...... ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek ) ( data wpływu wniosku ) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych Dane dotyczące Wnioskodawcy ( proszę wypełnić drukowanymi literami )... syn/córka... imię i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... dokładny adres zamieszkania nr telefonu... Proszę o dofinansowanie... należy podać nazwę urzadzenia CAŁKOWITY KOSZT ZADANIA WYNOSI...zł ( słownie zł...) WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA...zł (słownie zł...) Zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków co najmniej 20% całkowitego kosztu zadania. Krótkie uzasadnienie składanego wniosku:... I. Stopień niepełnosprawności (1) 1) znaczny, inwalidzi I grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny orzeczenie wydane przed 31.12.1997r. 2) umiarkowany, inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy,
3) lekki, inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo częściowo niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym orzeczenie wydane przed 31.12.1997r. 4) osoby, które nie ukończyły 16 roku życia, zaliczone do osób niepełnosprawnych II. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1) dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, 2) inna dysfunkcja narządu ruchu, 3) dysfunkcja narządu wzroku, 4) dysfunkcja narządu słuchu i mowy, 5) deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe ) 6) niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia III. Sytuacja zawodowa (1) 1) zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą 2) osoba w wieku do lat 24, ucząca się w systemie dziennym lub studiująca 3) bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy 4) rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5) osoby niepełnosprawne do 16 roku życia IV. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje (1) 1) samotnie 2) z rodziną 3) z osobami nie spokrewnionymi V. Korzystanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych rok i wysokość przyznanego dofinansowania 1) na likwidację barier w komunikowaniu się, technicznych, architektonicznych i transportowych a) nie korzystałem b) korzystałem przedmiot dofinansowania... 2) korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3) korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4) korzystałem i nie rozliczyłem się VI. Oświadczam, że nie posiadam (posiadam)² zaległości wobec Funduszu ani nie byłem/am (byłem/am)² w ciągu trzech lat przed złożeniem niniejszego wniosku,stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. VII. Nazwa i numer rachunku bankowego do rozliczeń finansowych:......
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PRFON DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO, OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA (wypełnić, gdy Wnioskodawcą jest osoba małoletnia, ubezwłasnowolniona lub działająca przez pełnomocnika)... syn/córka... ( imię i nazwisko ) ( imię ojca ) nr PESEL... nr NIP ( w przypadku jego nadania)...... (dokładny adres zamieszkania) (dowód osobisty) seria... nr... wydany przez... (dowód osobisty) nr telefonu: domowy... komórkowy ustanowiony opiekunem / pełnomocnikiem na mocy ² : 1) postanowienia Sądu... w... z dnia. sygn. Akt. 2) pełnomocnictwa potwierdzonego przez notariusza... z dnia. repet. Nr... Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem zawartym w art. 233 1 Kodeksu Karnego, przewidującym za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy karę pozbawienia wolności do lat 3. )... ( podpis Wnioskodawcy (2), przedstawiciela ustawowego,opiekuna prawnego lub pełnomocnika (1) proszę wstawić X we właściwej rubryce (2) niepotrzebne skreślić ałączniki do wniosku: 1)Kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności (oryginał do wglądu). 2)Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności. 3)Dwie faktury proforma lub oferty cenowe określające cenę zakupu wnioskowanego sprzętu. 4)Kserokopia dowodu osobistego (oryginał do wglądu). 5)Zaświadczenie o kontynuowaniu nauki (w przypadku dzieci i młodzieży uczącej się). 6)Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy. 7)Dokumenty potwierdzające dochód* (w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych) Wnioskodawcy i osób prowadzących wspólne z Wnioskodawcą gospodarstwo domowe, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 8)Kserokopia postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego lub udzielonego pełnomocnictwa (oryginał do wglądu).
Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON... Chełm dnia...2011 rok Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA (wydane dla potrzeb MOPR prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko pacjenta... Data urodzenia...pesel... Miejsce zamieszkania... 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej... 2. Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności....... 3. Uszkodzenia innych narządów i układów oraz chorób współistniejących 4. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie... 5. Uzasadnienie występujących utrudnień w wykonywaniu podstawowych codziennych czynności... Pieczęć i podpis lekarza
LP. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PRFON Ja niżej podpisany (a)... ( imię i nazwisko) zamieszkały (a)... ( kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: IMIĘ I NAZWISKO ROK URODZENIA I STOPIEŃ POKREWIEŃSTW A Z WNIOSKODAWC Ą DOCHÓD* za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA: 1. Inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym: 2. 3. 4. 5. 6. RAZEM : Przeciętny miesięczny dochód, obliczony za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: słownie:... Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem zawartym w art. 233 1 Kodeksu Karnego, przewidującym za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy karę pozbawienia wolności do lat 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.,o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101,poz.926 z póź..zm.) Chełm, dnia...... (podpis Wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika)... ( podpis pracownika MOPR / PFRON ) * Jest to dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, który po odliczeniu alimentów świadczonych na rzecz innych osób stanowi: a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy, składki na ubezpieczenia społeczne niezliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, b) dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu, w tym w szczególności: renty przyznawane na podstawie przepisów o zaopatrzeniu inwalidów wojennych, wojskowych oraz ich rodzin, dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny, dodatek kompensacyjny, ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe, zasiłki chorobowe określone w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej, alimenty na rzecz dzieci, kwoty diet otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków służbowych i obywatelskich, należności z tyt. wynajmu pokoi gościnnych, stypendia, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium otrzymywane przez osoby przebywające czasowo za granicą, należności ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie pełnienia służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu. * * Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat.