KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA GMINNEGO w BRUDZEWIE na rok szkolny 2016/2017 Przedszkolem pierwszego wyboru jest Przedszkole.... ( jeżeli karta złożona została w więcej niż jednym przedszkolu w każdej karcie zgłoszenia jako pierwszego wyboru wpisywać należy to samo przedszkole) Kartę złożyłam/em również w przedszkolach: 1. DANE INDENTYFIKACYJNE DZIECKA NAZWISKO IMIĘ PESEL DATA I MIEJSCE URODZENIA 2. DANE RODZICÓW (opiekunów prawnych) IMIĘ NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA IMIĘ NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA Telefony kontaktowe : Telefony kontaktowe : e-mail : e-mail : 3. ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA UL. NR DOMU NR LOKALU KOD MIEJSCOWOŚĆ 4. POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU OD/DATA GODZINY POBYTU (proszę wpisać) Ilość godzin dziennie -... RODZAJ POSIŁKÓW ( proszę właściwe zakreślić ) od :... do :.. śniadanie obiad 5. INNE, WAŻNE ZDANIEM RODZICÓW (opiekunów prawnych) INFORMACJE dot. DZIECKA - (np. alergie, przebyte choroby. )
6. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmujemy do wiadomości, iż dyrektor przedszkola może prosić o okazanie dokumentów w celu weryfikacji danych podanych w karcie zgłoszenia... podpis matki (opiekuna prawnego).. podpis ojca (opiekuna prawnego) Zgodnie z art.23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami) wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w ww. karcie zgłoszenia dla potrzeb rekrutacji... podpis matki (opiekuna prawnego).... podpis ojca (opiekuna prawnego) Oświadczenie Wyrażam zgodę na wykorzystanie zdjęć, rysunków i wytworów do promocji przedszkola, zezwalam na publikację prac dziecka i zdjęć z uroczystości i imprez przedszkolnych w ramach promocji przedszkola... (data). (podpisy obojga rodziców/opiekunów) Decyzja Dyrektora Gminnego Przedszkola w Brudzewie W dniu.20. decyzją Dyrektora dziecko zostało przyjęte do przedszkola od dnia do korzystania z godzin pobytu i z posiłków. Podpis Dyrektora Decyzja Komisji Rekrutacyjnej przy Przedszkolu Gminnym w Brudzewie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu... 20...r. a) zakwalifikowała dziecko... od dnia...r. imię i nazwisko do korzystania z...godzin pobytu dziecka w przedszkolu i z...posiłków. b) nie zakwalifikowała dziecka... imię i nazwisko z powodu... Podpisy członków Komisji Podpis Dyrektora
Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIA RODZICÓW KANDYDATA ( KRYTERIUM USTAWOWE). Imię i nazwisko dziecka Ja niżej podpisana/y jestem świadomy/a 1 odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że Proszę właściwe podkreślić Treść oświadczenia Dziecko z rodziny wielodzietnej ( minimum troje dzieci) Dziecko jest niepełnosprawne. Dziecko, które ma niepełnosprawnego rodzica. Dziecko, które ma niepełnosprawnych obojga rodziców. Dziecko, które ma niepełnosprawne rodzeństwo. Dziecko rodziców samotnie wychowujących. Dziecko objęte pieczą zastępczą. zaznaczyć właściwą odpowiedź
Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIA RODZICÓW KANDYDATA ( KRYTERIUM DODATKOWE ZGODNIE Z UCHWAŁĄ NR/27/2015 RADY GMINY BRUDZEW Z DNIA 9 LUTEGO 2015R. ). Imię i nazwisko dziecka Ja niżej podpisana ( matka).. zamieszkała legitymująca się dowodem osobistym nr.. wydanym przez... Oświadczam, że jestem zatrudniona w... Oświadczam, że prowadzę gospodarstwo rolne w.. Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą, że jestem osobą uczącą się w systemie dziennym w Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. Ja niżej podpisany ( ojciec).. zamieszkały legitymujący się dowodem osobistym nr.. wydanym przez... Oświadczam, że jestem zatrudniony w... Oświadczam, że prowadzę gospodarstwo rolne w.. Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą, że jestem osobą uczącą się w systemie dziennym w Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. zaznaczyć właściwą odpowiedź.
Oświadczenie rodzica o uczęszczaniu rodzeństwa kandydata do szkół na terenie Gminy Brudzew Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka ( imię i nazwisko dziecka) ( data urodzenia) w. uczęszcza do szkoły funkcjonującej na terenie Gminy Brudzew ( adres, nazwa placówki )..... Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Brudzew, dnia Oświadczenie rodzica o zarejestrowaniu w Powiatowym Urzędzie Pracy Ja niżej podpisana/y... zamieszkała/y Oświadczam/y, że jestem /nie jestem zarejestrowana/y w PUP w Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Brudzew, dnia zaznaczyć właściwą odpowiedź
. ( imię i nazwisko rodzica/ rodziców). ( adres zamieszkania).. Brudzew, dnia.. POTWIERDZENIE WOLI PRZYJĘCIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Potwierdzam wolę przyjęcia dziecka:. ( imię i nazwisko dziecka).. ( data urodzenia i miejsce urodzenia ) do Gminnego Przedszkola w Brudzewie na rok szkolny 2016/2017.. (Podpis matki/ opiekunki prawnej dziecka) (Podpis ojca/ opiekunka prawnej dziecka)