ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ŚRODOWISKA 1) z dnia 18 czerwca 2009 r. (Dz. U. z dnia 23 czerwca 2009 r.)

Transkrypt

1 Dz.U ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ŚRODOWISKA ) z dia 8 czerwca 2009 r. w sprawie wzorów wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze środowiska oraz o wysokości ależych opłat (Dz. U. z dia 23 czerwca 2009 r.) Na podstawie art. 286 ust. 3 ustawy z dia 27 kwietia 200 r. - Prawo ochroy środowiska (Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 50, z póź. zm. 2) ) zarządza się, co astępuje:. Rozporządzeie określa wzory wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze środowiska oraz o wysokości ależych opłat, a także sposób przedstawiaia tych iformacji i daych. 2. Wzór wykazu zawierającego zbiorcze zestawieie iformacji o zakresie korzystaia ze środowiska oraz o wysokości ależych opłat określa załączik r do rozporządzeia. 3. Wzór wykazu zawierającego iformacje o ilości i rodzajach gazów lub pyłów wprowadzaych do powietrza, dae, a podstawie których określoo te ilości, oraz iformacje o wysokości ależych opłat określa załączik r 2 do rozporządzeia. 4. Wzór wykazu zawierającego iformacje o ilości i jakości pobraej wody podziemej i powierzchiowej oraz iformacje o wysokości ależych opłat określa załączik r 3 do rozporządzeia. 5. Wzór wykazu zawierającego iformacje o ściekach wprowadzaych do wód lub do ziemi oraz iformacje o wysokości ależych opłat określa załączik r 4 do rozporządzeia. 6. Wzór wykazu zawierającego iformacje o składowaych odpadach oraz iformacje o wysokości ależych opłat określa załączik r 5 do rozporządzeia. 7.. Wykazy prowadzi się w formie pisemej, w układzie tabelaryczym. 2. Podmiot korzystający ze środowiska przedkłada właściwym orgaom wykazy w formie pisemej. 3. Jeżeli podmiot korzystający ze środowiska ma taką możliwość, powiie przedłożyć wykazy także w formie elektroiczej a iformatyczych ośikach daych. 8. Traci moc rozporządzeie Miistra Środowiska z dia 5 grudia 2005 r. w sprawie wzorów wykazów zawierających iformacje i dae o zakresie korzystaia ze środowiska oraz o wysokości ależych opłat i sposobu przedstawiaia tych iformacji i daych (Dz. U. Nr 252, poz. 228). 9. Rozporządzeie wchodzi w życie po upływie 7 di od dia ogłoszeia. ) Miister Środowiska kieruje działem admiistracji rządowej - środowisko, a podstawie ust. 2 pkt 2 rozporządzeia Prezesa Rady Miistrów z dia 6 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działaia Miistra Środowiska (Dz. U. Nr 26, poz. 606). 2) Zmiay tekstu jedolitego wymieioej ustawy zostały ogłoszoe w Dz. U. z 2008 r. Nr, poz. 708, Nr 38, poz. 865, Nr 54, poz. 958, Nr 7, poz. 056, Nr 99, poz. 227, Nr 223, poz. 464 i Nr 227, poz. 505 oraz z 2009 r. Nr 9, poz. 00, Nr 20, poz. 06 i Nr 79, poz ZAŁĄCZNIKI

2 ZAŁĄCZNIK Nr WZÓR WYKAZ ZAWIERAJĄCY ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE rok 2) : ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT ) półrocze 2) : Podmiot korzystający ze środowiska Nazwa: REGON: Adres: Telefo/fax: Lp. Rodzaj korzystaia ze środowiska Kod tabeli 3) Wysokość opłaty [zł] Wprowadzaie gazów lub pyłów do powietrza. Źródła powstawaia substacji wprowadzaych do powietrza A.2 Przeładuek bezy silikowych B.3 Kotły o omialej mocy cieplej do 5 MW opalae węglem kamieym, koksem, drewem, olejem lub paliwem gazowym, dla których ie jest wymagae pozwoleie a wprowadzaie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwoleie zitegrowae C.4 Siliki spaliowe D.5 Chów lub hodowla drobiu E I Wysokość opłaty za wprowadzaie gazów lub pyłów do powietrza ogółem 4) 2 Pobór wód 2. Woda podziema A 2.2 Woda powierzchiowa śródlądowa B 2.3 Morskie wody wewętrze C II Wysokość opłaty za pobór wód ogółem 4) 3 Wprowadzaie ścieków do wód lub do ziemi 3.. Ścieki o kodzie a 5) A 3..2 Ścieki o kodzie b 5) A 3..3 Ścieki o kodzie c 5) A 3..4 Ścieki o kodzie d 5) A 3..5 Ścieki roliczo wykorzystae A 3..6 Wody wykorzystae, odprowadzae z obiektów chowu lub hodowli ryb łososiowatych A 3.2 Wody chłodicze B 3.3 Wody opadowe lub roztopowe pochodzące z powierzchi C

3 zaieczyszczoych o trwałej awierzchi, ujęte w otwarte lub zamkięte systemy kaalizacyje, z wyjątkiem kaalizacji ogólospławej 3.4 Wody zasoloe D 3.5 Wody wykorzystae, odprowadzae z obiektów chowu lub hodowli ryb iych iż łososiowate lub iych orgaizmów wodych E III Wysokość opłaty za wprowadzaie ścieków do wód lub do ziemi ogółem 4) 4 Składowaie odpadów 4. Odpady składowae selektywie A 4.2 Odpady składowae ieselektywie A IV Wysokość opłaty za składowaie odpadów ogółem 4) Suma opłat ogółem 6) [zł] Objaśieia: ) Wypełia się w każdym przypadku przedkładaia któregokolwiek z wykazów zawartych w załączikach r 2-5 do rozporządzeia. 2) Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładaia wykazu za okres półrocza ależy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy. 3) Ozaczeie literowe tabel w załączikach r 2-5 do rozporządzeia; ależy podkreślić kod tej tabeli, którą day podmiot korzystający ze środowiska wypełił. 4) Zaokrągla się do pełych złotych w te sposób, że końcówkę kwoty miejszą iż 50 groszy pomija się, a końcówkę kwoty wyoszącą 50 groszy i więcej podwyższa się do pełych złotych. 5) Kody rodzajów ścieków wprowadzaych do wód lub do ziemi: a ścieki bytowe, z wyłączeiem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komualych, ścieków przemysłowych lub ścieków iych iż ścieki komuale albo ścieki przemysłowe, b ścieki komuale ie iż ścieki bytowe wprowadzae urządzeiami służącymi do realizacji zadań własych gmiy w zakresie kaalizacji i oczyszczaia ścieków komualych, c ścieki przemysłowe wprowadzae z urządzeń iych iż wymieioe w lit. b, d ścieki ie iż wymieioe w lit. a-c. 6) Suma opłat za poszczególe rodzaje korzystaia ze środowiska, określoych w wierszach I, II, III i IV; ie wlicza się do iej opłat z tytułu tych rodzajów korzystaia ze środowiska, których półrocza wysokość ie przekracza 400 zł. Pouczeie: Zawarte w wykazie iformacje o wysokości ależych opłat staowią podstawę do wystawieia tytułu wykoawczego, zgodie z przepisami ustawy z dia 7 czerwca 966 r. o postępowaiu egzekucyjym w admiistracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 954, z 2006 r. Nr 04, poz. 708 i 7, Nr 33, poz. 935, Nr 57, poz. 9 i Nr 87, poz. 38, z 2007 r. Nr 89, poz. 589, Nr 5, poz. 794, Nr 76, poz. 243 i Nr 92, poz. 378, z 2008 r. Nr 209, poz. 38 oraz z 2009 r. Nr 3, poz. i Nr 39, poz. 308)..... (data) (podpis osoby (podpis osoby upoważioej do wypełiającej) reprezetowaia podmiotu) ZAŁĄCZNIK Nr 2

4 WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I RODZAJACH GAZÓW LUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA, DANE, NA PODSTAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO TE ILOŚCI, ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA * rok **: półrocze **: Podmiot korzystający ze środowiska Miejsce/ miejsca korzystaia ze środowiska Lp. Adres Gmia Powiat Nazwa: Adres: REGON: Telefo/fax: * W iiejszym wykazie wypełia się tylko te tabele, które dotyczą daego podmiotu korzystającego ze środowiska. W tabelach ależy podać wielkości wraz z jedostkami miary, w których zostały wyrażoe. ** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładaia wykazu za okres półrocza ależy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy. TABELA A CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA Lp. Adres Rodzaj istalacji/ działalości Nomiala moc ciepla urządzeia spalającego paliwo [MW] Rodzaj urządzeia ochroego Pozwoleie a wprowadzaie gazów lub pyłów do powietrza/zitegrowae ) Zużycie surowców, materiałów, ilość produktów lub ia wielkość 2) umer i data wydaia oraz orga, który wydał termi obowiązywaia Wielkość emisji ze wskazaej istalacji lub działalości 3) :

5 Źródło powstawaia wprowadzaych do powietrza substacji 4) : Lp. Nazwa i kod substacji 5) Skuteczość/ dyspozycyjość urządzeia ochroego [%] Wskaźik emisji/ wyiki 6), 7) pomiarów Wielkość emisji [kg] Jedostkowa stawka opłaty 8) [zł/kg] Wysokość opłaty [zł] Charakterystyka paliw Lp. Rodzaj paliwa Zużycie [Mg lub m 3 ] Wartość opałowa [kj/kg lub kj/m 3 ] Zawartość popiołu [%] Zawartość siarki [% lub mg/m 3 ] Lp. Gmia Suma opłat za wprowadzaie gazów do powietrza w poszczególych gmiach [zł] TABELA B PRZEŁADUNEK BENZYN SILNIKOWYCH * Gmia:

6 Lp. Rodzaj operacji techiczej Ilość przeładowaej bezyy [Mg] Skuteczość redukcji emisji [%] Jedostkowa stawka opłaty [zł/mg] Wysokość opłaty [zł] Napełiaie zbiorików z dachem stałym 2 Opróżiaie zbiorików z dachem pływającym 3 Napełiaie zbiorików podziemych 4 Napełiaie zbiorików aziemych w koteerowych stacjach paliw 5 Napełiaie cyster kolejowych 6 Napełiaie cyster samochodowych 7 Napełiaie zbiorików pojazdów * Niiejszą tabelę wypełia się oddzielie dla każdej gmiy. W tabeli wypełia się tylko te pozycje, które dotyczą daego podmiotu korzystającego ze środowiska. Lp. Gmia Suma opłat za wprowadzaie gazów do powietrza z przeładuku paliw ciekłych w poszczególych gmiach [zł] TABELA C WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA Z KOTŁÓW O NOMINALNEJ MOCY CIEPLNEJ DO 5 MW OPALANYCH WĘGLEM KAMIENNYM, KOKSEM, DREWNEM, OLEJEM LUB PALIWEM GAZOWYM, DLA KTÓRYCH NIE JEST WYMAGANE POZWOLENIE NA WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA ALBO POZWOLENIE ZINTEGROWANE * Gmia: Lp. Rodzaje kotłów Liczba kotłów Zużycie paliwa Jedostkowa Wysokość

7 [Mg lub m 3 ] stawka opłaty [zł/mg lub zł/0 6 m 3 ] opłaty [zł] I Kotły opalae węglem kamieym Kocioł z rusztem mechaiczym, z urządzeiem odpylającym omiala moc ciepla 3 MW omiala moc ciepla > 3 MW i 5 MW 2 Kocioł z rusztem mechaiczym, bez urządzeia odpylającego, o omialej mocy cieplej 5 MW 3 Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem aturalym, o omialej mocy cieplej 5 MW 4 Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztuczym, z urządzeiem odpylającym, o omialej mocy cieplej 5 MW 5 Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztuczym, bez urządzeia odpylającego, o omialej mocy cieplej 5 MW II Kotły o omialej mocy cieplej 5 MW opalae koksem Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem aturalym 2 Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztuczym, z urządzeiem odpylającym 3 Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztuczym, bez urządzeia odpylającego III Kotły o omialej mocy cieplej 5 MW opalae drewem IV Kotły o omialej mocy cieplej 5 MW opalae olejem Olej lekki (zawartość siarki ie większa iż 0,5 %) 2 Olej opałowy (zawartość siarki ie większa iż %) 3 Olej opałowy (zawartość siarki od % do,5 %) 4 Olej apędowy V Kotły opalae paliwem gazowym

8 Gaz ziemy wysokometaowy omiala moc ciepla,4 MW omiala moc ciepla >,4 MW i 5 MW 2 Gaz ziemy zaazotoway omiala moc ciepla,4 MW omiala moc ciepla >,4 MW i 5 MW 3 Gaz płyy propabuta omiala moc ciepla 5 MW * Niiejszą tabelę wypełia się oddzielie dla każdej gmiy. W tabeli wypełia się tylko te pozycje, które dotyczą daego podmiotu korzystającego ze środowiska. Lp. Gmia Suma opłat za wprowadzaie gazów lub pyłów do powietrza z kotłów w poszczególych gmiach [zł] TABELA D WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA Z PROCESÓW SPALANIA PALIW W SILNIKACH SPALINOWYCH * Lp. Rodzaj silika spaliowego Rodzaj paliwa Zużycie paliwa 9) [Mg] Jedostkowa stawka opłaty [zł/mg] Wysokość opłaty [zł] Siliki w samochodach osobowych bezya silikowa 0)

9 zarejestrowaych po raz pierwszy do dia r. gaz płyy propa-buta 2 Siliki w samochodach osobowych zarejestrowaych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań EURO ** bezya silikowa 0) gaz płyy propa-buta 3 Siliki w samochodach osobowych zarejestrowaych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań EURO 2** bezya silikowa 0) gaz płyy propa-buta 4 Siliki w samochodach osobowych zarejestrowaych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań EURO 3** bezya silikowa 0) gaz płyy propa-buta sprężoy gaz ziemy (siliki fabryczie przystosowae do zasilaia gazem), w tym biometa sprężoy gaz ziemy (siliki przebudowae), w tym biometa

10 5 Siliki w samochodach osobowych zarejestrowaych po raz pierwszy po diu r. lub z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań EURO 4** bezya silikowa 0) gaz płyy propa-buta sprężoy gaz ziemy (siliki fabryczie przystosowae do zasilaia gazem), w tym biometa sprężoy gaz ziemy (siliki przebudowae), w tym biometa 6 Siliki w samochodach osobowych z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań EURO 5** bezya silikowa 0) gaz płyy propa-buta sprężoy gaz ziemy (siliki fabryczie przystosowae do zasilaia gazem), w tym biometa sprężoy gaz ziemy (siliki przebudowae), w tym biometa 7 Siliki w samochodach o dopuszczalej masie całkowitej do 3,5 Mg iych iż osobowe zarejestrowaych po raz pierwszy do dia r. bezya silikowa 0) gaz płyy propa-buta 8 Siliki w samochodach o dopuszczalej masie całkowitej do bezya silikowa 0)

11 3,5 Mg iych iż osobowe zarejestrowaych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań EURO ** gaz płyy propa-buta 9 Siliki w samochodach o dopuszczalej masie całkowitej do 3,5 Mg iych iż osobowe zarejestrowaych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań EURO 2** bezya silikowa 0) gaz płyy propa-buta 0 Siliki w samochodach o dopuszczalej masie całkowitej do 3,5 Mg iych iż osobowe zarejestrowaych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań EURO 3** bezya silikowa 0) gaz płyy propa-buta sprężoy gaz ziemy (siliki fabryczie przystosowae do zasilaia gazem), w tym biometa sprężoy gaz ziemy (siliki przebudowae), w tym biometa Siliki w samochodach o dopuszczalej masie całkowitej do 3,5 Mg iych iż osobowe zarejestrowaych po raz pierwszy po diu r. lub z dokumetem bezya silikowa 0)

12 potwierdzającym spełieie wymagań EURO 4** gaz płyy propa-buta sprężoy gaz ziemy (siliki fabryczie przystosowae do zasilaia gazem), w tym biometa sprężoy gaz ziemy (siliki przebudowae), w tym biometa 2 Siliki w samochodach o dopuszczalej masie całkowitej do 3,5 Mg iych iż osobowe z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań EURO 5** bezya silikowa 0) gaz płyy propa-buta sprężoy gaz ziemy (siliki fabryczie przystosowae do zasilaia gazem), w tym biometa sprężoy gaz ziemy (siliki przebudowae), w tym biometa 3 Siliki w pojazdach samochodowych o dopuszczalej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg, z wyjątkiem autobusów, zarejestrowaych po raz pierwszy do dia r. bezya silikowa 0) 4 Siliki w autobusach o dopuszczalej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowaych po raz pierwszy do dia r.

13 5 Siliki w pojazdach samochodowych o dopuszczalej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowaych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań EURO ** sprężoy gaz ziemy (siliki przebudowae), w tym biometa 6 Siliki w pojazdach samochodowych o dopuszczalej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowaych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań EURO 2** sprężoy gaz ziemy (siliki przebudowae), w tym biometa 7 Siliki w pojazdach samochodowych o dopuszczalej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowaych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań EURO 3** sprężoy gaz ziemy (siliki fabryczie przystosowae do zasilaia gazem), w tym biometa sprężoy gaz ziemy (siliki przebudowae), w tym biometa 8 Siliki w pojazdach samochodowych o dopuszczalej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowaych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań EURO 4** sprężoy gaz ziemy (siliki fabryczie przystosowae do zasilaia gazem), w tym biometa sprężoy gaz ziemy (siliki przebudowae), w tym biometa

14 9 Siliki w pojazdach samochodowych o dopuszczalej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań EURO 5** sprężoy gaz ziemy (siliki fabryczie przystosowae do zasilaia gazem), w tym biometa sprężoy gaz ziemy (siliki przebudowae), w tym biometa 20 Siliki w ciągikach roliczych zarejestrowaych po raz pierwszy do dia r. 2 Siliki w ciągikach roliczych zarejestrowaych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań etapu I*** 22 Siliki w ciągikach roliczych zarejestrowaych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań etapu II*** 23 Siliki w ciągikach roliczych zarejestrowaych po raz pierwszy po diu r. lub z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań etapu IIIA*** 24 Siliki w pojazdach wolobieżych, maszyach i urządzeiach wyprodukowaych do 999 r. bezya silikowa 0) gaz płyy propa-buta

15 25 Siliki w pojazdach wolobieżych, maszyach i urządzeiach wyprodukowaych w latach lub z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań etapu I*** bezya silikowa 0) gaz płyy propa-buta 26 Siliki w pojazdach wolobieżych, maszyach i urządzeiach wyprodukowaych w latach lub z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań etapu II*** bezya silikowa 0) gaz płyy propa-buta 27 Siliki w pojazdach wolobieżych, maszyach i urządzeiach z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań etapu IIIA*** 28 Siliki w pojazdach szyowych wyprodukowaych do 2007 r. 29 Siliki w pojazdach szyowych wyprodukowaych po 2007 r. lub z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań etapu IIIA*** 30 Siliki w jedostkach pływających żeglugi śródlądowej wyprodukowaych do 2007 r.

16 3 Siliki w jedostkach pływających żeglugi śródlądowej wyprodukowaych po 2007 r. lub z dokumetem potwierdzającym spełieie wymagań etapu IIIA*** 32 Siliki w iych pojazdach samochodowych o dopuszczalej masie całkowitej do 3,5 Mg i w motorowerach bezya silikowa 0) gaz płyy propa-buta * W iiejszej tabeli wypełia się tylko te pozycje, które dotyczą daego podmiotu korzystającego ze środowiska. ** EURO, EURO 2, EURO 3, EURO 4 i EURO 5 - ozaczają europejskie ormy emisji spali z silików pojazdów samochodowych (samochodów osobowych, samochodów ciężarowych i autobusów). *** Etap I, etap II i etap IIIA - ozaczają europejskie ormy emisji spali z silików maszy i urządzeń, pojazdów wolobieżych, ciągików roliczych, pojazdów szyowych i jedostek pływających. Tabela E WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA Z CHOWU LUB HODOWLI DROBIU * Lp. Adres Ferma chowu lub hodowli drobiu Pozwoleie a wprowadzaie gazów lub pyłów do powietrza/zitegrowae umer i data wydaia oraz orga, który wydał termi obowiązywaia Ferma chowu lub hodowli drobiu ) : Lp. System chowu lub hodowli drobiu Liczba staowisk Faktyczy czas Jedostkowa stawka Wysokość

17 w budyku iwetarskim faktyczie wykorzystaa w procesie produkcyjym utrzymywaia drobiu wyrażoy jako procetowa część roku [%] opłaty 8) [zł/00 staowisk i rok] opłaty 2) [zł] I Stada reprodukcyje System bezklatkowy, ściółkowy kury ieśe kury mięse 2 System bezklatkowy, ściółkowy, z mechaiczym podsuszaiem odchodów kury ieśe kury mięse II Kury ieśe System klatkowy, z otwartym zbiorikiem a odchody zbiorik ieapowietrzay zbiorik apowietrzay 2 System klatkowy, z zamkiętym zbiorikiem a odchody, z podsuszaiem odchodów 3 System klatkowy, z taśmowym usuwaiem odchodów 4 System bezklatkowy, ściółkowy 5 System bezklatkowy, ściółkowy, z mechaiczym podsuszaiem odchodów III Brojlery kurze System bezklatkowy, ściółkowy 2 System bezklatkowy, ściółkowy, z mechaiczym podsuszaiem odchodów 3 System klatkowy, z mechaiczym podsuszaiem odchodów IV Kurczęta (odchowaie)

18 System bezklatkowy, ściółkowy 2 System bezklatkowy, ściółkowy, z mechaiczym podsuszaiem odchodów 3 System klatkowy, z mechaiczym podsuszaiem odchodów V Idyki System bezklatkowy, ściółkowy VI Perlice System bezklatkowy, ściółkowy VII Gęsi, kaczki System bezklatkowy, ściółkowy * W iiejszej tabeli wypełia się tylko te pozycje, które dotyczą daego podmiotu korzystającego ze środowiska. Lp. Gmia Suma opłat za wprowadzaie gazów lub pyłów do powietrza z chowu lub hodowli drobiu w poszczególych gmiach [zł] Objaśieia: ) Dotyczy istalacji. 2) Należy podać wielkość, do której odosi się wskaźik emisji. 3) Wypełiae oddzielie dla każdej istalacji lub działalości; ależy wskazać istalację lub działalość. 4) Wypełiae oddzielie dla każdego źródła powstawaia wprowadzaych do powietrza substacji; ależy wskazać źródło. 5) Numer porządkowy z listy substacji objętych opłatami zawartej w tabeli A w załącziku r do rozporządzeia wydaego a podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dia 27 kwietia 200 r. - Prawo ochroy środowiska (Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 50, z póź. zm.). W przypadku gdy substacja zaliczoa została do grupy związków z tej listy, ależy podać dokładą azwę substacji. 6) W opisie ależy podać waruki eksploatacyje występujące w trakcie pomiarów; w przypadku pomiarów ciągłych - średie emisje dobowe. 7) Z wyłączeiem iformacji dotyczących wyików pomiarów dołączoych do wykazu. 8) W przypadku braku wymagaego pozwoleia jedostkową stawkę opłaty ależy zwiększyć o 500 % - za korzystaie ze środowiska od dia styczia 2009 r.

19 9) 0) ) 2) Zużycie paliwa wyrażoe w jedostce objętości przelicza się a jedostkę masy, uwzględiając, że gęstość: - bezyy silikowej wyosi 0,755 kg/l, - gazu płyego propau-butau wyosi 0,5 kg/l, - sprężoego gazu ziemego wyosi 0,74 kg/m 3, - oleju apędowego wyosi 0,84 kg/l, - biodiesla wyosi 0,84 kg/l. Dotyczy także bezyy silikowej z zawartością bioetaolu do 0 % masy. Wypełiae oddzielie dla każdej fermy; ależy wskazać fermę. Opłatę za wprowadzaie gazów lub pyłów do powietrza oblicza się według wzoru: O = q x k x t x 0-4 w którym: O - ozacza opłatę za gazy lub pyły wprowadzoe do powietrza z chowu lub hodowli drobiu, q - ozacza jedostkową stawkę opłaty, k - ozacza liczbę staowisk w budyku iwetarskim faktyczie wykorzystaą w procesie produkcyjym, t - ozacza faktyczy czas utrzymywaia drobiu wyrażoy jako procetowa część roku, ozacza możik uwzględiający to, że jedostkowa stawka opłaty odiesioa jest do 00 staowisk dla drobiu, a czas utrzymywaia drobiu wyrażoy jest jako procetowa część roku. Pouczeie: Zawarte w wykazie iformacje o wysokości ależych opłat staowią podstawę do wystawieia tytułu wykoawczego, zgodie z przepisami ustawy z dia 7 czerwca 966 r. o postępowaiu egzekucyjym w admiistracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 954, z póź. zm.)..... (data) (podpis osoby (podpis osoby upoważioej do wypełiającej) reprezetowaia podmiotu) ZAŁĄCZNIK Nr 3 WZÓR WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I JAKOŚCI POBRANEJ WODY PODZIEMNEJ I POWIERZCHNIOWEJ ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT POBÓR WÓD * rok **: półrocze **: Podmiot korzystający ze środowiska Miejsce/ miejsca korzystaia ze środowiska Lp. Adres Gmia Powiat RZGW Nazwa: Adres:

20 REGON: Telefo/fax: * W iiejszym wykazie wypełia się tylko te tabele, które dotyczą daego podmiotu korzystającego ze środowiska. Tabele wypełia się oddzielie dla każdego ujęcia wody. ** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładaia wykazu za okres półrocza ależy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy. TABELA A POBÓR WODY PODZIEMNEJ Ujęcie wody Pozwoleie wodoprawe/zitegrowae adres azwa ujęcia umer i data wydaia oraz orga, który wydał termi obowiązywaia Ilość pobraej wody podziemej [m 3 ] Pobór wody ogółem Pobór wody iy ) Woda sprzedaa z ogólego poboru Woda zakupioa Woda, której zużycie spowodowało powstaie ścieków 2) Pobór wody a cele według kodów Współczyik różicujący 4) Jedostkowa stawka opłaty [zł] Stawka opłaty [zł] 5), 6) Wysokość opłaty [zł] kod 3) ilość a b c

21 Jakość pobraej wody podziemej Wskaźiki Zawartość w pobraej wodzie [mg/dm 3 ] Ilość substacji w pobraej wodzie, której zużycie spowodowało powstaie ścieków 2) [kg] 2 3 BZT 5 ChZT Cr Zawiesia ogóla Suma joów chlorków i siarczaów Ie substacje: Feole lote Metale ciężkie w tym: arse chrom cyk kadm miedź ikiel ołów rtęć srebro waad Pozostałe 7) Lp. Gmia Suma opłat za pobór wody podziemej w poszczególych gmiach [zł]

22 TABELA B POBÓR WODY POWIERZCHNIOWEJ ŚRÓDLĄDOWEJ Ujęcie wody Pobór wody (płyąca, stojąca) Pozwoleie wodoprawe/zitegrowae adres azwa ujęcia umer i data wydaia oraz orga, który wydał termi obowiązywaia Ilość pobraej wody powierzchiowej śródlądowej [m 3 ] Pobór wody ogółem Pobór wody iy ) Woda sprzedaa z ogólego poboru Woda zakupioa Woda, której zużycie spowodowało powstaie ścieków 2) Pobór wody a cele według kodów Współczyik różicujący 9) Współczyik różicujący (RZGW) 0) Jedostkowa stawka opłaty [zł] Stawka 6), ) opłaty [zł] Wysokość opłaty [zł] kod 8) ilość a b Jakość pobraej wody powierzchiowej śródlądowej

23 Wskaźiki Zawartość w pobraej wodzie [mg/dm 3 ] Ilość substacji w pobraej wodzie, której zużycie spowodowało powstaie ścieków 2) [kg] 2 3 BZT 5 ChZT Cr Zawiesia ogóla Suma joów chlorków i siarczaów Ie substacje: Feole lote Metale ciężkie w tym: arse chrom cyk kadm miedź ikiel ołów rtęć srebro waad Pozostałe 7) Lp. Gmia Suma opłat za pobór wody powierzchiowej śródlądowej w poszczególych gmiach [zł]

24 TABELA C POBÓR MORSKICH WÓD WEWNĘTRZNYCH Ujęcie wody Pozwoleie wodoprawe/zitegrowae Pobór wody [m 3 ] Woda sprzedaa z ogólego poboru [m 3 ] Woda zakupioa [m 3 ] Woda, której zużycie spowodowało powstaie ścieków 2) [m 3 ] adres azwa ujęcia umer i data wydaia oraz orga, który wydał termi obowiązywaia Jakość pobraych morskich wód wewętrzych Wskaźiki Zawartość w pobraej wodzie [mg/dm 3 ] Ilość substacji w pobraej wodzie, której zużycie spowodowało powstaie ścieków 2) 2 3 [kg] BZT 5 ChZT Cr Zawiesia ogóla Suma joów chlorków i siarczaów Ie substacje: Feole lote Metale ciężkie w tym: arse chrom

25 cyk kadm miedź ikiel ołów rtęć srebro waad Pozostałe 7) Objaśieia: ) Pobór wody iy ozacza ilość wody pobraej a potrzeby włase zakładu (p. płukaie sieci wodociągowej, potrzeby techologicze stacji uzdatiaia) oraz straty wody w sieci. 2) Wypełia się przy ustalaiu opłaty za wprowadzaie ścieków do wód lub do ziemi w przypadku pomiejszaia ilości substacji zawartych ściekach o ilość tych substacji zawartych w pobraej wodzie, której zużycie spowodowało powstaie tych ścieków, jeżeli podmiot dyspouje daymi w tym zakresie, zgodie z art. 295 ust. 4 ustawy z dia 27 kwietia 200 r. - Prawo ochroy środowiska (Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 50, z póź. zm.). 3) Kody odpowiadające celom przezaczeia pobraej wody podziemej a: a zaopatrzeie ludości w wodę przezaczoą do spożycia lub a cele socjalo-bytowe, b potrzeby produkcji, w której woda wchodzi w skład albo bezpośredi kotakt z produktami żywościowymi lub farmaceutyczymi lub a cele kofekcjoowaia, c ie cele. Podaa ilość wody powia uwzględiać proporcjoale rozliczeie strat wody w sieci i wody pobraej a potrzeby włase zakładu w odiesieiu do poszczególych celów przezaczeia pobraej wody. 4) Współczyiki różicujące odpowiadające sposobom uzdatiaia, które wykouje podmiot dokoujący poboru wód podziemych, w zależości od jej jakości: a) woda ie podlega żadym procesom uzdatiaia lub woda podlega wyłączie dezyfekcji lub demieralizacji albo iym procesom uzdatiaia iewymieioym poiżej, b) woda podlega procesom odżelaziaia lub utleiaia, c) woda podlega procesom odmagaiaia, d) woda podlega procesom usuwaia amoiaku, koagulacji lub adsorpcji, e) woda podlega procesom usuwaia azotaów lub metali ciężkich. Wysokość współczyików różicujących odpowiadających wyżej wymieioym sposobom uzdatiaia jest określoa w rozporządzeiu wydaym a podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dia 27 kwietia 200 r. - Prawo ochroy środowiska. 5) Stawka opłaty jest iloczyem jedostkowej stawki opłaty za pobór wody podziemej a poszczególe cele i współczyika różicującego odpowiadającego sposobom uzdatiaia wody.

26 6) 7) 8) 9) 0) ) W przypadku braku wymagaego pozwoleia stawkę opłaty ależy zwiększyć o 500 % - za korzystaie ze środowiska od dia styczia 2009 r. Heksachlorocykloheksa (HCH), tetrachlorometa (czterochlorek węgla - CCl 4 ), petachlorofeol (PCP), aldrya, dieldrya, edrya, izodrya, heksachlorobeze (HCB), heksachlorobutadie (HCBD), trichlorometa (chloroform - CHCl 3 ),,2-dichloroeta (EDC), trichloroetyle (TRI), tetrachloroetyle (adchloroetyle - PER), trichlorobeze (TCB); ależy podać zawartość osobo dla każdej substacji. Kody odpowiadające celom przezaczeia pobraej wody powierzchiowej śródlądowej a: a zaopatrzeie ludości w wodę przezaczoą do spożycia lub a cele socjalo-bytowe, b ie cele. Podaa ilość wody powia uwzględiać proporcjoale rozliczeie strat wody w sieci i wody pobraej a potrzeby włase zakładu w odiesieiu do poszczególych celów przezaczeia pobraej wody. Współczyiki różicujące odpowiadające sposobom uzdatiaia, które wykouje podmiot dokoujący poboru wód powierzchiowych śródlądowych, w zależości od jej jakości: a) woda ie jest uzdatiaia lub jest uzdatiaa za pomocą cedzeia a kratach lub sitach oraz usuwaia z iej zawiesi bez stosowaia chemiczych środków wspomagających, bądź woda jest uzdatiaa za pomocą iych procesów iewymieioych poiżej, b) woda podlega filtracji pośpieszej lub jest ujmowaa za pomocą urządzeń ifiltracyjych, c) woda podlega procesom koagulacji, flokulacji lub filtracji powolej albo procesom odżelaziaia lub odmagaiaia w przypadku wody z ujęć ifiltracyjych, d) woda podlega procesom membraowym, wymiay joowej, sorpcji a węglu aktywym, utleiaia ozoem lub iymi utleiaczami. Wysokość współczyików różicujących odpowiadających wyżej wymieioym sposobom uzdatiaia jest określoa w rozporządzeiu wydaym a podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dia 27 kwietia 200 r. - Prawo ochroy środowiska. Współczyiki różicujące dla wód powierzchiowych śródlądowych dla części obszarów kraju, określoych jako obszary działaia Regioalych Zarządów Gospodarki Wodej (RZGW). Wysokość tych współczyików jest określoa w rozporządzeiu wydaym a podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dia 27 kwietia 200 r. - Prawo ochroy środowiska. Stawka opłaty jest iloczyem jedostkowej stawki opłaty za pobór wody powierzchiowej śródlądowej a poszczególe cele, współczyików różicujących w zależości od sposobu uzdatiaia wody i obszaru działaia Regioalych Zarządów Gospodarki Wodej. Pouczeie: Zawarte w wykazie iformacje o wysokości ależych opłat staowią podstawę do wystawieia tytułu wykoawczego, zgodie z przepisami ustawy z dia 7 czerwca 966 r. o postępowaiu egzekucyjym w admiistracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 954, z póź. zm.)..... (data) (podpis osoby (podpis osoby upoważioej do wypełiającej) reprezetowaia podmiotu)

27 ZAŁĄCZNIK Nr 4 WZÓR WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ŚCIEKACH WPROWADZANYCH DO WÓD LUB DO ZIEMI ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT WPROWADZANIE ŚCIEKÓW DO WÓD LUB DO ZIEMI * rok **: półrocze **: Podmiot korzystający ze środowiska Miejsce/ miejsca korzystaia ze środowiska Lp. Adres Gmia Powiat RZGW Nazwa: Adres: REGON: Telefo/fax: * W iiejszym wykazie wypełia się tylko te tabele, które dotyczą daego podmiotu korzystającego ze środowiska. ** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładaia wykazu za okres półrocza ależy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy. TABELA A WPROWADZANIE ŚCIEKÓW DO WÓD LUB DO ZIEMI Lp. Odbiorik ścieków Rodzaj odbiorika (rzeka, jezioro, ziemia, wewętrze wody morskie, wody morza terytorialego) Pozwoleie wodoprawe/zitegrowae adres azwa odbiorika umer i data wydaia oraz orga, który wydał termi obowiązywaia

28 Ilość i jakość wprowadzaych ścieków ) Wprowadzae ścieki Wskaźiki Zawartość [mg/dm 3 ] Ilość substacji brutto 3) [kg] Ilość substacji w pobraej wodzie 4) [kg] Ilość substacji etto 5) [kg] Jedostko wa stawka opłaty [zł] Współczyik różicujący 6) Stawka opłaty 7), 8), 9) [zł] Wysokość opłaty za poszczegól e substacje [zł] kod 2) ilość [m 3 ] BZT 5 ChZT Cr Zawiesia ogóla Suma joów chlorków i siarczaów Ie substacje: Feole lote Metale ciężkie w tym: arse chrom cyk kadm miedź ikiel ołów rtęć srebro waad Pozostałe 0)

29 Wysokość opłaty ogółem ) [zł] Lp. Gmia Suma opłat za wprowadzaie ścieków w poszczególych gmiach [zł] TABELA B WPROWADZANIE WÓD CHŁODNICZYCH Lp. Odbiorik ścieków Rodzaj odbiorika (rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewętrze, wody morza terytorialego) Pozwoleie wodoprawe/zitegrowae adres azwa odbiorika umer i data wydaia oraz orga, który wydał termi obowiązywaia Lp. Wody chłodicze Temperatura odbiorika [ C] Jedostkowa stawka opłaty 8), 9) [zł] Wysokość opłaty [zł] zakres temperatury wód chłodiczych ilość [.000 m 3 ] temperatura [ C] t > 26 C i 32 C t > 32 C i 35 C t > 35 C

30 Lp. Gmia Suma opłat za wprowadzaie wód chłodiczych w poszczególych gmiach [zł] TABELA C WPROWADZANIE WÓD OPADOWYCH LUB ROZTOPOWYCH POCHODZĄCYCH Z POWIERZCHNI ZANIECZYSZCZONYCH O TRWAŁEJ NAWIERZCHNI UJĘTYCH W OTWARTE LUB ZAMKNIĘTE SYSTEMY KANALIZACYJNE, Z WYJĄTKIEM KANALIZACJI OGÓLNOSPŁAWNEJ Lp. Odbiorik ścieków Rodzaj odbiorika (rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewętrze, wody morza terytorialego) Pozwoleie wodoprawe/zitegrowae adres azwa odbiorika umer i data wydaia oraz orga, który wydał termi obowiązywaia Charakterystyka tereu Lp. Rodzaj tereu Powierzchia [m 2 ] Rocza jedostkowa 8), 9) stawka opłaty [zł] Wysokość opłaty półroczej [zł] Powierzchia tereów przemysłowych, składowych lub baz trasportowych 2 Powierzchia portów, o których mowa w ustawie z dia 2 grudia 2000 r. o żegludze śródlądowej (Dz.U. z 2006r. Nr 23, poz. 857, z 2007 r. Nr 23, poz. 846 i Nr 76, poz. 238 oraz z 2008 r. Nr 7, poz. 057), portów morskich i lotisk

31 3 Powierzchia dróg i parkigów o awierzchi szczelej, w tym także a tereach, o których mowa w lp. 4 Powierzchia parkigów o awierzchi ieszczelej, o liczbie miejsc parkigowych powyżej 500 samochodów, w tym także a tereach, o których mowa w lp. 5 Powierzchia dróg i parkigów o awierzchi szczelej, położoych w miastach o gęstości zaludieia przekraczającej.300 osób/km 2 2) Lp. Gmia Suma opłat za wprowadzaie wód opadowych lub roztopowych w poszczególych gmiach [zł] TABELA D WPROWADZANIE WÓD ZASOLONYCH Lp. Odbiorik ścieków Rodzaj odbiorika (rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewętrze, wody morza terytorialego) Pozwoleie wodoprawe/zitegrowae Ilość wód o zawartości sumy joów chlorków i siarczaów 500 mg/dm 3 [m 3 ] adres azwa odbiorika umer i data wydaia oraz orga, który wydał termi obowiązywaia Lp. Wody o zawartości sumy joów chlorków i Jedostkowa stawka opłaty 8), 9) siarczaów > 500 mg/dm 3 [zł] Wysokość opłaty [zł] ilość [m 3 ] suma joów chlorków i siarczaów [mg/dm 3 ] obszar RZGW Gdańsk pozostały obszar RZGW

32 Lp. Gmia Suma opłat za wprowadzaie wód zasoloych w poszczególych gmiach [zł] TABELA E WPROWADZANIE WYKORZYSTANYCH WÓD Z OBIEKTÓW CHOWU LUB HODOWLI RYB INNYCH NIŻ ŁOSOSIOWATE LUB INNYCH ORGANIZMÓW WODNYCH Lp. Odbiorik ścieków Rodzaj odbiorika (rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewętrze, wody morza terytorialego) Pozwoleie wodoprawe/zitegrowae gmia azwa umer i data wydaia oraz orga, odbiorika który wydał termi obowiązywaia Lp. Masa początkowa 3) [kg] Wielkość produkcji w cyklu 3) [kg] Długość trwaia cyklu 3) [lata] Średioroczy przyrost masy w cyklu 3) [kg] Powierzchia użytkowa stawu/ów 3) [ha] Średioroczy przyrost masy w cyklu a ha 3) [kg/ha] Jedostkowa stawka 8), 9) opłaty [zł] Wysokość opłaty 4) [zł]

33 Lp. Gmia Suma opłat za wprowadzaie wykorzystaych wód z obiektów chowu lub hodowli ryb iych iż łososiowate lub iych orgaizmów wodych w poszczególych gmiach [zł] Objaśieia: ) Tabelę A, w przypadku oddzielego wprowadzaia ścieków o różych kodach, ależy wypełić dla każdego kodu odrębie. Tabelę A ależy wypełić także w przypadku wprowadzaia wód wykorzystaych a potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych; ależy podać dae dotyczące jakości tych wód w zakresie wskaźików BZT 5, ChZT i zawiesiy ogólej. Tabelę A ależy wypełić także w przypadku roliczego wykorzystaia ścieków. 2) Kody rodzajów ścieków wprowadzaych do wód lub do ziemi: a ścieki bytowe, z wyłączeiem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komualych, ścieków przemysłowych lub ścieków iych iż ścieki komuale albo ścieki przemysłowe, b ścieki komuale ie iż ścieki bytowe wprowadzae urządzeiami służącymi do realizacji zadań własych gmiy w zakresie kaalizacji i oczyszczaia ścieków komualych, c ścieki przemysłowe wprowadzae z urządzeń iych iż wymieioe w lit. b, d ścieki ie iż wymieioe w lit. a-c. W przypadku roliczego wykorzystaia ścieków zamiast kodu wpisać "rwś". W przypadku wprowadzaia wód wykorzystaych a potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych zamiast kodu wpisać "rł". 3) Ilość substacji brutto jest to ilość substacji zawartych w ściekach wprowadzaych do wód lub do ziemi, wyrażoych wskaźikami wymieioymi w kolumie 3, pomożoa przez ilość wprowadzaych ścieków. 4) Ilość substacji w pobraej wodzie jest to ilość substacji zawartych w wodzie pobraej przez użytkowika urządzeia wodego, której zużycie spowodowało powstaie ścieków, obliczoa w tabeli A, B lub C załączika r 3 do rozporządzeia; wypełia się przy ustalaiu opłaty za wprowadzaie ścieków do wód lub do ziemi w przypadku pomiejszaia ilości substacji zawartych w ściekach o ilość tych substacji zawartych w pobraej wodzie, której zużycie spowodowało powstaie tych ścieków, jeżeli podmiot dyspouje daymi w tym zakresie, zgodie z art. 295 ust. 4 ustawy z dia 27 kwietia 200 r. - Prawo ochroy środowiska (Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 50, z póź. zm.). 5) Ilość substacji etto jest to ilość substacji brutto pomiejszoa o ilość substacji w pobraej wodzie. 6) Wysokość współczyików różicujących dla wskaźików BZT 5 i ChZT, odpowiadających wyżej wymieioym kodom rodzajów ścieków, jest określoa w rozporządzeiu wydaym a podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dia 27 kwietia 200 r. - Prawo ochroy środowiska. 7) Stawka opłaty jest iloczyem jedostkowej stawki opłaty i współczyika różicującego. 8) W przypadku wprowadzaia ścieków do jezior wysokość jedostkowej stawki opłaty jest podwajaa.

34 9) 0) ) 2) 3) 4) W przypadku braku wymagaego pozwoleia od dia styczia 2009 r. stawkę opłaty za korzystaie ze środowiska ależy zwiększyć o 500 %. Heksachlorocykloheksa (HCH), tetrachlorometa (czterochlorek węgla - CCl 4 ), petachlorofeol (PCP), aldrya, dieldrya, edrya, izodrya, heksachlorobeze (HCB), heksachlorobutadie (HCBD), trichlorometa (chloroform - CHCl 3 ),,2-dichloroeta (EDC), trichloroetyle (TRI), tetrachloroetyle (adchloroetyle - PER), trichlorobeze (TCB); ależy podać zawartość osobo dla każdej substacji. Opłatę za wprowadzae ścieki poosi się za substacje wyrażoe jako wskaźiki BZT 5, ChZT, zawiesiy ogólej, sumy joów chlorków i siarczaów, biorąc pod uwagę wskaźik, który powoduje opłatę ajwyższą. Do tak ustaloej opłaty, w przypadku wprowadzaia do wód lub do ziemi ścieków przemysłowych lub komualych iych iż bytowe, dolicza się opłatę za metale ciężkie i substacje wymieioe w objaśieiu 0. Opłatę za wprowadzaie wód wykorzystaych a potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych ustala się za substacje wyrażoe wskaźikami BZT 5, ChZT i zawiesiy ogólej, biorąc pod uwagę wskaźik, który powoduje opłatę ajwyższą. Podaa gęstość zaludieia odosi się do graicy miasta. Masa początkowa jest to masa ryb albo iych orgaizmów wodych a początku cyklu produkcyjego. Wielkość produkcji w cyklu jest to masa ryb albo iych orgaizmów wodych wyprodukowaych w cyklu produkcyjym. Długość trwaia cyklu odosi się do okresu od dia maja roku rozpoczyającego cykl do dia 30 kwietia roku astępującego po zakończeiu cyklu produkcyjego. Średioroczy przyrost masy w cyklu jest to wielkość produkcji ryb lub iych orgaizmów wodych w cyklu pomiejszoa o masę początkową i podzieloa przez długość trwaia cyklu. Powierzchia użytkowa stawu/ów jest to powierzchia wykorzystaa w cyklu produkcyjym. Średioroczy przyrost masy w cyklu a ha jest to średioroczy przyrost masy w cyklu podzieloy przez powierzchię użytkową stawu/ów, zaokrągloy w górę do pełych 00 kg. Wysokość opłaty ależy obliczyć w astępujący sposób: wartość z kolumy 7 tabeli E pomożyć przez jedostkową stawkę opłaty i podzielić przez 00. Pouczeie: Zawarte w wykazie iformacje o wysokości ależych opłat staowią podstawę do wystawieia tytułu wykoawczego, zgodie z przepisami ustawy z dia 7 czerwca 966 r. o postępowaiu egzekucyjym w admiistracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 954, z póź. zm.)..... (data) (podpis osoby (podpis osoby upoważioej do wypełiającej) reprezetowaia podmiotu) ZAŁĄCZNIK Nr 5 WZÓR WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O SKŁADOWANYCH ODPADACH ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT SKŁADOWANIE ODPADÓW rok *: półrocze *: Podmiot korzystający ze środowiska Miejsce/ miejsca korzystaia ze środowiska Lp. Adres Gmia Powiat

35 Nazwa: Adres: REGON: Telefo/fax: * Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładaia wykazu za okres półrocza ależy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy. TABELA A SKŁADOWANIE ODPADÓW ) Miejsce korzystaia ze środowiska: Decyzja zatwierdzająca istrukcję eksploatacji składowiska Zezwoleie a prowadzeie działalości w zakresie odzysku lub uieszkodliwiaia odpadów/pozwoleie zitegrowae/ia decyzja w zakresie gospodarki odpadami umer i data wydaia oraz orga, który wydał termi obowiązywaia umer i data wydaia oraz orga, który wydał termi obowiązywaia Odpady składowae selektywie Lp. Kod odpadów Rodzaj odpadów Masa [Mg] Sta uwodieia [%] Współczyik 2), 3) Liczba dób 3) Jedostkowa stawka opłaty [zł/mg] Wysokość opłaty [zł] Odpady składowae ieselektywie 4) Lp. Kod odpadów Rodzaj odpadów Masa [Mg] Sta uwodieia [%] Współczyik 2), 3) Liczba dób 3) Jedostkowa stawka opłaty [zł/mg] Wysokość opłaty [zł]

36 Odpady wydobyte Lp. Kod odpadów Rodzaj odpadów Masa zeskładowaych odpadów w daym roku [Mg] Masa wydobytych odpadów w daym roku [Mg] Lp. Gmia Suma opłat za składowaie odpadów w poszczególych gmiach [zł] Objaśieia: ) Tabelę wypełia się oddzielie dla każdego składowiska. W tabeli wypełia się tylko te pozycje, które dotyczą daego podmiotu korzystającego ze środowiska. Tabelę wypełia rówież posiadacz odpadów obowiązay do pooszeia opłat podwyższoych zgodie z art. 293 ustawy z dia 27 kwietia 200 r. - Prawo ochroy środowiska (Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 50, z póź. zm.). Tabelę wypełia rówież posiadacz odpadów wydobywczych, składujący odpady wydobywcze. 2) Współczyik różicujący wysokość jedostkowej stawki opłaty za umieszczeie odpadów a składowisku zgodie z art. 293 ustawy z dia 27 kwietia 200 r. - Prawo ochroy środowiska. 3) Dotyczy posiadaczy odpadów obowiązaych do pooszeia opłaty podwyższoej. 4) W przypadku ieselektywego składowaia odpadów zgodego z istrukcją eksploatacji składowiska, ależy podać rodzaje odpadów, które zostały zmieszae (p /0 0 03). Pouczeie: Zawarte w wykazie iformacje o wysokości ależych opłat staowią podstawę do wystawieia tytułu wykoawczego, zgodie z przepisami ustawy z dia 7 czerwca 966 r. o postępowaiu egzekucyjym w admiistracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 954, z póź. zm.).

37 .... (data) (podpis osoby (podpis osoby upoważioej do wypełiającej) reprezetowaia podmiotu)