Zarządzanie bezpieczeństwem morskim z wykorzystaniem Formalnej Oceny Bezpieczeństwa Żeglugi na przykładzie Zatoki Pomorskiej

Podobne dokumenty
INŻYNIERIA TRANSPORTOWA

Ocena ilościowa ryzyka: analiza drzewa błędu (konsekwencji) Zajęcia 6. dr inż. Piotr T. Mitkowski.

Analiza i ocena ryzyka procesowego. Ryszard Sauk UDT Oddział w Szczecinie

SPIS TREŚCI. Str. WSTĘP 9 CZĘŚĆ I 1. WPROWADZENIE 13

Instalacja procesowa W9-1

Spis treści do książki pt. Ocena ryzyka zawodowego Autorzy: Iwona Romanowska-Słomka Adam Słomka

Kalibracja kryteriów akceptacji ryzyka, jako narzędzie zapobiegania stratom

System Automatycznej Identyfikacji. Automatic Identification System (AIS)

Zintegrowany proces podejmowania decyzji w zakresie bezpieczeństwa instalacji procesowych

1.1 WPROWADZENIE DO PROBLEMU Systematyka narzędzi zarządzania bezpieczeństwem infrastruktury drogowej Audyt brd i jego cele

Metodyka zarządzania ryzykiem w obszarze bezpieczeństwa informacji

Zarządzanie bezpieczeństwem Laboratorium 3. Analiza ryzyka zawodowego z wykorzystaniem metody pięciu kroków, grafu ryzyka, PHA

Zarządzanie bezpieczeństwem Laboratorium 2. Analiza ryzyka zawodowego z wykorzystaniem metody trzypunktowej

Analiza ryzyka nawierzchni szynowej Iwona Karasiewicz

bezpieczeństwem infrastruktury drogowej

Inżynieria Ruchu Morskiego wykład 01. Dr inż. Maciej Gucma Pok. 343 Tel //wykłady tu//

Artykuł został opublikowany w książce Wybrane aspekty zarządzania jakością II Pod redakcją Marka Salerno-Kochana Kraków 2010 ISBN:

System AIS. Paweł Zalewski Instytut Inżynierii Ruchu Morskiego Akademia Morska w Szczecinie

ZARZĄDZENIE Nr 90/09 WÓJTA GMINY MROZY z dnia 16 grudnia 2009 roku

FMEA. Tomasz Greber Opracował: Tomasz Greber (

Metoda generowania typowych scenariuszy awaryjnych w zakładach dużego i zwiększonego ryzyka - ExSysAWZ

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 2 lutego 2011 r.

Zarządzenie Nr 90/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia

Zarządzanie jakością w logistyce ćw. Artur Olejniczak

Wzorcowy dokument zabezpieczenia przed wybuchem (DZPW) dla pyłowych atmosfer wybuchowych

Metodologia FMEA. Zajęcia 8. dr inż. Piotr T. Mitkowski. Materiały dydaktyczne, prawa zastrzeżone Piotr Mitkowski 1

Aspects of implementation of Formal Safety Assessment in marine navigation

Systemy zabezpieczeń

BEZPIECZEŃ STWO MORSKIE OCENA I KONTROLA RYZYKA

Zarządzanie bezpieczeństwem Laboratorium 2. Analiza ryzyka zawodowego z wykorzystaniem metody trzypunktowej

PRZEWODNIK PO PRZEDMIOCIE

Procedura zarządzania ryzykiem w Urzędzie Gminy Damasławek

Ocena Ryzyka Zawodowego AKTUALIZACJA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO NA STANOWISKACH PRACY W ZESPOLE SZKÓŁ SAMORZĄDOWYCH W PARADYŻU

METO T D O Y O C O ENY J A J KOŚ O CI

ZARZĄDZANIE RYZYKIEM W LABORATORIUM BADAWCZYM W ASPEKCIE NOWELIZACJI NORMY PN-EN ISO/ IEC 17025:

Urząd Dozoru Technicznego. RAMS Metoda wyboru najlepszej opcji projektowej. Ryszard Sauk. Departament Certyfikacji i Oceny Zgodności Wyrobów

WYMAGANIA WSTĘPNE W ZAKRESIE WIEDZY, UMIEJĘTNOŚCI I INNYCH KOMPETENCJI

PROGRAM WSPÓŁPRACY TRANSGRANICZNEJ POLSKA BIAŁORUŚ UKRAINA

Zarządzanie ryzykiem projektu

INSTRUKCJA oceny ryzyka zawodowego na stanowiskach pracy oraz wynikające z niej działania w Starostwie Powiatowym w Gryfinie

FORMALNE I NIEFORMALNE OCENY BEZPIECZEŃ STWA MORSKIEGO

Ryzyko w działalności przedsiębiorstw przemysłowych. Grażyna Wieteska Uniwersytet Łódzki Katedra Zarządzania Jakością

Adonis w Banku Spółdzielczym w Trzebnicy

VI. SZKOLENIA SPECJALNE

(Tekst mający znaczenie dla EOG)

Wstęp do zarządzania projektami

dr inż. Krzysztof J. Czarnocki

Agnieszka Folejewska. Analiza FMEA. zasady, komentarze, arkusze. Zarządzanie jakością

Zarządzanie projektami. Zarządzanie ryzykiem projektu

Procedura zarządzania ryzykiem w Państwowej WyŜszej Szkole Zawodowej w Elblągu

HACCP- zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego żywności Strona 1

Maciej Byczkowski ENSI 2017 ENSI 2017

POLITYKA ZARZĄDZANIA RYZYKIEM

Wstęp do zarządzania projektami

ISO 9000/9001. Jarosław Kuchta Jakość Oprogramowania

POLITYKA ZARZĄDZANIA RYZYKIEM W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 2 IM. ŚW. WOJCIECHA W KRAKOWIE

Drzewo wad (2) Dodatkowo możliwe jest przypisanie maszyny/ urządzania/źródła dla każdej z faz procesu

INSTRUKCJA oceny ryzyka zawodowego na stanowiskach pracy oraz wynikające z niej działania w Starostwie Powiatowym w Gryfinie. Rozdział 1 Definicje

Ryzyko w świetle nowych norm ISO 9001:2015 i 14001:2015

Zasady oceny ryzyka związanego z maszynami i narzędzie komputerowe wspomagające tę ocenę w procesie ich projektowania dr inż.

lp tematy pracy promotor dyplomant data otrzymania tematu uwagi ZAKŁAD URZĄDZEŃ NAWIGACYJNYCH

Ocena ryzyka w kształtowaniu bezpieczeństwa pożarowego przez właściciela (zarządcę) obiektu budowlanego

Autor: Artur Lewandowski. Promotor: dr inż. Krzysztof Różanowski

Strategia identyfikacji, pomiaru, monitorowania i kontroli ryzyka w Domu Maklerskim Capital Partners SA

Zarządzenie wewnętrzne Nr 19/2013 Burmistrza Miasta Środa Wielkopolska z dnia 26 września 2013 r.

Ocena ryzyka zawodowegoto proste! Copyright by Zdzisław Wiszniewski

Zarządzanie ryzykiem jakości w przemyśle farmaceutycznym: koncepcja, możliwości, ograniczenia

Model MART do badania awarii procesowych

METODY IDENTYFIKACJI, ANALIZY I OCENY ZAGROśEŃ WYSTĘPUJĄCYCH W PROCESACH PRACY

OCENA WPŁYWU PROJEKTÓW INFRASTRUKTURY DROGOWEJ NA BEZPIECZEŃSTWO RUCHU

POLITYKA ZARZĄDZANIA RYZYKIEM

Zarządzanie ryzykiem w projektach informatycznych. Marcin Krysiński marcin@krysinski.eu

SZKOLENIE Z ZAKRESU OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. Program opracował: inż. Grzegorz Guździk- specjalista ds. bhp. 1.Wstęp

Wytyczne do przygotowania studium wykonalności PROGRAM WSPÓŁPRACY TRANSGRANICZNEJ POLSKA ROSJA

Sposób wykorzystywania świadectw wzorcowania do ustalania okresów między wzorcowaniami

Projektowanie systemów informatycznych

Wstęp 1. Misja i cele Zespołu Szkół Integracyjnych w Siemianowicach Śląskich 2

POLITYKA ZARZĄDZANIA RYZYKIEM ROZDZIAŁ I. Postanowienia ogólne

Zarządzenie Nr 71/2010 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 28 kwietnia 2010r.

5.1 FORMALNE ZASADY AUDYTU BRD I ZWIĄZANE Z NIM PROCEDURY

Przeszkody przy drodze jako główne źródło poważnych zagrożeń dla uczestników ruchu w Polsce

Probabilistyczny model oceny bezpieczeństwa na akwenach przybrzeżnych. Marcin Przywarty

Procedura zarządzania. w Sępólnie Krajeńskim z siedzibą w Więcborku;

Wytyczne do systemu zarządzania ryzykiem w Urzędzie Miejskim w Złotowie i jednostkach organizacyjnych Gminy Miasto Złotów

11. Ocena ryzyka w systemie zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy

Podstawowe informacje o Naturze 2000 i planach ochrony

Politechnika Gdańska Wydział Elektrotechniki i Automatyki Katedra Automatyki

PUBLIKACJA INFORMACYJNA NR 19/I METODYKA FORMALNEJ OCENY BEZPIECZEŃSTWA ŻEGLUGI (FSA)

PROGRAM WSPÓŁPRACY TRANSGRANICZNEJ POLSKA BIAŁORUŚ UKRAINA

Ramowy program zajęć dydaktycznych Standardy ISO i zarządzanie przez jakość (TQM) (nazwa studiów podyplomowych)

Projektowanie systemów informatycznych. Roman Simiński siminskionline.pl. Studium wykonalności

DOSKONALENIE SYSTEMU JAKOŚCI Z WYKORZYSTANIEM MODELU PDCA

5.2. PODEJMOWANIE DECYZJI - DIAGRAM ISHIKAWY WYKRES OŚCI RYBY (ang. fishbone diagram) WYKRES PRZYCZYNA-SKUTEK (ang. cause-effect diagram)

Znaczenie zarządzania ryzykiem w przedsiębiorstwie

VI. SZKOLENIA SPECJALNE

PODSTAWY ERGONOMII i BHP. - Metody oceny ryzyka. zawodowego na stanowiskach pracy

Zarządzenie nr 9a / 2011 Dyrektora Domu Pomocy Społecznej Betania" w Lublinie z dnia roku

Serwis rozdzielnic niskich napięć MService Klucz do optymalnej wydajności instalacji

Marek Trajdos Klub Paragraf 34 SBT

Zasady analizy ryzyka w Urzędzie Miasta Leszna

Transkrypt:

Zarządzanie bezpieczeństwem morskim z wykorzystaniem Formalnej Oceny Bezpieczeństwa Żeglugi na przykładzie Zatoki Pomorskiej Mgr inż. Patrycja Jerzyło, dr hab. inż. Waldemar Magda Politechnika Gdańska, Wydział Inżynierii Lądowej i Środowiska Życie człowieka od wieków związane jest z morzem. Czerpiemy z flory, fauny i surowców mineralnych ukrytych w jego dnie. Jednym z form eksploatacji morza jest transport drogą morską. Każda jednostka pływająca stanowi zagrożenie dla środowiska morskiego, jak również środowisko stanowi zagrożenie dla jednostki. Statek podczas podróży napotyka na różne warunki pogodowe, które mają mniejsze lub większe znaczenie dla jego bezpieczeństwa. Na zaistnienie morskiej katastrofy, której ofiarami mogą być ludzie, składa się wiele czynników, jak: stan techniczny statku, właściwe zarządzanie jego eksploatacją, odpowiednie kwalifikacje załogi oraz warunki hydrometeorologiczne. W celu podniesienia standardów bezpieczeństwa wiele państw prowadzi rejestr wypadków morskich. Zebrane dane służą do przeprowadzania badań, które uwzględniają szczegółową analizę ryzyka, służącą do oceny bezpieczeństwa żeglugi. Formalna Ocena Bezpieczeństwa (ang. Formal Safety Assessment (FSA)) jest systematyczną metodologią, dążącą do zwiększenia bezpieczeństwa morskiego. Szczególnie zwraca uwagę na ochronę życia, zdrowia, środowiska morskiego i mienia, wykorzystując analizę ryzyka i ocenę kosztów bezpieczeństwa. FORMALNA OCENA BEZPIECZEŃSTWA ŻEGLUGI (FSA) Formalna Ocena Bezpieczeństwa jest procesem stworzonym na podstawie zaleceń Międzynarodowej Organizacji Morskiej (ang. International Maritime Organization (IMO)) w celu rozwinięcia lub wprowadzenia nowych rozwiązań, które przyczynią się do podniesienia poziomu bezpieczeństwa. FSA jest adresowana do konkretnej kategorii statków lub obszarów nawigacyjnych, jak również może być zastosowana do konkretnej morskiej kwestii bezpieczeństwa w celu identyfikowania metod redukcji ryzyka. Proces FSA składa się z pięciu głównych kroków (rys. 1). Celami FSA są wspieranie procesu zarządzania bezpieczeństwem, standaryzacja bezpieczeństwa oraz ustalanie polityki działań na rzecz bezpieczeństwa. Metodologia ma charakter ogólny i może być wykorzystana jako narzędzie wspomagające podejmowanie decyzji w zakresie tworzenia nowych regulacji prawnych, projektowania, klasyfikacji, budowy i eksploatacji statków. Rys. 1. Metodologia FSA [7] 276

Krok pierwszy zawiera serie identyfikacji niebezpieczeństw w badanym okresie. Drugi krok prezentuje analizę ryzyka i polega na budowaniu modelu ryzyka i skupia się na prawdopodobieństwie i skutkach wystąpienia wypadku. Celem kroku trzeciego jest kontrola metod identyfikacji ryzyka, które zostały wcześniej opisane i ocenione w kroku pierwszym i drugim. Krok czwarty zawiera zestawienie kosztów i korzyści wynikających z wprowadzenia zalecanych w kroku trzecim metod kontroli ryzyka. Krok piąty zawiera wnioski dotyczące bezpieczeństwa i sposoby jego poprawy na podstawie analiz wykonanych w poprzednich krokach. Metody i techniki zastosowane do przeprowadzenia analizy zaprezentowanej w niniejszym artykule: 1. Analiza Zagrożeń i Zdolności Działań (ang. Hazard and Operability Studies (HAZOP)). 2. Analiza Rodzajów i Skutków Zagrożeń (ang. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)). 3. Analiza Drzewa Zdarzeń (ang. Event Tree Analysis (ETA)). 4. Analiza Drzewa Błędów (ang. Fault Tree Analysis (FTA)). 5. Krzywa F-N. 6. Potencjalne Ryzyko Utraty Życia (ang. Potential Loss of Life (PLL)). 7. Drzewo Rozkładu Ryzyka (ang. Risk Contribution Tree (RCT)). 8. Łańcuch Zdarzeń. Podstawą analizy są dane uzyskane z Urzędu Morskiego w Szczecinie i Urzędu Morskiego w Świnoujściu, dotyczące wypadków na Zatoce Pomorskiej i w porcie w Świnoujściu oraz intensywność ruchu statków na tym akwenie w latach 2002 2007. KROK 1: IDENTYFIKACJA ZAGROŻEŃ Analiza ryzyka rozpoczyna się od określenia i zrozumienia występujących zagrożeń. Polega ona na zaprezentowaniu najcięższych zagrożeń, opisaniu scenariuszy, powstawania tych zagrożeń i rozwoju powiązanych z nimi konsekwencji, przy uwzględnieniu czynnika ludzkiego i wpływu otoczenia. Krok 1 w FSA obejmuje identyfikację rodzajów i źródeł zagrożeń. Zazwyczaj jest ona przeprowadzana przez grupę ekspertów z odpowiednich dziedzin, którzy powinni ustalić: listę rodzajów zagrożeń i towarzyszących im scenariuszy zdarzeń według poziomu ryzyka, opis przyczyn i skutków. Element analityczny powinien zawierać wcześniejsze doświadczenie zaczerpnięte z przebiegu pracy, a także typowe informacje dotyczące zdarzeń. Wnikliwa analiza możliwych wypadków i następstw każdej z kategorii wypadków powinna być wykonywana przy użyciu ustalonych technik wybranych w zależności od problemu zawartego w pytaniu. Identyfikację zagrożeń w rejonie Zatoki Pomorskiej przeprowadzono z uwzględnieniem poszczególnych etapów załadunku i wyładunku odbywających się przy nabrzeżu, operacji w porcie, żeglugi na wodach ograniczonych i przybrzeżnych, a także podczas podróży morskiej. Liczbę statków wchodzących do Świnoujścia zaprezentowano w tabl. 1. Na podstawie tabl. 1 można zauważyć spadek liczby zawinięć statków do portu w Świnoujściu. W 2002 i 2003 roku intensywność wynosiła około 10000. W roku 2004 spadła o około 40%. Od roku 2005 do 2007 liczba jednostek wynosi około 4 500. W badanym okresie intensywność ruchu jednostek wyniosła 39911. W tabl. 2 znajdują się dane dotyczące wypadków występujących na badanym akwenie w latach 2002-2007. W tym czasie wystąpiły 52 wypadki na 39 911 zawinięć (dane z tabl. 1). Najczęściej występuje wypadek typu kontakt z nabrzeżem (15 wypadków). Kolejnym najczęściej występującym wypadkiem jest wejście na mieliznę (12 wypadków). Pozostałe rodzaje wypadków występujących na Zatoce Pomorskiej i w porcie w Świnoujściu to: jednostek (9 wypadków), awaria techniczna (6 wypadków), wypadek z udziałem człowieka (6 wypadków), z obiektem nawigacyjnym (3 wypadki) i pożar (1 wypadek). Na podstawie tabl. 2 można zauważyć, że liczba wypadków w badanym okresie przedstawia tendencję wzrostową. Analiza Zagrożeń i Zdolności Działań Technika HAZOP jest jedną z najbardziej ogólnych metod analitycznych stosowanych do określania możliwości wystąpienia zagrożeń. Można ją stosować na każdym etapie konstruowania. Generuje głównie wyniki jakościowe. Technika HAZOP [1] jest metodą, która polega na systematycznym przeglądzie założeń projektowych i procesu technologicznego pod kątem odchyleń od przyjętych parametrów. Służy ona głównie do określenia prawdopodobnych zdarzeń niebezpiecznych (zagrażających zdrowiu i życiu ludzkiemu, środowisku naturalnemu, powodujących uszkodzenia urządzeń technicznych) i problemów technologicznych, powodujących obniżenie efektywności procesu czy spadek produkcji. Tabl. 1. Intensywność ruchu statków w Świnoujściu Rok 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Razem Bandera polska 1141 1413 663 391 472 600 4680 Bandera obca 8809 9362 5257 4035 3749 4019 35231 Razem 9950 10775 5920 4426 4221 4619 39911 277

Tabl. 2 Rodzaje i liczba wypadków na Zatoce Pomorskiej i w Świnoujściu Rodzaje wypadków Rok pożar wejście na mieliznę awaria techniczna jednostek wypadek z udziałem człowieka kontakt z nabrzeżem z obiektem nawigacyjnym razem wypadków w roku 2002 0 2 0 1 1 1 1 6 2003 1 2 0 2 0 1 1 7 2004 0 0 2 1 2 2 0 7 2005 0 5 2 1 1 4 0 13 2006 0 2 0 1 0 2 0 5 2007 0 1 2 3 2 5 1 14 Razem 1 12 6 9 6 15 3 52 Tabl. 3 Analiza HAZOP [1, 2] L.p. Słowo przewodnie 1. Brak Zatrzymanie statku Odchylenia L.p. Przyczyny L.p. Skutki 1. Awaria techniczna Poziom ryzyka 1. Niezdolny do dalszej żeglugi Wysoki 2. Wejście na mieliznę Wysoki 3. Ranny człowiek Wysoki 4. Kolizja z obiektem nawigacyjnym Mały Zalecenia Częściej i dokładniej wykonywane kontrole urządzeń. Zainstalowanie dodatkowych czujników kontrolujących stan urządzeń 5. Kontakt z nabrzeżem Średni 2. Błąd człowieka 1. Wejście na mieliznę Wysoki 2. Kolizja jednostek Wysoki 3. Ranny człowiek Wysoki 4. Kolizja z obiektem nawigacyjnym Mały Kontrola kwalifikacji i umiejętności załogi. Dodatkowe szkolenia w zakresie bezpieczeństwa 3. Warunki pogodowe 4. Nieznana 5. Kontakt z nabrzeżem Średni 6. Śmierć człowieka Wysoki 1. Wejście na mieliznę Wysoki Zachowanie szczególnej ostrożności w trakcie pogorszenia 2. Kolizja jednostek Wysoki warunków pogodowych 1. Pożar Wysoki 5. Kolizja jednostek 1. Kontakt z nabrzeżem Wysoki Zainstalowanie dodatkowych czujników. Zachowanie szczególnej ostrożności Zachowanie szczególnej ostrożności Proces HAZOP prowadzony jest w formie dyskusji z udziałem zespołu inżynierów, technologów, projektantów, specjalistów urządzeń kontrolno-pomiarowych oraz innych osób znających analizowany proces. Sesja ma charakter burzy mózgów kierowanej przez przewodniczącego zespołu, mającego doświadczenie w zakresie metod określania zagrożeń. Metoda ta stymuluje aktywność członków zespołu i pomaga w tworzeniu pomysłów, opiera się ona na założeniu, że wysiłek grupowy jest efektywniejszy niż wysiłek poszczególnych członków. Powody i skutki dla każdego niebezpieczeństwa zidentyfikowane i udokumentowane przez użycie metody HAZOP przedstawiono w tabl. 3. Analiza Rodzajów i Skutków Uszkodzeń Analiza rodzajów i skutków uszkodzeń jest usystematyzowanym tablicowaniem elementów systemów, sprzętu, ich moż- 278

liwych sposobów uszkodzenia i skutków dla innych elementów, systemów lub stanu całego obiektu. Celem FMEA jest systematyczna identyfikacja poszczególnych wad produkcji/procesu oraz ich eliminacja lub minimalizacja skutków. Osiąga się to przez ustalenie związków przyczynowo-skutkowych powstania potencjalnych wad produktu/procesu przy uwzględnieniu czynników ryzyka. Dzięki temu można w sposób ciągły udoskonalać proces/produkt przez systematyczne analizowanie i wprowadzanie poprawek, które eliminują źródła wad i poprawiają właściwości wyrobu. Metoda jest opisana w normie PN-IEC 812. Analizę można przeprowadzić dla całego wyrobu, pojedynczego podzespołu lub elementu konstrukcyjnego wyrobu, a także dla całego procesu technologicznego. Analiza ilościowa wad ma na celu zdefiniowanie relacji przyczyna wada skutek. Ocena ta jest dokonywana w skali 1-10 (liczby całkowite) ze względu na trzy kategorie: 1) ryzyko (częstość) wystąpienia wady/przyczyny liczba R, 2) możliwość wykrycia pojawienia się przyczyny, zanim spowoduje wystąpienie wady liczba W, 3) znaczenie wady dla użytkownika liczba Z. Na podstawie powyższych liczb oblicza się liczbę priorytetu P. Przyjmuje ona wartości od 1 1000 i wraz z jej wzrostem wzrasta ryzyko wystąpienia wady. Jest ona opisana wzorem (1): P = R W Z (1) Dokumentację analizy FMEA tworzy tablicowany raport opisujący skutki uszkodzeń sprzętu/systemu na działanie pozostałych urządzeń/elementów systemu. Zidentyfikowane niebezpieczeństwa zamieszcza się w rankingu. Ranking wykonuje się przy użyciu planu indeksowego ze względu na częstość i powagę zdarzenia z wykorzystaniem techniki FMEA, który został zaprezentowany w tabl. 4. Z przeprowadzonego rankingu zagrożeń (tabl. 4) wynika, że najbardziej niebezpieczny jest pożar ze względu na jego skutki i możliwość wykrycia. Kolejnym bardzo niebezpiecznym wypadkiem jest wypadek z udziałem człowieka. Na pozostałych miejscach występują: kontakt z nabrzeżem, awaria techniczna, jednostek. Najmniej niebezpiecznym wypadkiem jest wejście na mieliznę. KROK 2: SZACOWANIE RYZYKA Wynikiem identyfikacji niebezpieczeństwa jest zaprojektowana ogólna struktura modelu ryzyka. Po wybraniu istotnych kategorii związanych z wypadkami, dla każdej z nich opracowa- Tabl. 4 Ranking zagrożeń według FMEA Rodzaj zagrożenia Ryzyko wystąpienia [R] Skutki [Z] Możliwość wykrycia [W] Ranking zagrożenia [P] Pożar 5 10 10 25 Wypadek z udziałem człowieka 2 10 10 22 Kontakt z nabrzeżem 4 7 9 20 Awaria techniczna 3 8 5 16 Kolizja z obiektem nawigacyjnym 2 5 9 13 Kolizja jednostek 4 8 1 13 Wejście na mieliznę 3 8 1 12 Tabl. 5. Tabela skutków Skutki Czynnik Razem niezdolny do dalszej żeglugi wejście na mieliznę jednostek ranny człowiek z obiektem nawigacyjnym pożar kontakt z nabrzeżem śmierć człowieka Awaria techniczna 11 6 1 0 2 1 0 1 0 Błąd człowieka 36 0 10 7 1 2 0 13 3 Warunki pogodowe 3 0 1 2 0 0 0 0 0 Nieznany 1 0 0 0 0 0 1 0 0 Kolizja jednostek 1 0 0 0 0 0 0 1 0 Razem 52 6 12 9 3 3 1 15 3 279

Tabl. 6. Tabela częstości wystąpienia zdarzeń Skutki Czynnik Razem niezdolny do dalszej żeglugi wejście na mieliznę jednostki ranny człowiek z obiektem nawigacyjnym pożar kontakt z nabrzeżem śmierć człowieka Awaria techniczna 0,0002756 0,0001503 0,0000250 0 0 0,0000250 0 0,0000250 0 Błąd człowieka 0,0009271 0 0,0002505 0,0001753 0,0000250 0,0000751 0 0,0003257 0,0000250 Warunki pogodowe 7,5162E-05 0 0,0000250 0,0000501 0 0 0 0 0 Nieznany 2,5057E-05 0 0 0 0 0 0,0000250 0 0 Kolizja jednostek 2,5055E-05 0 0 0 0 0 0 0,0000250 0 Razem 0,0013279 0,0001503 0,0003006 0,0002255 0,0000250 0,0001002 0,0000250 0,0003758 0,0000250 no model drzewa zdarzeń. Strukturę modelu zapełniono danymi dotyczącymi skutków i prawdopodobieństwa występowania wypadków (tabl. 5 i tabl. 6) W tabl. 5 przedstawiono czynniki powodujące wypadki i ich skutki, które miały miejsce na Zatoce Pomorskiej i w porcie w Świnoujściu w latach 2002-2007. Najczęściej występującym czynnikiem powodującym wypadek jest błąd człowieka (36 z 52 wypadków). Skutkami tego czynnika są: kontakt z nabrzeżem, wejście na mieliznę, jednostek, śmierć człowieka, z obiektem nawigacyjnym, ranny człowiek. Kolejnym czynnikiem jest awaria techniczna (11 wypadków). Jej skutkami są: jednostka niezdolna do dalszej żeglugi, ranny człowiek, wejście na mieliznę, z obiektem nawigacyjnym, kontakt z nabrzeżem. Na trzecim miejscu znajdują się warunki pogodowe (3 wypadki), które spowodowały: kolizję jednostek i wejście na mieliznę. Do najrzadziej występujących czynników powodujących wypadki, jakie miały miejsce na badanym akwenie w określonym czasie należą (po 1 wypadku): jednostek (której skutkiem był kontakt z nabrzeżem) i przyczyna nieznana (której skutkiem był pożar). W tabl. 6 przedstawiono czynniki powodujące wypadki, skutki wypadków i prawdopodobieństwo wystąpienia wypadków, które miały miejsce na Zatoce Pomorskiej i w porcie w Świnoujściu w latach 2002 2007. Największe prawdopodobieństwo ma wystąpienie wypadku rodzaju kontakt z nabrzeżem, spowodowany przez błąd człowieka. Najmniejsze prawdopodobieństwo ma wystąpienie wypadku rodzaju kontakt z nabrzeżem, spowodowany kolizją jednostek. Najbardziej prawdopodobnym czynnikiem powodującym wypadek jest błąd człowieka, a najmniej prawdopodobny jest wypadek spowodowany kolizją jednostek. Analiza Drzewa Zdarzeń Analiza Drzewa Zdarzeń jest graficznym modelem zależności przyczynowo-skutkowych występujących w rozpatrywanym problemie. Przy budowie Drzewa Zdarzeń zakłada się, że określony skutek jest wynikiem ciągu zdarzeń. Drzewo Zdarzeń (ang. Event Tree (ET)) rozpoczyna się zdarzeniem inicjującym i przedstawia wszystkie możliwe ciągi zdarzeń, będące następstwami zdarzenia inicjującego. W różnych miejscach Drzewa Zdarzeń znajdują się punkty rozgałęzień ilustrujące fakt, że po pewnych zdarzeniach istnieje możliwość wystąpienia różnych innych zdarzeń. Prawdopodobieństwo określonego skutku otrzymuje się mnożąc przez siebie prawdopodobieństwa wszystkich zdarzeń składających się na ścieżkę w drzewie, po której dochodzimy do rozważanego skutku. Ten rodzaj analizy może przedstawiać jakościowy opis potencjalnych problemów, a także szacunek ilościowy częstotliwości lub prawdopodobieństwa zdarzeń. Na rys. 2 przedstawiono konstrukcję Drzewa Zdarzeń dla wypadku m/f Polonia w dniu 12.09.2003. Uszkodzeniu uległ odbijacz na stanowisku promowym nr 3 w Bazie Promów Morskich w Świnoujściu. Analiza Drzewa Błędów Analiza Drzewa Błędów jest jedną z częściej stosowanych metod analiz niezawodności systemów. Czasami służy ona również do identyfikacji i oceny prawdopodobieństwa zdarzeń początkujących. Opiera się na graficznej budowie Drzewa Błędów (ang. Fault Tree (FT)). Rozpoczyna się ono określonym skutkiem i rozwija w kierunku zdarzeń poprzedzających, pokazując wszystkie możliwe kombinacje zdarzeń niepożądanych, które mogły doprowadzić do wyspecyfikowanego skutku. Metoda FTA polega na określeniu powiązań logicznych (za pomocą modelu graficznego, używającego symboli logiki Boole a), pomiędzy przyczynami (zdarzeniami elementarnymi) a skutkami (określonymi stanami odbiegającymi od przyjętych kryteriów). Metoda ta korzysta z informacji opisujących prawdopodobieństwo awarii dowolnego elementu wchodzącego w skład instalacji i wpływającego na jej funkcjonowanie. Celem metody jest identyfikacja przyczyn powodujących wystąpienie awarii, określenie częstości wystąpienia stanów niebezpiecznych i identyfikacja krytycznych elementów systemu. Technika FTA ma zastosowanie w analizie ryzyka i niezawodności. Przedstawia związek między zdarzeniami szczytowymi a zdarzeniami bazowymi, które uważa się za przyczyny awarii systemu. Metodą analizuje się system techniczny, środowisko, zdarzenia naturalne, błędy człowieka oraz błędy organizacyjne. Drzewo Błędów pokazuje w jasny i czytelny sposób, co zostało zrobione źle, czego nie dopilnowano lub czego zbrakło w celu uniknięcia wypadku. 280

Rys. 2. Drzewo Zdarzeń Rys. 3. Drzewo Błędów Dla najczęściej występującej przyczyny wypadku na Zatoce Pomorskiej i w rejonie portu w Świnoujściu, na przykładzie wypadku m/f Polonia w dniu 12.09.2003, Drzewo Błędów przyjmuje postać przedstawioną na rys. 3. Potencjalne Ryzyko Utraty Życia Społeczne ryzyko, wyrażone jako Potencjalne Ryzyko Utraty Życia (PLL) dla członków załogi, dla badanych przypadków przedstawiono w tabl. 7. Krzywa F N Krzywa F N pokazuje zależność pomiędzy częstością F i liczbą N wypadków. Wykres ten jest używany do określenia ilościowego ryzyka społecznego dla dużych i małych wypadków. Analiza społeczna przedstawiona na Krzywej F N (rys. 4 na podstawie danych z tabl. 7) pokazuje, że krzywa analizy danych znajduje się wewnątrz obszaru Akceptowalnego Poziomu Ryzyka (ang. As Low As Resonably Practicable (ALARP)), co daje podstawę do dalszej analizy. 281

Tabl. 7. Błąd człowieka Wypadek PLL Udział procentowy Ofiary Awaria techniczna 6,39E-04 35% 3 Błąd człowieka 1,05E-03 65% 5 Rys. 4. Krzywa F N dla analizowanych przypadków Drzewo Rozkładu Ryzyka Analiza RCT pozwala w jasny i czytelny sposób przedstawić przyczyny wypadku i jego skutki. Na rys. 5 przedstawiono Drzewo Rozkładu Ryzyka dla najczęściej występującego rodzaju wypadku na Zatoce Pomorskiej i w porcie w Świnoujściu dla badanego okresu. KROK 3: WYZNACZENIE METOD ZARZĄDZANIA RYZYKIEM Metody sterowania ryzykiem zostały zidentyfikowane, uszeregowane i ocenione pod względem ważności. Model ryzyka może być użyty: w celu określenia redukcji ryzyka lub w celu szacowania korzyści wynikających ze zredukowanej liczby utraconego mienia (ładunek, statek, oznakowanie nawigacyjne, odbijacz). Największe szkody powstają wskutek kolizji jednostek, wejścia na mieliznę, kontaktu z nabrzeżem lub obiektem nawigacyjnym. Uzasadnieniem poszukiwania metod kontroli ryzyka jest znalezienie się analizowanego zagrożenia w środku obszaru ALARP (w analizowanym procesie zalecenie to zostało spełnione i przedstawione na rys. 6). Podobne efekty częstotliwości zdarzeń inicjujących kolizje i wejścia na mieliznę są spodziewane dla różnych typów statków. W celu określenia sposobów sterowania ryzykiem wykorzystuje się Łańcuch Zdarzeń, zaprezentowany na rys. 6. Główne elementy opcji kontroli ryzyka są prezentowane podczas tzw. burzy mózgów. Wskaźniki kontroli ryzyka relatywnie zmniejszają scenariusze dotyczące złych warunków pogodowych, tym samym zapobiegając pozostałym scenariuszom. Wzięcie pod uwagę liczby scenariuszy związanych z wypadkiem wpływa na obniżenie ryzyka i zwiększenie korzyści. Wynikiem tego procesu jest następująca lista Opcji Kontroli Ryzyka (ang. Risk Control Option (RCO)) i szczegółów dotyczących oceny korzyści: RCO do redukcji ryzyka powiązanego z kolizją i kontaktem: system kamer w części dziobowej statku, RCO w celu redukcji ryzyka powiązanego z wejściem na mieliznę, system obrazowania elektronicznych map i informacji nawigacyjnych ECDIS (ang. Chart Display and Information System (ECDIS)), kontrola trasy. RCO do redukcji ryzyka powiązanego z kolizją: system automatycznej identyfikacji zintegrowany z radarem (ang. Automatic Identification System (AIS)). RCO do redukcji ryzyka powiązanego z kolizją, kontaktem i wejściem na mieliznę: poprawienie szkoleń dla nawigatorów; poprawienie ergonomii mostka nawigacyjnego; dodatkowy oficer na mostku nawigacyjnym; RCO do redukcji ryzyka związanego z pożarem i eksplozją: obniżenie liczby niezdeklarowanych ładunków niebezpiecznych. RCO do redukcji ryzyka związanego z trudnymi warunkami hydrometeorologicznymi: zwiększenie efektywność pomp zęzowych, alarm zęzowy w ładowniach. KROK 4: SZACOWANIE KOSZTÓW I KORZYŚCI Celem kroku czwartego jest identyfikacja i połączenie szacowania kosztów i korzyści z wdrożonymi zidentyfikowanymi w kroku 3 opcjami kontroli ryzyka. Analiza kosztów i korzyści powinna być pełna na tyle, na ile jest to możliwe. Ogólnie koszt poszczególnych elementów powinien zawierać koszty eksploatacyjne gromadzące się przez cały czas pracy systemu. Koszty są zazwyczaj wyrażone jednostkami pieniężnymi, a korzyści mogą być na przykład przedstawione w postaci redukcji wypadków ze skutkiem śmiertelnym, korzyści dla środowiska naturalnego lub ekonomiczną korzyścią niedopuszczenia do całkowitej utraty statku. Przykładowe odpowiedniki szacowanych korzyści [3]: 1. Wartość życia ludzkiego: Ukryte Koszty Zapobiegania Skutkom Śmiertelnym (ang. Implied Cost of Averting a Fatality (ICAF)) 3 000 000 USD lub 2 000 000 GBP. 2. Wartość urazów lub złego stanu zdrowia: Porawa Jakości Życia (ang. Quality Adjusted Life Years (QALY)) 42 000 USD na rok życia, 3. Ekonomiczna wartość utraty statku: średni masowiec 24 808 000 USD, duży masowiec 43 900 000 USD, 282

Rys. 5. Drzewo Rozkładu Ryzyka Rys. 6. Łańcuch zdarzeń 283

Tabl. 8. Koszt Kryteriów Skuteczności [8] Kryterium zawierające ryzyko ofiar, rannych lub złego stanu zdrowia NetCAF [USD] 3 000 000 Kryterium zawierające tylko ryzyko ofiar 1 500 000 Kryterium zawierające tylko ryzyko rannych lub złego stanu zdrowia 1 500 000 zbudowane drzewa zdarzeń pokazują przebieg wydarzeń, które doprowadziły do wystąpienia wypadku, analiza krzywej F N (rys. 4) pokazuje, że krzywa analizy danych znajduje się wewnątrz obszaru ALARP, co daje podstawę do podjęcia działań redukujących liczbę wypadków, zastosowanie zaleceń wyszczególnionych w kroku 3 zmniejszy ryzyko wystąpienia wypadków. 4. Wartość rozlewu olejowego: baryłka rozlanego oleju 10 000 USD. Proponowaną przez IMO wartość Kosztów Netto Zapobiegania Skutkom Śmiertelnym (ang. Net Cost of Averting a Fatality (NetCAF)) przedstawiona w tabl. 8. Prezentowane dane uzyskano na podstawie wskaźnika społecznego. Kryteria powinny być uaktualniane każdego roku, wliczając w to średnie ryzyko rentowności. KROK 5: ZALECENIA EKSPLOATACYJNE Rekomendacje dla decydentów opierają się na kryterium akceptowalności ryzyka i kosztów efektywności opcji kontroli ryzyka. Przejrzystość i porównywalność rekomendacji opartych na takich kryteriach wpłynie na poprawienie bezpieczeństwa, jeżeli będą one stosowane. Model opracowano w celu stworzenia ogólnego profilu ryzyka dla Zatoki Pomorskiej z uwzględnieniem wypadków w porcie w Świnoujściu oraz oceny metod kontroli potencjalnego ryzyka dla korzyści obliczonych na podstawie redukcji ryzyka, jak również korzyści wynikających z redukcji utraty życia i mienia, na podstawie danych o wypadkach z lat 2002 2007. Zaprezentowano ryzyko indywidualne i społeczne na podstawie Krzywej F N, które może być również wykorzystane do określenia ryzyka dla środowiska naturalnego. Różne dane, wliczając w to wynik z identyfikacji zagrożeń i dane statystyczne ofiar, zostały użyte do określenia ilościowego i szacowania prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzeń początkowych. Na podstawie danych i ich analiz przedstawionych w krokach 1 4 można dojść do następujących wniosków: rośnie liczba wypadków, najczęstszą przyczyną wypadków jest błąd człowieka (69 %), najczęściej występującym wypadkiem jest kontakt z nabrzeżem wskutek błędu człowieka, miało miejsce 6 wypadków z udziałem człowieka z czego 3 ze skutkiem śmiertelnym, wartość życia ludzkiego szacowana jest wg ICAF 3 000 000 USD, z czego wynika, iż skutki samych wypadków śmiertelnych szacuje się na 9 000 000 USD w badanym okresie, skonstruowane drzewa błędów przedstawiają błędy, jakie zostały popełnione, a których można było uniknąć i dzięki temu nie doszłoby do wypadków, PODSUMOWANIE Na zaistnienie morskiej katastrofy, której ofiarami mogą być ludzie, ma wpływ wiele czynników, między innymi stan techniczny jednostki, właściwe jej eksploatowanie zgodnie z zaleceniami, czy też odpowiednie kwalifikacje i umiejętności załogi. Duże znaczenia mają również warunki hydrometeorologiczne, w jakich znalazł się statek. Na podstawie wyników przedstawionych analiz stwierdzono, że pomimo tego, że spada intensywność ruchu statków na Zatoce Pomorskiej i w porcie w Świnoujściu to wzrasta liczba wypadków na tym obszarze. Należy więc podjąć działania, w celu przeciwdziałania temu zjawisku. Rozwiązaniem problemu może być formalna ocena bezpieczeństwa żeglugi. Analiza społeczna przedstawiona na krzywej F N pokazuje, że krzywa analizy danych znajduje się wewnątrz obszaru ALARP. Istnieje więc uzasadnienie do wprowadzenia FSA dla badanego akwenu. Spowoduje to zwiększenie poziomu bezpieczeństwa i obniżenie ryzyka wystąpienia wypadku. Wprowadzenie w życie zaleceń wynikających z przeprowadzonej analizy powinno spowodować podniesienie bezpieczeństwa, zmniejszenie ryzyka utraty bądź niszczenia mienia oraz zmniejszenia ryzyka zanieczyszczenia środowiska. Po wprowadzeniu tych zaleceń należałoby przeprowadzić powtórną analizę w celu zweryfikowania efektywności wprowadzonych zmian. LITERATURA 1. Borysiewicz M., Furtek A., Potempski S.: Poradnik metod oceny ryzyka związanego z niebezpiecznymi instalacjami procesowymi. Otwock-Świerk 2000. 2. Brandowski A.: Metodyka Formalnej Oceny Bezpieczeństwa Żeglugi (FSA). Publikacja Informacyjna nr 19/1, PRS, Gdańsk 2002. 3. Kontovas Ch. A.: Formal Safety Assessment: Critical Review and Future Role. Diploma Thesis, University of Athens, 2005. 4. Kristiansen S. Maritime Transportation: Safety Management and Risk Analysis, Elsevier Butterworth Heinemann, UK, 2005. 5. 1997. 6. Młyńczak M.: Analiza ryzyka w transporcie i przemyśle, Wrocław MSC 69/INF.14 Formal Safety Assessment. IMO, Londyn 12.02.1998. 7. MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 Guidelines for formal safety assessment (FSA) for use in the IMO rule-making process, IMO, Londyn 05.04.2002. 8. MSC-MEPC.2/Circ.5 Amendments to the guidelines for formal safety assessment (FSA) for use in the IMO rule-making process (MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392), IMO, Londyn 16.10.2006. 284