Załącznik nr 1.2B do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej i rolniczej KBS KRAKOWSKI BANK SPÓŁDZIELCZY ODDZIAŁ. KWESTIONARIUSZ OSOBISTY *KREDYTOBIORCY/ PORĘCZYCIELA /DŁUZNIKA Z TYTUŁU ZABEZPIECZENIA - PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE (każdy z kredytobiorców/ poręczycieli/dłużników wypełnia oddzielnie) I. INFORMACJE PODSTAWOWE 1. *Kredytobiorca/ Poręczyciel/Dłużnik z tytułu zabezpieczenia Imię i nazwisko PESEL... Numer dowodu tożsamości... Adres zamieszkania.. Data i miejsce urodzenia... Wykształcenie... Miejsce pracy poza gospodarstwem... Miesięczny dochód netto z pracy poza gospodarstwem.. Miesięczny dochód netto z tytułu emerytury/ renty... 2. Współmałżonek Imię i nazwisko współmałżonka... PESEL Numer dowodu osobistego... Adres zamieszkania.. Miejsce pracy poza gospodarstwem. Miesięczny dochód netto z pracy poza gospodarstwem... Miesięczny dochód netto z tytułu emerytury/ renty... Czy istnieje rozdzielność majątkowa... (tak, nie) Czy istnieją zobowiązania alimentacyjne... (tak, nie), w wysokości zł Liczba osób w Pani/pana gospodarstwie domowym...
Miesięczne koszty utrzymania gospodarstwa domowego Czy wobec *Kredytobiorcy/ Poręczyciela/Dłużnika z tytułu zabezpieczenia toczyło lub toczy się jakiekolwiek postępowanie sądowe... (tak, nie), z tytułu.. II. CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA ROLNEGO Dane dotyczące gospodarstwa rolnego na dzień wypełniania wniosku 1. Użytkowane grunty Wyszczególnienie Grunty orne Użytki zielone Sady i plantacje wieloletnie Inne OGÓŁEM w tym użytki rolne Grunty własne (ha) Grunty dzierżawione (ha) RAZEM (ha) 2. Budynki i budowle: Lp. Rodzaj Rok budowy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Szacunkowa wartość w tys. zł Ubezpieczenie (tak/nie) 3. Maszyny, urządzenia i środki transportu: Typ maszyny, urządzenia, samochodu Rok produkcji Wartość w tys. PLN Obciążenia Ubezpieczenie (tak/nie) 2
4. Informacja o produkcji rolniczej ( nie dotyczy działów specjalnych produkcji rolnej): Produkcja roślinna w ostatnim okresie: Ogółem zboża, w tym: a/ pszenica b/ żyto c/ jęczmień d/ owies e/ pszenżyto f/ kukurydza na ziarno g/ mieszanki zbożowe h/ inne.. Ogółem okopowe, w tym: a/ ziemniaki b/ buraki cukrowe c/warzywa w uprawie polowej d/ uprawy pod osłonami e/... Aktualny stan inwentarza: Wyszczególnienie Pow.(ha) Wyszczególnienie szt. Ogółem bydło: a/ cielęta (do 1 roku) b/ byczki (1-2 lata) c/ jałówki (1-2 lata) d/ byki pow. 2 lat e/ jałówki (pow. 2 lat) f/ krowy mleczne g/.... f/. Inne: a/ tytoń. b/ chmiel c/ rzepak i rzepik d/ e/... f/. Rośliny ozdobne i szkółkarstwo: a/.. b/. c/....... Ogółem trzoda chlewna: a/ prosięta (do 20 kg) b/ lochy hodowlane c/ pozostała trzoda chlewna Drób: a/ brojlery kurze b/ kury nioski c/ pozostały drób Inne: a/ owce b/ kozy c/ króliki d/ pnie pszczele e/ inne III. MAJĄTEK OSOBISTY *KREDYTOBIORCY/ PORĘCZYCIELA /DŁUŻNIKA Z TYTUŁU ZABEZPIECZENIA 1. Posiadane nieruchomości (inne niż gospodarstwo rolne): Rodzaj i adres KW nr Wartość w tys. PLN Obciążenia Ubezpieczenie (tak/nie) 3
2. Posiadane rachunki bankowe, lokaty, oszczędności, papiery wartościowe: Nazwa i adres Banku Rodzaj posiadanego rachunku Wartość (np. lokaty) w tys. PLN 3. Pożyczki udzielone: Nazwisko dłużnika Kwota pożyczki w tys. zł Ostateczny termin spłaty 4. Inny majątek osobisty (proszę opisać):...... 5. Dochody z innych źródeł poza wykazanymi w pkt I.1 i I.2 (proszę opisać):...... IV. INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH *KREDYTOBIORCY/ PORĘCZYCIELA/DŁUZNIKA Z TYTUŁU ZABEZPIECZENIA 1. Kredyty i pożyczki: Nazwa Banku pożyczkodawcy Kwota pozostała do spłaty (w tys. zł) Ostateczny termin spłaty Prawne zabezpieczenie spłaty Stopa % 2. Udzielone poręczenia i inne zobowiązania: Rodzaj zobowiązania Wartość do zapłaty w tys. PLN Termin zakończenia zobowiązania 3. Inne zobowiązania (proszę opisać):... Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym. 4
Ja niżej podpisany: 1) wyrażam zgodę*/nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez Krakowski Bank Spółdzielczy z siedzibą w Krakowie, ul. Rynek Kleparski 8, aktualnie i w przyszłości moich danych osobowych, w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014, poz. 1182 z późn. zm.), zawartych w administrowanym przez Bank zbiorze danych osobowych, w ramach działalności statutowej prowadzonej przez Bank i podmioty zależne lub z nim stowarzyszone, przesyłanie informacji dotyczących oferowanych produktów i usług. 2) upoważniam na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1015 z późn. zm.) Krakowski Banku Spółdzielczy do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 3) **wyrażam zgodę*/nie wyrażam zgody na przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową po wygaśnięciu mojego zobowiązania wynikającego z tytułu zawarcia umowy kredytu - w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r Prawo bankowe (Dz. U. z 2012 r., poz. 1376 ze zm) oraz innych ustaw. Zostałem poinformowany, że moja zgoda może być w każdym czasie odwołana. Klauzula informacyjna Krakowski Bank Spółdzielczy, z siedzibą w Krakowie, ul. Rynek Kleparski 8, 31-150 Kraków, zwany dalej Bankiem jest administratorem danych osobowych dotyczących Klientów w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2014r., poz.1182 ze zm.) Bank informuje, że w zakresie, w jakim jest to niezbędne do podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz konieczne do realizacji umowy, a także niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez Bank oraz niezbędne dla zrealizowania określonych przepisami prawa uprawnień i obowiązków Banku związanych z wykonywaniem czynności bankowych oraz obowiązków archiwalnych, podane przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Bank oraz przekazywane na podstawie art. 105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2012 r. poz. 1376 ze zm.) do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, a także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art. 105 ustawy Prawo bankowe. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne. Podanie przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77A w celu i zakresie określonym w art. 105 i art. 105a ustawy Prawo bankowe oraz udostępniane bankom i innym instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2014r., poz. 1182 ze zm.). 5
.... (miejscowość, data) (podpis osoby składającej kwestionariusz).. /podpis Współmałżonka/ 6