieków adres azwa odbiorika Rodzaj odbiorika (rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewętrze, wody morza terytorialego) Pozwoleie woprawe/zitegrowae umer i data wydaia oraz orga, który wydał termi obowiązywaia Ilość wód o zawartości sumy joów chlorków i siarczaów 500 mg/dm 3 [m 3 ] 2 3 4 5 6 7 Wody o zawartości sumy joów chlorków i Jestkowa stawka opłaty 8), 9) siarczaów > 500 mg/dm 3 suma joów chlorków i siarczaów ilość [m 3 ] obszar RZGW Gdańsk pozostały obszar RZGW Wysokość opłaty [mg/dm 3 ] 2 3 4 5 6 Gmia Suma opłat za wprowadzaie wód zasoloych w poszczególych gmiach lexolie-02.lex.pl/wkplolie/cotet.rpc?ro=7549633&wersja=0&dataocey=202-04-27&tk 3/6
27.04.202 Wzory wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze śrowiska oraz o w TABELA E WPROWADZANIE WYKORZYSTANYCH WÓD Z OBIEKTÓW CHOWU LUB HODOWLI RYB INNYCH NIŻ ŁOSOSIOWATE LUB INNYCH ORGANIZMÓW WODNYCH Odbiorik ścieków Rodzaj odbiorika (rzeka, jezioro, Pozwoleie woprawe/zitegrowae gmia ziemia, morskie wody azwa umer i data wydaia oraz wewętrze, wody morza odbiorika orga, który wydał terytorialego) termi obowiązywaia 2 3 4 5 6 Masa początkowa 3) [kg] Wielkość produkcji w cyklu 3) [kg] Długość Średioroczy Średioroczy Powierzchia trwaia przyrost przyrost masy użytkowa cyklu 3) masy w cyklu 3) stawu/ów 3) w cyklu a ha 3) [lata] [kg] [ha] [kg/ha] Jestkowa stawka opłaty 8), 9) Wysokość opłaty 4) 2 3 4 5 6 7 8 9 Gmia Suma opłat za wprowadzaie wykorzystaych wód z obiektów chowu lub howli ryb iych iż łososiowate lub iych orgaizmów wodych w poszczególych gmiach Objaśieia: ) Tabelę A, w przypadku oddzielego wprowadzaia ścieków o różych kodach, ależy wypełić dla każdego kodu odrębie. Tabelę A ależy wypełić także w przypadku wprowadzaia wód wykorzystaych a potrzeby chowu lub howli ryb łososiowatych; ależy podać dae tyczące jakości tych wód w zakresie wskaźików BZT 5, ChZT i zawiesiy ogólej. Tabelę A ależy wypełić także w przypadku roliczego wykorzystaia ścieków. 2) Kody rodzajów ścieków wprowadzaych wód lub ziemi: a ścieki bytowe, z wyłączeiem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komualych, ścieków przemysłowych lub ścieków iych iż ścieki komuale albo ścieki przemysłowe, b ścieki komuale ie iż ścieki bytowe wprowadzae urządzeiami służącymi realizacji zadań własych gmiy w zakresie kaalizacji i oczyszczaia ścieków komualych, c ścieki przemysłowe wprowadzae z urządzeń iych iż wymieioe w lit. b, d ścieki ie iż wymieioe w lit. a-c. W przypadku roliczego wykorzystaia ścieków zamiast kodu wpisać "rwś". W przypadku wprowadzaia wód wykorzystaych a potrzeby chowu lub howli ryb łososiowatych zamiast kodu wpisać "rł". 3) Ilość substacji brutto jest to ilość substacji zawartych w ściekach wprowadzaych wód lub ziemi, wyrażoych wskaźikami wymieioymi w kolumie 3, pomożoa przez ilość wprowadzaych ścieków. 4) Ilość substacji w pobraej wodzie jest to ilość substacji zawartych w wodzie pobraej przez użytkowika urządzeia wodego, której zużycie spowowało powstaie ścieków, obliczoa w tabeli A, B lub C załączika r 3 rozporządzeia; wypełia się przy ustalaiu opłaty za wprowadzaie ścieków wód lub ziemi w przypadku pomiejszaia ilości substacji zawartych w ściekach o ilość tych substacji zawartych w pobraej wodzie, której zużycie spowowało powstaie tych ścieków, jeżeli podmiot dyspouje daymi w tym zakresie, zgodie z art. 295 ust. 4 ustawy z dia 27 kwietia 200 r. - Prawo ochroy śrowiska (Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 50, z póź. zm.). 5) Ilość substacji etto jest to ilość substacji brutto pomiejszoa o ilość substacji w pobraej wodzie. 6) Wysokość współczyików różicujących dla wskaźików BZT 5 i ChZT, odpowiadających wyżej wymieioym kom rodzajów ścieków, jest określoa w rozporządzeiu wydaym a podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dia 27 kwietia 200 r. - Prawo ochroy śrowiska. 7) Stawka opłaty jest iloczyem jestkowej stawki opłaty i współczyika różicującego. 8) W przypadku wprowadzaia ścieków jezior wysokość jestkowej stawki opłaty jest podwajaa. 9) W przypadku braku wymagaego pozwoleia od dia styczia 2009 r. stawkę opłaty za korzystaie ze śrowiska ależy zwiększyć o 500 %. 0) Heksachlorocykloheksa (HCH), tetrachlorometa (czterochlorek węgla - CCl 4 ), petachlorofeol (PCP), aldrya, dieldrya, edrya, izodrya, heksachlorobeze (HCB), heksachlorobutadie (HCBD), trichlorometa (chloroform - CHCl 3 ),,2-dichloroeta (EDC), trichloroetyle (TRI), tetrachloroetyle (adchloroetyle - PER), trichlorobeze (TCB); ależy podać zawartość osobo dla każdej substacji. ) Opłatę za wprowadzae ścieki poosi się za substacje wyrażoe jako wskaźiki BZT 5, ChZT, zawiesiy ogólej, sumy joów chlorków i siarczaów, biorąc pod uwagę wskaźik, który powoduje opłatę ajwyższą. Do tak ustaloej opłaty, w przypadku wprowadzaia wód lub ziemi ścieków przemysłowych lub komualych iych iż bytowe, licza się opłatę za metale ciężkie i substacje wymieioe w objaśieiu 0. Opłatę za wprowadzaie wód wykorzystaych a potrzeby chowu lub howli ryb łososiowatych ustala się za substacje wyrażoe wskaźikami BZT 5, ChZT i zawiesiy ogólej, biorąc pod uwagę wskaźik, który powoduje opłatę ajwyższą. 2) Podaa gęstość zaludieia osi się graicy miasta. 3) Masa początkowa jest to masa ryb albo iych orgaizmów wodych a początku cyklu produkcyjego. Wielkość produkcji w cyklu jest to masa ryb albo iych orgaizmów wodych wyprodukowaych w cyklu produkcyjym. Długość trwaia cyklu osi się okresu od dia maja roku rozpoczyającego cykl dia 30 kwietia roku astępującego po zakończeiu cyklu produkcyjego. Średioroczy przyrost masy w cyklu jest to wielkość produkcji ryb lub iych orgaizmów wodych w cyklu pomiejszoa o masę początkową i podzieloa przez długość trwaia cyklu. Powierzchia użytkowa stawu/ów jest to powierzchia wykorzystaa w cyklu produkcyjym. lexolie-02.lex.pl/wkplolie/cotet.rpc?ro=7549633&wersja=0&dataocey=202-04-27&tk 4/6
27.04.202 Wzory wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze śrowiska oraz o w Średioroczy przyrost masy w cyklu a ha jest to średioroczy przyrost masy w cyklu podzieloy przez powierzchię użytkową stawu/ów, zaokrągloy w górę pełych 00 kg. 4) Wysokość opłaty ależy obliczyć w astępujący sposób: wartość z kolumy 7 tabeli E pomożyć przez jestkową stawkę opłaty i podzielić przez 00. Pouczeie: Zawarte w wykazie iformacje o wysokości ależych opłat staowią podstawę wystawieia tytułu wykoawczego, zgodie z przepisami ustawy z dia 7 czerwca 966 r. o postępowaiu egzekucyjym w admiistracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 954, z póź. zm.)..... (data) (podpis osoby (podpis osoby upoważioej wypełiającej) reprezetowaia podmiotu) ZAŁĄCZNIK Nr 5 WZÓR WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O SKŁADOWANYCH ODPADACH ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT SKŁADOWANIE ODPADÓW rok *: półrocze *: Podmiot korzystający ze śrowiska Miejsce/ Adres Gmia Powiat Nazwa: Adres: miejsca korzystaia ze REGON: Telefo/fax: śrowiska * Należy podać rok, którego tyczy wykaz. W przypadku przedkładaia wykazu za okres półrocza ależy datkowo podać, którego półrocza tyczy. TABELA A SKŁADOWANIE ODPADÓW ) Miejsce korzystaia ze śrowiska: Zezwoleie a prowadzeie działalości w zakresie Decyzja zatwierdzająca istrukcję eksploatacji odzysku lub uieszkodliwiaia odpadów/pozwoleie skławiska zitegrowae/ia decyzja w zakresie gospodarki odpadami umer i data wydaia oraz orga, termi umer i data wydaia oraz orga, termi obowiązywaia który wydał obowiązywaia który wydał 2 3 4 Odpady skławae selektywie Sta Kod Masa Rodzaj odpadów uwodieia Współczyik 2), Liczba Jestkowa Wysokość odpadów [Mg] 3) [%] dób 3) stawka opłaty opłaty [zł/mg] 2 3 4 5 6 7 8 9 Odpady skławae ieselektywie 4) Sta Kod Masa Rodzaj odpadów uwodieia Współczyik 2), Liczba Jestkowa Wysokość odpadów [Mg] 3) [%] dób 3) stawka opłaty opłaty [zł/mg] 2 3 4 5 6 7 8 9 Odpady wybyte Kod odpadów Rodzaj odpadów Masa zeskławaych odpadów w daym roku [Mg] Masa wybytych odpadów w daym roku [Mg] 2 3 4 5 Gmia Suma opłat za skławaie odpadów w poszczególych gmiach Objaśieia: ) Tabelę wypełia się oddzielie dla każdego skławiska. W tabeli wypełia się tylko te pozycje, które tyczą daego podmiotu korzystającego ze śrowiska. Tabelę wypełia rówież posiadacz odpadów obowiązay pooszeia opłat podwyższoych zgodie z art. 293 ustawy z dia 27 kwietia 200 r. - Prawo ochroy śrowiska (Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 50, z póź. zm.). Tabelę wypełia rówież posiadacz odpadów wybywczych, składujący odpady wybywcze. lexolie-02.lex.pl/wkplolie/cotet.rpc?ro=7549633&wersja=0&dataocey=202-04-27&tk 5/6
27.04.202 Wzory wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze śrowiska oraz o w 2) Współczyik różicujący wysokość jestkowej stawki opłaty za umieszczeie odpadów a skławisku zgodie z art. 293 ustawy z dia 27 kwietia 200 r. - Prawo ochroy śrowiska. 3) Dotyczy posiadaczy odpadów obowiązaych pooszeia opłaty podwyższoej. 4) W przypadku ieselektywego skławaia odpadów zgodego z istrukcją eksploatacji skławiska, ależy podać rodzaje odpadów, które zostały zmieszae (p. 0 0 02/0 0 03). Pouczeie: Zawarte w wykazie iformacje o wysokości ależych opłat staowią podstawę wystawieia tytułu wykoawczego, zgodie z przepisami ustawy z dia 7 czerwca 966 r. o postępowaiu egzekucyjym w admiistracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 954, z póź. zm.)..... (data) (podpis osoby (podpis osoby upoważioej wypełiającej) reprezetowaia podmiotu) lexolie-02.lex.pl/wkplolie/cotet.rpc?ro=7549633&wersja=0&dataocey=202-04-27&tk 6/6